Marihuana

UTILIDAD TERAPEUTICA DE LAS DROGAS
ILEGALES
Alfonso Zavaleta MD. Dr. Sci.
Jefe Area de Investigaciones, CEDRO
Profesor Principal, Facultad de Ciencias y Filosofía,
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Presidente, Sociedad Peruana de Farmacología y Terapéutica Experimental
Lima, Perú 08/04/14
Marco regulatorio del uso
medicinal de drogas
estupefacientes
La Convención Unica de las
Naciones Unidas de 1961 sobre
estupefacientes
La Convención Unica de las Naciones
Unidas de 1961 sobre estupefacientes
(modificada en 1972)
Regula el comercio y
distribución de
estupefacientes:
 Art. 30.1. Comercio y
distribución están
sometidos a licencia. Se
exceptúa parcialmente a
personas debidamente
autorizadas para ejercer
funciones terapéuticas o
cientificas

Art. 30.2 Impide la
acumulación de
cantidades excesivas
de estupefacientes
por comerciantes,
distribuidores,
personas autorizadas
o el estado
La Convención Unica de las Naciones
Unidas de 1961 sobre estupefacientes
(modificada en 1972)
Regula el uso medico de
estupefacientes:
 Art. 30.2.b.i. Exigencia
del uso de receta medica
para el suministro o
despacho de los
estupefacientes.

Peru:


Registro del medico que receta
estupefacientes en Digemid
Uso de formato de receta de ley para
estupefacientes


Art. 30.2.b.i.
Este requisito no se
aplicará necesariamente
a los estupefacientes que
una persona pueda
obtener, usar, entregar o
administrar legalmente en
el ejercicio de sus
funciones terapéuticas
debidamente autorizadas
Marihuana
“Marihuana medicinal”
Puede fumarse marihuana para
fines medicinales o terapéuticos?
Se ha liberalizado el uso de la
marihuana fumada?
Mitos y falacias en el uso de la
marihuana




Falacia “verde” : las drogas naturales son
menos dañinas que las sintéticas
La marihuana es una droga “suave”
Fumar marihuana no produce “daño”
“Se ha liberalizado la marihuana para uso
médico”
Cannabis (cáñamo o marihuana):



Familia: Cannabaceae
Orden: Rosales
La planta
aproximadamente 66
cannabinoides, siendo el
principal el (-)-trans-∆9tetrahidrocannabinol
(TCH), un compuesto
liposoluble, de lenta
eliminación
Prevalencia de Vida de Drogas Ilegales
en la Población Urbana Peruana (de 12 a 50 años)
Marihuana
PBC
Cocaina
Extasis
15
11.9
Porcentaje
13
10.9
10
8
5
8.0
7.8
8.0
5.6
5.3
3.1
2.5
2.0
1.3
0
1985
4.7
3.9
2.8
3
6.6
6.4
3.9
2.7
3.2
2.0
1.9
0.1
1987
1989
1991
1993
1995
3.6
1997
1999
CEDRO. Epidemiología de Drogas en la Población Urbana Peruana (Encuesta de Hogares). 2005
2001
3.5
3.5
1.7
0.1
2003
2005
2007
TCH






(-)-trans-∆9tetrahidrocannabinol (THC)
De 0.5 a 5% en Cannabis
10 a 28% en Hachís (resina
gomosa de las flores de las
plantas hembras)
Existen variantes de
cannabis de elevado
contenido de ∆9- THC
(Super K, Super shunk)
Liposoluble
Difícil de eliminar, se
deposita en el cerebro,
hígado y gónadas.
El sistema Cannabinoide
Hay dos tipos de receptores cannabinoides en el cuerpo: Los receptores CB1 se
encuentran en el Sistema Nervioso Central, y otros tejidos como intestinos y
pulmones y los receptores CB2 en las células del sistema inmune.
Sitios de Unión del THC
Síntomas de intoxicación :
excitación, depresión y
alucinaciones. Los
efectos psicológicos
aparecen si es que
se excede la dosis
tolerada por el
individuo.
Bajo su acción se ponen de
manifiesto trastornos de las funciones
cognoscitivas, la percepción, el tiempo
de reacción, el aprendizaje y la memoria.
Se publicita el uso
“medicinal” de la
marihuana
¿Puede fumarse marihuana para
fines medicinales o terapéuticos?
¿Se ha liberalizado el uso de la
marihuana fumada?
Supuestos usos potenciales
medicinales benéficos del Cannabis
Antiinflamatorio – artritis
reumatoide


Dolor (crónico y neuropático)


Diarrea (enfermedad de
Crohn)
Distonía
Esclerosis múltiple
Glaucoma
Bloqueo de la memoria
negativa en el desorden de
estrés postraumático










Vómitos por quimioterapia
Epilepsia
Mejora del apetito en pacientes
con Sida
Tratamiento enfermedad de
Huntington
beneficio en arterosclerosis
Reducción del tamaño del infarto
cerebral
Tratamiento adyuvante en cáncer
de próstata
Greydanus DE, Hawver WK, Greydanus MM, Merrick J. Marijuana Current
concepts. Frontiers in Public Health. 2013; 1 (article 42): 1-15. doi: 1.3389/pubh.2013.00042
Planta de cannabis atrae
notoriedad y controversia


Su uso ha sido planteado como ultimo recurso para
enfermedades en las que los recursos médicos y
farmacológicos han fallado: nauseas y vómitos
intratables con quimioterapia para el cáncer, o anorexia
en pacientes con SIDA.
Esta es la misma sustancia utilizada para uso
recreacional o abuso (adicción), por ello tiene los
mismos efectos y riesgos.
Bostwick J. Blurred Boundaries: The therapeutics and politics of medical
marijuana. Mayo Clinics procceedings. 2012; 87 (2): 172-186.
Efectos del uso de marihuana
en el ser humano
FISIOLOGICOS:
 Taquicardia
 Inyección Conjuntival
 Sequedad de la boca y
la garganta
 Aumento del apetito
 Vasodilatación
 Broncodilatación
 Disminución
CONDUCTUALES:
 Euforia/Relajación
 Percepción del tiempo
Alterada
 Falta de concentración


del ritmo
respiratorio

Deficiencia en el
aprendizaje y la memoria
Cambios de estados de
ánimo
 Reacciones de pánico
 Reacciones psicóticas
(Paranoia) en personas
suscptibles
Sindrome amotivacional
Principal restricción: El uso de marihuana
no es gratuito (efectos tóxicos)





Cancer (principalmente del pulmon)
Transtornos reproductivos (hombres y
mujeres)
Transtornos inmunologicos (Deficiencia de
Celulas T)
Transtornos respiratorios
Transtornos de la esfera mental, conductual
y memoria
Principal restricción: El uso de marihuana
no es gratuito (efectos tóxicos)







Dependen de la ruta de administración, duración de la
exposición, edad, sistema inmunológico del usuario.
Alteraciones de la memoria, atención, organización e integración
mental.
alucinaciones, delirio, despersonalización, ansiedad, amnesia,
agitación, exacerba esquizofrenia
Bronquitis crónica, tos, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar y
cáncer en vías respiratorias
Disminuye resistencia inmunológica, incrementa la propension a
infecciones.
Baja los niveles de testosterona, mala producción espermática,
baja movilidad y viabilidad, ruptura de ciclo ovulatorio
Agudo: taquicardia; ↑ o ↓ de la presión sanguínea.
La posición española
(conservadora)



“Se han encontrado revisiones sistemáticas del
empleo de cannabinoides en el control de las
náuseas y vómitos en pacientes sometidos a
quimioterapia y control del dolor”.
“No se encontró suficiente evidencia para
respaldar el uso de cannabinoides en otras
indicaciones.”
Se privilegia el uso de derivados sinteticos mas
no la planta fumada.
Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Utilidad terapéutica del Cannabis.
Utilidad terapéutica del Cannabis. Informe 3/2005. Sevilla, Consejería de Salud, Junta de Andalucía.
Los cannabinoides sintéticos en
medicina

Dronabinol (Marinol)
Aprobado FDA en 1985
Fabricante: Unimed Pharmaceuticals Inc
Droga de prescripción (Schedule 3, DEA)
Uso: Tx nauseas y vomitos post quimioterapia, perdida
del apetito en SIDA.
Costo Tto US$ 200 a US# 800/mes
Los cannabinoides sintéticos en
medicina

Nabilona (Cesamet)
Aprobado FDA en 1985
Fabricante: Valeant Pharmaceuticals International
Droga de prescripción (Schedule 2, DEA)
Uso: Tx nauseas y vomitos post quimioterapia con
muchos efectos colaterales y adversos.
Costo Tto US$ 20/capsula x 1 mg. Costo anual US$
4000
Los cannabinoides sintéticos en
medicina
 Delta 9 Tetrahidrocannabinol 2.7mg
/ Cannabidiol 2.5 mg(Sativex)
Aprobado por Canada en 2006 con condiciones y
en paises europeos en 2010.
Fabricante: Bayer Company
Droga de prescripción (Schedule 2, DEA)
Uso: Uso en inhalador (8 pulverizaciones/dia) en sindrome de vejiga
hiperactiva, y esclerosis multiple.
Costo Tto 1 vial /10 dias US# 124.95, o US% 375 mensual
Sativex en Inhalador
Verdades y Falacias de los
supuestos usos
medicinales promisorios
Propaganda pro uso de hoja de marihuana basado
en el Drobinol (sintetico) y otros cannabinoles
 Dolor enfermedad
terminal
 Nauseas
 Vómitos
 Glaucoma
 Sistema Inmune
 Espasticidad
Rol de cannabinoides en
cáncer





Cuidado paliativo del dolor, náuseas, vómitos, apetito en pacientes con
cáncer
Propiedades antitumorogénicas: Delta 9 THC, Anandamida y cannabidiol.
Los resultados son incongruentes, y diferentes en diferentes celulas
tumorales y parecieran deberse a diferencias en la presencia de receptores
en los diferentes tipos de tumores in vitro. (glioma, mama, prostata,
endotelio, higado y pulmon)
Delta 9 THC : proliferativo y anti proliferativo en células de cáncer de
mama in vitro, y estudios in vivo en ratones.
Los mecanismos son poco claros y no permiten su uso en humanos.
Ni la hoja fumada, ni los derivados sintéticos se utilizan
actualmente como anticancerígenos
Cridge B, Rosengren R. Critical apprisal of the potencial use of cannabinoids in
cancer management. Cancer Management and Research. 2013; 5: 301-313.
Cannabinoides para el control de las
nauseas y vómitos de la quimioterapia

Se revisaron estudios de cannabinoides via oral vs
antiemético convencional o placebo :
 Nabilona via oral(16 estudios)
 Dronabinol via oral (13 estudios)
 Levonantradol intramuscular (1 estudio)

Como controles se emplearon
 Placebo (10 estudios)
 Proclorperazina (12 estudios)
 Metoclopramida (4 estudios)
 Domperidona (2 estudios)
Biblioteca Cochrane BVS. Tramer R, Carroll D, Campbell F, Reynolds D,Moore R,
McQuay H. Cannabinoids for control of chemoteraphy induced nausea and
vomiting: quantitative systematic review. BMJ 2001; 323( ) : 16-21.
Cannabinoides para el control de las
nauseas y vómitos de la quimioterapia

Los autores concluyen que la nabilona oral y el dronabinol oral o
intramuscular son superiores a la terapia convencional antiemética
en quimioterapia, sin embargo los efectos colaterales (algunos
potencialmente benéficos y otros potencialmente peligrosos) son
comunes con los cannabinoides .

Se sugiere realizar estudios para identificar los pacientes
receptores de quimioterapia que mayormente se podrían beneficiar
con el uso antiemético de los cannabinoides , e identificar aquellos
con mayores riesgos de sufrir eventos adversos neuropsiquiátricos.
Biblioteca Cochrane BVS. Tramer R, Carroll D, Campbell F, Reynolds D,Moore R,
McQuay H. Cannabinoids for control of chemoteraphy induced nausea and
vomiting: quantitative systematic review. BMJ 2001; 323( ) : 16-21.
Cannabinoides para el control de las
nauseas y vomitos de la quimioterapia


Últimos 20 años se ha demostrado la eficacia
antinauseosa y antiemética de agentes bloqueantes del
receptor de setotonina 5HT3: Ondansetron.
Nabilone (Cesamet, 1970s) , Dronabinol (Marinol, 1985)
fueron introducidos antes de los bloqueantes de 5HT3.
Estos actúan en receptor CB1 e interactuan en areas
serotoninergicas cerebrales, y son efectivos para reducir
nauseas y vomitos post quimioterapia, sin embargo su
uso esta limitado por los efectos adversos psiquiatricos.
No todos los pacientes pueden utilizarlos
Parker LA, Rock EM, Limebeer CL. Regulation of nausea and vomiting by cannabinoids.
British Journal of Pharmacology. 2011; 163: 1411-1422.
Extracto de planta Cannabis en el
tratamiento de espasticidad en Esclerosis
Multiple



Los autores revisan estudios controlados que comparen el empleo
de extractos de planta de marihuana (Contienen Delta 9 THC y
cannabidiol) contra placebo.
Evalúan seis estudios doble ciego (n=820 pacientes). En cinco de
los estudios se encontró disminución de la espasticidad , pero no
mejora del tono muscular, con mejora en la motilidad de pacientes
con esclerosis múltiple. Un estudio mostro mejora del tono
muscular.
Los autores concluyen que existe evidencia que los extractos
combinados de Delta 9 THC y cannabidiol pueden proveer beneficio
terapéutico para los síntomas de espasticidad de los pacientes con
esclerosis múltiple.
Biblioteca Cochrane BVS. Lakhansande SE, Rowland M. Whole plant cannabis
extracts in the treatment of spasticity in multiple sclerosis: a systematic review.
BMC Neurology 2009; 9: 59.
Uso del cannabis para reducción de la
morbilidad y mortalidad en pacientes con
HIV/SIDA


El uso de cannabis o su ingrediente activo Delta 9 THC como
medicina había sido altamente propagandizado. Se postulaba que
los cannabinoles de la planta o el componente sintético dronabinol
mejoraba el apetito de pacientes con SIDA y ganaban peso
mejorando su calidad de vida.
Se revisaron 7 estudios correspondientes a 8 publicaciones. Todos
fueron estudios controlados randomizados de corta duracion (21 a
84 días). Solo 4 fueron metodológicamente aceptables. El numero
de pacientes incluidos en los estudios es pequeño, lo que limitó el
análisis de los datos.
Biblioteca Cochrane BVS. Lakhansande SE, Rowland M. Whole plant cannabis
extracts in the treatment of spasticity in multiple sclerosis: a systematic review.
BMC Neurology 2009; 9: 59.
Uso del cannabis para reducción de la
morbilidad y mortalidad en pacientes con
HIV/SIDA



Dos de los estudios mostraron ganancia de peso en los pacientes. No se confirmo
aumento de apetito en los pacientes . N
No se evidencio cambios en linfocitos CD4 .
Se registró efectos adversos: Psicosis, tos persistente, dificultad de concentración,
fatiga , sueno o sedación , incremento de duracion del sueno y salivación reducida.
Conclusiones:
 No se encontró evidencia suficiente que soporte que el cannabis y los
cannabinoides tuvieran efectos en la morbilidad y mortalidad de pacientes
con HIV/SIDA,
 El uso de marihuana en HIV/SIDA no pareciera eficaz ni seguro.
 La evidencia no fue suficiente para justificar la inclusión en la revisión de
las medicinas de uso en la practica regulada
Lutge E, Gray A, Nandi S. 2009.The medical use of cannabis for reducing morbidity and
mortality in patients with HIV/AIDS. Cochrane database of Systematic Reviews. In; The
Cochrane Library, Issue 2, Art No CD005175.
Cannabis para Epilepsia


La marihuana mostro tener efectos antiepilepticos en animales. No se
conocía su efectividad en la epilepsia de humanos.
Se evaluaron 4 estudios clinicos controlados (n=48 pacientes), quienes
usaron Cannabidiol.
Conclusiones:
 No se obtuvieron resultados concluyentes sobre la eficacia del uso de
cannabidiol en el tratamiento de pacientes con epilepsia.
 Las dosis entre 200 y 300 mg de cannabidiol se mostraron seguras para el
pequeño numero de pacientes estudiados
Lutge E, Gray A, Nandi S. 2009.The medical use of cannabis for reducing
morbidity and mortality in patients with HIV/AIDS. Cochrane database of
Systematic Reviews. In; The Cochrane Library, Issue 2, Art No CD005175.
Los analgésicos opioides


Los opioides se utilizan desde hace miles de anos en el
tratamiento del dolor severo.
Sus usos clinicos incluyen:
1) Tratamiento del dolor severo: (Ej: Morfina,
heroina, oxicodona, tramadol, fentanilo,
meperidina y otros)



despues de cirugía, injuria o trauma.
Dolor cronico severo en cancer
Dolor en artritis degenerativa
2) Anestesia (neurolepto anestesia):
 Combinacion de fentanilo y droperidol.
http://www.painphysicianjournal.com/2008/march/2008;11;S133-S153.pdf
http://www.britishpainsociety.org/book_opioid_patient.pdf
Los analgésicos opioides

Sus usos clínicos incluyen:
3) Supresión de la tos:
 Codeína en jarabe
4) Tratamiento de la adicción:

Terapia de reducción de daños: aplicación de metadona en
pacientes adictos (reemplazo de heroína por metadona).
http://www.painphysicianjournal.com/2008/march/2008;11;S133-S153.pdf
http://www.britishpainsociety.org/book_opioid_patient.pdf
Cocaína



La cocaina es un alcaloide con potente accion
adictiva, y propiedades anestésicas locales.
Se encuentra incluida en el Programa 1 de la
Ley federal de los estados unidos para el
control de drogas, y se restringe su uso
medico en USA
El clorhidrato de cocaina (Boehringer
Ingelheim Roxane Inc, Columbus USA), es
una solución tópica al 4% (botella de 4 mL) o
10% (Botella de 10 mL), para administración
tópica en la mucosa nasal, laringea u oral.
A Guidance on the Use of Topical Anesthetics for Naso/Oropharyngeal and Laryngotracheal Procedures. In:
http://pendientedemigracion.ucm.es/centros/cont/descargas/documento24991.pdf
http://bidocs.boehringeringelheim.com/BIWebAccess/ViewServlet.ser?docBase=renetnt&folderPath=/Prescribing+Information/PIs/Roxane/Co
caine/Cocaine+HCL+Topical+Solution.pdf
La cocaína

El uso de mate de coca en el tratamiento de la adicción a la cocaína
no tiene sustento racional y solo existen escasos reportes peruanos
anecdóticos.
Las amfetaminas

son aminas simpatomiméticas de fórmula
química estructural semejante a la
adrenalina. Las más utilizadas, de donde
derivan las más modernas drogas de este
grupo, son el sulfato de d-anfetamina
(dexedrina) y el sulfato de anfetamina
racémica (benzedrina).
Las amfetaminas


Las indicaciones terapéuticas actuales
son muy reducidas. No se
recomiendan para reducir el hambre
en el tratamiento de la obesidad.
Las 2 únicas indicaciones para su uso
son :


el tratamiento de la narcolepsia (alteraciones
del sueño)
el déficit de atención infantil ADHD para
el que se emplea el metilfenidato vo
(Ritalin, Ciba)
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/narcolepsia.htm
Centro de Información y Educación para la prevención
del Abuso de Drogas
MUCHAS GRACIAS
Dr. Alfonso Zavaleta ([email protected])