¿lo sabía? ¡ahora lo sabe!

Transcripción

¿LO SABÍA? ¡AHORA LO SABE!
Una introducción a la cobertura de seguro médico y a
los servicios de apoyo comunitario para niños y
jóvenes con discapacidades y/o necesidades
especiales de salud
Una capacitación de Family Voices (Voces Familiares)
de Wisconsin, patrocinada por Family Support 360
(Apoyo Familiar 360) y el Southern Regional
SYSHCN Center (Centro Regional del Sur para
Familias de Niños con Necesidades Especiales de
Salud)
29 de noviembre del 2007
0
MÓDULO III
El seguro privado y su proveedor
III: Private Insurance
& Your Provider
1
Nuestro relato:
Seguro privado
Conozca a Brad y Angelina Fitt,
también conocidos como “Brangelina”
& Your Provider
2
Nuestro relato: Seguro privado
Dos padres de familia, Brad y Angelina Fitt, o
“Brangelina”, como sabemos que ellos prefieren
que se les llame, son empleados de las oficinas
de cirugía plástica del área.
Además de los excelentes beneficios anuales de
liposucción y de “botox” (fármaco utilizado en el
tratamiento de arrugas y otros usos médicos),
el jefe de Angelina provee un seguro de salud
para toda su familia por $200 al mes.
& Your Provider
3
Nuestro relato: Seguro privado,
continúa
Brangelina ahora tienen tres hijas, incluyendo
una con necesidades especiales: Apple, de 16
años; Kiwi, de 13 (quien tiene parálisis cerebral
y atrasos de desarrollo) y Melon, de 10. Todos
viven en su hogar en Dollywood.
Recientemente se mudaron dentro del estado a
Dollywood, desde NeverLand donde obtenían
excelentes servicios para Kiwi, entre otros, de
Servicios de Medicina Familiar y Hospitalarios
de los 5 Hermanos Jackson.
& Your Provider
4
Nuestro relato: Seguro Privado,
continúa
Este traslado se debió a un cambio de trabajo
de Angelina, quien ahora se especializa en
tratamientos de la nariz. Ellos esperaban que los
servicios que Kiwi tendría en Dollywood iban a
ser los mismos que tenía en Neverland.
En su primer día de trabajo, Angelina se reunió
con el director del Departamento de Recursos
Humanos, quien le dió información acerca del
nuevo plan de seguro de salud para su familia, el
cual le pareció a ella bastante completo y eso la
dejó bien satisfecha; sin embargo, cuando
preguntó acerca de los Servicios Médicos y
Hospitalarios de los 5 Hermanos Jackson, le
informaron que no estaban incluídos en el plan.
& Your Provider
5
Atrapados sin salida

Si usted pudiera diseñar el plan de seguro
privado perfecto para su familia, ¿cuáles
serían las tres cosas más importantes que
incluiría?
& Your Provider
6
Primeras preguntas que deben
hacerse:
Tipo de plan


¿Tengo un plan de salud administrado o un
plan de pagos por cobertura de servicios?
¿Conozco la diferencia entre estos dos
planes de salud?
& Your Provider
7
Organizaciones de servicios de
salud administrados


Los planes de salud administrados también se
conocen como “HMOs”, organizaciones de
mantenimiento de salud, o como “PPOs”,
organizaciones de proveedores preferenciales.
Esta es la forma más común de cobertura y, por lo
general, más económica que la de pago por
cobertura de servicios.
& Your Provider
8
Organizaciones de servicios de
salud administrados, continúa


Si está en un plan de salud administrado, necesita
saber quiénes son sus proveedores y si alguna vez
puede salirse de la red de personal médico afiliado.
También debe conocer las regulaciones y políticas
de su plan, por ejemplo, cuándo debe obtener
autorizaciones previas alos servicios y si hay o no
excepciones que le permitan salirse de la red de
personal médico afiliado, puesto que eso puede
implicar costos adicionales.
& Your Provider
9
Planes de pago por servicios



Puede utilizar los servicios de cualquier doctor
siempre que éste sea aceptado por su plan de
seguro de salud.
Necesita saber cuáles son sus deducibles y cuotas
complementarias de pago. También debe saber
cuáles son las cuotas máximas o topes que debe
pagar y cuáles son los topes o límites que su
compañía de seguro pagará.
Las compañías de seguros con frecuencia pagarán
por costos “razonables” o “corrientes”. Es posible
que usted tenga que hacerse responsable por los
gastos que su seguro considera que están fuera de
esta definición.
& Your Provider
10
Familiarizándose con su
tarjeta
& Your Provider
11
Familiarizándose con su tarjeta
& Your Provider
12
Familiarizándose con su
tarjeta
Para una autorización previa de todo tipo de admisiones médicas y quirúrgicas, o
para revisiones administrativas de utilización de servicios, llame al:
816-395-3989 o a la línea gratuita 800-892-6116
Si no se obtiene aprovación previa para la admisión hospitalaria, puede no
obtener pago por su reclamo. En caso de una admisión de emergencia, debe
notificarse a las oficinas de Blue Cross y Blue Shield de Kansas City dentro
de 48 horas.
Para servicios psiquiátricos y servicios de abuso de sustancias químicas, llame a:
“New Directions” al 913-982-8400 o a la línea gratuita 800-528-5763
Para localizar a una organización de proveedores preferenciales (PPO) fuera de
Blue Cross y Blue Shield del área de Kansas City, llame al 800-810-BLUE o
visite el sitio web www.bcbs.com
Los proveedores de servicios de salud deben someter sus reclamos al plan lOCAL
de Blue Cross y Blue Shield. Todos los otros reclamos deben enviarse a: Blue
Cross y Blue shield de Kansas City a:
PO Box 419169, Kansas City MO 641-6169
PBDG
13
El plan de beneficios




Las compañías de seguros cubren solo lo que está
escrito en el plan de beneficios.
Este plan de beneficios no es el material impreso y
panfletos de mercadeo que usted probablemente obtuvo,
sino el contrato legal vigente entre usted y su compañía de
seguros. Este plan define lo que está y no está cubierto y
algunas veces pueder ser un poco impreciso.
Usted puede obtener una copia de su plan de beneficios de
la Oficina de Recursos Humanos de su empleador.
Seamos realistas… ¿Con qué frecuencia se lee el plan de
beneficios o las políticas del empleador antes de aceptar
un trabajo?
& Your Provider
14








¿Qué incluye su plan de
beneficios?
Beneficios: ¿Qué está cubierto? ¿Qué hay de los
topes en los servicios? (especialmente terapias).
Exclusiones: ¿Qué no está cubierto?
Lista de proveedores: ¿A cuáles doctores pueden
ver?
¿Quién toma las decisiones médicas en su plan?
¿Qué hay sobre cláusulas preexistentes? ¿Es ésta
una preocupación?
¿Cuál es el proceso de apelación?
¿Se renueva su póliza automáticamente? ¿Puede
cancelarse? De ser así, ¿con qué tiempo de
notificación?
¿Dónde puede conseguir ayuda si todo esto “suena
a ruso”? ¿Existe un representante de servicios al
cliente que REALMENTE pueda ayudarlo?
& Your Provider
15
¿Cómo puede usted protegerse?

Lea su plan de beneficios.

Asegúrese de comprender su contenido.

Asegúrese de tener la copia más reciente.

Busque la ayuda de su empleador, de la
compañía de seguros o de un defensor si
hay algo que no comprende.
& Your Provider
16
¿Cómo puede usted protegerse?,
continúa




Si usted tiene un plan privado y Medicaid
(asistencia médica), debe saber que su plan de
seguro de salud es el pagador principal. Medicaid
sólo cubre lo que la compañía de seguros
formalmente rechaza pagar.
Trabaje en colaboración con las compañías de
seguros en vez de combatirlas.
Tome notas.
Nunca acepte un NO como respuesta final. Si su
reclamo por servicios obtenidos es rechazado,
busque a alguien que le ayude a apelar la decisión.
& Your Provider
17
¿Cómo puede usted protegerse?,
continúa
Algunas veces un defensor puede ayudarle a que la
compañía de seguros cambie su decisión.
Defensores potenciales:



Departamento de Recursos Humanos de su empleador
Centro Regional del Sur para Familias de Niños con
Necesidades Especiales de Salud
( CYSHCN)
“ABC for Health” – www.abcforhealth.org 1-800-585-4222
Instancias regulatorias:
 Oficina del Comisionado de Seguros: 800-236-8517

Su legislador: 1-800-362-9472
& Your Provider
18
Importancia de una comunicación
eficaz

Recuerde que usted es el mejor defensor
de su hijo (a).
& Your Provider
19
¿Qué es un defensor?
1. Alguien que argumenta por una causa;
alguien que ayuda y defiende.
2. Alguien que intercede en nombre de otro.
Defender es hablar,
Interceder, apelar o argumentar en favor de
algo o alguien.
& Your Provider
20
¿Qué es comunicación eficaz?
Comunicación eficaz significa:




Expresar sus necesidades de manera clara y directa
Expresar sus ideas sin sentirse culpable o
avergonzado
Mantenerse firme y defender lo que usted cree que
su niño necesita aún cuando los “expertos” no
compartan su opinión
También puede significar no tener que estar de
acuerdo con lo que los expertos y proveedores digan
& Your Provider
21
Comunicación eficaz
NO significa:




Enfadarse, ofender o ser agresivo
Andarse por las ramas
Sentirse culpable o tener miedo de
expresar sus necesidades
Estar de acuerdo con los profesionales sin
importar cómo se siente, porque piensa que
ellos saben más
& Your Provider
22
¿Cómo ser un defensor eficaz?



Usted puede discrepar sin ser antipático.
Manténgase informado y calmado, esté
preparado y sea persistente
Recuerde sus metas. Defienda sólo un tema
a la vez
Establezca metas razonables. Póngase una
meta y trate de enfocarse en ella y ser
asertivo.
& Your Provider
23
Más información
*MATERIAL DE APOYO*


Family Voices: “Temas de seguro privado”
Family Voices: “Lista de verificación para
seguros privados” (Checklist)
& Your Provider
24
¿Cómo hallar los
servicios adecuados?
Seleccionando su médico de
cabecera
& Your Provider
25
Nuestro relato: Escogiendo su
doctor
Cuando dejamos a Brangelina, acababan de
mudarse y de aceptar un nuevo seguro de salud.
Ellos notaron que algunos doctores recomendados
por sus vecinos, Tom y Katy Bruise (o,“TomKat”),
estaban incluídos en su plan de seguro.
Angelina sabía que ella y Brad necesitaban escoger
un doctor de cabecera para sus niños, pero no
tenían tiempo para entrevistar doctores. De
manera que, Brangelina escogieron al pediatra más
cercano a su hogar.
& Your Provider
26
doctor, continúa
Angelina, siendo una madre proactiva,
estableció una cita para que cada una de
sus niñas conociera al Dr. Strangelove
antes de que se presentara una
enfermedad.
En esta visita, el Dr. Strangelove se
mostró cordial, pero parecía incómodo con
los retos de Kiwi. No hAbía una sala de
examinación suficientemente grande para
acomodar la silla de ruedas de Kiwi, a su
madre y a sus hermanas (quienes ayudan a
defender los derechos de Kiwi).
& Your Provider
27
Nuestro relato:Escogiendo su
doctor, continúa
El Dr. Strangelove parecía sentirse evadir a Kiwi y
no comprendía por qué sus hermanas se hicieron se
presentaron a la cita con ella. No se dirigía a Kiwi
directamente, como lo hizo con Apple y Melon.
Angelina comprendió que no se trataba solamente de
una aversión a las frutas.
El Dr. se refería también a Kiwi en términos de
“confinada a la silla de ruedas” y “retardada
mental”. Por sus manerismos y su uso de lenguaje
anticuado Angelina comprendió que el Dr.
Strangelove no estaba acostumbrado a trabajar con
jóvenes discapacitados.
& Your Provider
28
doctor, continúa
Esta cita dejó a Angelina y a sus hijas muy
incómodas y estaban decepcionadas de que
el doctor que escogieron no fuera tan
compasivo y amante de las frutas como su
anterior pediatra de la firma de los 5
Hermanos Jackson en NeverLand.
Al día siguiente, Angelina todavía no se
recuperaba de la reacción negativa del
doctor y tomó la decisión de que debían
encontrar el tiempo para entrevistar a
otros posibles doctores.
& Your Provider
29
doctor, continúa
Angelina volvió a referirse a la lista de
doctores participantes en su plan de salud.
Decidió que sería buena idea hablar
directamente con ellos para determinar cuál
sería el más indicado para sus hijas. El
primero en la lista era el Dr. Jeckyll,
¡quizás podría visitarlo mañana!
& Your Provider
30
Atrapados sin salida

Si usted pudiera soñar con el doctor
perfecto para su hijo (a), ¿cuáles serían las
tres cualidades principales que debería
tener?
& Your Provider
31
Cinco pasos para seleccionar a
su doctor de cabecera





Paso 1: Identifique cuáles son sus metas de salud
para su niño o niña y para su familia.
Paso 2: Identifique cuáles son los doctores que
usted desea investigar con mayor detenimiento.
Paso 3: Entreviste a esos doctores.
Paso 4: Reflexione sobre esas entrevistas.
Step 5: Seleccione el doctor y bríndele a él y a su
personal información acerca de su niño o niña.
& Your Provider
32
Cuatro cosas que deben tenerse
en mente
1.
2.
3.
4.
Sea realista acerca de lo que puede esperar del
doctor de su niño (a).
Usted es parte del equipo de salud. Esto significa
que usted tiene la responsabilidad de comunicarse
eficazmente con el doctor de su niño (a),
mantener registros y dar seguimiento. (Vea la
información del material de apoyo: “Antes,
durante y después de una cita”).
Los doctores son humanos y, al igual que usted,
pueden, ocasionalmente, sentirse frustrados por
la condición de su niño (a) o por la falta de
respuestas.
¡No se rinda!, ¡sea persistente!
& Your Provider
33
Más información
*MATERIAL DE APOYO*


“Preguntas de entrevista para seleccionar a
su doctor”
“Preguntas de entrevista para evaluar cómo
opera una clínica”
& Your Provider
34
Creando
un “Medical Home”
Lo que usted puede esperar
& Your Provider
35
¿Qué es un Medical Home?

Se trata de una iniciativa nacional que promueve
la colaboración entre familias que cuidan a niños
con necesidades especiales de salud y los
doctores y personal médico en el que ellos
confían. En un Medical Home, las familias y los
doctores trabajan conjuntamente para
identificar y tener acceso a todos los servicios
(médicos y no médicos) que necesitan para
ayudar a los niños a lograr su máximo potencial.
Tomado de “A New Way...A Better Way”, panfleto del programa CYSHCN de Wisconsin
& Your Provider
Excerpted from
36
¿Qué es un Medical Home?,
continúa



Es un enfoque para proveer servicios de salud de alta
calidad y económicamente efectivos.
Es tanto una disposición mental como una forma de
brindar los servicios de salud. En esta filosofía se
reconoce a las familias como los principales
proveedores de cuidados y como el centro de
fortaleza y apoyo para sus niños.
Es otra forma de describir el apoyo y los servicios
que las familias deben esperar de las clínicas y
centros de salud donde trabajan los doctores de
cabecera de sus niños.
Tomado de “A New Way...A Better Way”, panfleto del programa CYSHCN de Wisconsi
& Your Provider
37
Medical Home:
Lo que usted debe esperar
Pacientes y familias esperan que el personal
de su Medical Home:



Los conozca y los recuerde
respete sus ideas, costumbres y creencias
Los ayude a coordinar cuidados e información
entre los múltiples profesionales y servicios
involucrados
CMHI (medicalhomeimprovement.org). Enero del 2006
& Your Provider
38
Medical Home:
Lo que usted debe esperar
Un “excelente” medical home se autodenomina como tal y:





conoce a sus pacientes y a la población de pacientes que poseen
se asocia con los jóvenes y sus familias y aprende de ellos
utiliza un enfoque proactivo ante condiciones crónicas de cuidados de
salud incluyendo: visitas planificadas, coordinación de servicios
complejos, co-administración con especialistas y ayuda con
transiciones (especialmente relacionados con servicios para adultos)
tiene connecciones con otras organizaciones comunitarias de base
Ofrece cuidados de salud seguros y eficientes a la vez que evita
servicios duplicados o innecesarios, reduciendo de esta forma los
costos
CMHI (medicalhomeimprovement.org). Enero del 2006
& Your Provider
39
Más información
*MATERIAL DE APOYO*


“The Medical Home Family Index” (Índice de
Médical Homes)
www.medicalhomeinfo.org
& Your Provider
40
Conclusión: Pasos a seguir
¿Qué puede usted hacer para
promover cambios positivos?
& Your Provider
41
Centros regionales de CYSHCN y
Primer Paso de Wisconsin

Apoyo Familiar 360:

Centro regional del sur de CYSHCN:


261-9139
263-5890
1-800-532-3321

Primer Paso de Wisconsin - 1-800-642-7837

¡Recuerde también sus servicios de apoyo!
& Your Provider
42
¡Contáctenos!
Family Voices of Wisconsin
P.O. Box 55029
Madison, WI 53705
Sitio de la red: www.wfv.org/fv
Correo electrónico:
[email protected] or [email protected]
Barbara Katz y Liz Hecht, Co-directores
& Your Provider
43
Agradecimiento
Nos sentimos muy agradecidos por el apoyo y
colaboración del programa de Título V de Wisconsin
y de los centros regionales de CYSHCN, así como
de los centros de asistencia médica de “Medicare”
y “Medicaid”.
& Your Provider
44

¿lo sabía? ¡ahora lo sabe!

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