carta circular - Cartas Circulares – Triple

Transcripción

CARTA CIRCULAR #M1012523
23 de diciembre de 2010 *
Página 1
A TODOS LOS MÉDICOS-CIRUJANOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD
NUEVAS VERSIONES DE CUBIERTAS AA-37, AA-60, AA-63, AA-66, AA-69, AA-70, AA-75, AA82, AA-92, AA-94, AB-02, AB-04, AB-09, AB-10, AB-11, AP-86, AP-87, MD-99, MG-52, MG-55,
MU-70, MU-72 Y MU-88
REVISIONES DE VERSIONES DE CUBIERTAS AA-62, AC-11, AC-97, AE-32, AE-68, AE-87, AE90, AF-40, AF-41, AI-95, AN-77, MH-48, MR-73 Y MU-10
A partir del 1 de octubre de 2010, Triple-S Salud incorporó a sus cubiertas elegibles aquellos
cambios que por virtud de la Reforma de Salud Federal viene obligada a incorporar.
Las cubiertas identificadas con el símbolo  consideran la inclusión de servicios preventivos sin
aplicar copagos o coaseguros, en el caso de que estos servicios cumplan con unos criterios clínicos
establecidos por la regulación, notificados previamente mediante carta circular. Los servicios
preventivos que les aplican fueron de igual forma incluidos en la Tabla de Características
Ambulatoria.
Triple-S Salud ofrece nuevas versiones de cubiertas de servicios ambulatorios y médico-quirúrgicos
identificadas con los códigos AA-37, AA-60, AA-63, AA-66, AA-69, AA-70, AA-75, AA-82, AA-92, AA94, AB-02, AB-04, AB-09, AB-10, AB-11, AP-86, AP-87, MD-99, MG-52, MG-55, MU-70, MU-72 y
MU-88.
Versiones de
Cubierta
AA-37
AA-60
Cubierta
Base
AF-05
AM-99
Efectividad
Inmediata
Inmediata
Características

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
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10% de coaseguro para Rayos-X
Incluir las vacunas y vacunas de alergia sin
copago
Cubre las vacunas Prevnar, Hepatitis A, Rotavirus,
Menactra, Pneumococo y Meningococal
Cubre Inyecciones intrarticulares sin límite
Cubre Thin Prep Pap
Cubre Color Doppler Flow sin copago
Cubre anestesia intravenosa en la oficina del
médico
Cubre al 100% Radioterapia, polisomnografía y las
endoscopías gastrointestinales
Cubre Equipo médico duradero sin copago
Cuidado de salud en el hogar cubierto al 100%
Nada de copago para Terapia respiratoria e
ilimitadas
$12.00 para las terapias físicas en combinación
con las manipulaciones del quiropráctico, hasta 60
por año póliza por asegurado
* Fecha de envío por Correo: 4 de enero de 2011
Si aún no se ha registrado para recibir las Cartas Circulares por medio electrónico, acceda nuestra página de Internet
www.ssspr.com, regístrese y únase a Triple-S Salud en la conservación del ambiente.
Página 2
Versiones de
Cubierta
AA-60  cont.
Cubierta
Base
AM-99
Efectividad
Inmediata
Características









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
AA-63 
AC-11
Inmediata
AA-66 
AF-11
Inmediata
AA-69
AB-40
Inmediata



AA-70
AN-04
Inmediata



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AA-75
AG-92
Inmediata


AA-82
AG-93
Inmediata

AA-92 
AK-05
Inmediata



25% de coaseguro para Timpanometría y
Biophysical Profile
Cubre por reembolso al 100% del cargo sometido
Ambulancia en PR
Nada de copago para las visitas pre y post natales
Cubre los servicios en la oficina para aparatos con
propósitos anticonceptivos (diafragma y depoprovera, paragard, pregestasert, norplant, coil).
Además cubre los servicios necesarios para la
inserción, remoción y complicaciones de los
mismos. Limitar el despacho a la asegurada
principal o esposa
Cubre Pet CT y Pet Scan según standard de
Triple-S con 25% de coaseguro
Cubre los servicios preventivos al 100%
Visita de subespecialista con $10.00 de copago
Visita a domicilio: $10.00 de copago
$10.00 de copago para visitas a generalista ,
$12.00 a especialista y $15.00 a subespecialista
Pruebas diagnósticas 25% de coaseguro
$10.00 de copago para visitas al generalista,
especialista y sub especialista
$10.00 de copago para visitas quiroprácticas,
según el estándar de Triple-S Salud.
$100.00 de reembolso máximo por viaje para
ambulancia terrestre.
Nada de coaseguro para rayos-x, radiología,
resonancia magnética, medicina nuclear,
radioterapia, equipo médico duradero, cuidado de
salud en el hogar, endoscopías gastrointestinales y
otras pruebas diagnósticas.
Nada de copago para vacunas no preventivas.
$8.00 de copago para visitas a generalista , $15.00
a especialista y $18.00 a subespecialista
$15.00 de copago para visitas a la oficina del
médico generalista y especialista; y $18.00 al
subespecialista
30% de coaseguro para laboratorios, rayos-x,
pruebas cardiovasculares no invasivas, tomografía
computadorizada, MRI, MRA, pruebas
audiológicas, pruebas oftalmológicas, medicina
nuclear, radioterapia y otras pruebas diagnósticas.
Página 3
Versiones de
Cubierta
AA-94 
Cubierta
Base
AK-06
Efectividad
Inmediata
Características

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

AB-02 
AK-06
Inmediata


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

AB-04 
AI-99
Inmediata
AB-09
AB-10
AB-11
AH-30
AH-32
AH-33
Inmediata
Inmediata
Inmediata






AP-86
AM-99
Inmediata
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médico generalista
médico especialista
médico subespecialista
médico generalista
Cubre CT Scan, MRI y Pet Scan sin límites
25% de coaseguro para radioterapia
$25.00 de copago para subespecialista
$15.00 de copago para generalista
$10.00 de copago para generalista, $15.00 para
especialista y $18.00 para subespecialista
$12.00 de copago para visitas al generalista,
$12.00 de copago para visitas al especialistas y
$12.00 de copago para visitas al subespecialista
$12.00 de copago para Visitas colaterales,
siquiátricas y terapia de grupo
$12.00 de copago para Terapia Física,
Quiroprácticos, Terapia del habla, Terapia
Ocupacional, Pulmonary Rehabilitation y Cognitive
Therapy (aplica reembolso al cargo sometido
menos el deducible de $12), hasta un máximo de
sesenta (60), en combinación.
25% de coaseguro para pruebas de audiometría y
timpanometría
25% de coaseguro para Biophysical Profile
25% de coaseguro para Blood Pressure Monitoring
25% de coaseguro para Pet CT y Pet Scan
(ilimitados)
Nada de coaseguro para Equipo médico duradero
Nada de coaseguro para Home Health Care, hasta
un máximo de 60 días
Nada de copago para Terapia Respiratoria
Página 4
Versiones de
Cubierta
AP-86 cont.
Cubierta
Base
AM-99
Efectividad
Inmediata
Características

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


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
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

Cubre Thin Prep Pap
Cubre Vacunas al 100%, incluyendo Prevnar, Hep.
A, Rotavirus, Gardasil, Menactra, Pneumococo
(PCV), Meningococcal (MCV) y las nuevas
(Flumist, Kinrix, Rotarix)
Cubre Vacunas de Alergias
Cubre Polisomnografía cubierta
Cubre Radioterapia
Cubre Pruebas Gastrointestinales
MRI ilimitados
Cubre Prótesis e implantes (incluye lente
intraocular)
Cubre Hospicio
Cubre Nutricionista hasta un máximo de 3 visitas
para cualquier condición
Cubre Ambulancia aérea fuera de PR por cargo
sometido
Cubre Ambulancia terrestre en PR por cargo
sometido
Cubre Aparatos ortóticos y ortopédicos cubiertos
(excluye los zapatos)
Cubre Servicios de maternidad, sólo paga el
deducible en la primera visita, nada en las visitas
subsiguientes
Cubre todos los servicios de “control de natalidad”
(ej. Coil, Norplant, Diafragma, entre otros)
Cubre Aborto electivo o no electivo
Cubre Unlisted Codes
Cubre Prueba CRP HIGH SENSITIVE (Código
86141)
Cubre Prueba de Carga Viral (HIV-PCR
QUANTITATIVE) - Código 87536)
Cubre Prueba de Sangre Oculta (Código 82274)
Cubre Visión (cada 24 meses)
Examen de la vista $30 cada 12 meses
Single Vision $50, Bifocal $100, Trifocal $140,
Lenticular $180, Lentes de Contactos $280 sin son
médicamente necesarios y $100 si son electivos,
Frame $50 por par
Cubre Medicina Deportiva
Cubre Materiales y suministros quirúrgicos
Cubre Vasovasostomía
Cubre Tuboplastía
Cubre Anestesia intravenosa o por inhalación
administrada en la oficina del cirujano oral o
dentista
Cubre Examen y aparatos auditivos
Cubre Rehabilitación Cardiaca
Cubre Orthoptic Training (tratamiento ojo vago)
Cubre Acupuntura
Cubre Maternidad para las hijas dependientes.
Cubre Mamoplastía
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Versiones de
Cubierta
AP-87
Cubierta
Base
AM-99
Efectividad
Inmediata
Características







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
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

$12.00 de copago para visitas al generalista
$15.00 de copago para visitas al especialistas
$15.00 de copago para visitas al subespecialista
$15.00 de copago para Visitas colaterales,
siquiátricas y terapia de grupo
$15.00 de copago para Terapia Física,
Quiroprácticos, Terapia del habla, Terapia
Ocupacional, Pulmonary Rehabilitation y Cognitive
Therapy (aplica reembolso al cargo sometido
menos el deducible de $15), hasta un máximo de
sesenta (60), en combinación.
25% de coaseguro para pruebas de audiometría y
timpanometría
25% de coaseguro para Biophysical Profile
25% de coaseguro para Blood Pressure Monitoring
25% de coaseguro para Pet CT y Pet Scan
(ilimitados)
Nada de coaseguro para Equipo médico duradero
Nada de coaseguro para Home Health Care, hasta
un máximo de 60 días
Nada de copago para Terapia Respiratoria
Cubre Thin Prep Pap
Cubre Vacunas al 100%, incluyendo Prevnar, Hep.
A, Rotavirus, Gardasil, Menactra, Pneumococo
(PCV), Meningococcal (MCV) y las nuevas
(Flumist, Kinrix, Rotarix)
Cubre Vacunas de Alergias
Cubre Polisomnografía cubierta
Cubre Radioterapia
Cubre Pruebas Gastrointestinales
MRI ilimitados
Cubre Prótesis e implantes (incluye lente
intraocular)
Cubre Hospicio
Cubre Nutricionista hasta un máximo de 3 visitas
para cualquier condición
Cubre Ambulancia aérea fuera de PR por cargo
sometido
Cubre Ambulancia terrestre en PR por cargo
sometido
Cubre Aparatos ortóticos y ortopédicos cubiertos
(excluye los zapatos)
Cubre Servicios de maternidad, sólo paga el
deducible en la primera visita, nada en las visitas
subsiguientes
Cubre todos los servicios de “control de natalidad”
(ej. Coil, Norplant, Diafragma, entre otros)
Cubre Aborto electivo o no electivo
Cubre Unlisted Codes
Cubre Prueba CRP HIGH SENSITIVE (Código
86141)
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Versiones de
Cubierta
AP-87 cont.
Cubierta
Base
AM-99
Efectividad
Inmediata
Características
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
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
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
MD-99
MU-19
Inmediata
MG-52
MQ-02
Inmediata
MG-55
MQ-02
Inmediata
MU-70
MQ-02
Inmediata
MU-72
MU-88
MT-51
MQ-95
Inmediata
Inmediata
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

Cubre Prueba de Carga Viral (HIV-PCR
QUANTITATIVE) - Código 87536)
Cubre Prueba de Sangre Oculta (Código 82274)
Cubre Visión (cada 24 meses)
Examen de la vista $30 cada 12 meses
Single Vision $50, Bifocal $100, Trifocal $140,
Lenticular $180, Lentes de Contactos $280 sin son
médicamente necesarios y $100 si son electivos,
Frame $50 por par
Cubre Medicina Deportiva
Cubre Materiales y suministros quirúrgicos
Cubre Vasovasostomía
Cubre Tuboplastía
Cubre Anestesia intravenosa o por inhalación
administrada en la oficina del cirujano oral o
dentista
Cubre Examen y aparatos auditivos
Cubre Rehabilitación Cardiaca
Cubre Orthoptic Training (tratamiento ojo vago)
Cubre Acupuntura
Cubre Maternidad para las hijas dependientes.
Cubre Mamoplastía
30% de coaseguro para pruebas cardiovasculares
invasivas
Nada de coaseguro para Litotricia
Cubre Color Doppler Flow
Cubre Asistencia quirúrgica
Cubre Interpretación de monitoreo fetal
Nada de coaseguro para Litotricia
Cubre Color Doppler Flow
Cubre Interpretación de monitoreo fetal
Cubre Color Doppler Flow sin copago
Cubre interpretación de monitoria fetal
Cubre Litotricia sin copago
Cubre los servicios médico quirúrgicos para
aparatos anticonceptivos e intrauterinos (diafragma
y depo-provera, paragard, pregestasert, norplant,
coil). Además, se cubren los servicios necesarios
para la inserción, remoción y complicaciones de
los mismos. Limitar el despacho a la asegurada
principal o esposa
Cubre Pet CT y Pet Scan según standard de
Triple-S
25% de coaseguro para pruebas diagnósticas
30% de coaseguro para pruebas cardiovasculares
invasivas
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Además se revisaron las versiones de cubiertas AA-62, AC-11, AC-97, AE-32, AE-68, AE-87, AE-90,
AF-40, AF-41, AI-95, AN-77, MH-48, MR-73 y MU-10.
Versiones de
Cubierta
AA-62 
AC-11 
Cubierta
Base
Efectividad
Inmediata
Inmediata
AC-97
Inmediata
AE-32
Inmediata
AE-68
AE-87
AE-90
Inmediata
Inmediata
Inmediata
AF-40
Inmediata
Características
Servicios preventivos cubiertos al 100%
$ 7.00 de copago para visitas a la oficina del
médico generalista
$10.00 de copago para visitas a domicilio
Cubre visitas al siquiatra relacionadas a
drogadicción y alcoholismo (sustancias
controladas) de acuerdo a la necesidad médica
justificada.
Cubre visitas colaterales por drogadicción y
alcoholismo (sustancias controladas) de acuerdo
a la necesidad médica justificada.
Cubre terapias de grupo por drogadicción y
Cubre terapias de grupo por condiciones
mentales de acuerdo a la necesidad médica
justificada.
Cubre visitas al siquiatra relacionadas a
drogadicción y alcoholismo (sustancias
controladas) de acuerdo a la necesidad médica
justificada.
Cubre visitas colaterales por drogadicción y
Cubre terapias de grupo por drogadicción y
Cubre terapias de grupo por condiciones
mentales de acuerdo a la necesidad médica
justificada.
Cubre las vacunas: Petancel, Menactra, Kinrix y
Flumist, sin copago y sin límite de edad
Página 8
Versiones de
Cubierta
AF-41
Cubierta
Base
Efectividad
Inmediata
AI-95
AN-77
MH-48
Inmediata
Inmediata
Inmediata
MR-73
Inmediata
MU-10
Inmediata
Características
Cubre Mamografias desde los 40 años para
mujeres y hombres y aquellas que son por
historial familiar de cáncer sin copago
Cubre examen preventivo y examen ejecutivo sin
copago las mamografias desde los 40 años para
mujeres y hombres y aquellas que son por
historial familiar de cáncer sin copago
Cubre Colonoscopías desde los 50 años y
aquellas que son por historial familiar de cáncer
sin copago
Cubre Prueba de próstata PSA desde los 40 años
y aquellos que son por historial familiar de cáncer
sin copago
Cubre vacuna de Gardisil para mujeres y para
hombres entre las edades de 9 a 26 años de
edad sin copago
Drogadicción y alcoholismo (sustancias
controladas) cubierto de acuerdo a la necesidad
médica justificada
Cubre anestesia epidural
Cubre los servicios por condiciones mentales, por
drogadicción y alcoholismo, de acuerdo a la
necesidad médica justificada.
Cubre una cirugía Bariátrica por vida siempre y
cuando el servicio esté disponible en Puerto Rico.
Requiere Pre Certificación.
Cubre solo el BYPASS Gástrico.
No cubre la cirugías para la remoción de piel
excesiva, excepto si el médico certifica que es
necesario remover la piel en exceso, porque
afecta el funcionamiento de algún miembro del
cuerpo. Requiere Precertificación.
Drogadicción y alcoholismo (sustancias
controladas) cubierto de acuerdo a la necesidad
médica justificada
Incluimos las páginas actualizadas correspondientes a la Tabla de Identificación por Código de
Cubierta y la información sobre copagos y coaseguros aplicables.
Página 9
Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Relaciones
Profesionales al 787-749-4700 ó al 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga
distancia).
Cordialmente,
Francisco Joglar Pesquera, MD, FACP
Director Médico Ejecutivo
Asuntos Médicos y Dentales
División de Gerencia Clínica
vv
Anejo
Ángela Hernández, MD
Director Médico Asociado
Asuntos Médicos y Dentales
División de Gerencia Clínica
Página 10
Para su conveniencia, puede acceder según su especialidad, a las Tablas de Características, Tablas
de Copagos y Coaseguros; y Tabla de Vacunas que están contenidas y actualizadas en nuestra
página de Internet (www.ssspr.com), bajo los siguientes enlaces:
Tablas de Características:
Cubiertas de Servicios Ambulatorios
Cubiertas de Servicios Médico-Quirúrgicos
Tabla de Coaseguros y Copagos:
Biophysical Profile
Pruebas Cardiovasculares Invasivas
Pruebas Cardiovasculares no Invasivas
Endoscopías Gastrointestinales
Litotricia (ESWL)
Medicina Nuclear
Oftalmología
Otras pruebas diagnósticas
Radioterapia
Rayos - X
Resonancia Magnética
Sonografía
Terapia Física
Terapia Respiratoria
Página 11
Tomografía
Visitas a la Oficina / Visitas a Domicilio
Visitas Siquiátricas y Colaterales / Terapias de Grupo
Tabla de Vacunas

carta circular - Cartas Circulares – Triple

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