Houston Medical Imaging

Transcripción

3310 Richmond Avenue
3303 Audley Street
Houston, Texas 77098
Nombre:_____________________MR#:________________ Fecha:__________________
Doctor:______________________Fecha de Nacimiento:__________________________
Fecha del primer día de la última menstruación:________________________________
Seguro Social:__________________________
Sexo: F ( )
M( )
Dirección:_____________________________
Ciudad:________________________
Estado:___________ Código postal:________
Tel. de su casa:_________________________
Tel. de trabajo:__________________
Tel. celular:____________________________
Estado civil:____________________________
Correo electrónico:______________________
Contacto de emergencia:_________________
Tel. de emergencia:______________
Nombre de garante:_____________________
Relación con el garante:__________
Seguro Primario:_______________________
Número de póliza:_______________
Seguro Secundario:_____________________
Número de póliza:_______________
Yo, (su nombre) _____________________, autorizo a Houston Medical Imaging y su
equipo médico y técnico a realizar el diagnostico y tratamiento necesario requerido por
mi doctor. Yo entiendo que los doctores que proveen los servicios para Houston Medical
Imaging son contratados independientemente y no son empleados de Houston Medical
Imaging. Yo doy mi autorización a Houston Medical Imaging para poder transmitir una parte
o el total de mis expedientes médicos e información general obtenida durante mi visita a este
centro a cualquier compañía de seguros, a mi abogado, personal médico o a cualquier otra
agencia que requiera mi información. Yo entiendo que la información de mis expedientes
médicos será guardada en forma electrónica y podrá ser transmitida a mi doctor o a personal
autorizado solo cuando estos sean propiamente identificados.
Yo autorizo a Houston Medical Imaging a recibir pago directo de mi compañía de seguros o
de mi abogado. Yo me hago responsable por la diferencia de la parte que mi seguro no cubra,
y que haré el pago total de esta diferencia en cuanto reciba el estado de cuenta de Houston
Medical Imaging.
Yo (su firma) ____________________________ autorizo a Houston Medical Imaging
para que transmita mi firma a la administración del seguro social (Medicare) y a otras
agencias gubernamentales, a compensación de trabajador o agentes de cobranza.
3303 Audley Street
Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________
Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________
COMPROVANTE DE CONOCIMIENTO DE NOTIFICACION DE PRACTI CAS
PRIVADAS EN HOUSTON MEDICAL IMAGING
Al firmar este documento, yo reconozco que he recibido una copia de la Notificación de Practicas Privadas de Houston
Medical Imaging.
Firma
Nombre
Fecha
Uso de oficina Solamente
Fecha que recibió documentación:
______________________
-ORazón por la cual la documentación no fue recibida: ___________________________________________________
REQUISITO PRIVADO
Yo entiendo que mis expedientes médicos pueden ser transmitidos electrónicamente o por fax y pueden ser recibidos por
una tercera persona por error. En el evento de que esto pudiera suceder, yo reconozco que Houston Medical
Imaging no es responsable por el incidente. Yo doy mi consentimiento para que ustedes manden por fax mis
expedientes médicos para cualquier tratamiento, pagos, o cuidado de salud y entiendo que yo puedo retirar este
consentimiento por escrito en cualquier momento.
Firma del paciente o representante
Fecha
Nombre del paciente o representante
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA EL ACCESO DE SU
EXPEDIENTE MÉDICO
Yo doy permiso a las siguientes personas para tener acceso a mi expediente de salud y reservo el derecho de
retractarme a esta autorización en cualquier momento con solo notificar a esta oficina.
Cualquier familiar
Un familiar especifico
Otros (amigos, quien los cuida)
Nombre(s)/Relación(es)
1._______________________________________________
2._______________________________________________
3._______________________________________________
Quisiera recibir mensajes refiriéndose a:
Mis citas futuras ______ sí ____ no
Resultados de mis exámenes _______ sí _____ no
Su numero _________________________
Su numero__________________________
Firma________________________________ Nombre ________________________ Fecha____________________
3303 Audley Street
Nombre: ____________________________MR#: ___________________ Fecha ________________
Doctor: _____________________________Fecha de Nacimiento:_____________________________
Fecha del primer día de la última menstruación: ___________________________________________
MAMOGRAFIA
1. Propósito del examen__________________________________________________________________________
2. ¿Usted o su doctor ha palpado un bulto en el seno?
Sí ___No___
¿En cuál seno está localizado?
Derecho __________Izquierdo_________
3. Fecha de su último periodo menstrual ______________ ¿Alguna vez le han hecho histerectomía?
(Cirugía) Sí ______ No ______ ¿Amamanto (les dio de pecho) usted a sus bebes? Sí_____No_____
4. ¿Cuántas veces ha estado embarazada?_____________________________________________________________
5. ¿Qué edad tenía cuando quedo embarazada por primera vez?____________________________________________
6. ¿Ha tomado hormonas (estrógeno)? Sí _____No_____ ¿Si las ha tomado, cuáles? ___________________________
7. ¿Hay historia de cáncer de los pechos en su familia? Sí_____No_____ ¿Quienes?___________________________
8. ¿Alguna vez le han tomado radiografías (mamografía) de los senos? Sí______No______
Cuando?_________________ Donde?_____________________________________
9. ¿Alguna vez le han examinado los senos mediante pruebas de ultrasonido?________________________________
10. Ha tenido usted (o le han hecho) en alguna ocasión:
A. ¿Supuración (secreción de los pezones)? Sí_____No______ ¿En cuál lado?________ ¿Cuándo?_________
B. ¿Infección
Sí_____No______ ¿En cuál lado?________¿Cuándo?_________
C. ¿Aspiración por medio de aguja?
D. ¿Biopsia de los senos?
E. ¿Implantes de los senos?
F. ¿Reducción del tamaño de los senos?
G. ¿Cáncer de los senos?
H. ¿Mastectomía?
______________________________________________________________________________________________
POR FAVOR NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LINEA
Mark any Mole, Wart, Keloid, Biopsy Site
History by Tech____________________________________________________________________________________
Physical Abnormalities by tech________________________________________________________________________
Film Comparison: Previous HMI films_________________________________Outside films______________________
Date_____________Tech_________________________________PF#________________________________________
3303 Audley Street
Nombre:______________________MR#:________________________Fecha_______________
Doctor:___________ ___________Fecha de nacimiento:___ ____________________________
Fecha del primer día de la última menstruación:_______________________________________
PERMISO DE ENTREGA DE REPORTE Y/O RAYOS-X DE MAMOGRAFIA
SS#________________________
_______________________________
Día del último Mamograma
Entiendo que firmando esta forma, autorizo al Centro Médico a obtener y devolver cualquier
estudio de Mamograma previa si es necesario. También entiendo que en el caso de que mi
doctor o yo necesite los estudios de Mamograma a partir de hoy, de acuerdo con la Regulación
de Texas sobre el control de la radiación, el Centro Médico está obligado a enviar mis estudios
originales. Si estos no son devueltos a este Centro Médico dentro de los treinta (30) días, mi
doctor o yo seremos responsables de mantener y guardar estos estudios.
YO, (su nombre) _________________________________, AUTORIZO A QUE MIS ESTUDIOS
PREVIOS DE MAMOGRAMA Y LOS REPORTES SEAN ENTREGADOS A
HMI, 3303 Audley, Houston, TX 77098 (713) 589-5224
___________________________________
Firma del Paciente
_____________________
Fecha
PARA: Departamento de Mamografía/Radiología
La paciente anteriormente nombrada asegura que ha tenido Mamografías anteriores en este
Centro Médico, nosotros estamos pidiendo las Estudios de Mamograma y una copia del Reporte
realizado en su institución, los cuales son necesarios para la comparación con los estudios
actuales.
Si tiene alguna duda con respecto a este tema, por favor no dude en llamarnos, de otra forma,
apreciamos su cooperación en enviarnos los estudios juntos con la copia del reporte del
Mamograma.
3303 Audley Street
Nombre:________________________MR#:________________ Fecha________________
Doctor:_______________________Fecha de Nacimiento:________________
FORMA DE EMBARAZO
Gracias por venir a esta oficina y por darnos la oportunidad de servirle. A veces, nosotros
pedimos la cooperación del paciente haciéndole preguntas "personales" pero necesarias e importantes
para poder ofrecerle un servicio de calidad.
1. ¿Está usted embarazada o piensa que puede estarlo?
Si______
No_____
2. ¿Ha tenido una prueba de embarazo recientemente?
Si______
No_____
Si usted ha tenido una prueba de embarazo por favor conteste las siguientes preguntas:
Fecha de la Prueba_________ Positiva_____ Negativa______ Dr.________________
3. ¿Tiene usted su periodo menstrual?
Si_____
No_____
Si contesto sí a la anterior pregunta, por favor conteste las siguientes preguntas:
Fecha del primer día de la ultima menstruación:_______________________________________
Si ____
No____
4. ¿Está usted usando algún método anticonceptivo?
Por favor marque el método de anticonceptivo que usted usa:
Forma Natural
Histerectomía
Espumas
Condones
Anticonceptivos
Dispositivo
Ligamento de trompas
Abstinencia
Otra forma:_________________
Vasectomía
Si____
No____
5. ¿Ha sido sexualmente activo desde su último ciclo menstrual?
FIRMA DEL PACIENTE
Comentarios
Nuestra facilidad en River Oaks está situada en:
3310 Richmond Ave. Houston, Tx 77098
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Rayos X digitales  Fluoroscopio  Manejo del dolor  RM de alto campo  Abierto RM de medio campo
TC  PET  Medicina nuclear  Ecovascular/Ultrasonido  ECG  Biopsia por ultrasonido  Biopsia por TC
Nuestra facilidad de Mamografía digital está situada en:
3303 Audley St. Houston, Tx 77098
Ultrasonido  Mamografía digital  Densitometría ósea  Biopsia estereotáctica
Nuestra facilidad en Memorial está situada en:
9180 Katy Fwy. Houston, Tx 77055
Rayos X digitales  TC  RM de alto campo  Ecovascular/Ultrasonido  Mamografía digital

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