instrucciones de la forma de inscripción
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instrucciones de la forma de inscripción
Mercy Care Advantage INSTRUCCIONES DE LA FORMA DE INSCRIPCIÓN Para ser elegible a Mercy Care Advantage (HMO SNP), usted debe recibir ayuda médica de Medicaid por parte del Estado de Arizona y tener las Partes A y B de Medicare y residir en el área aprobada de servicio. Para los programas AHCCCS Acute o ALTCS Medicaid nuestra área de servicio incluye los condados Maricopa y Pima. Para la División de Discapacidades del Desarrollo de Arizona nuestra área de servicio son los condados Maricopa, Pima y Santa Cruz. Si usted pierde su elegibilidad, se requiere que Mercy Care Advantage dé por terminada su cobertura. SECCIÓN 1: • Anote su Nombre (como esté escrito en su Tarjeta de Medicare), Fecha de Nacimiento, Domicilio Permanente, y Número de Teléfono. • Anote su Domicilio Postal sólo si su correo es entregado a un domicilio distinto. • Si usted se mudó recientemente al área de servicio de Mercy Care Advantage, provea la fecha de su mudanza. • El Contacto de Emergencia es opcional. SECCIÓN 2: • Provea el número de identificación de Medicaid de su tarjeta de identificación de AHCCCS/ALTCS. • Provea la información del seguro de salud de Medicare de su tarjeta de Medicare, o adjunte una copia de su tarjeta de Medicare. SECCIÓN 3: • Por favor lea y responda todas las preguntas. • Anote a su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) – Consulte el Directorio de Proveedores/Farmacias de Mercy Care Advantage. Si no selecciona a un PCP, nosotros le asignaremos a uno cerca de su hogar. • Díganos si necesita información para los miembros en un idioma distinto a inglés (o en otro formato). • Infórmenos cómo oyó sobre Mercy Care Advantage SECCIÓN 4: • Por favor llene esta sección si está haciendo su solicitud fuera del Periodo Anual de Elecciones (octubre 15 a diciembre 7). Marque las casillas que sean aplicables a usted. Si nosotros necesitamos información adicional, un representante le contactará. SECCIÓN 5: • Por favor lea la información importante con respecto a su empleador actual o cobertura sindical. • Lea su acuerdo cuidadosamente; es importante que usted entienda sus derechos y responsabilidades como miembro de Mercy Care Advantage. • Firme y feche su solicitud. H5580_13_582 CMS Aprobada en 10/12/2012 • Representante Autorizado/a: Si usted tiene autorización legal para firmar a nombre de la persona inscribiéndose, por favor provea su información de contacto en el área indicada e incluya una copia de la documentación legal (ejem.: Carta Poder General Duradera o Tutela Legal). Retorne su forma llena de inscripción en el sobre con el domicilio pre-impreso y porte pagado provisto. Si tiene preguntas o necesita ayuda llenando esta forma, por favor llame al: 602-414-7630 ó al 1-866-571-5781 (TTY/TDD) 1-866-602-1982 Lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm H5580_13_582 CMS Aprobada en 10/12/2012