Entrevista al Dr. J Rebollo sobre el Cáncer de Colon y Recto 1

Entrevista al Dr. J Rebollo sobre el Cáncer de Colon y Recto 1

Entrevista al Dr. J Rebollo sobre el Cáncer de Colon y Recto
1. ¿Cual es el enfoque de la Plataforma de Oncología en el
cáncer colorrectal? ¿Hay alguna particularidad especial en este
enfoque que lo haga diferente?
La Plataforma de Oncología nació en el año 2000 precisamente para
proporcionar un enfoque distinto en el diagnóstico y tratamiento del
cáncer al que la medicina ha venido haciendo hasta ahora. Se trata de
que la actividad asistencial no se estructure alrededor de los
departamentos médicos clásicos (Oncología, Radioterapia, Anatomía
Patológica, Medicina Nuclear, Cirugía, etc), sino que todos ellos generen
programas y soluciones individuales para cada enfermo en cada ocasión
que éste lo precise. Es decir, se trata de una Plataforma Multidisciplinar,
donde todas las especialidades (que no se estructuran en
Departamentos, sino en Dominios) que intervienen en algún momento
en tomas de decisiones en relación con un enfermo con cáncer, lo
puedan hacer con la máxima fluidez y eficacia posibles. Además se
completa con unos programas terapéuticos de excelencia para conseguir
el mayor beneficio terapéutico posible.
El cáncer colorrectal se caracteriza precisamente por necesitar, en todos
los casos, un enfoque multidisciplinar, incluso en los casos más
avanzados para los que se han generado avances en numerosas áreas
(cirugía, medicina nuclear, etc) y en la Plataforma procuramos mantener
permanentemente actualizadas.
2. ¿Por qué se ha hecho la evaluación de los resultados de
CCR a los 10 años de haber puesto en marcha la Plataforma de
Oncología?
Diez años suelen ser un tiempo crucial en cáncer, a partir del cual no
cabe esperar recurrencias tumorales en los enfermos que lo han
superado, donde los resultados terapéuticos son maduros, por lo que
hemos considerado un referente temporal suficiente para valorar los
recursos implementados en la Plataforma para este tipo de cáncer.
3. ¿Se hacen los tratamientos que han aplicado en todos los
centros sanitarios especializados? ¿Qué diferencias aporta la
Plataforma de Oncología?
En general, todas las técnicas que utilizamos son conocidas y acreditadas
en la literatura, y utilizadas unas u otras en muchos centros sanitarios
(cirugías hepáticas y pulmonares, radioterapia, etc.). Algunas técnicas
(radioterapia intraoperatoria, peritonectomía radical y HIPEC, terapia
fotodinámica, etc.) son más especiales y disponibles solamente en
centros de cáncer altamente especializados.
4. ¿Qué resultados han obtenido en CCR? Puede resumir las
conclusiones en cáncer localizado y en cáncer metastático?
Efectivamente, son dos situaciones distintas con enfoques particulares.
En el caso del cáncer localizado el objetivo del tratamiento debe ser la
curación con el mínimo de secuelas posible (colostomía). La posibilidad
de curación depende de la extensión local de la enfermedad. Según los
datos de la SEER del año 2010, la tasa de curación oscila entre un 20% y
un 80% a los 5 años (promedio de 60%) y la Plataforma ha obtenido un
75% de curaciones a los 10 años, lo cual es un avance significativo.
En cáncer colorrectal avanzado, la SEER ha comunicado una tasa de 6%
de vivos a los 5 años, y en la Plataforma hemos obtenido una tasa de
vida de 12.2% a 10 años y hemos prolongado la expectativa media de
vida en 3 a 5 meses.
Esto es aún más significativo si tenemos en cuenta que estas
comparaciones se realizan con ensayos que seleccionan enfermos en
buen estado, mientras que en la Plataforma no se realiza ninguna
selección (cerca de un 40% de nuestro enfermos son portadores de otra
enfermedad severa), dando la oportunidad de tratamiento a todos los
enfermos, de manera ajustada a su condición física y a sus preferencias.
5. ¿Cuales son los objetivos del tratamiento en el cáncer
localizado y en el cáncer metastático?
En cáncer localizado el objetivo siempre debe ser la máxima posibilidad
de curación y la menor secuela posible mediante la combinación de
técnicas como la quimioterapia, la radioterapia y una cirugía no
mutilante.
En cáncer metastático, el objetivo es la eliminación de la mayor cantidad
de tumor posible que redundará en una mayor supervivencia y calidad
de vida. Con esto, en más de un 10% de estos enfermos conseguimos
una curación que dependerá de la cantidad inicial de tumor y la
sensibilidad tumoral al tratamiento.
En cualquier caso, siempre es necesario realizar una valoración de
diferentes opciones con los distintos especialistas implicados.
6. ¿Puede señalar cuáles son las aportaciones de su enfoque
y tratamiento?
Se intenta proporcionar al paciente la mejor opción terapéutica
disponible según sus condiciones particulares. Para ello es preciso
disponer de un número elevado de técnicas tanto universales como
especiales, al objeto de diseñar el programa terapéutico de máxima
excelencia y de manera individualizada.
7. ¿Qué tratamientos han utilizado? ¿Puede señalar los más
atractivos y eficaces para conseguir la curación de la
enfermedad?
-Poliquimioterapia seleccionada según perfil genético de sensibilidad y
resistencia y a dosis ajustada según perfil farmacocinético.
-Radioterapia administrada con técnicas especiales: IORT, IMRT.
-Cirugías hepáticas y pulmonares combinadas con Radiofrecuencia.
-Peritonectomía radical con HIPEC (técnica de Colliseum).
-Inmunoterapia prolongada a dosis bajas con Interleukina-2, Interferon
alfa y retinoides.
8. ¿Existe la posibilidad de hacer cirugía minima o siempre
hay que acudir a la cirugía compleja y avanzada?
El objetivo de la cirugía debe ser la erradicación del tumor en una región
anatómica determinada, sea ésta compleja o sencilla. Disponer de otras
modalidades terapéuticas eficaces, permite en muchas ocasiones
conseguir una reducción significativa de la carga tumoral y simplificar el
procedimiento quirúrgico haciéndolo menos mutilante pero con la misma
eficacia.
9. ¿Han utilizado técnicas innovadoras? Puede señalar las
que aportan mas beneficio?
La quimioterapia eficaz con la dosis ajustada farmacocinéticamente es
muy importante como fundamento de la eliminación sistémica de la
enfermedad, en un programa compartido con cirugía combinada con otra
técnicas como Radiofrecuencia o quimio-hipertermia peritoneal (técnica
de Colliseum).
Estas son técnicas que dan la oportunidad de curar a un paciente que de
otra manera no sería posible.
10. ¿Cree que el enfoque interdisciplinario, con la
colaboración de todas las especialidades oncológicas aumenta el
número de curaciones en el cáncer colorrectal?
Si nos atenemos a nuestros datos, todo parece apuntar que sí. Es
precisamente este enfoque que proporciona la Plataforma de Oncología
la que explicaría esta ganancia en curaciones y en supervivencia media,
incluso con pacientes que por no haber sido excluidos de una propuesta
terapéutica presentan un número elevado de otras patologías.
11. ¿En el cáncer localizado es necesario el tratamiento de
quimioterapia en todos los enfermos? Hay diferentes
tratamientos o todos los enfermos reciben la misma
medicación?
Entendemos que en la mayoría de los casos, sí. En estadio III está
universalmente aceptada la indicación de quimioterapia porque es
conocida la elevada tasa de recurrencia (alrededor del 40%), pero en
estadio II tampoco es desdeñable (de hasta el 30%). No obstante los
casos deben ser cuidadosamente seleccionados y debe existir la
posibilidad de poder ofrecer un tratamiento sencillo cuando el riesgo es
más bajo.
Además en muchas ocasiones las decisiones compartidas con el enfermo
ha supuesto la renuncia a determinados tratamientos oportunos y obliga
a reconsiderar las pautas de acuerdo a las preferencias del paciente.
12. ¿Cuando se habla del enfoque personalizado se refiere a
que enfermos con el mismo tumor pueden ser sometidos a
diferentes tratamientos según las características personales?
Efectivamente, en la práctica clínica diaria nos encontramos situaciones
parecidas en cuanto a la enfermedad, pero mediatizadas por las
enfermedades previas del enfermo y sus preferencias que comportan
actitudes distintas ante los programas terapéuticos. Y cada vez más, la
decisión terapéutica final debe ser compartida con el paciente.
13. ¿Es posible hacer un análisis de resultados cuando se han
hecho diferentes abordajes y tratamientos? Se pueden
comparar los enfermos que tienen diferentes características?
En nuestro estudio particular, no. El objeto del estudio era analizar las
características y la evolución de los enfermos tratados en la Plataforma
durante los últimos 10 años. En los tratamientos convergen numerosas
técnicas cuyo resultado particular no ha sido el enfoque del estudio. Para
ello hace falta diseñar ensayos específicos que evalúan procedimientos
terapéuticos concretos.
14. ¿Las conclusiones de su estudio en cáncer colorrectal se
refieren a casos concretos o son al mismo tiempo conclusiones
generales?
Por las características de este estudio, se puede concluir que estos son
los resultados que cabría esperar de un tratamiento continuado y
personalizado de enfermos con cáncer colorrectal. Porque los enfermos
analizados se corresponden con la población general de manera más fiel
que los estudios habituales en la literatura científica al no haberse
exigido criterios de inclusión, es decir corresponden a una muestra
poblacional muy real.
15. ¿Hay en su evaluación alguna contribución novedosa que
necesite más experiencia o profundización?
Como oncólogo médico percibo que la quimioterapia tendría que
optimizarse, buscando las mejores combinaciones de fármacos así como
la optimización de la dosificación atendiendo a las características
biológicas y moleculares de cada cáncer, y al perfil de comportamiento
farmacocinético de los fármacos administrados. El objetivo sería mejorar
su eficacia y minimizar la toxicidad, no en vano tenemos un 6% de
muertes tóxicas directa o indirectamente atribuibles al tratamiento.
16. ¿Puede señalar si han surgido recomendaciones nuevas a
partir del estudio realizado?
En general, se podría concluir que a los enfermos con cáncer colorrectal
localizado debe recomendarse un tratamiento quimioterápico cuando se
deduzca la existencia de un riesgo de recurrencia. Parece existir siempre
un beneficio. Y en caso de enfermedad avanzada, debe ponerse a
disposición de los pacientes un número de procedimientos para dar
respuesta a las necesidades terapéuticas en cada momento. También
esto parece proporcionar un beneficio.
Por otra parte, la edad o la existencia de enfermedades concomitantes,
no deben ser criterios de exclusión ‘a priori’ de un programa, sino que
éste debe estar acomodado a las circunstancias del enfermo.
17. ¿Qué planes de futuro tiene la Plataforma de Oncología en
relación al cáncer colorrectal?
Desde la profundización del conocimiento biológico del cáncer
colorrectal, mediante el uso de secuenciación de genes, o del ‘test de
microarray genómico’, que nos ayudarán a determinar mejor el
pronóstico y las mejores opciones terapéuticas, eligiendo las más
eficaces y relegando las más ineficaces.
La optimización de la dosificación de quimioterapia mediante el estudio
genómico y farmacocinético permitirá la dosificación más eficaz y menos
tóxica.
Además se producen continuas mejoras en las técnicas quirúrgicas y de
radioterapia que posibilitarán un mejor control local de la enfermedad
con un mínimo daño a los tejidos sanos vecinos.