Doctor... ¡No puedo mover el ojo!
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Doctor... ¡No puedo mover el ojo!
VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Doctor... ¡No puedo mover el ojo! HISTORIA CLÍNICA Acude a urgencias por cuadro de vómitos y cefalea hemicraneal izquierda de 4 días de evolución, motivo por el cual había sido valorado en urgencias, destacando solo cifras Autores: elevadas de TA atribuidas a su HTA Marina Solano Sánchez. conocida. Acude de nuevo a urgencias tras Alba Velázquez Benito. instauración brusca de ptosis palpebral derecha y diplopía. Así mismo refiere Inés Ariño Pérez. polidipsia desde hace 2 días. Náuseas sin Álvaro Flamarique Pascual. vómitos. No otra sintomatología asociada. Centro de trabajo: Hospital Clínico EXPLORACIÓN FÍSICA Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. TA 133/71, FC 76 lpm, BM-TEST 416. Servicio de Aparato Digestivo. Servicio de Neurología. Servicio de Urgencias. Afebril. Consciente, orientado temporo-espacialmente, normocoloreado, deshidratación de piel y mucosas, Email de contacto del autor principal: eupneico, hemodinámicamente estable. Glasgow 15. AC: Ruidos cardíacos rítmicos a 72 lpm. No soplos ni extratonos. [email protected] AP: Normoventilación. Abdomen: Blando, ANTECEDENTES PERSONALES depresible, no doloroso a la palpación, no Paciente varón de 80 años con antecedentes masas ni megalias, no signos de irritación de crónica, peritoneal, peristaltismo conservado. EEII: insuficiencia renal, ictus isquémico (2010) No edemas ni signos TVP. Signos de con hemiparesia izquierda residual, DM2 insuficiencia venosa crónica. (2011) e intervenido de fractura de EID. En Valoración tratamiento médico habitual con Alopurinol perceptivo, no alteración del lenguaje ni la 100 mg (1-0-0), Artedil 20 mg (1-0-0), comprensión. Campimetría por confrontación Atorvastatina 40 mg (1-0-0), Besitran 50 mg conservada. Anisocoria leve, destaca pupila (1-0-0), (1-0-0), derecha algo más miótica, pero con reflejo Furosemida 40 mg (1-0-0), Tardyferon 80 mg consensuado y fotomotor conservados. Ptosis (1-0-0) y 2 antidiabéticos orales. palpebral derecha. Imposibilidad para la HTA, Pág. 1 de 8 insuficiencia Clopidogrel venosa 75 mg Neurológica: Receptivo, Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. movilización del ojo derecho en todas las 6.- Valoración por oftalmólogo de guardia: direcciones con pérdida de agudeza visual. Ojo derecho: Agudeza visual: Reconoce cara Paresia facial central izquierda (residual). a medio metro. Parálisis de todos los Afectación III oculomotores. Pupila miótica. PA: Córnea (incompleto pues presenta pupila no afecta), transparente, conjuntiva blanca, no signos IV y VI de ojo derecho. No nistagmus infecciosos. Imposibilidad para explorar el patológico. braquio-crural fondo de ojo por miosis. Sensibilidad izquierda con balance 4/5 e hipoestesia de palpebral abolida y reducida en región hemicuerpo y hemicara izquierdos. Marcha periorbitaria. de los pares Hemiparesia craneales conservada, aunque con limitación por paresia MII (similar a situación basal) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS: La sintomatología que presentaba el paciente y tomando como signo guía la oftalmoplejía Datos destacables de las pruebas realizadas en izquierda con compromiso de los pares urgencias: craneales III-IV-VI nos orientó a valorar la 1.- Analítica: Glucosa 478 mg/dl, urea 1.11 salida anatómica de dichos pares craneales g/L, Cr 3.5 mg/dL, 12900 leucocitos (89.4% correspondiendo PMN). El resto del hemograma, bioquímica y cavernoso, el cual es un componente del coagulación sin alteraciones destacables. sistema venoso del endocráneo constituído 2.- Gasometría venosa: pH 7.37, HCO3- 16.9, por un gran grupo de venas que forman una lactato 1.8. cavidad limitada por el esfenoides, situado 3.- ECG: Rítmico, sinusal a 72 lpm. lateralmente con respecto a la silla turca y al 4.- Rx tórax: Cardiomegalia y elongación hueso temporal del cráneo, que contiene en su aórtica mal valorados por el tipo de interior a la arteria carótida interna y al VI PC proyección, sin hallazgos valorables en el (N. Abducens). Por fuera pasan los pares parénquima pulmonar visualizado. craneales III (N. Oculomotor), IV (N. 5.- TC craneoencefálico sin administración de Troclear o Patético) y la primera rama del V contraste iv: Infartos lacunares en región de (Rama oftálmica del N. Trigémino) (Fig. 4) ganglios signos Esto nos llevó llevó a plantear el diagnóstico indirectos de edema ni de trombosis venosa. diferencial del Síndrome del seno cavernoso (Fig. 1) (1) que puede ser: basales bilaterales. No a la región del seno 1) Origen infeccioso : Pág. 2 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. - Tromboflebitis del seno cavernoso. afectación inflamatoria con obliteración del - Actynomicosis. seno esfenoidal. - Mucormicosis rinocerebral. 4.- Perfil general: Glucosa 121 mg/dl, - Aspergilosis. hemoglobina glicada 6.7%, urea 0.83 g/L, Cr 2) Origen inflamatorio: 2.14 mg/dl. Resto de bioquímica normal. Hb - Síndrome de Tolosa Hunt . 12.4 g/dl, Hto 35.9%, VCM 100.3 fl, 5900 - Pseudotumor inflamatorio. leucocitos 3) Origen vascular : con 68.7% PMN, 198000 plaquetas. VSG 50 mm. Metabolismo del - Aneurisma de la arteria carótida interna. hierro normal. B12 normal. Fólico 2.74 - Fístula carótido cavernosa y dural. ng/ml. Sedimento orina compatible con ITU. 4) Origen neoplásico: 5.- Estudios hormonales: ACTH, TSH, T3, - Tumores hipofisarios (adenomas). T4, prolactina, testosterona total bajas. - 6.- Inmunología: Linfocitos T CD4: 34%, Tumores cerebrales (meningiomas, hemangiomas). CD8 41%, - Metástasis cerebrales. Linfocitos Cociente NK 3%. CD4/CD8 PCR normal. de insuficiencia renal). El paciente ingresa en el servicio de 7.- Serologías: VIH, LUES negativos. Neurología para estudio con tratamiento Evolución corticoide, permanecido iv B2 microglobulina 9.85 mcg/ml (en el contexto EVOLUCIÓN antibioterapia 0.83. de amplio en planta: El paciente hemodinámicamente ha estable. espectro y anticoagulación. Se le solicitan las Destacan grandes oscilaciones en las cifras de siguientes pruebas: glucemia que se han ido controlando, siendo 1.- Doppler carotídeo y vertebral cervical precisa transcraneal: Ateromatosis con placas muy Clínicamente, la afectación ocular se ha heterogéneas y muy profusas que no se mantenido sin cambios sin asociar otra asocian a aceleración significativa del flujo. focalidad Asimetría etiológico se ha objetivado mediante RM de flujo venoso cavernoso bomba de insulina neurológica. En al el inicio. estudio inespecífica. cerebral un macroadenoma hipofisario con 2.- AngioRMN cerebral: (Fig. 2, 3.) extensión a seno cavernoso derecho que Atrofia explicaría corticosubcortical. Macroadenoma la clínica del paciente por hipofisario de unos 22 mm de diámetro con compresión de PC oculomotores. Ha sido extensión a seno cavernoso derecho y valorado por el servicio de Endocrinología. El perfil hipofisario solicitado ha revelado un Pág. 3 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. panhipopituitarismo completo secundario a aproximación de nuestro paciente a cada una macroadenoma no funcionante, por lo que se de ellas: (1) inicia tratamiento hormonal sustitutivo. No - evidencian clínica compatible con diabetes Derivada de una sinusitis bacteriana o fúngica insípida. También ha sido valorado por el complicada servicio de Neurocirugía desestimándose inmunodeprimidos, como es el caso de indicación quirúrgica en la actualidad. Ante la nuestro paciente en cuestión. El diagnóstico estabilidad clínica del paciente se decide alta es clínico y radiológico mediante TC y RMN. a control Muchas veces la trombosis venosa es ambulatorio por parte de Médico de Atención secundaria a un foco séptico (anaerobios, Primaria, Endocrinología y Neurocirugía. Actinomyces, domicilio para continuar - - SÍNDROME DE en del seno pacientes Mucor, cavernoso: diabéticos Aspergillus...) o que exponemos a continuación: DIAGNÓSTICO FINAL - Tromboflebitis -Actinomycosis: SENO Fundamentalmente se produce en varones inmunodeprimidos. Esta CAVERNOSO bacteria invade el SNC por contigüidad MACROADENOMA HIPOFISARIO (desde oído, senos paranasales y frontales) o CON vía EXTENSIÓN A SENO hematógena. Radiológicamente se CAVERNOSO DERECHO. manifiesta PANHIPOPITUITARISMO meningoencefalitis o una lesión ocupante de COMPELESTO SECUNDARIO A espacio. ADENOMA NO FUNCIONANTE. -Mucormicosis infeccioso DISCUSIÓN como en un absceso, rinocerebral: pacientes inmunocomprometidos que una Proceso diabéticos puede e ser El Síndrome del seno cavernoso se trata de un fulminante. Tras la afección de la cavidad cuadro potencialmente grave que requiere una nasal y los senos paranasales este hongo es actuación diagnóstica y terapéutica urgente capaz de producir vasculitis necrotizante y según la etiología causante, es por ello que en trombosis extendiéndose a las órbitas y la nuestro tratamiento cavidad craneal. La afectación del SNC se empírico con anticoagulación, antibioterapia y produce por contigüidad a través de la base corticoterapia a la espera de llegar a un del cráneo o indirectamente a través de la diagnóstico etiológico claro. arteria carótida y el seno cavernoso. Como hemos señalado anteriormente, existen -Aspergilosis: Diseminación hematógena en diversas causas que justifican entre síndrome. la mayoría de las veces pero también por paciente iniciamos A continuación intentaremos hacer una Pág. 4 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. contigüidad desde los senos paranasales, la cronicidad de la lesión. RM últil en el órbita u oído medio. Este hongo también es diagnóstico. capaz de invadir los vasos. → Tanto en el síndrome de Tolosa Hunt Vemos que nuestro paciente era sin duda, un como en el pseudotumor inflamatorio puede perfecto candidato a padecer una trombosis de haber afectación de los N. Oculomotores y del seno N. Óptico con pérdida de la agudeza visual, cavernoso secundaria a patología infecciosa dados sus antecedentes. tal y como se objetiva en la exploración de Es necesario tener en mente las entidades nuestro paciente. inflamatorias de etiología no inflamatoria que Otro grupo de patologías a tener en cuenta justifican este cuadro y que tal y como son las de origen vascular: sucedió - Aneurisma de la A. Carótida interna: con notablemente nuestro con la paciente mejoran instauración de Constituyen las masas paraselares no corticoterapia: neoplásicas más frecuentes entre la población - Síndrome de Tolosa-Hunt: Consiste en una adulta. Su diagnóstico es fundamental ya que oftalmoplejia dolorosa recurrente debida una si se diagnóstica como un tumor en lugar de inflamación granulomatosa inespecífica del como un aneurisma, el pronóstico es fatal. seno cavernoso anterior, la fisura orbitaria - Fístula carótido-cavernosa y dural: superior o el ápice orbitario. Produce además Ambas pueden cursar con síntomas, signos y de oftalmoplejia dolorosa afectación de los apariencia angiográfica muy similares. La nervios Oculomotores y de los abductores. La fístula carótido-cavernosa se debe a una clínica la laceración traumática o rotura aneurismátics corticoterapia son muy sugestivos de este de la A. Carótida de manera que se genera cuadro; aunque el diagnóstico debe ser de una fístula arterio-venosa directa entre la A. exclusión. lesiones carótida y los espacios venosos del seno inflamatorias inespecíficas de las zonas cavernoso. Por el contrario, la fístula arterio- afectas. → Nuestro paciente presentaba venosa oftalmoplejía en “ojo congelado” y mejoría sencillamente una fístula en una localización clínica con corticoides, aunque sin dolor específica. Tanto en el TC como en la RMN periocular. el diagnóstico depende de los cambios - y la La Pseudotumor notable RMN respuesta muestra inflamatorio: a Lesiones dural morfológicos del seno tales como cavernoso es exoftalmos, inflamatorias idiopáticas caracterizadas por ensanchamiento de las venas oftálmicas producir infiltración celular inflamatoria y superiores, del seno cavernoso o de los respuesta fibrótica en dependencia de la músculos extraoculares. Pág. 5 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. → Tanto las fístulas como los aneurismas (en drenaje de los focos primarios, aunque en su porción intracavernosa) producen clínica casos muy concretos en los que no se por compresión del seno cavernoso y dan encuentra foco primario o no se experimenta signos y síntomas muy similares. En el caso mejoría clínica pasadas 24h desde el inicio de de la fístula podemos encontrar soplo audible la antibioterapia, podría estar indicado drenaje e inyección conjuntival; signos ausentes en del nuestro paciente. corticoterapia iv y el uso de anticoagulantes Finalmente debemos tener en cuenta la (Algunos patología región capacidad de la warfarina y la heparina para anatómica, ya sea de origen primario o no. La prevenir la diseminación de émbolos sépticos, lesión neoplásica más común del seno aunque este hecho está muy discutido) neoplásica de esta seno. También estudios esta indicada incluso plantean la la cavernoso se produce por la invasión directa de tumores intracraneales tales como → Finalmente con todas las pruebas adenomas hipofisarios o bien por afectación realizadas llegamos al diangóstico de tumor perineural de tumores de la cabeza y cuello o hipofisario. La causa más frecuente de invasión hematógena de lesiones a distancia. tumores de la región selar a partir de la 3ª También existen tumores primarios de esta década de la vida son los adenomas zona tales como meningiomas, hemangiomas hipofisarios; y tumores neurogénicos. adenohipófisis. En cuanto a la incidencia, los - Tratamiento del Síndrome del Seno más frecuentes son los no funcionantes (40%) cavernoso: tal y como sucedió con nuestro paciente. El Administración precoz de tumores régimen empírico dependiendo de la sospecha hormonal. Pueden cursar con sintomatología del agente etiológico en cuestión. Son de neurológica, anomalías relacionadas con la elección hipersecreción o déficit hormonal; otras veces de tercera son confirma patología infecciosa; el antibiótico incidentalmente en exámenes radiológicos debe mantenerse hasta dos semanas después solictados por otros motivos. (2) del cese de la sintomatología del paciente, ya Centrándonos en el adenoma hipofisario no que las bacterias secuestradas dentro del funcionante, patología de nuestro paciente en trombo la cuestión, el tratamiento se basa en solucionar recanalización del mismo. El tratamiento los problemas oftalmólogicos y neurológicos, quirúrgico únicamente está indicado para el extirpación quirúrgica del adenoma en la Pág. 6 de 8 son eliminadas hasta y se y generación, metronidazol y penicilinas. Si se no asintomáticos radiológico la diagnóstico cefalosporinas clínico, de antibioterapia iv de amplio espectro con las es benignos diagnostican Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. medida de lo posible (en los casos en lo que esté indicado) y tratamiento hormonal multiple endocrine tumors. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98:1118. sustitutivo. Es necesario valorar adyuvancia con quimioterapia y/o radioterapia. (3) 3. Peter J Snyder MD, David S Cooper MD, Kathryn A Martin MD. − Conclusiones: Treatment of gonadotroph ans other − Diversas entidades pueden producir el clinically nonfunctioning adenomas. síndrome del seno cavernoso. Topic 6631 version 7.0. 2012 Entendiendo los hallazgos clínicos y radiológicos característicos seremos capaces de centrar el diagnóstico IMÁGENES Fig 1.- TC cerebral. diferencial de esta estructura tan pequeña pero tan compleja. − Ante la sospecha de síndrome del seno cavernoso es de vital importancia un manejo diagnóstico y terapeútico precoz incluyendo la antibioterapia empírica, corticoterapia y anticoagulación − La masa tumoral paraselar más frecuente es el adenoma hipofisario. BIBLIOGRAFÍA 1. Jeon Hyun Lee, Ho Kyu Lee, Ji Kang Fig 2 y 3.- RM cerebral. Park, Choong Gon Choi, Dae Chul Suh. Carvernous Sinus Syndrome: clinica Features and Differential Diagnosis with MR Imaging. AJR:181, August 2003; 583:590. 2. Crabtree JS, Scacheri PC, Ward JM, et al. A mouse model of multiple endocrine neoplasia, type 1, develops Pág. 7 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Fig 4.- Seno Cavernoso Pág. 8 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza