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application for summer connection students only
YOU MUST COMPLETE ALL ITEMS Educational Talent Search PLEASE PRINT I.D. Number OFFICIAL USE ONLY COMPLETE CONCURRENT ENROLLMENT FORM ON BACK TELEPHONE NUMBER APPLICATION FOR SUMMER CONNECTION STUDENTS ONLY 1 Planning to attend: 2 SOCIAL SECURITY NUMBER / Summer 20___ 3 / / If you are enrolling for credit, your Social Security Number is requested to verify your identity for accurate record keeping. Providing the number is voluntary. 4 BIRTHDATE MONTH SEX / DAY MALE YEAR FEMALE 5 Legal name as you wish it to appear on your records. Please notify the Admissions and Records Office each time you change your address. Last Name ______________________________ First Name __________________________ Middle Initial ______ Mailing Address __________________________________________________________________________ City ____________________ County_______________ State ______________ Zip __________ 6 Are you a U.S. Citizen? YES NO If not a U.S. citizen, indicate status (check box) ) 2 Permanent resident Visa (Alien Number 7. Other Status (Specify: . Temporary resident 5. Student Visa Status (F-1 or M-1) 3. (Date I-94 expires: 4. Refugee/Asylee Status 6. Amnesty Applicant (date applied for: ) ) ) Please be prepared to present Visa in person at the time of application. Students under 19 must present parents' Visa. 7 PRIMARY LANGUAGE 8 FIRST GENERATION STUDENT Is English your primary spoken language? YES = English NO = Not English If not English, list most frequently used language. Are you a first generation college student (parents never attended college)? YES NO 9 PREDOMINANT ETHNIC BACKGROUND (REQUIRED TO COMPLETE) ENTER APPROPRIATE LETTER IN BOX N. A. AI AX B. AM - American Indian/Alaskan Native Asian Asian Indian Asian, Other Black (Non-Hispanic) Cambodian HR AC F. PG PH HX - Central American Chinese Filipino Guamanian Hawaiian Hispanic, Other AJ AK AL HM M. O. - Japanese Korean Laotian Mexican/Chicano Middle Eastern Other Non-White P. PS HS AV W. XD - Pacific Islander Samoan South American Vietnamese White (Non-Hispanic) Decline to state 10 SCHOOL INFORMATION What school are you now attending? When will you graduate from high school? STATEMENT OF LEGAL RESIDENCE 1. List the states/countries that you have lived in for the past two years: _______________, ________________ 2. Do you intend California to be your permanent residence? Yes _____ 3. Have you lived continuously for the past two years with one or both of your parents? Has/Have your parent(s) lived continuously for the past two years in California? No _____ Yes ____ No ____ Yes ____ No ____ I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY THAT THE STATEMENTS SUBMITTED BY ME ARE TRUE AND CORRECT. All materials submitted by me for purposes of admission become the property of Butte College. I understand that falsification, withholding pertinent data, or failure to report changes in residence may result in dismissal. Student’s Signature Revised 3/2004 Date Butte College I.D. # BUTTE COLLEGE INTERDISCIPLINARY STUDIES CONCURRENT ENROLLMENT PERMISSION FORM (K-12 SPECIAL PART-TIME STUDENT) NOTE: This form must be received and approved by Butte College prior to registration. PLEASE PRINT Butte College Office of School and College Relations 3536 Butte Campus Drive Oroville, CA 95965 (530) 895-2453 DATE NAME BIRTH DATE ADDRESS SSN CITY, STATE, ZIP PHONE SCHOOL OF ATTENDANCE EMERGENCY PHONE This form is to be used for SUMMER CONNECTION courses only PROPOSED COURSES: Course Name/Number Control Number Course Course Course Course Course Course Control # Control # Control # Control # Control # Control # *Equivalent Course Information (see below) Units 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 **Criteria/ K-12 Counselor Butte College Rationale Approval Approval (see below) (initials) (initials) Yes - No Yes - No Yes - No Yes - No Yes - No Yes - No 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 *Is an equivalent course offered within the school district's curriculum? (Circle Yes or No) **Circle the corresponding number(s) to indicate which criteria apply to each proposed course: 1. The course is required for the continued advancement of the student's educational program; 2. The course enhances the student's program of study as it relates to his/her educational goals; 3. The course enriches the student's educational experience in ways not available within the district's curriculum. PRESENT GRADE LEVEL IS: 6 7 CREDIT RECEIVED WILL BE USED FOR: 8 ENROLLMENT IS FOR: SUMMER 20 Concurrent Enrollment College only High School only We consent to the above recommendation: Date SIGNATURE OF PARENT/GUARDIAN Date SIGNATURE OF K-12 COUNSELOR Date SIGNATURE OF PRINCIPAL ``````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````` FOR BUTTE COLLEGE USE ONLY DATE APPROVED SCHOOL & COLLEGE RELATIONS DESIGNEE DENIED BUTTE COMMUNITY COLLEGE SERVICIO DE SALUD A ESTUDIANTES 3536 Butte Campus Drive, Oroville, CA 95965 (530) 895-2441 AUTORIZACION PARA TRATAR A UN MENOR DE EDAD Yo (Nosotros), padre(s) de familia o guardián legal que firma(n) abajo como padre de: NOMBRE: FECHA: SS#: Autorizo/autorizamos al Servicio de Salud a Estudiantes del Colegio de Butte que provee, a la petición de mi hijo/hija, menor de edad, acceso a asesoramiento medico, diagnosis, y tratamiento, incluyendo medicamentos ofrecidos por venta en una tienda. También yo (nosotros) doy/damos permiso al Coordinador de Servicios de Salud a Estudiantes, o su designado, autorización por cuidado de emergencia, y yo (nosotros) entendemos que no se renegaría el cuidado en caso que no se pueden comunicarse conmigo/con nosotros. ______________________________________________________________________________ Firma # de teléfono durante el día Fecha NOTE: Es la ley del Estado de California que no se necesita el consentimiento de padre de familia/guardián para una prueba de embarazo, consejo, y contracepción para menores de edad de todas edades (Código Familiar s6925), ni por menores de edad de doce años o más para recibir cuidado por infecciones transmitidas sexualmente y la prueba de la SIDA (Código de Salud y Seguridad sI99.27). La sección abajo es solo para el uso de empleados del Centro de Salud de Butte College BUTTE COLLEGE STUDENT HEALTH SERVICE - STAFF USE ONLY TELEPHONE CONSENT Parent/Guardian Name: ___________________________________________________________ Address: ______________________________________________________________________ Parental/Guardian authorization given: [ ] Yes [ ] No Date and time consent given: ______________________________________________________ Method of identity verification (Check all that apply): [ ] Call at work place [ ] Parent/Guardian's CDL# ______________________________ [ ] Gave student's SS# [ ] Gave student's DOB as ________________________________ [ ] Other ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Caller's Signature Date/Time Witness Signature Oficina de Educación del Condado de Butte Forma de Permiso del Padre/Madre Viajes & Actividades Yo completamente comprendo lo siguiente: tiene mi permiso de participar en las actividades apuntadas abajo. 1. Participación en estas actividades es voluntaria. 2. Puedo revocar este permiso a cualquier tiempo cuando doy notificación a la escuela en escrito. 3. La revocación no es efectiva hasta que la revocación sea reconocida por BCOE. Según la Sección 35330 del Código de Educación del Estado de California: “Todas las personas participando en el viaje o excursión rechazan de hacer un reclamo contra el distrito o el Estado de California por cualquier lesión, accidente, enfermedad o muerte que ocurra durante o por razón del viaje o excursión.” Actividad – Destinación Butte College Summer Conection 7/7-7/24 Lunes – Jueves 2008 Localidad Butte College, Oroville, CA Fecha y Tiempo de Salida Clases son de 8:00 am - 2:30 pm Fecha y Tiempo De Regreso Consentimiento de Transportar De acuerdo con el Código de Educación 35350, mi firma da permiso de transportar (si es aplicable) Empleados de la Escuela Voluntarios Otros:__________________________ ________________________________________________________________________________________ Consentimiento de Dar Tratamiento Médico En el caso de enfermedad o lesión, doy mi permiso para que hagan exámenes de, rayos-X, anestésica, diagnosis o tratamiento médico, dental o cirúrgico y tratamiento en un hospital que se considere necesario según la mejor opinión de médicos o dentistas y dado por, o bajo la supervisión de, un miembro del personal médico del hospital o facilidad que da los servicios médicos o dentales. Marque aquí si no hay problemas especiales que el personal debería saber y no hay medicina que se tiene que tomar durante el viaje. Toda medicina tiene que ser registrada en esta forma con las instrucciones escrita por el médico en como dar la medicina. ___________________________________________________________________________ Todas las medicinas excepto las que tienen que guardarse en la persona que las toma, tienen que guardarlas y ser distribuidas por el personal Marque aquí si no quiere que se le den productos de sangre o transfusión de sangre a su hijo/a. Iniciales Si su hijo/a tienen un problema medico, por favor adjunte una descripción de ese problema a esta forma. El Infrascrito concuerda a defender e indemnizar y disculpar la oficina de Educación del Condado de Butte, su mesa directiva, oficiales, agentes, y sus empleados, individualmente y colectivamente de y contra todos costos, perdidas, reclamos, demandas, acciones, pagos y juzgados, incluyendo legales y costos de abogados, que se incurran de lesiones personales o corporales, daños a propiedad o de otra manera, o como haya ocurrido o comprado o recobrado contra cualquiera mencionado arriba que pueda surgir por cualquier razón de o durante o sea alegado de que se la causo al la persona Infrascrito. Firma del Padre/Guardián Fecha Dirección en donde estarán los Padres durante la excursión excursión Teléfono en donde estarán los padres durante la La Compañía de Aseguranza/MEDI-CAL del Padre/Guardián Número de la Póliza California Department of Education Nutrition Services Division Summer Food Service Program NSD 8101-S(Rev. 3/08) INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE ELIGIBILIDA PARA CAMPAMENTOS Y SITIOS PARTICIPANTES Favor de completar el formulario de Eligibilidad para el Programa de Alimentos de Verano para Campamentos y Sitios Participantes usando las siguientes instrucciones. Firme el formulario y devuélvalo a la organización patrocinadora. Llame al patrocinador al teléfono _______________________________________________________ si necesita ayuda. (Número de teléfono del patrocinador) PARTE 1 – INFORMACION DEL PARTICIPANTE: COMPLETEN ESTA PARTE TODAS LAS FAMILIAS. (1) Imprima el nombre del participante. PARTE 2A – FAMILIAS QUE RECIBEN ESTAMPILLAS PARA ALIMENTOS O AYUDA DEL PROGRAMA DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO DE CALIFORNIA Y RESPONSABILIDAD HACIA LOS NIÑOS (CalWORKs) O DEL PROGRAMA DE AYUDA POR PARENTESCO O TUTELA (Kin-GAP), BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE DISTRIBUCION DE ALIMENTOS EN LAS RESERVAS INDIGENAS (FDPRI) , O PARTICIPAN EL PROGRAMA DE LA LEY DE INVERSION EN LA FUERZA LABORAL (WIA). (1) Para el Programa de Estampillas de Alimentos, anote el número vigente de su caso, el número de identificación de CalWORKS, Kin-Gap y de FDPIR, o marque la casilla si la persona anotada en la Parte 1 participa en el programa WIA. (2) Complete la PARTE 3. (No complete la PARTE 2B) PARTE 2B – TODOS LOS OTROS MIEMBROS DEL HOGAR: (1) Escriba los nombres de todos los miembros del hogar, inlcuyendo a los niños participantes. (2) Marque en la línea apropiada al lado de cada niño que participa en este programa (3) Escriba la cantidad y la frecuencia de los ingresos (por ejemplo: semanal, cada dos semanas, dos veces al mes, mensual) que recibió el mes pasado cada miembro de la familia. Este ingreso es la cantidad que recibe antes de rebajar impuestos y otras cosas o sea la ganancia bruta. Especifique la fuente de ingresos en la columna apropiada. Dichos ingresos pueden provenir de salarios, welfare, pensiones, y otros tipos de ingreso (consulte los ejemplos dados en la sección de « definición de ingreso » para ver que tipo de ingreso debe reportar. Si cualquier cantidad de ingreso del mes pasado fue mayor o menor que la que recibe regularmente, anote el ingreso regular de la persona. (4) Un miembro adulto de la familia debe firmar y dar su número de Seguro Social en la PARTE 3 (Vea la PARTE 3 para algunas excepciones). PARTE 2C – NIÑO ADOPTIVO: COMPLETE ESTA PARTE y la PARTE 3. (1) Anote el ingreso del niño adoptivo (para uso personal). Anote “0” si el niño adoptivo no recibe ingresos para (fines personales). (2) El padre adoptivo u otra persona que represente oficialmente al niño debe firmar la solicitud. PARTE 3 – FIRMA Y NUMERO DE SEGURO SOCIAL ( UN MIEMBRO ADULTO DE LA FAMILIA DEBE COMPLETAR ESTA SECCION): (1) Todas las formas de eligibilidad deben tener la firma de un adulto miembro de la familia. (2) El miembro adulto de la familia que firma la declaración debe incluir su número de Seguro Social, a menos que haya completado la PARTE 2A o no tiene número de Seguro Social. Si la persona no tiene número de Seguro Social, a menos que haya completado la PARTE 2A, o si no tiene número de Seguro Social. Si la persona no tiene número de Seguro Social, debe escribir « ninguno » o « 0 ». PARTE 4 – IDENTIFICACION RACIAL/ETNICA: No se requiere que conteste esta pregunta para recibir beneficios de alimentos. DEFINICION DE INGRESO: El ingreso declarado con el propósito de calificar para el Programa de Alimentos de Verano se define como el ingreso antes de las deducciones de impuestos, impuestos del seguro social del empleado, primas de seguros, bonos, etc. Entre estos ingresos se encuentran los siguientes : (1) Compensación monetaria por servicios, incluyendo sueldo, salario, comisiones u honorarios; (2) Ingreso neto derivado de un empleo por su cuenta que no sea en el campo ; (3) Ingreso neto derivado de un empleo por su cuenta en el campo; (4) Seguro Social; (5) Dividendos o interés de cuentas de ahorrros o bonos, de ingresos derivados de herencias o fideicomisos o de ingresos netos de rentas; (6) Asistencia pública o pagos de welfare; (7) Compensaciones por desempleo; (8) Empleado civil del gobierno, militar jubilado, pensiones o pagos para los veteranos; (9) Pensiones privadas o pensiones anuales; (10) Pensión alimenticia (por divorcio) o pagos para el sostenimiento del niño; (11) Contribuciones regulares de personas que no viven en el hogar; (12) Derechos de patente netos; (13) Otro tipo de ingreso en efectivo. Otro tipo de ingreso en efectivo podría incluir cantidades en efectivo recibidas o sacadas de cualquier fuente de ingresos incluyendo cuentas de ahorros, inversiones, cuentas de fideicomiso, y de otros recursos que estarían disponibles para pagar el precio de la comida del niño. ATENCION: El ingreso no incluye cualquier ingreso o beneficios recibidos bajo algún programa Federal que se considera excluido como ingreso por alguna censura legislativa; por ejemplo, los ingresos que reciben los voluntarios por prestar sus servicios en el Programa Nacional para los Ancianos Americanos. California Department of Education Nutrition Services Division Summer Food Service Program NSD 8101-S(Rev. 3/08) FORMULARIO DE ELIGIBILIDAD PARA CAMPAMENTOS Y OTROS SITIOS PARTICIPANTES PARTE 1 – NOMBRE DEL NIÑO : (Apellido) (Nombre) (Inicial) PARTE 2A – FAMILIAS QUE RECIBEN ESTAMPILLAS PARA ALIMENTOS, CALWORKS, KIN-GAP, BENEFICIOS DE FDPIR, O PARTICIPAN EN EL PROGRAMA DE LA LEY DE INVERSION DE LA FUERZA LABORAL (WIA) : Complete una de las siguientes casillas y la PARTE 3 – NO COMPLETE LA PARTE 2B. ESTAMPILLAS PARA ALIMENTOS Número del Caso CALWORKS (Número)) KIN-GAP (Número) FDPIR (Número) Participante de WIA MARQUE (x) PARTE 2B. – OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA: Complete esta parte y firme la declaración en la PARTE 3 solamente si usted NO recibe Estampillas para Alimentos , CalWORKs, Kin-GAP, no recibe beneficios de FDPIR, no participa en el programa WIA, y no completó la PARTE 2A. NOMBRES INGRESO ACTUAL/FRECUENCIA Nombres de todos los miembros de la Identifique familia (incluyendo el del niño cada niño que participante, padres, hermanos, y participa cualquier otra persona que viva en el hogar) Ingresos por Empleo Cantidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Beneficios deWelfare, Ayuda para el sostenimiento de los hijos, Pensión de divorcio Frecuencia Cantidad Frecuencia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pagos recibidos de Pensiones, Jubilación, Seguro Social Cantidad Frecuencia Ingresos obtenidos de un Segundo empleo o cualquier otro ingreso Cantidad Frecuencia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. PARTE 2C – NIÑO ADOPTIVO: Complete esta parte y firme la declaración en la Parte 3. Si el niño esta incluido en la PARTE 1 y es un niño adoptivo, marque aquí , anote aquí el ingreso del niño y la frecuencia con que lo recibe: $ ________________ por ______________ (semana, mes, año). PARTE 3 - FIRMA: un miembro adulto de la familia debe firmar esta declaración y completar la información requerida antes de que la solicitud pueda ser aprobada. Certifico que toda la información aquí proporcionada es verdadera y correcta y que la participación en los programas de Estampillas de Alimentos, CalWorks, Kin-Gap, FDPIR o WIPI es correcta y que todos los ingresos fueron reportados. Entiendo que esta información ha sido proporcionada con el propósito de recibir fondos federales; y que los oficiales de esta institución podrían verificar la información proporcionada en la declaración y que la deliberada inclusión de falsa información podría resultar en prosecución de acuerdo a la ley tanto estatal como federal. FIRMA DE UN MIEMBRO ADULTO DE LA FAMILIA IMPRIMA SU NOMBRE FECHA DE LA FIRMA NUMERO DE TELEFONO DEL EMPLEO NUMERO DE TELEFONO DE CASA SEGURO SOCIAL* DOMICILIO ZONA POSTAL PARTE 4 – IDENTIFICACION RACIAL/ETNICA: Esta sección es OPCIONAL. Esta información se requiere con el sólo propósito de adquirir datos estadísticos. Indique en el cuadro la categoría racial/étnica del niño. Blanco Negro o Afroamericano Hispano o Latino Asiático Oriundo de Hawaii o de Otra Isla del Pacífico Indígena americano u Oriundo de Alaska * El Programa Nacional de Alimentos Escolares de la Ley Federal (Sección 9) requiere que Ud., al menos que anote el número del caso de Estampillas de Comida, CalWORKs, [KinGAP], FDPIR de su hijo(s), tiene que incluir el Seguro Social del adulto miembro de la familia que firma la solicitud o indicar que el miembro de la familia que firma la solicitud no tiene número de Seguro Social. No es obligatorio dar el Seguro Social, pero si no se da un número de Seguro Social o no se indica que el que firma no tiene tal número, la solicitud no puede ser aprovada. El número de Seguro Social puede ser usado para identificar al miembro de la familia para luego poder verificar la informaciòn indicada en la solicitud . Estos esfuerzos de verificación pueden ser realizados por medio de la revisión del programa, la comprobación de cuentas, e investigaciones y pueden incluir hacer contacto con la oficina de empleos para determinar ingreso, beneficios, contacto con la oficina de empleo del estado para determinar la cantidad de beneficios recibidos y para averiguar la documentación proporcionada por los miembros de la familia para luego comprobar la cantidad de ingreso recibida. Estos esfuerzos pueden resultar en pérdida o reducción de beneficios, reclamo de administración o acciones legales si se reporta información incorrecta. De acuerdoa la ley federal y a los reglamentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), se le prohibe a esta instiutción descriminar con base a la raza, color, origen, sexo, edad o incapacidad. No todas las areas sancionadas se aplican a todos los programas. Para entablar una querella de descriminación, escriba un comunicado dirigido al Director de USDA, Office of civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 o llame al teléfono (202) 720-5964 (voz e implemento telecomunicativo para los sordos disponible). La oficina de USDA es una institución que ofrece igualdad de oportunidades como proveedor y empleador NO LE CORRESPONDE DAR LA SIGUIENTE INFORMACION MONTHLY INCOME CONVERSION: WEEKLY . . . . . . . . X 4.33 EVERY 2 WEEKS . . X 2.15 TWICE A MONTH . . X 2 AUTHORIZED REPRESENTATIVE: HOUSEHOLD SIZE TOTAL HOUSEHOLD MONTHLY INCOME NOT ELIGIBLE CATEGORICALLY ELIGIBLE $ HOUSEHOLD SIZE/INCOME ELIGIBLE DATE:
