descarga el modulo inscripcion

N° de ficha:……………..
FICHA DE INSCRIPCIÓN
1° CONCURSO DE ACUARELA Galería
ARTESANOS DON BOSCO
Paisaje Urbano – Barranco
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos:
Tipo de Documento de Identidad: Número:
Correo electrónico:
Teléfono celular:
Lugar de residencia:
DOCUMENTOS ADJUNTOS
Copia de documento de identidad:
Al participar en el 1° Concurso de Acuarela Galería Artesanos Don Bosco – Paisaje
Urbano, Barranco, declaro conocer plenamente las bases del mismo, aceptarlas y
respetarlas sin objeción alguna.
Fecha Firma
1
N° de ficha:……………..
AUTORIZACIÓN Y CESIÓN DE DERECHOS
Yo, …………………………………………………………………………………………………………………, identificado
con el DNI, Carnet de extranjería, Pasaporte, No. ……………………………………………,
declaro que en mi categoría de concursante en la convocatoria del 1° Concurso de
Acuarela Galería Artesanos Don Bosco – Paisaje Urbano, Barranco, autorizo a la
Asociación Artesanos Don Bosco:
1- A que mi nombre y el de la obra presentada aparezcan en la listas de seleccionados y ganadores de este premio, listas que serán publicadas en la Galería Artesanos Don Bosco, en su página web y en medios de comunicación social.
2- A reproducir y divulgar con fines de promoción y difusión las imágenes de mi
obra en el caso de que esta sea seleccionada o premiada en cualquier soporte,
así como a exponerla en las muestras que se puedan organizar. En caso de celebrarse un acto de entrega de premios, y resulte ganador, también autorizo la
divulgación instantánea del acto con mi imagen en cualquier medio o soporte.
……………….., de………………………………….2016
Firma
2