oscar luis hernández gonzález

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
ENCUENTRO DE JÓVENES SORDOS/AS DE CANARIAS
(Se ruega rellenar los datos con letra mayúscula y legible)
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI:
SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE PERSONAS SORDAS DE ISLAS CANARIAS (FASICAN) C.I.F.: G – 38.438.750
CP:
LOCALIDAD:
TELÉFONO:
PROVINCIA:
FAX:
MÓVIL:
EMAIL:
TALLA DE CAMISA: ____________
 PERSONA SORDA
 PERSONA SORDOCIEGA
PERSONA SORDA CON ALGUNA
OTRA CIRCUNSTANCIA
¿Cuál?
MENOR DE EDAD:
NOMBRE DE LA MADRE, PADRE O TUTOR/A: _____________________________________________
DNI: _________________
Autorizo a mi hijo/a acudir al VIII Encuentro de Jóvenes
Firmado:
Sordos/as de Canarias del 17 al 21 de agosto:
INFORMACIÓN MÉDICA Y/O DE INTERÉS
(Alergias, enfermedades, tratamientos médicos, necesidades específicas de alimentación,
vegetarianismo, etc.)
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SEDE SOCIAL: CALLE ZURBARÁN, GRUPO 13 VIVIENDAS, Nº 6, PORTÓN 2, OFICINA 3, LOS ANDENES DE TACO – SAN CRISTÓBAL DE LA LAGUNA, 38108 – S/C DE TENERIFE – TELÉFONO Y FAX: 922213536
DELEGACIÓN: CALLE ANTONIO MANCHADO VIGLIETTI NÚM. 1 EDIF. NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA, 35.005 – LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
WEB: WWW.FASICAN.ORG
EMAIL: [email protected]
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¿ERES SOCIO/A DE ALGUNA ASOCIACIÓN DE PERSONAS SORDAS AFILIADA AL MOVIMIENTO
ASOCIATIVO DE LA CNSE?

NO

SI, ¿DE CUÁL? _________________________________________________________________
Firma y sello de la Asociación
FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE PERSONAS SORDAS DE ISLAS CANARIAS (FASICAN) C.I.F.: G – 38.438.750
INSCRIPCIÓN:
1. Mandar ficha de pre-inscripción y DNI a [email protected] o por FAX 922 21 35 36
Del 25 de julio al 5 agosto.
Una vez confirmada la plaza por parte de la FASICAN
¿Desde que isla viajas? ____________________
AUTORIZACIÓN A FIRMAR:
Firmado:
Hago formal cesión gratuita de mis derechos de imagen a la FASICAN en todo lo referente a las
escenas fotografiadas y grabadas durante el Encuentro, las cuales serán reproducidas en la Web
de la FASICAN así como en otros posibles materiales audiovisuales; consintiendo expresamente
que mi imagen sea difundida, almacenada o reproducida por cualquier medio técnico ya sea en
la actualidad o en el futuro- sin limitaciones de ningún género para este fin.
En cumplimiento del los artículos 5 y 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Pe rsonal, el artículo 4 de la
Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil y la
Ley 34/2002, de 11 de julio, de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico, le informamos que los datos personales
solicitados serán incorporados al fichero denominado “Encuentro de Jóvenes Sordos de Canarias en Fuerteventura”, titularidad de FASICAN, con la
finalidad de estos puedan ser aportados a la institución pública o privada que de una forma directa o indirecta participe en la organiz ación y/o
subvención del mismo. La aportación de los datos solicitados es obligatoria en cuanto requisito necesario para el desarrollo adecuado de los fine s
pretendidos. Asimismo le informamos que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y opos ición respecto de sus datos
personales, dirigiendo la pertinente solicitud a FASICAN en C/Zurbarán, 6 grupo 13 viviendas portón 2 local 3 Los Andenes de Taco – La Laguna.
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SEDE SOCIAL: CALLE ZURBARÁN, GRUPO 13 VIVIENDAS, Nº 6, PORTÓN 2, OFICINA 3, LOS ANDENES DE TACO – SAN CRISTÓBAL DE LA LAGUNA, 38108 – S/C DE TENERIFE – TELÉFONO Y FAX: 922213536
DELEGACIÓN: CALLE ANTONIO MANCHADO VIGLIETTI NÚM. 1 EDIF. NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA, 35.005 – LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
WEB: WWW.FASICAN.ORG
EMAIL: [email protected]