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A UTO E VALUACIÓN Nombre: Queja Principal / Historia de la Enfermedad Presente Síntoma (s) La Calidad del Dolor La fecha del Comienzo Cuál Lado Severidad Frecuencia Dolor de Cuello R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena Dolor Arriba de la Espalda R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena Dolor Abajo de la Espalda R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena Dolor del Hombro R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena Dolor del Codo R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena Dolor en la Muñeca o la Mano R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena Dolor de Cadera R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena Dolor de Rodilla R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena Dolor en el Tobillo o el Pie R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena Otra Area: R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena Otra Area: R Izquierda R Derecho R Leve R Moderado R Severo R Dolorido R Ardor R Punzante R Hormigueo R Constante R Diariamente R Intermitente _____ por Semena z Describa su Herida/ o el Accidente _______________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ z ¿Ha recibido usted cualquier tratamiento para su herida? ¿Si ése es el caso qué? R Ninguno R Fisioterapia R Quiropráctica R Medicamientos R Inyección R Inyección Epidural de Esteroide R Neurotomonia R Imagen Magnética de Resolución o MRI R CAT Scan z Nombre y el Número de otros Médicos que han Tratado su Herida: - (Verifique Todo que Aplica con una Flecha) R Médico o Hospital R Radiografia R Bloque Selectivo de Nervio R Cirugía R Prueba de Conducción de Nervio _______________________________________ Síntomas Actuales General R La pérdida del Conocimiento R Mareos R Náusea R Vómito R Alborotos Visuales R Sumba los Oídos R Ansiedad R Nerviosismo R Fatiga R Dificultad para Dormir R Dificultad para Concentrar R Pérdida de Memoria R Irritabilidad Cuello Aflija o Rigidez con el movimiento R Doblando Adelante R Doblando para Atrás R Torcer RD RI R Doble al Lado R D RI Dolor de Cabeza R Migraña Cabeza R Frente R Atras de la Cabeza R Templos R Detrás de los Ojos Frecuencia de Dolores de Cabeza ______ x / semana Espalda Mediana Aflija o Rigidez con el movimiento R Doblando Adelante R Doblando para Atrás R Torcer RD RI R Doble al Lado R D RI Extremidad Superior R Dormecimiento R D RI R Hormigueo RD RI R Debilidad RD RI Extremidad más Baja R Dormecimiento R D RI R Hormigueo RD RI R Debilidad RD RI Parte Inferior de la Espalda Aflija o Rigidez con el movimient R Doblando Adelante R Doblando para Atrás R Torcer RD RI R Doble al lado RD RI Aflija peor con R Sentar R Parado R Levantar R Alcanzar R Toser R Estornudar Otro FIRMANDO DEBAJO RECONOCE QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ENCIMA ES AMBOS EXACTO Y COMPLETO. ______________________________________________________________________________________ La firma de Paciente o Guardián y de la Relación Legal al Paciente ______________________________________ Fecha ______________________________________________________________________________________ El Nombre Impreso de Paciente o Guardián Legal T: Forms\New Pt Forms\ Spanish - New Pt Self Assessment
