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Estenosis aórtica severa sintomática.
TAVI: EN CONTRA
(25/09/13)
AGUSTÍN CARLOS MARTÍN GARCÍA
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA. HCSC.
SUSTITUCIÓN VALVULAR AÓRTICA
ESQUEMA
I.
II.
III.
IV.
Introducción.
Guías europeas sobre tratamiento de valvulopatías 2012.
Documento de consenso de expertos sobre TAVIs.
Guías de la Sociedad de Cirujanos Torácicos sobre valvulopatía
aórtica y aorta ascendente .
V. Registros.
VI. PARTNER.
VII. STACCATO.
VIII. Aspectos por resolver.
IX. Conclusiones.
I. INTRODUCCIÓN.
 La EAo es la valvulopatía más frecuente en Europa y
Norteamérica (2-7% de la población > 65 años).
 La EAo calcificada es una enf. crónica y progresiva.
 Una vez que aparecen los síntomas el pronóstico es
pésimo, con tasas de SV de 15-50% a los 5 años.
 La sustitución valvular aórtica (SVA) es el tratamiento
de elección en la EA grave sintomática (clase I).
I. INTRODUCCIÓN.
 La mortalidad operatoria de la SVA varía de 1-3% en pac.
<70 años y 4-8% en edades avanzadas.
 Tras la SVA, los síntomas y la calidad de vida mejoran
sensiblemente, incluso en pac. seleccionados > 80 años.
 La edad no contraindica la realización de la misma.
 Sin embargo, hasta 30 % de los pac. con EAo severa
sintomática no se someten a SVA debido a un riesgo
quirúrgico alto o prohibitivo:
 En pacientes de alto riesgo quirúrgico, la implantación valvular
transcatéter (TAVI) es una alternativa.
 En pacientes inoperables, el empleo de TAVI comparado con el
tto. conservador (valvuloplastia) mejora la supervivencia y la
sintomatología.
II. GUÍAS SEC VALVULOPATÍAS (2012)
Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):131.e1-e42
III. CONSENSO DE EXPERTOS (TAVI).
La evidencia actual sobre TAVIs se basa en registros y estudios prospectivos PERO
únicamente en un ensayo clínico aleatorizado (PARTNER).
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 144, Number 3
No existen recomendaciones específicas para definir inoperabilidad.
Uso del sistema EuroSCORE para estimar la mortalidad operatoria en los registros.
En los pacientes de alto riesgo quirúrgico no se ha demostrado beneficio en relación
con la mortalidad, valorar riesgo/beneficio de forma multidisciplinar.
En los pacientes de alto riesgo quirúrgico no se ha demostrado beneficio en relación
con la mortalidad, valorar riesgo/beneficio de forma multidisciplinar.
No existe evidencia suficiente para ampliar la indicación de TAVIs a grupos de menor
riesgo (SURTAVI, PARTNER II)
Mismas indicaciones que las guías SEC sobre valvulopatías
IV. GUÍAS DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS
TORÁCICOS
TORÁCICOS
En pacientes de alto riesgo, con el sistema EuroSCORE se sobreestima el riesgo
Ann Thorac Surg 2013;95:S1–S66
TORÁCICOS
Mismas indicaciones que las guías
SEC sobre valvulopatías
TORÁCICOS
Definiciones estandarizadas para variables de valoración (endpoints) tras la TAVI
Ann Thorac Surg 2013;95:S1–S66
V. REGISTROS
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214
V. REGISTROS
LIMITACIONES
 Heterogeneidad de las poblaciones incluidas debido a la falta de
criterios uniformes para la inclusión de los pacientes.
 Ausencia de estandarización para la definición de eventos
clínicos y las complicaciones tras el procedimiento.
 La falta de monitorización y adjudicación por comité
independiente de los eventos clínicos (salvo SOURCE).
 Falta de aleatorización respecto a la cirugía de SVA o el
tratamiento médico.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214
VI. PARTNER.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214
VI. PARTNER
A/. COHORTE A
B/. COHORTE A TRANSFEMORAL
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214
VI. PARTNER
C/. COHORTE A TRANSAPICAL
D/. COHORTE B
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214
VI. PARTNER.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):208–214
VII. STACCATO
EuroIntervention 2012;8:383-389
VII. STACCATO
VII. STACCATO
VII. STACCATO
VIII. ASPECTOS POR RESOLVER
 EXPERIENCIA
En 1960 se introdujo la SVA (Harken et al), se han producido avances
en la tecnología protésica y en las técnicas quirúrgicas.
La primera implantación de una TAVI en humanos se describe en
2002 (Cribier).
 DURABILIDAD
La tasa libre de reintervención con las actuales bioprótesis quirúrgicas
es 95% a los 5 años, 90% a los 10 años y 70% a los 15 años.
TAVIs: Máximo seguimiento 4-5 años (en registros) y 3 años en
PARTNER.
 POSICIONAMIENTO
Una vez desplegada totalmente la válvula transcatéter no es
reposicionable o recapturable.
 TAMAÑO DEL ANILLO AÓRTICO
La SVA permite el tratamiento de las EAo independientemente del
tamaño del anillo aórtico (hasta 33 mm).
Diámetros del anillo aórtico <18 mm o >25 mm fue criterio de
exclusión del PARTNER.
 PACIENTES DE MENOR RIESGO
La SVA en pacientes de riesgo intermedio o bajo se asocia a excelentes
resultados en la mayoría de centros.
No existen estudios aleatorizados (SURTAVI, PARTNER II).
 INFARTO DE MIOCARDIO Y OBSTRUCCIÓN CORONARIA
No se ha establecido una distancia mínima entre el anillo aórtico y
los ostia coronarios por debajo de la cual se deba contraindicar un
procedimiento transcatéter.
 ANOMALÍAS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR
Se precisan estudios para determinar los factores predictores de la
implantación de MCP permanente tras TAVI, y establecer las
medidas preventivas oportunas.
VIII. CONCLUSIONES
o La sustitución valvular aórtica (SVA) es el tratamiento de
elección en la EA grave sintomática (clase I).
o En pacientes con EAo severa sintomática con riesgo quirúrgico
prohibitivo el tratamiento de elección es la implantación valvular
transcatéter (TAVI).
o Es una alternativa válida a la SVA, en pacientes considerados de
alto riesgo quirúrgico.
o Equipo multidisciplinar.
o Proceso de selección de pacientes.
o Complicaciones asociadas al procedimiento.
o No hay evidencia suficiente para extender la indicación a
grupos de menor riesgo.
o Durabilidad de las válvulas percutáneas.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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