2012-2013 Barren County Schools HOME LANGUAGE SURVEY

2012-2013 Barren County Schools HOME LANGUAGE SURVEY

2012-2013 Barren County Schools
HOME LANGUAGE SURVEY
Student Name: __________________________________ Birth Date: _________________ S e x :
Male
Female
Parent/Guardian Name: ___________________________________________________________________________
Address: _______________________________________________________________________________________
Relationship:
Mother
Father
Other: _____________________
Home Telephone:________________________________ Work Telephone:____________________________________
Enrollment Date: ____________________________________
Please check Barren County School:
College Street Campus
Grade: _____________
Austin Tracy
Eastern
Hiseville
Park City
Red Cross
Temple Hill
BAVEL Or Phoenix Programs
Trojan Academy
North Jackson
Barren County Middle
Barren County High
_________________________________________________________________________________________________
1. Was your child born in the United States?
Yes
No
If yes, in which state? _____________________________________________________________________________
If no, in what other country? ________________________________________________________________________
2. Has your child attended any school in the United States for any three years during their lifetime?
Yes
No
If yes, please provide school name(s), state, and dates attended:
Name of School ___________________________________ State______________ Dates Attended __________
Name of School ___________________________________ State_______________ Dates Attended __________
Federal and state laws require the following information be collected about the primary and
home language of every student upon enrollment in the school district. Please complete a
survey for each child you are enrolling in the school district.
3. What language did your child learn when he/she first began to talk? _______________ _________________
4. What language does your child most frequently speak at home? ___________________________________
5. What language do you most frequently speak to your child? (Father) ________________________________
(Mother) ________________________________
6. What language is spoken by you and your family most of the time at home? ___________________ _________
If a language other than English is indicated for any of the above questions, the school district will test your
child's English language proficiency to determine eligibility for initial and continuing placement in an English
language development program. You will be notified about the results of this testing.
7. If available, in what language would you prefer to receive communication from school? _____ ______________
________________________________________
Parent or Guardian’s Signature
______
Relationship
Date
_
2012-2013 Barren County Schools
ENCUESTA DEL LENGUAJE
Nombre del Estudiante: ________________________ Fecha de nacimiento: ___________ Sexo:
Hombre
Mujer
Nombre de los padres/apoderado: ___________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________
Teléfono de la casa: _________________________ Teléfono del trabajo: ________________________
Fecha de Inscripción: _________________________
Por favor marque Barren County School:
College Street Campus
Grado: ___________
Austin Tracy
Eastern
Hiseville
North Jackson
Park City
Red Cross
Temple Hill
Barren County Middle
BAVEL or Phoenix Programs
Trojan Academy
Barren County High
1. ¿Nación su hijo nacido en Estados Unidos?
Si
No
De ser así, ¿en qué estado?
_______________________________________________________________
De no ser así, ¿en qué país?
________________________________________________________________
2. ¿Ha asistido su hijo/a a alguna escuela de Estados Unidos durante tres años cualesquiera de su vida?
Si
No
Si la respuesta es afirmativa, indique el nombre de la escuela (o escuelas), estado, y fechas de asistencia:
Nombre de la escuela ________________________ Estado ______________ Fechas de asistencia ___________
Nombre de la escuela ________________________ Estado ______________ Fechas de asistencia ___________
Las leyes federales y estatales requieren que la siguiente información sea recopilada sobre el
idioma principal y el hogar de cada estudiante al matricularse en el distrito escolar. Por favor,
complete una encuesta por cada niño que se inscribe en el distrito escolar.
3. ¿Qué idioma aprendió su hijo cuando recién comenzó a hablar? _________________________________________
4. ¿Qué idioma habla en casa su hijo(a) con más frecuencia?_________________________________________
5. ¿En qué idioma le habla con más frecuencia a su hijo(a)? (Padre) ___________________________________
(Madre) __________________________________
6. ¿Qué idioma es hablado por usted y su familia la mayor parte del tiempo en casa? ___________________ __
Si un idioma distinto del Inglés está indicado para cualquiera de las preguntas anteriores, el distrito escolar de
ensayos de aptitud de su hijo el idioma Inglés para determinar la elegibilidad para la colocación inicial y continua
en un programa de desarrollo del idioma Inglés. Se le notificará sobre los resultados de estas pruebas.
7. Si está disponible, en qué idioma prefiere recibir la comunicación de la escuela? _______________________________
___________________________________
Firma del Padre o Tutor
________________________________
Relación
_____________________
Fetcha