HORTONVILLE AREA SCHOOL DISTRICT

HORTONVILLE AREA SCHOOL DISTRICT
District Administrative Office
246 N. Olk Street, P.O. Box 70
Hortonville, WI 54944-0070
920/779-7921 FAX: 920/779-7903
Investigación de Antecedentes para Voluntarios / Contrato de Trabajo
(Entregue la forma completada a la oficina escolar)
(Este formulario debe ser completado por sólo los solicitantes que quieren ser voluntarios en la escuela)
Nombre de solicitante ___________________________________________ Fecha: _______________________
Teléfono #_________________________Email: ______________________________________
Afiliación con HASD__________________________ Motivo por ser voluntario?______________________
SI ESTO ES PARA UNA EXCURSION- Cual la fecha DE LA EXCURSIÓN: _______________________________
Programa Atlético / Académico (s) para el que usted es un voluntario_______________________________
Edificio (s): (marque aquellos edificios en los que es posible que estén interesados en ser voluntarios)
4K: HES / Hillside / Play & Grow / St. Edwards / YMCA
GES
GMS
HES
HMS
NGES
HHS
Nombre del maestro: _________________________________
Programa(s)/ Áreas de interés: (ponga círculo en aquellos para los que usted puede estar interesado en ser voluntario)
PTO
Consejero Estudiantil Mentor / Tutor
Asistente de Biblioteca
Coordinador del Salón de Libros
Reconocimientos Estudiantiles
Atletismo
Panadera de Eventos Especiales
Ayudante en el Aula
Reconocimientos Personales
Ayudante de Office
Excursiones
Planear Eventos Especiales
Teatro
Coach
Forensics / Debate
Otro:_______________
Entiendo y acepto que mi participación como voluntario con el arriba mencionado Programa Académico Atlético /
en el Distrito Escolar del Área de Hortonville (HASD) se lleva a cabo bajo las siguientes disposiciones:
1. Entiendo que la cuota inicial para la investigación de antecedentes es cubierto por el Distrito.
Honorarios por fuera de estado, fuera del país o cualquier otro cargo que pueda incurrir es mi responsabilidad.
2. Yo nunca he sido condenado por un delito grave o delito, ni tengo ningún cargo pendiente contra mí.
(Por favor vea # 8 si usted ha sido condenado por un delito grave o delito penal)
3. En los programas atléticas, voy a familiarizarme con y adherirse a las políticas y procedimientos de WIAA y extracurriculares.
4. Como voluntario, no me pagarán ningún salario ni recibiré ningún beneficio por mis servicios.
5. Estaré cubierto por el seguro de responsabilidad de Hortonville Area School District.
6. Me retiraré inmediatamente de voluntariado si no puedo o si no estoy dispuesto a seguir las disposiciones en el
presente documento.
7. Mi capacidad de voluntario permanecerá en espera hasta que la verificación de antecedentes penales se
completa y tiene la aprobación administrativa. Entiendo que una verificación de antecedentes puede tomar de 2 a 4
semanas para procesar. Verificación de antecedentes es válida por tres años desde la fecha de su
aprobación; a continuación, es necesario aplicar de nuevo.
8. Marque aquí si ha sido condenado por un delito penal. (Delito penal incluye un delito grave, el tráfico y / o citación
ordenanza local.)  Sí
(marque aquí si se aplica a usted) Por favor complete toda la información criminal en la
página 3 de esta solicitud.
Yo afirmo que toda la información en este Contrato de Voluntarios es verdadera y completa a lo mejor de mi conocimiento.
Entiendo que cualquier falsedad o falsificación de información puede resultar en la terminación de mi contrato voluntario con
el Distrito Escolar del Área de Hortonville.
Firma del solicitante_______________________________
Consentimiento Para La Investigación De Antecedentes
Yo entiendo que yo soy
UN SOLICITANTE para la posición de:
/
UN VOLUNTARIO con /
UN EMPLEADO con Hortonville Area School District y se requiere una investigación de mis antecedentes. Yo entiendo que los siguientes
archivos personales son sujetos a verificación y revisión por DIVERSIFIED Investigations, llc:
X
X
X
X
X
Seguro Social/Verificación de Dirección
Datos de policiales locales
Base de datos de delincuentes sexuales
Base de datos públicos
Base de datos criminales/civiles del Estado
Datos de licencia de conducir
Referencias profesionales
Sondeo del barrio
Detección de Drogas
Verificación de Educación y Licencia profesional
Verificación de empleo y referencias
Reporte de Crédito / Juicio Civil
Yo entiendo que los resultados de esta investigación serán enviados a Hortonville Area School District y que los agentes de DIVERSIFIED
investigations, llc no discutirán los resultados de la investigación con otras personas al menos que sean miembros de Hortonville Area School
District.. Yo entiendo que esta investigación de antecedentes no será usada para ningún propósito más que para calificar mi capacidad para la
posición que he solicitado para ser voluntario/empleado.
Por lo tanto, Yo les doy permiso a Hortonville Area School District, y a DIVERSIFIED investigations, llc, para hacer una investigación de
antecedentes. Toda la información es sujeta al Fair Credit Report Act (FCRA-- see www.consumerfinance.gov/learnmore).
**NOTA: Yo entiendo que este consentimiento es revocable por entregar una nota escrita a DIVERSIFIED investigations, llc y Hortonville Area
PARA SER COMPLETADO POR EL SOLICITANTE
La siguiente información solo es para la investigación e identificación.
Favor de usar una pluma y escribir claramente. Use “LETRAS MAYUSCULAS”. Una letra por bloque.
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Dirección
Apt.#
Estad
o
Ciudad
Número de Seguro
Social
Tel.
-
ZIP
-
Sexo: (circule uno) Masculino / Femenino
Fecha de Nacimiento
Numero de Licencia
de conducir
Otros apellidos
(Incluya apellido
materno)
Estado
Correo Electrónico
Código
Mencione cada Ciudad
de
Y Estado donde usted Estado
haya vivido
incluyendo
el Mes/Año cuando
usted comenzó a vivir
allí.
Ciudad
Código de
Estado
Mes/Año
Ciudad
Mes/Año
AÑADA OTRA PAGINA COMO SEA
NECESARIO
Favor de escoger una de las siguientes categorías étnicas:
Blanco (No de origen hispano)
Negro (No de origen hispano)
Hispano
Indio Americano o nativo de Alaska
Asiático o Isleño del Pacifico
Deseo no contestar
Si*
Ha sido usted culpable O tiene cargos pendientes? Tiene que incluir multas locales y de tránsito (Provea
respuesta en la derecha). Se requiere incluir las convicciones que han sido BORRADAS. SI contestó SI,
mencioné los cargos y el año debajo.
Cargo
Firma del
Solicitante:
Año
NO
*No lo excluye
automáticamente de ser
Empleo/Voluntario
Cargo
Fecha:
Mi consentimiento es válido por un periodo no más largo que 3 años desde la fecha en que este documento fue firmado.
Año