ah base no hosp names - Atlantic Health System

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Medical Record Services
(Divulgación de información)
100 Madison Ave, Morristown NJ 07690
T: 973-971-5183 Fax: 973-290-7999
Correo electrónico: [email protected]
*DT2201*
DT2201
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN
DE INFORMACIÓN
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION
Por el presente presto mi consentimiento y autorizo a Atlantic Health o a ___________________________________________________ a
divulgar a la(s) persona(s) designada(s) información de mi historia clínica relacionada con mi tratamiento. La presente divulgación se
limitará a los informes especificados dentro de las fechas de tratamiento detalladas que he indicado a continuación. Comprendo que este
consentimiento funcionará como una liberación total de la responsabilidad del hospital y sus empleados en relación a la divulgación de
información conforme a lo detallado a continuación.
PROPÓSITO _________________________________________________________________________ FECHA: ___________________
NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________ TELÉFONO: ________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________
FECHAS DE TRATAMIENTO NECESARIAS: __________________________________________________________________________
INFORMES ESPECIFICADOS: (Marque las casillas que correspondan)
M Resumen: página principal de historia clínica, antecedentes y examen físico, resumen de alta, todos los análisis médicos, sección quirúrgica
M Todos los Análisis Médicos: De laboratorio, ECG, rayos x, sección quirúrgica
M Copia Completa
M VIH/SIDA Historial de tratamiento (si su información contiene temas relacionados a VIH/SIDA usted debe marcar esta casilla) M Registros Certificados
M Registros de Tratamiento por Abuso de Sustancias /Alcohol
M Datos Clínicos
M Registros de Tratamiento Psiquiátrico
M Datos Genéticos
M OTROS: _____________________________________________________________________________________________________
Se facturará al paciente o al representante autorizado un arancel por fotocopiar registros médicos conforme a las disposiciones de
N.J.A.C.§8:43 G-15.3 (d)(1)(2)(i)-(ii), Estándares de Privacidad de HIPAA Artículo 164.524 (c ) (4). Al momento de recibir el pago, se
procederá a la divulgación de los registros. **a los fines de atención continuada, no se cobrará cargo alguno por registros enviados
directamente a un médico o centro. **El tiempo del procesamiento podrá variar debido a la situación en la cual se encuentra el registro.
DIVULGADO
A: Nombre: _____________________________________________________________________________ Teléfono: _______________
Dirección: ____________________________________________________________________________ Código postal: _____________
Instrucciones especiales: _____________________________________________________ Para ser: M Retirado M Enviado por correo
La presente autorización será válida por un período de 6 meses a partir de la fecha antes mencionada, a menos que sea revocada por mí
de algún otro modo. Las revocaciones DEBEN realizarse por escrito. La revocación no podrá realizarse si ya se hubiese tomado la medida en
virtud a la disposiciones de la presente autorización.
Comprendo que una vez que AH divulgue al Receptor la información relativa a mi salud conforme a las cláusulas y condiciones dispuestas
en la presente Autorización, AH no puede garantizar que el Receptor no divulgue mi información de salud a un tercero. Es posible que el
tercero no esté obligado a regirse por las disposiciones mencionadas en esta Autorización o por la ley federal o del estado aplicable que
rige el uso y divulgación de mi información de salud.
He leído y comprendo las cláusulas de la presente Autorización y he tenido oportunidad de formular preguntas acerca del uso y divulgación
de información relativa a mi salud. Por la presente, de manera conciente y voluntaria, autorizo a AH a utilizar o divulgar la información
relativa a mi salud en la forma descripta con anterioridad.
________________________________________________
________________
___________________________________________
Firma del Testigo
Fecha
Firma del paciente
Si la persona es menor de edad o se encuentra imposibilitada de firmar la presente Autorización, complete la información que aparece a
continuación:
_________________________________________ ________________ _____________ ____________________________________
Firma del Tutor Legalmente autorizado,
Representante de Atención Sanitaria u otro
Representante Personal autorizado
Relación
Fecha
Firma del testigo
AVISO PARA EL RECEPTOR DE LA INFORMACIÓN
Cada divulgación realizada con el consentimiento escrito del paciente debe ser acompañada por la declaración por escrito que se detalla a
continuación: Esta información que ha sido divulgada a usted proviene de registros protegidos por las Normas Federales de Confidencialidad
42 C.F.R Parte 2. Las normas federales le prohíben a usted realizar cualquier otra divulgación de la presente información, a menos que tal
otra divulgación sea autorizada expresamente por medio del consentimiento escrito de la persona a quien pertenece, o que de otro modo
sea permitido conforme a la norma 42 C.F.R. Parte 2. Una autorización general para la divulgación de información médica o de cualquier otra
naturaleza no es suficiente para tal propósito. El reglamento federal restringe cualquier uso de la información para investigar o procesar criminalmente a cualquier paciente que se encuentre en tratamiento por abuso de alcohol o drogas.
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