Escuelas Publicas de Comstock Park

Transcripción

Escuelas P úblicas de Com stock P ark
101 School Street, Comstock Park, MI 49321
Página Web-www.cppschools.com
Teléfono- 616-254-5001
Fax- 616-784-5404
Bienvenidos a las Escuelas P úblicas de Com stock P ark
Estamos contentos de que usted haya elegido el Distrito Escolar de Comstock Park. Nosotros
ofrecemos a los residentes un ambiente de ciudad pequeña con una comunidad diversa pero unida.
Valores sólidos de hogar, excelentes escuelas, y estupendas instalaciones de deportes hacen que
Comstock Park sea un lugar atractivo para muchas familias.
Lo siguiente es una lista de las escuelas en nuestro distrito:
Preparatoria Comstock Park (9-12 Grado)
Día Completo – 7:40-2:30
Medio Día – 7:40-11:00
Dirección - 250 Six Mile Road
Teléfono- 616-254-5200
Fax – 616-785-9835
Escuela Secundaria Mill Creek (6-8 Grado)
Medio Día – 7:30-10:50
Dirección – 100 Betty Street
Teléfono – 616-254-5100
Fax – 616-785-2464
Escuela Elemental Pine Island (3-5 Grado)
Medio Día – 8:15-11:45
Dirección - 6101 Pine Island Drive
Teléfono – 616-254-5500
Fax – 616-785-4176
Escuela Elemental Stoney Creek (Kínder – 2 Grado)
Medio Día - 8:30 – 12:00
Dirección - 200 Lantern Drive
Teléfono – 616-254-5600
Fax – 616-785-9853
Escuela Elemental Greenridge
Escuela Pre-Escolar (Revise la pagina web del distrito para información)
Educación Especial a Temprana Edad (Early Childhood Special Ed., ECSE),
Programa de Preparamiento (Great Start Readiness Program, GSRP)
Lunes – Jueves – 8:45 – 11:45
Dirección – 3825 Oakridge Street / Teléfono – 616-254-5700 / Fax – 616-785-9829
Transportación
Dirección - 62 Betty Street
Teléfono - 616-254-5050
Fax – 616-785-9858
Lugar de la parada del autobús
Hora en que será recogido
Hora de regreso
Comstock Park Public Schools
Student Directory/Media Release
Comstock Park Public Schools, in accordance with the Family Rights and Privacy Act, has the
practice of releasing student directory information along with pictures of your child or work
created by your child to organizations or groups that request such information. The information
may be included in district publications such as but not limited to the Schoolhouse, district web
site, school newsletters, educational grants, educational workshops, educational videos, etc. The
information will be released to appropriate parties or media publications unless the
parents/guardians of a student request in writing that such information be withheld. Please
forward that request to withhold directory/media information from being released to the attention
of the building principal. This request must be made each school year. Directory/media
information may include the student’s name, photograph, videotape, film, or other likeness or
image, address, telephone number, date of birth, place of birth, major field of study, participation
in school activities, dates of school attendance, honors, awards and other similar information.
Las escuelas públicas de Comstock Park
Liberación del directorio estudiantil / Comunicado de prensa
Las Escuelas Públicas de Comstock Park, de conformidad con los Derechos de la Familia y la Ley
de Privacidad, tiene la práctica de la liberación de la información del directorio de los estudiantes
con las fotos de su hijo o de trabajo creados por su hijo a las organizaciones o grupos que soliciten
dicha información. La información puede incluirse las publicaciones tales como, pero sin
limitarse a la escuela, el sitio del internet del distrito, boletines escolares, becas, talleres
educativos, videos educativos, etc. La información se dará a conocer a las partes los medios de
comunicación o publicaciones a menos que los padres / tutores de un estudiante solicitan por
escrito que dicha información sea retenida. Por favor, transmita esa petición de retener el
directorio / información de los medios de comunicación de ser puestos en libertad a la atención
del edificio principal. Esta solicitud debe hacerse cada año escolar. El Directorio / medios de
información puede incluir el nombre del estudiante, fotografía, video, cine, u otros semejanza o
imagen, dirección, número de teléfono, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, campo
principal de estudio, la participación en las actividades escolares, las fechas de la escuela
asistencia, honores, premios y otra información similar.
Placed in Schoolhouse every fall and sent out to new families as needed.
Revised 6/2008
Escuelas Públicas de Comstock Park
PÓLIZA DEL USO ACEPTABLE DE TECNOLOGÍA
Hoja de Información para Padres
El Acceso Estudiantil a los Recursos de Información en la Red (Student 4510-R-6)
Las Escuelas Públicas de Comstock Park (CPPS) proporcionan computadoras y otras tecnologías a los estudiantes y
personal para el beneficio de todos los alumnos. Nuestra meta es promover la excelencia educativa facilitando el
intercambio de recursos, innovación, y comunicación. Los miembros del Consejo de Educación creen que los beneficios
para los estudiantes, desde el acceso en la forma de recursos de información y oportunidades de colaboración,
sobrepasan las desventajas. El uso de la red de computación es un privilegio, no un derecho.
Estudiantes que usan las computadoras y otras formas de tecnología proporcionadas por CPPS aceptan adherirse a esta
Póliza de Uso Aceptable (AUP), que se aplica a la red local de la escuela, Internet, correo electrónico, acceso a la web, y
otras tecnologías, en adicional a los recursos tradicionales de las computadoras. Los estudiantes son responsables de
seguir los reglamentos apropiados de la red de las computadoras de la escuela tal y como son en el salón de clases o el
pasillo de la escuela. El la mayoría de los casos, comunicación en la red es de carácter público. Las reglas generales de la
escuela sobre comportamiento y comunicación se aplican.
Las áreas de almacenamiento de la red pueden ser tratadas como los armarios o “lockers” de la escuela. Los
administradores de la red y/o personal pueden revisar archivos y comunicaciones para mantener la integridad del
sistema y asegurar que los usuarios están usando el sistema responsablemente. Los usuarios no deben de esperar que
los archivos aguardados en los servidores del distrito se mantengan privados. Los archivos de los estudiantes pueden
ser destruidos al final del año escolar. Las cuentas de la red y archivos de un usuario que se va del distrito serán
borrados.
Todos los usuarios de la red del distrito y equipo deben de cumplir con las regulaciones siguientes, que han sido
especialmente establecidas para proteger nuestra comunidad educativa y la red del distrito y equipo.
Los mensajes se publican de sistemas que están conectadas a sistemas de todo el mundo. Los estudiantes podrán
utilizar funciones de conferencias en tiempo real, como los sitios de chat, solo con permiso. Los administradores del
sistema y el personal, a su discreción, mantienen el derecho de terminar la cuenta de un usuario inmediatamente por
uso inapropiado.
La Acta de Protección a Los Niños del Internet (CIPA)
La seguridad de los estudiantes de CPPS es de suma importancia. Todos los estudiantes de CPPS accederán al Internet a
través de un filtro apropiado que bloquea material inapropiado. Reviso y actualizaciones se harán regularmente. Los
estudiantes son requeridos seguir todas las reglas y regulaciones establecidas por CPPS para asegurar su bien estar
cuando estén en la red e Internet.
Uso Aceptable
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El Equipo y una cuenta en la red son proporcionados a los estudiantes para usos educativos solamente.
Estudiantes tendrán acceso a dispositivos electrónicos, laboratorios, y otros recursos asignados a su
identificación de estudiante bajo la supervisión de un miembro del personal de la escuela o un representante
autorizado.
Estudiantes son responsables de cuidar y usar apropiadamente el equipo y software.
Usuarios deben de buscar asistencia si es necesario y deben de reportar cualquier mal uso.
Estudiantes podrán tener acceso a las cuentas del distrito y dispositivos, como pod casts, videos, ipods y otros
dispositivos electrónicos aprobados para el uso educativo. El personal de CPPS mantiene el derecho de limitar
acceso a ciertos dispositivos y sitos web.
Usuarios tienen acceso a material educativo para el uso de la escuela vía el Internet. Cumplimiento con los
términos y condiciones que pertenecen al sitio web es requerido.
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Estudiantes son responsables de reportar inmediatamente información o mensajes que son inapropiados,
peligrosos, o los hacen sentir incómodos.
Estudiantes de tercer a doce grado podrán tener acceso a cuentas de coreo electrónico aprobadas por el
distrito.
Uso Inapropiado
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Una cuenta de la red debe de ser utilizada por el usuario autorizado. El intercambio de nombres de usuario,
contraseñas, o el traspaso a los archivos de otros usuarios es prohibido.
Comunicación sin fines educativos incluyendo, pero no limitado a, mensajes al instante, mensajería de la red,
sitios de chat, o compartir información privada con gente no autorizada es prohibido.
Correo electrónico no debe ser usado para crear spam (correo no deseado), “mensajes de cadena,”
promocionar/vender/comprar propiedad personal, para actividades comerciales, presión política para beneficio
personal, o uso extensivo en comunicación que no tiene nada que ver con el currículo de la escuela. Mensajes
relacionados con o en apoyo de actividades ilegales serán reportados a las autoridades.
Subiendo, bajando, transmitiendo material, mal uso del software y gastando los recursos del distrito en imprimir
información que no está relacionada con el uso educativo de la escuela o cualquier violación de la póliza del
distrito o la ley federal, estatal, o local es prohibido.
Manipulación con, o actividades que amenazan, la integridad y/o seguridad de cualquier red, sistema de
operación, software o materiales es prohibido.
Comunicaciones cifradas.
Entrar, trasmitir, enviar, subir, publicar o demostrar cualquier tipo de material ilegal o inapropiado incluyendo,
pero no limitándose a, difamatorio, falso, abusivo, obsceno, profano, de orientación sexual, bullying, amenazas,
ofensivas raciales, o acoso es prohibido.
El distrito puedo restringir, suspender, o terminar cualquier cuenta de usuario de estudiante con o sin causa a
cualquier tiempo por mal uso.
Código de Conducta de la Red
El uso de la red, que incluye la red de computadoras locales de CPPS y también el Internet, será en apoyo de educación e
investigación que está en consonancia con la misión del distrito. El uso del Internet es limitado a los estudiantes que
han completado el formulario del acuerdo apropiado y han recibido aprobación. Los usuarios de la red deben de seguir
las regulaciones siguientes:
 Uso de la red en una manera que no interrumpe o interfiere con el uso de otros.
 Mantener la integridad de archivos e datos. Modificando/copiando archivos/información de otros usuarios sin
su permiso no es permitido.
 Ser ético y cortés. Mensajes que difaman, acosan, o son discriminatorios no son permitidos en la red.
 Trate información creada por otros como propiedad privada del creador. Respete los derechos de autor.
 Use la red para acceder y almacenar solamente material que es educativo.
 Proteja sus contraseñas de otros.
 El equipo de la computadora (hardware o software) no debe ser destruido, modificado, o abusado en cualquier
manera.
 No se permite el ** “Hacking” del sistema. (**Hacking es cuando un usuario entra a una computadora sin
autorización.)
 La red no debe ser usada para el propósito de comercio.
 Respete la privacidad de otros. Use solo su contraseña.
Dispositivos Electrónicos de Comunicación.
Cada edificio es responsable de desarrollar su propia póliza sobre los Dispositivos Electrónicos de Comunicación y
comunicárselo a los padres, estudiantes, y personal. Esta póliza es individualizada dependiendo en las necesidades de
cada edificio, estudiantes, y personal. La póliza se puede encontrar en el libro de reglamento para los
estudiantes/padres o en la página web de los edificios. En firmar esta Póliza de Uso Aceptable usted está aceptando la
responsabilidad de seguir la póliza de Dispositivos Electrónicos de Comunicación establecida en cada edificio.
Consecuencias
Estudiantes son responsables de seguir la Póliza de Uso Aceptable de CPPS y reportar cualquier mal uso a un personal de
la escuela. El no hacerlo puede resultar en lo siguiente:

Comunicación con los padres/tutores.

Suspensión y/o cancelación de privilegios.

Contacto con las autoridades si una violación de la ley ocurre.

Restitución financiera completa por cualquier daño o gastos no autorizados.

Expulsión de la escuela.

Otra acción disciplinaria de acuerdo con el manual de la escuela y consecuencias por violar la Póliza de Uso de
Acuerdo.
Descargo de Responsabilidad
La Escuelas Públicas de Comstock Park no hacen garantía de ningún tipo, ya sean expresadas o implícitas, para la red del
distrito. CPPS específicamente niega cualquier responsabilidad por la cualidad de material obtenido a través de sus
servicios. Personal de la CPPS y miembros del Consejo de Educación se liberan de:

Cualquier daño que pueda sufrir un usuario incluyendo, pero no limitado a, pérdida de datos debido a retrasos,
enviados no hechos, interrupciones en el servicio, y otras razones.

Cualquier tarifa, gasto o daño incurrida como resultado del uso, mal uso, de la red del distrito. El distrito tiene el
derecho de solicitar la restitución monetaria por parte del usuario.

Cualquier reclamo, causas de acción o daños de cualquier naturaleza derribados de usar, o la inhabilidad de
usar, de la red del distrito.

Obligaciones financieras no autorizadas, robo de identidad o fraude resultando del acceso a internet y/o correo
electrónico proporcionado por el distrito.
Términos y Condiciones:
Todos los términos y condiciones establecidos en este documento se aplican al distrito de las Escuelas Públicas de
Comstock Park. Estos términos y condiciones reflejan el acuerdo total de las partes y sustituyen todos los acuerdos
orales o escritos y entendimientos de las partes. Estos términos y condiciones serán gobernados e interpretados de
acuerdo con las leyes del Estado de Michigan y los Estados Unidos de América. Estos términos y condiciones son sujetos
a cambios con la debida notificación a los usuarios registrados. El distrito reserva el derecho de revocar la cuenta de un
usuario, así como tomar medidas disciplinarias o legales; si se determina que el usuario está involucrado en actividad no
autorizada o está violando cualquier parte de esta Póliza de Uso Aceptable.
El Acceso es un privilegio, no un derecho. El Acceso implica responsabilidad. El distrito reserva el derecho de darle
prioridad a su uso.
Student – 4510-R-6
Board Approval
1st Reading – 5/19/2008
2nd Reading and Adoption – 6/23/2008
Regristraciòn Para Nuevos Estudiantes
Padres- las siguientes son documentos que necesitan presentarse en el momento de inscripciòn
____ Acta de nacimiento con el sello original (no se aceptan copias)
____ Comprobante de domicilio (contrato de arrendamiento/departamento or cobro de luz o gas)
____ Boleta de vacunas del estudiante
____ Grados de Kinder a octavo (8 grado)- Copia de la última boleta de calificaciones
____ Estudiantes en la preparatoria (High School)- Copia de transcripciones
____ Reporte del plan individual para estudiantes en un programa de educaciòn especial
____ Documentos legales:
____ Copias de convenio de divorcio mostrando los derechos de custodia física del padre que inscribe al
estudiante en la escuela
____ Si el estudiante no vive con el padre biològico o tutor legal- Mostrar documentos que comprueban la
tutorial legal.
Forma de Registración
Office Use:
Start Date _____________
___ Birth Certificate
___ Immunizations
___ Proof of Residency
Favor de escribir letra de molde- este formulario tiene la información mas reciente disponible para el estudiante.
La ley requiere que se usen solamente los nombres y apellidos legales en todos los documentos escolares
Apellido legal del estudiante: _____________________________________________________________________
Nombre legal del estudiante: _____________________________________________________________________
Segundo Nombre: _____________________________________________________________________
Apodos, sobre nombres o nombres cortos (solamente si tiene): ______________________________________________
Dirección: ___________________________________________________Apt.# ____________
Ciudad: _____________________________________________________________________
Codigo postal: _____________________________________________________________________
Tel. de casa: ________________________ Cel de padres: _____________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________ Grado: _________________
Género (M / F): _________________ Nacimientos multiples (Sí o No): ______ Orden de nacimiento: ______________
Federal Race/Ethnicity Questions: (Favor de contester preguntas A y B)
A. Es este estudiante hispano o latino: ___ Sí ___No
B. Favor de marcar uno o mas:
___ Americano Indio/Nativo deAlaska
___ Hawaiiano/Islas del Pacifico
___ Africano Americano/Negro
___ Asiatico Americano
___ Anglo/Blanco
Preguntas sobre su estancia o domicilio:
Viviendo en los Estados Unidos desde año * __________ *(Si el estudiante nacio en Estados Unidos use la fecha de nacimiento
o edad)
País de nacimiento: ________________________
Cuantos años ha vivido su hijo/a en los Estados Unidos? * ______________
Cuantos años ha vivido su familia en los Estados Unidos? ______________
Idioma primario que se habla en casa: _________________________________________
Información de escuela anterior:
Estuvo este estudiante en el distrito escolar de Comstock Park: ___ Sí ___ No
Si la respuesta es sí, cuando y que grado? _________________________________________________________
Escuela que asistio antes: _________________________________________________________________________
Distrito que asistio antes: ________________________________________________________________________
Estado de la escuela anterior:
____________________________________________________________________
Ha sido expulsado el estudiante de alguna escuela: ___ Sí ___ No
Si la respuesta es sí, favor de explicar ______________________________________________________________
Atiende a nuestra escuelas de Comstock Park el estudiante bajo los programas siguientes:
___ Sección 6(Section 6) ___ Escuela de su eleción (School of Choice)
Favor de marcar los siguientes servios que el estudiante recibe:
___ Habla (Speech)
___ Educación Especial (Special Education) ___ 50
Registration Form Page 1 of 4
Nombre del estudiante: _________________________________________________________________
Tutor#1: (Tipicamente madre)
Apellido: __________________________________ Nombre: _________________________
Parentesco al estudiante: ______________________________________________________________________
Reside con el estudiante: (Favor de marcar una) ___ Sí ___ No
Padre o madre soltero/a en casa: (Favor de marcar uno) ___ Sí ___ No
Tel. de día:_________________ Tel. (favor de marcar uno ____Casa ____Trabajo ___Cell
Tel. segundo: ___________________ Tel. (favor de marcar uno): ___Casa ___Trabajo ___Cell
Empleador: _______________________________________________________________________
Dirección de correo electronico: _______________________________________________________________________
Tutor#2: (Tipicamente padre)
Apellio: ___________________________________ Nombre: _________________________
Parentesco al estudiante: ______________________________________________________________________
Reside con el estudiante: (Favor de marcar una): ___ Sí ___ No
Padre o madre soltero/a en casa: (Please check one): ___ Sí ___ No
Tel. de día:_________________ Tel. (favor de marcar uno):____ Casa ____Trabajo ___Cel
Tel. segundo: ___________________ Tel. (favor de marcar uno): ___Casa ___Trabajo ___Cel
Empleador: _______________________________________________________________________
Dirección de correo electronico: _______________________________________________________________________
Con quien reside el estudiante: _______________________________________________________________________
Contactos de emergencia:
Contacto #1: ________________________________________________________________________
Parentesco con el estudiante: ________________________________________________________________________
Tel. de día: __________________ Tipo de Tel. (marcar uno): ____Casa ____Trabajo ___Cel
Tel. segundo: _____________________ Tipo de Tel. (marcar uno): ___Casa ___Trabajo ___Cel
Contacto #2: ________________________________________________________________________
Perentesco con el estudiante: ________________________________________________________________________
Tel. de día: __________________ Tipo de Tel. (marcar uno): ____ Casa ____Trabajo ___Cel
Contacto #3: ________________________________________________________________________
Perentesco con el estudiante: ________________________________________________________________________
Tel. de día: __________________ Tipo de Tel. (marcar uno): ____Casa ____Trabajo ___Cel
OPCIONAL: Adultos adicioanles que tienen permiso para recoger a su hijo/a de la escuela
Favor de escribir nombres y numeros de tel.
~Cualquier adulto autorizado para recoger el estudiante debe mostrar identificación con foto ~
_________________________________________________ _______________________________________________
_________________________________________________ _______________________________________________
Otros estudiantes que residen en el hogar: (Solo si aplica)
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado
Escuela que asiste
____________________________________ _______________ ______ ______________________________________
____________________________________ _______________ ______ ______________________________________
____________________________________ _______________ ______ ______________________________________
____________________________________ _______________ ______ ______________________________________
Registration Form Page 2 or 4
Nombre del estudiante: _______________________________________________________________
Copias electronicas – Noticias escolares
Copias de noticias de la escuela y publicaciones seran enviadas por correo electronicos y estaran disponisbles en la red de
internet de cada escuela individual. Debe de informar a la secretaria de la escuela si usted necesita que una copia le
envie por correo regular.
Información de niñera u otro cuidado de niños:
Su hijo/a va a un centro de cuidado de niños: ___ Sí ___ No ___ Antes de la escuela ___ Después de la escuela
Nombre del centro de cuidado: ______________________________________ Tel: ____________________________
Dirección del centro de cuidado de niños:
___________________________________________________________________________________
Información medica:
Yo entiendo que mi hijo:a/estudiante no podra asistir a la escuela hasta que tenga todas las vacunas requeridas y
verificadas.
Nombre del doctor: _________________________________________ Tel: _____________________________________
Hay medicamentos que se tienene que tomar en la escuela: ___ Sí ___ No
Favor de anotar: : Si marco sí una forma adicional se tendra que llenar para los medicamentos.
Alerta medicaMedical Alert: (Información para el personal de la oficina y maestros del estudiante)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Consideraciones medicas especiales: (Información para uso de la oficina)
.Favor de anotar si el estudiante tiene cualquier condición medica como, alergias o toma medicamento que necesitamos saber.
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Nota:Las siguientes preguntas ayudan a identificar en la situación de hogar en la que viven como es requerido por la
asistencia y mejoramiento de vivienda (McKinney-Vento Homeless Assistance Improvements Act, 42 U.S.C. 11435). Esto
ayuda a determiner los servicios que pueden ser facilitados por medio de las organizaciones de enlace de vivienda.
Donde esta viviendo ahora el estudiante? (favor de marcar uno)
___ En vivienda permanente
___ En un albergue
___ Vivienda transicional
___ Esperando ser puesto en una casa de crianza en 6 meses
___ Con otro familiar o persona porque ha perdido su casa por cuestiones de economia (viviendo con otra familia)
___ En un hotel o motel
___ Vive en un su auto, casa auto, edificio abandonado, etc. (un sitio a la interperia)
___ Otro situación de vivienda temporal (favor de describer)
________________________________________________________________________________________
Estudiante:
Yo he leido y estoy de acuerdo en apegarme a las normas y reglas del uso technologia de las escuelas publicas de
Comstock Park. Además entiendo que cualquier violación a las reglas que no sea etica puede constituir en ofensa
criminal. Si yo cometo cualquier violación a las reglas establecidas, pueden volvorcarse mis privilegios y acción diciplinaria
o legal se tomara en mi contra.
Nombre del estudiante en letra de molde: ________________________________________________________________
Firma del estudiante: _______________________________________________________________________________
Fecha: _____________________
Padres:
Yo aquí doy permiso a las escuelas publicas de Comstock Park:
Transportar mi hijo/a en un vehiculo escolar o participar en los paseos de estudidos. Yo entiendo que estas excursions
son parte del plan de estudios del distrito para motivos educacionales y le dara una experiencia a mi hijo/a de valor
Publicación de información del directorio de estudiantes a cualquier organización que consideren los administradores
apropiadas, como; el ejersito, periodicos, etc. Yo entiendo que tengo derecho a oponerme a esto solo con notificar al
director de la escuela por escrito.
Tratamiento medico seguro de emergencia o quirúrgico para el estudiante mencionado en esta forma mientras esta bajo
el cuidado escolar. Yo estoy de acuerdo en no hacer responsible a la junta directive de educación, funcionarios y sus
empleados por cualquier riesgo o daños que resulten directamente o indirectamente de esta autorización. Yo entiendo
que el personal de la escuela no estan capacitados para situaciones medicas.
Como padre o tutor del estudiante yo estoy firmando en la parte posterior de esta forma, He leido y estoy de acuerdo con
las condiciones y reglas que han establecidas por las escuelas publicas de Comstock Park en el uso de tecnología. Yo
entiendo que el acceso a redes de comunicación es diseñado para el proposito educacional. También reconosco que es
imposible para las escuelas publicas de Comstock Park restringir, evitar o eliminar todo el material controversial y por eso
no los hare responsables por el material obtenido en las redes de comunicación. Ademas, yo acepto completa
responsabilidad por la supervisión de mi hijo/a cuando no esta en los entornos escolares. Yo aquí doy permiso para que
mi hijo/a tenga acceso a la tecnología escolar y certifico que la información contenida en esta forma es correcta.
Escribir con letra de molde nombre del padres o tutores: ____________________________________________________
Firma de padres o tutoresParent/Guardian Signature: _______________________________________________________
Fecha: ___________________________
Yo como padre o tutor atestigo que toda la información en estas formas son verdaderas y correctas, mi hijo/a y yo
risidimos en esta dirección. Yo entiendo que cualquier informació falsa que sea dada por mi, sera motivo para sanciones
legales de perjurio.
Iniciales de padres o tutores: ________
Comstock Park Public School
Home Language Survey
Please Print
English:
Student Name: ____________________________________________________________________
Grade: _____ Birth Date: __________________ Birth Country:____________________________
Is your child’s native tongue a language other than English? ___ Yes
___ No
If yes, what is that language?: _______________________________________________
Is the primary language used in your child’s home or environment a language other than English?:
___ Yes
___ No
If yes, what is that language?:____________________________
In which language do you prefer to receive communications from the school: ___________________
Parent/Guardian Signature ___________________________________ Date ____________________
Encuesta del Idioma en el Hogar
Spanish:
Nombre del Estudiante _______________________________________________________________
Grado: ______ Fecha de Nacimiento: ____________________ País de Nacimiento: ______________
¿Es el idioma native de su hijo/a otro aparte del ingles? ___ Si
___ No
¿Cuàl es el idioma? _______________________________________
¿Es el idioma principal usade en la case o “barrio” de su hijo/a un idiom diferente al ingles?
___ Si
___ No
¿Cuàl es el idioma? ______________________________________________
¿En cuàl idioma prefiere recibir los communicadoes de la escuela? ____________________________
Firma del Padre o Tutor ___________________________________ Fecha _____________________
Comstock Park Public Schools
Release of Records & Discipline Records
(Liberación del Expediente Educativo y Registros de Disciplina)
Please Print (Por Favor de Escribir en Letra de Molde)
Date (Fecha):
Student (Estudiante):
El permiso de los padres ya no es requerido cuando los registros son solicitados por personal autorizado de la escuela en
cumplimiento con la Acta Federal de los Derechos de Educación y Privacidad, regla final sobre los expedientes
estudiantiles. Registro Federal, 17 de junio 1976, Vol. 41, N º 118, página 24675
Nombre del Estudiante:
Grado
Fecha de Nacimiento:
Escuela Anterior:
Dirección de la Escuela:
Número de Teléfono de la Escuela:
Número de Fax de la Escuela:
Firma del Padre/Tutor:
Fecha:
School Designee Signature:
(Firma de la Persona Designada en la Escuela)
Date:
School (Escuela):
Please include the following information:
___ CA60 (Cumulative Record Folder)
___ MEAP/MME/ACT Test Results
___ Discipline Records
___ Confidential Reports (IEP, MET, MET Reports)
If records are not kept in your building, please forward this form to the appropriate office.
Please check the special programs this student was involved in at your school:
___ Title I Reading or Math
___ Special Education
___ State of Michigan – At Risk
___ Speech
___ Social Work/Counseling
___ Other ______________________________
Has the student ever been expelled from your school? ___ Yes ___ No
For how long and for what reason: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Please send the records for the above student to the school checked below.
___ Comstock Park High School, 150 Six Mile Road, Comstock Park, 49321 / Fax 616-785-9835 / Phone 616-254-5200
___ Mill Creek Middle School, 100 Betty Street, Comstock Park, 49321 / Fax 616-785-2464 / Phone 616-254-5100
___ Pine Island Elementary, 6101 Pine Island Drive, Comstock Park, 49321 / Fax 616-785-4176 / Phone 616-254-5500
___ Stony Creek Elementary, 200 Lantern Drive, Comstock Park, 49321 / Fax 616-785-9853 / Phone 616-254-5600
___ Greenridge Elementary, 3825 Oakridge Street, Comstock Park, 49321 / Fax 616-785-9829 / Phone 616-254-5700
Forma de Transportación
~ Por favor de llenar SOLAMENTE si necesita transportación para la escuela~
*Estudiantes tienen que estar en la parada del autobús 5 minutos antes de la hora prevista de la llegada del
autobús
*Demora de 2 horas - Si el distrito escolar esta demorado por 2 horas- la hora de recoger a los estudiantes
seria 2 horas más tarde que la hora prevista (ejemplo: Si normalmente la hora prevista para recoger es 7:30
am/ con la demora de dos horas seria 9:30)
*Padres de los niños en Kindergarten – El conductor del autobús tiene que ver a un adulto antes de dejar
que su estudiante baje, si no, su estudiante se quedara en el autobús y será llevado de regreso a la escuela.
Dirección:
Apt. #
Guardián #1
Nombre:
Dirección:
Por favor indique el mejor número para contactar a esta persona durante las horas de escuela:
Casa:
Celular:
Trabajo:
Guardián #2
Nombre:
Dirección:
Por favor indique el mejor número para contactar a esta persona durante las horas de escuela:
Casa:
Celular:
Trabajo:
Información de Cuidado de Niños (SOLAMENTE si es necesario)
Mi estudiante será recogido en:
Nombre de la niñera/cuidado de niños:
Teléfono:
Dirección:
Mi estudiante será dejado en:
Nombre de la niñera/cuidado de niños:
Teléfono:
Dirección:
Para el Uso de la Oficina de la Escuela Solamente
_____ Grade Effective Date: ___________________ Teacher: _________________________________
Session: ___ AM ___ PM ___ Full Day
~ Fax this form to Transportation @ 785-9858
Para el Uso de Transportación Solamente
___ New Student ___ Delete Student ___ Change of Address ___ Childcare Change
Pick Up Bus ________________________________________________________ Time
Location
Drop Off Bus _______________________________________________________ Time
Location
Student
4510-R-6
Page 4
ESCUELAS PÚBLICAS DE COMSTOCK PARK
POLIZA DEL USO ACEPTABLE DE TECNOLOGIA
Este formulario debe ser firmado y entregado a la oficina de la escuela antes de poder usar la tecnología de la escuela.
**************************************************************************************************
He leído y estoy de acuerdo en cumplir con la Póliza del Uso Aceptable de Tecnología de las Escuelas Públicas de
Comstock Park. También comprendo que cualquier violación de la póliza no es ético y puede constituir en un delito
criminal. Si cometo una violación de la póliza, mis privilegios de acceso pueden ser revocados, y medidas disciplinarias
de la escuela y/o medidas apropiadas legales pueden ser tomadas.
Información del Estudiante:
Nombre Completo del Usuario (En letra de molde)
Primer Nombre:
Inicial-Segundo Nombre:
Edificio:
Apellido:
La Fecha de Hoy:
Grado:
Maestra:
Año Anticipado de Graduación:
Firma del Usuario (Estudiante):
Padres/Tutores (Tiene que estar firmado si el usuario es menor de 18 años)
Como el padre/tutor del estudiante que firmo la parte superior de este formulario, he leído y acepto las condiciones
establecidas en la Póliza del Uso Aceptable de Tecnología de las Escuelas Públicas de Comstock Park. Comprendo que el
acceso es designado para el uso educativo. También reconozco que es imposible para las Escuelas Públicas de Comstock
Park de restringir acceso a todo material controversial y no los tomare como responsables por material obtenido en la
red. Además, acepto responsabilidad total de supervisión si y cuando el uso de mi estudiante no sea en un sitio escolar.
Yo doy permiso para que mi estudiante tenga acceso a tecnología de la escuela y certifico que la información en este
formulario es correcta.
Nombre del Padre/Tutor (En letra de molde):
Firma:
Fecha:
*Para el Uso del Coordinador del Distrito Solamente*
DISTRICT COORDINATOR AUTHORIZATION
Account Name:
Password:
Date:
Auto-Administración
Formulario de Consentimiento para Medicamento/Tratamiento
Año Escolar
Diagnóstico/Condición:
Se les sugiere a los padres de proveer tratamiento de salud y dar medicamento en casa a un horario distinto del horario
escolar, si es posible. Si es necesario que se proporcione tratamiento y/o medicamento durante el horario escolar, se
deben de seguir ciertos reglamentos. Por favor tenga en cuenta – “Medicamento” se refiere a cualquier tipo de receta,
sin receta, homeopáticos, hierbas naturales, vitaminas, o preparación mineral.
 Auto-administración es para los estudiantes de la preparatoria solamente – con la excepción de inhaladores y
Epi-Pens.
 Tratamientos médicos y medicamentos deben ser por receta y escrito por un médico o otro proveedor de
cuidados de salud con licencia y deben de ser renovadas anualmente. Este formulario debe de ser llenado
completamente.
 Todo medicamento, con receta o sin receta, debe de ser llevado a la escuela en el envase original de la farmacia
con la etiqueta actual demostrando el nombre del estudiante, medicamento, la fuerza, dosis, y los tiempos que
debe darse. Los inhaladores con dosis medida deben de tener una etiqueta adherida al envase.
 Se proporcionarán suministros para el tratamiento de la salud para el uso escolar de cada alumno por el padre/
tutor, según sea necesario.
 Se requiere el permiso del padre/tutor por escrito para dar tratamiento y medicamento en la escuela como lo
indique el médico o proveedor de cuidados de salud con licencia, incluyendo el permiso para contactar al
médico o proveedor si es necesario. El Padre debe firmar la Parte 2.
 Cualquier mal uso del medicamento de parte del estudiante, incluyendo el vender o regalar el medicamento,
que sea una violación a los reglamentos de las Escuelas Públicas de Comstock Park, resultara en la revocación de
los privilegios de auto-administración y podría resultar en una referencia a las autoridades.
Part I – Physician / Health Care Provider Instructions:
(Instrucciones para el Médico/Proveedor de Cuidados de Salud con Licencia):
Times (s) / Frequency
Treatment / Medication
Strength
Dosage/Route
Home
School
Recommendations, Special Effect, Precaution, Allergies:
Part II – Authorization Signatures (Firmas de Autorización):
The following signatures serve as written authorization for your student to self-administer health treatment and/or medications as
directed at school. Authorization includes permission for school personnel and health care provider to contact each other if needed.
(Las firmas siguientes demuestran autorización por escrito que su estudiante puede auto-administrar tratamiento de salud y/o
medicamento como se indique en la escuela. Autorización incluye permiso para que el personal de la escuela y el proveedor de
cuidados de salud se pongan en contacto si es necesario. Por favor tenga en cuenta – el personal de la escuela no supervisara la
administración de medicamento ni tendrá responsabilidad en el proceso. Los padres serán notificados sobre cualquier violación de
los reglamentos mencionados.)
Print Name (Nombre)
Signature (Firma)
Date (Fecha) Phone (Teléfono)
Fax
Physician/Provider:
(Médico /Proveedor)
Padre/Tutor:
Estudiante:
Formulario de Autorización de Medicamento
Greenridge
254-5700
F-785-9829
Stoney Creek
254-5600
F-785-9853
Pine Island
254-5500
F-785-4176
Mill Creek
254-5100
F-785-2464
CP High School
254-5200
F-785-9835
Todos los estudiantes de las Escuelas Públicas de Comstock Park que necesitan tomar medicamento durante el horario
de clases deben de tener lo siguiente:
Este formulario de autorización firmado por el padre o tutor y el profesional de cuidado de salud por cada
medicamento que será administrado por un funcionario escolar. Si ay algún cambio en la dosis de
medicamento, necesitara llenar otra formulario.
El medicamento debe de estar en el embase original y tener la etiqueta puesta por un farmacéutico registrado
como es prescrito por ley. Todo medicamento debe de ser entregado en la oficina por el padre o tutor.
Medicamento no debe de ser mandado a la escuela con el estudiante.
Grado:
Profesor:
Escuela:
Nombre de medicamento:
Dosis:
Fecha para comenzar a dar medicamento:
Fecha para dejar de dar medicamento:
Horarios para dar medicamento:
Método de administración:
Pastilla/Cápsula
Líquido
Inhalador
Inyección
Nebulizador
Otro:
Instrucciones para manejo especial o almacenamiento:
Efectos secundarios (si ay alguno):
Restricciones (si ay alguno):
To Be Completed by Health Care Professional (Debe Ser Completado Por Un Profesional de Cuidado de Salud)
My signature below indicates the above medication information is correct as prescribed.
Please Print
Health Care Professional Name:
Fax:
Address:
Phone:
Signature:
Date:
Debe De Ser Completado Por El Padre o Tutor
Mi firma abajo indica mi permiso para la administración de medicamentos a mi hijo/a como ah sido indicado en este
formulario.
Nombre de Padre o Tutor:
Teléfono de Casa:
Dirección:
Teléfono del Trabajo
Firma del Padre o Tutor:
Fecha:
Teléfono Móvil:
COMSTOCK PARK PUBLIC SCHOOLS MEDICAL INFORMATION FORM 2014/2015
Nombre del Estudiante_________________________________________________________ Fecha de nacimiento___________
ESCUELA _____________________________________ GRADO________
Direcciones: Esta informacion es requerida cada ano para ayudar a cuidar a su hijo y mantenerlo saludable en la escuela. Si tiene
preguntas o necesita cambiar los datos en esta forma durante el ano, comuniquese con la enfermera de la escuela. Gracias.
Alergia, con peligro de muerte: abejas
Alergia, con peligro de muerte: comida
Alergia, con peligro de muerte: latex
Alergia, con peligro de muerte: medicamentos
Ansiedad/Desorden de panico
Asma
Comportamiento: ADHD
Comportamiento: Problemas emocionales
Comportamiento: ODD
Comportamiento: Otro tipo
Desordenes de la sangre
Problemas de la vejiga (control)
Diabetis, juvenil
MEDICAMENTOS/TRATAMIENTOS
Colostomia
Tubos en los oidos
Alimentacion por tubo
Lentes
Aparato del oido
Bomba de insulina
Medicacion diaria(excluya vitaminas)
Oxigeno
PRESENTE/PROBLEMOS DIAGNOSTICADOS DE SALUD
Diabetis, Tipo 2
Desorden de alimentacion
Problemas intestinales o/y esofago(GERD)
Problemas del oido: Partial
Problemas del oido: Sordo
Problemas del corazon: Murmur
Problemas del corazon: Otros
Desorden de cambio de humor: Bi-Polar
Desorden de cambio de humor: Depresion
Ataques epilepticos
Sickle Cell (anemia): Disease
TRATAMIENTOS USADOS EN LA ESCUELA
Azucar en la sangre
Cateterizacion
Dietas especiales/Suplementos: Alimenticios
Medicamentos Administrados: Inhalados
Medicamentos Administrados: Injeccion
Medicamentos Administrados: Oral
Succionamientos
Otros
Traqueotomia tubo
Drenamiento de liquido cerebral por tubo
Otros tratamientos
Condiciones de la piel: Acne
Condiciones de la piel: Eczema
Condiciones de la piel: Otro
Incontenencia de orina:
De dia: despues 5 anos de edad
De noche: despues 7 anos de edad
Vision: Partial
Vision: Ceguera
Problemas de peso: Sobre peso
Problemas de peso: Bajo de peso
Otros condiciones medicas/Sindromes
HISTORIA MEDICA
Infeccion del oido, frequente
Trauma cerebral or TBI
Altos niveles de plomo
Comportamiento suicida
Cirugia
Otro
Varicela - Fecha:
POR FAVOR LLENE ABAJO:
Si necesita ayuda para obtener:
Doctor
Dentista
Seguro medico de Medicaid
Por favor llame Tina Rodriquez
at 254-5562
He repasado esta forma
Mi hijo/hija no tiene ningun problema de salud
Nombre del Padre/Tutor
Firma del Padre/Tutor
Fecha
Hoja informativa para los deportistas y sus
padres acerca de las conmociones cerebrales
Una conmoción es un tipo de lesión cerebral
traumática que ocasiona cambios en la forma en que
funciona el cerebro normalmente. Una conmoción
es causada por un golpe, impacto o sacudida en la
cabeza o el cuerpo que hace que la cabeza y el cerebro
se muevan rápida y repentinamente hacia adelante y
hacia atrás. Hasta un “chichoncito” o lo que pareciera
ser tan solo un golpe o una sacudida leve en la cabeza
pueden ser algo grave.
¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y
SÍNTOMAS DE UNA CONMOCIÓN
CEREBRAL?
Los signos y síntomas de una conmoción cerebral
pueden aparecer justo después de una lesión o
puede que no aparezcan o se noten sino hasta días o
semanas después de ocurrida la lesión.
Si un deportista presenta uno o más de los síntomas
de una conmoción cerebral indicados a continuación,
¿Sabía usted que...?
• La mayoría de las conmociones cerebrales
ocurren sin pérdida del conocimiento.
• Los deportistas que han sufrido una conmoción
cerebral en algún momento de sus vidas,
tienen un mayor riesgo de sufrir otra.
• Los niños pequeños y los adolescentes tienen
más probabilidad de sufrir una conmoción
cerebral y de que les tome más tiempo
recuperarse que los adultos.
luego de un golpe, impacto o sacudida en la cabeza o
el cuerpo, no se le debe permitir continuar jugando el
día de la lesión y no debe volver a jugar hasta que un
profesional médico con experiencia en evaluación de
conmociones cerebrales indique que ya no presenta
síntomas y que puede volver a jugar.
SIGNOS OBSERVADOS POR EL PERSONAL DE
ENTRENAMIENTO
SÍNTOMAS REPORTADOS POR LOS
DEPORTISTAS
Parece aturdido o desorientado
Dolor de cabeza o “presión” en la cabeza
Está confundido en cuanto a su posición de juego
Náuseas o vómitos
Olvida las instrucciones
Problemas de equilibrio o mareo
No está seguro del juego, de la puntuación o de adversarios
Visión borrosa o doble
Se mueve con torpeza
Sensibilidad a la luz
Responde a las preguntas con lentitud
Sensibilidad al ruido
Pierde el conocimiento (aunque sea por poco tiempo)
Sentirse débil, desorientado, aturdido, atontado o grogui
Muestra cambios de ánimo, comportamiento o personalidad
Problemas de concentración o de memoria
No puede recordar lo ocurrido antes del golpe o caída
Confusión
No puede recordar lo ocurrido después del golpe o caída
No “sentirse bien” o “con ganas de no hacer nada”
SIGNOS DE PELIGRO POR UNA
CONMOCIÓN CEREBRAL
En casos poco frecuentes, en las personas que sufren
una conmoción cerebral puede formarse un coágulo
de sangre peligroso que podría hacer que el cerebro
ejerza presión contra el cráneo. Un deportista debe
recibir atención médica de inmediato si luego de sufrir
un golpe, impacto o sacudida en la cabeza o el cuerpo
presenta alguno de los siguientes signos de peligro:
• Una pupila está más grande que la otra
• Está mareado o no se puede despertar
• Dolor de cabeza que es persistente y además empeora
• Debilidad, entumecimiento o menor coordinación
• Náuseas o vómitos constantes
• Dificultad para hablar o pronunciar las palabras
• Convulsiones o ataques
• No puede reconocer a personas o lugares
• Se siente cada vez más confundido, inquieto o agitado
• Se comporta de manera poco usual
• Pierde el conocimiento (las pérdidas del
conocimiento deben considerarse como algo serio
aunque sean breves)
¿POR QUÉ DEBE UN DEPORTISTA
NOTIFICAR A ALGUIEN SI TIENE
SÍNTOMAS?
Si un deportista sufre una conmoción, su cerebro
necesitará tiempo para sanar. Cuando el cerebro
de un deportista se está curando, tiene una mayor
probabilidad de sufrir una segunda conmoción.
Las conmociones repetidas (o secundarias) pueden
aumentar el tiempo que toma la recuperación.
En casos poco frecuentes, repetidas conmociones
Recuerde
Las conmociones cerebrales afectan a las personas de manera diferente. Si bien la mayoría de
los deportistas que sufren una conmoción cerebral se recuperan en forma completa y rápida,
algunos tienen síntomas que duran días o incluso
semanas. Una conmoción cerebral más grave
puede durar por meses o aún más.
cerebrales en los jóvenes deportistas pueden ocasionar
inflamación del cerebro o daño cerebral permanente.
Incluso pueden ser mortales.
¿QUÉ DEBE HACER SI CREE QUE
SU DEPORTISTA HA SUFRIDO
UNA CONMOCIÓN CEREBRAL?
Si considera que un deportista tiene una conmoción
cerebral, sáquelo del juego y busque atención médica
de inmediato. No intente juzgar usted mismo la
seriedad de la lesión. No permita que el deportista
regrese a jugar el mismo día de la lesión y espere
a que un profesional médico con experiencia en la
evaluación de conmociones cerebrales indique que ya
no presenta síntomas y que puede volver a jugar.
El descanso es la clave para ayudar a un deportista
a recuperarse después de una conmoción cerebral.
Durante el ejercicio o las actividades que requieran de
mucha concentración, como estudiar, trabajar en la
computadora o los juegos de video, pueden causar que
los síntomas de la conmoción cerebral reaparezcan o
empeoren. Después de una conmoción cerebral, volver
a practicar deportes y regresar a la escuela debe ser
un proceso gradual que tiene que ser controlado y
observado cuidadosamente por un profesional médico.
Mejor perder un juego que toda la temporada. Para más información sobre la conmoción
cerebral, visite: www.cdc.gov/Concussion.
Nombre del estudiante o deportista
Firma del estudiante o deportista
Fecha
Nombre del padre o tutor legal
Firma del padre o tutor legal
Fecha
Versión en español aprobada por CDC Multilingual Services – Order # 231263-2.
COMSTOCK PARK PUBLIC SCHOOLS
Aplicación para ser voluntario- 2014/2015
ESTA APLICACIÓN SE VENCE EL 30 DE JUNIO DEL 2016.
Si quiere seguir como un voluntario hay que cumplir otra aplicación empezando el 1 de julio del 2016.
POR FAVOR IMPRIMA
Nombre
Fecha______________
(Primer )
(Segundo)
(Apellido)
Otros nombres usados anteriormente_____________________________
Dirección
Ciudad
____________
Estado
Teléfono
Código Postal_________
Celular ___________________________
Raza __________________________ Genero ____Masculino____Femenino
Correo electrónico
_________________________
Fecha de nacimiento _____/______/_____ Edad _________
¿Tiene hijos/parientes que asisten a las Escuelas Públicas de Comstock
Park? Sí____No____ Si sí, por favor anote los nombres completos de los
alumnos y los edificios donde asisten y el grado. Por favor, anote otros
nombres en el otro lado de esta hoja.
Nombre del
Alumno________________________________________________Grado_________
Nombre del
Alumno_________________________________________________Grado________
Como una condición de ser voluntario, les doy permiso a las Escuelas Públicas de
Comstock Park a hacer un chequeo de mi historia, que puede incluir una revista de los
archivos de criminales de ofensas sexuales, abuso de los niños y los archivos de la
historia criminal. Entiendo que, si puedo ser voluntario, mi puesto depende de la
información recibida. Les dejo hacer el chequeo y no los considero culpables las
Escuelas Públicas de Comstock Park. También entiendo que las Escuelas Públicas de
Comstock Park no tienen que usarme como un voluntario, no constante con los
resultados de mi historia
Firma _____________________________________Fecha_______________
Licencia de Manejar
Estado____________
(Una copia de la licencia se necesita para ser manejador/a)
¿Ha sido convictado de un crimen o se le encontró culpable?
Sí____No___Si sí, describa.
________________________________________________________________
¿Dónde quiere ser voluntario? (Marque todo que le aplique.)
____ En la clase de mi hijo(a) ____ PTO Affiliations
____ En la oficina
____ En la biblioteca
____ Boosters
____ Deportes
____ Leyendo a los
alumnos
____ En todas las escuelas
____ Manejador/a – ____ Año __________Make__________Model
(Se ocupa una copia del seguro del carro– Minimal liability limit for privately owned vehicle is
$100,000/$300,000)
____ Otro (explique) _________________________________________
3/18/2014
Nombre imprimido ______________________________________
Note: Las Escuelas Públicas de Comstock Park no discriminan contra cualquier
persona por la raza, los creídos, el color, el lugar de nacimiento, el estado civil, el
género, la orientación sexual o la discapacidad. As firmar este formulario usted está
liberando a las escuelas públicas de Comstock Park de toda responsabilidad en caso
de que se enferme o sufre una lesión como resultado de su servicio voluntario.
Comstock Park School Use Only
Background check completed by
Name _________________________________________________Date: ___________
System(s) used for background check
____ Sex Offender Registry ____ Criminal History Records
Only attach to this application copy of background check reports that reveal
convictions of this application.
Devuelva esta forma a
Lisa Nava, 101 School St. NE, Comstock Park, MI 49321 (616) 254-5018 FAX (616) 784-5404
Revised 08/08
SOLICITUD PARA COMIDAS ESCOLARES GRATIS O PRECIO REDUCIDO
Parte 1 - Si el niño para el que usted solicita es un niño sin hogar, emigrante o que ha abandonado su hogar, marque el bloque apropiado y llame a: Distrito/Escuela, Coordinadora de estudiantes Sin Hogar o Migratorio:
________________________________________________
____ Sin Hogar ____ Emigrante(Migrant) ____ Abandonó su Hogar
Sólo liste el nombre del niño, grado y edificio (escuela) en Parte 3.
Parte 2 - ¿Algún miembro de su hogar recibe Programa de Asistencia de Comida(FAP), Programa de Independencia Familiar (FIP) o FDPIR? Proporcionar el nombre y número de caso para la persona que recibe beneficios.
Nombre:______________________________________ Número de caso:_________________________________ *Numeros de Tarjeta de Bridge y Numeros de Medicaid NO SON ACEPTABLE como numeros de caso.
Parte 3 - Nombres de persona en el hogar - Anote a continuación todas las personas que
viven en su hogar, los estudiantes y no estudiantes, relacionados o no. Por ejemplo, abuelos, otros
parientes y / o amigos, incluyendo a sí mismo y a los niños que viven con usted.
Nombres
Ejemplo: Jane Doe
Círculo Sí,
si Hijo(a)
de Crianza
Grado
(si se
aplica)
Nombre del edificio
(Escuela) (si se aplica)
Parte 4 - Ingreso Bruto Total Del Hogar - Incluya la cantidad de dinero y círcule la frecuencia con que se recibe.
Si la persona no recibe ningún ingreso "$ 0" debe círcular la columna Círcule si no hay ingresos.
Si usted escribió un numero de caso de Programa de Asistencia de Comida/Programa de la Independencia Familiar/FDPIR para un niño en Parte
2, pase a la Parte 5.
Círcule si
no hay
ingresos
Ganancias del trabajo (antes de
deducciones de taxes)
$0
Sí
$600
1
$0
Sí
2
$0
Sí
3
$0
Sí
4
$0
Sí
5
$0
Sí
6
$0
Sí
7
$0
Sí
8
$0
Sí
Asistencia de beneficios
sociales (welfare), sustento de
menores, pensión de divorcio
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
semanales
cada 2
semanas
semanales
dos veces al
mes
mes
semanales
Pensiones, pensiones de
jubilación, Ingresos de Seguro
Social
Otros Ingresos
semanales
cada 2
semanas
semanales
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
semanales
cada 2
semanas
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
mes
dos veces al
mes
$250
cada 2
semanas
Parte 5 - La firma y los últimos cuatro (4) dígitos del número de Seguro Social del adulto (Miembro adulto del hogar debe firmar y indicar la fecha ).
Si completa la parte 4, el adulto que firma la solicitud deberá anotar los últimos cuatro (4) dígitos del número de Seguro Social o marcar el bloque que indica que "No tiene número de Seguro Social."
(Vea el Acta de Privacidad en la parte posterior de esta página.)
Yo certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que el patrocinador recibirá fondos Federales basado en la información que yo provea. Entiendo que los oficiales de el
patrocinador pueden verificar dicha información. Entiendo que si deliberadamente proveo información falsa, mis niños podrían perder los beneficios de comidas y yo podría ser procesado legalmente.
Firme Aquí: X _________________________________
Imprime el Nombre: ________________________________
□ No tiene número de Seguro Social.
Los últimos cuatro (4) dígitos del número de Seguro Social del adulto: XXX-XX-______________
Dirección
Telephono de casa/celular
Telephono de Trabajo
Fecha: ___________________
Ciudad
Código postal
Condado
Email
Al proporcionar su dirección de correo electrónico, usted puede ser notificado por e-mail de su
elegibilidad para comidas gratuitas o a precios reducidos.
Parte 6 - Identidad étnica y racial de los niños (opcional)
Marque uno o más identidades raciales:
Marque una identidad étnica:
______ Indígena Norteamericano o Nativo de Alaska
_______Asiático
_______ Hispano or Latino
______ De raza negra o Afro-Americano
_______Blanco
_______ No Hispano o No Latino
______ Hawaiano o de otra isla del Pacífico
_______Otro
Declaración del Acta de Privacidad: Numero de Seguro Social
La Ley Nacional de Almuerzo Escolar, Richard B. Russell, exige la información en esta solicitud. Usted no tiene que proveer la información pero si no lo hace, nosotros no podemos autorizar que sus hijos reciban
comidas gratis o a precio reducido. Se requiere los últimos cuatro (4) dígitos del número de Seguro Social del adulto quien firma la solicitud. El número de Seguro Social no es necesario si usted está solicitando para
un hijo de crianza o usted anota el número de caso FAP o FIP o otro caso de FDPIR, asignados a los niños para los cuales está solicitando, tampoco no es necesario proveer el número de Seguro Social si usted
indica que el miembro adulto del hogar que firmó la solicitud no tiene un número de Seguro Social. Nosotros usaremos su información para evaluar si sus hijos califican para comidas gratis o a precio reducido, para
desarrollar el programa, y para hacer cumplir con las reglas del programa. Nosotros PODEMOS compartir su información de elegibilidad con programas de educación, salud y nutrición para ayudar a esos programas
a evaluar, financiar o determinar beneficios; con auditores que revisan programas; y con personal de justicia para ayudarles a investigar violaciones a las reglas de estos programas.
Declaración de No Discriminación: Esto explica qué hacer si usted cree que se le ha tratado injustamente.
De acuerdo con la ley federal y las políticas del Departamento de Agricultura de los EE.UU. (USDA, sigla en inglés), se le prohíbe a esta institución que discrimine por razón de raza, color, origen, sexo, edad, o
discapacidad. Para presentar una queja sobre discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, o llame gratis al (866) 632-9992
(voz). Personas con discapacidad auditiva o del habla pueden contactar con USDA por medio del Servicio Federal de Relevo (Federal Relay Service) al (800) 845-6136 (español) o (800) 877-8339 (inglés). USDA
es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad igual para todos.
VERIFICACIÓN - PARA USO EXCLUSIVO DE LA ESCUELA
Date Selected for Verification: _________________________________
Date Follow-up/Second Notice: __________________________________
Date of Adverse Notice Sent:
Follow-up Official's Signature: __________________________________ __________________________________
Confirming Officials Signature: _________________________________
Response Due from Household: _________________________________
FAP/FIP/FDPIR/Foster Eligibility:
________
Verification Official's Signature: __________________________________
Income
Verification Result
________ Wage Stubs
________ Free to Reduced
Reason for Eligibility Change:
________ Income
Not confirmed
$_______________
________ Weekly
________ Written Documents
________ Free to Paid
________ Household Size
________
Department of Human Services
________ Every 2 weeks
________ Collateral Contact
________ Reduced to Free
________ Refused to Cooperate
________
Notice of Eligibility
________ Twice a month
________ Agency Records
________ Reduced to Paid
________ Other _________________
________ Monthly
________ Other ______________
________ No Change
Confirmed:
_______ Annual
APPROVAL/DISAPPROVAL - FOR SCHOOL USE ONLY
Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24, Monthly x 12
Household Size: _________
Total Gross Income: $______________
________ Weekly
________ Every 2 Weeks
________ Twice a Month
________ Monthly
________ Annual
Reason for Denial:
________ Income Too High
________ Incomplete Application
________ Other (specify) ________________________________________
________Number of Children Free
________Number of Children Reduced
________Number of Children Paid
________Temporary Free - Time Period:
_____ (expires after____days)
Determining Official's Signature: ___________________________________________________
Date: ______________________
Date Dropped/Withdrawn: ______________________
4/11

Escuelas Publicas de Comstock Park

Transcripción

Documentos relacionados

Informe del profesor coordinador del AC al tutor/Jefe

Parent Technology Night.pub