la consulta de indicación farmacéutica

Transcripción

Consulta de
Indicación Farmacéutica
actuación del farmacéutico en la
resolución de los trastornos leves de salud
g rupo
berbés
ISBN: C- 7896-06
Dep. Legal: C- 7896-06
Diseño: Pezpiloto, s.l.
Impresión: Gráficas
Consulta de
Indicación Farmacéutica
actuación del farmacéutico en la
resolución de los trastornos leves de salud
Coordinador
N. Floro Andrés Rodríguez
Autores
Mª Teresa Alén de la Torre
Doctora en Química, Licenciada
en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Vigo
J. Carlos Andrés Iglesias
Licenciado en Farmacia, Biología y Bioquímica.
Farmacéutico comunitario en Vigo
Doctor en Farmacia.
Especialista en Educación para la Salud.
Especialista en Análisis Clínicos.
Farmacéutico comunitario en Vigo
Ana Cruces Maneiro
Alumna de la Facultad de Farmacia de la
Universidad de Santiago de Compostela
José A. Fornos Pérez
Doctor en Farmacia.
Licenciado en Tecnología de los Alimentos.
Especialista en Análisis Clínicos.
Máster en Atención Farmacéutica.
Farmacéutico comunitario en Cangas de Morrazo
Mª Dolores Pereiro Álvarez
Licenciada en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Vigo
Contenido
Presentación
___________________________________________________________________________________
7
Introducción
___________________________________________________________________________________
9
Abreviaturas
__________________________________________________________________________________
11
1ª Unidad.
Introducción a la Atención Farmacéutica. Conceptos básicos ________ 13
A. Introducción _________________________________________________________________________________ 15
B. Objetivos _____________________________________________________________________________________ 16
C. Desarrollo de los contenidos __________________________________________________________ 16
1. Evolución y conceptos en Atención Farmacéutica __________________________ 16
2. Fundamentos legislativos ___________________________________________________________ 18
3. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica __________________ 20
4. Actividades asistenciales en la farmacia comunitaria _____________________ 22
D. Bibliografía ___________________________________________________________________________________ 23
E. Cuestionario de autoevaluación _______________________________________________________ 24
2ª Unidad.
La consulta de indicación farmacéutica: ¿Qué me da para...? ________ 27
A. Introducción _________________________________________________________________________________ 29
B. Objetivos _____________________________________________________________________________________ 29
1. La consulta farmacéutica ___________________________________________________________ 30
2. Tipos de consulta farmacéutica __________________________________________________ 30
3. Consulta de indicación farmacéutica. ¿Qué me da para...? ____________ 34
4. Diseño del servicio de consulta farmacéutica _______________________________ 38
D. Bibliografía ___________________________________________________________________________________ 40
E. Cuestionario de autoevaluación ______________________________________________________ 41
3ª Unidad.
Protocolos para la consulta de indicación farmacéutica
en la farmacia comunitaria ____________________________________________________________ 43
A. Introducción _________________________________________________________________________________ 45
B. Objetivos _____________________________________________________________________________________ 45
1.Importancia de la calidad en la consulta de indicación farmacéutica 46
2.Elaboración de un protocolo de indicación farmacéutica _________________ 47
3.Revisión bibliográfica para la elaboración de un protocolo ______________ 52
4.Esquema genérico de actuación ___________________________________________________ 53
D. Bibliografía ___________________________________________________________________________________ 54
F. Anexo: Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT) _______________________ 57
4ª Unidad.
Insomnio _______________________________________________________________________________________ 69
A. Introducción _________________________________________________________________________________ 71
B. Objetivos _____________________________________________________________________________________ 71
1. Definición del problema de salud ________________________________________________ 72
2. Signos y síntomas ____________________________________________________________________ 75
3. Evaluación diferencial y derivación al médico _______________________________ 75
4. Tratamiento no farmacológico ____________________________________________________ 77
5. Tratamiento farmacológico ________________________________________________________ 78
6. Protocolo de actuación _______________________________________________________________ 86
D. Bibliografía ___________________________________________________________________________________ 87
F. Casos prácticos ____________________________________________________________________________ 89
5ª Unidad.
Dispepsia funcional _______________________________________________________________________ 91
A. Introducción _________________________________________________________________________________ 93
B. Objetivos _____________________________________________________________________________________ 93
1. Definición del problema de salud _________________________________________________ 94
2. Signos y síntomas. Clasificación __________________________________________________ 95
3. Evaluación diferencial _________________________________________________________________ 95
4. Derivación al médico __________________________________________________________________ 96
5. Tratamiento no farmacológico _____________________________________________________ 97
6. Tratamiento farmacológico __________________________________________________________ 97
7. Protocolo de actuación _____________________________________________________________ 105
D. Bibliografía _________________________________________________________________________________ 106
E. Cuestionario de autoevaluación ____________________________________________________ 106
F. Casos prácticos __________________________________________________________________________ 108
6ª Unidad.
Rinitis alérgica _____________________________________________________________________________ 111
A. Introducción _______________________________________________________________________________ 113
B. Objetivos ___________________________________________________________________________________ 113
C. Desarrollo de los contenidos ________________________________________________________ 114
1. Definición del problema de salud _______________________________________________ 114
2. Signos y síntomas ___________________________________________________________________ 114
3. Evaluación diferencial _______________________________________________________________ 115
4. Derivación al médico ________________________________________________________________ 115
5. Tratamiento no farmacológico ___________________________________________________ 115
D. Bibliografía _________________________________________________________________________________ 121
7ª Unidad.
Estreñimiento ______________________________________________________________________________ 125
A. Introducción _______________________________________________________________________________ 127
B. Objetivos ___________________________________________________________________________________ 127
3. Evaluación diferencial _______________________________________________________________ 129
D. Bibliografía _________________________________________________________________________________ 137
8ª Unidad.
Diarrea _________________________________________________________________________________________ 141
A. Introducción _______________________________________________________________________________ 143
B. Objetivos ___________________________________________________________________________________ 143
3. Evaluación diferencial y derivación al médico ______________________________ 147
D. Bibliografía _________________________________________________________________________________ 153
9ª Unidad.
Lumbalgias __________________________________________________________________________________ 157
A. Introducción _______________________________________________________________________________ 159
B. Objetivos ___________________________________________________________________________________ 159
2. Signos y síntomas. Clasificación ________________________________________________ 161
3. Evaluación diferencial y derivación al médico ______________________________ 162
D. Bibliografía _________________________________________________________________________________ 169
10ª Unidad.
Tos _______________________________________________________________________________________________ 173
A. Introducción _______________________________________________________________________________ 175
B. Objetivos ___________________________________________________________________________________ 176
2. Signos y síntomas. Clasificación ________________________________________________ 177
3. Evaluación diferencial ______________________________________________________________ 178
D. Bibliografía _________________________________________________________________________________ 191
Índice alfabético __________________________________________________________________________ 195
Principios activos y grupos farmacológicos ________________________________________ 195
Especies de fitoterapia ____________________________________________________________________ 199
Soluciones a los cuestionarios
_____________________________________________________
Soluciones a los casos prácticos
__________________________________________________
201
203
Presentación
Presentación
Cofano Farmacéutica del Noroeste, Sociedad Cooperativa Gallega, nació en
el año 1951 con la finalidad de integrar los esfuerzos de los farmacéuticos para
lograr una distribución mayorista de medicamentos propia, que diera satisfacción
a sus necesidades con criterios de equidad y servicio.
En la actualidad está formada por más de 600 socios cooperadores y cuenta con
tres almacenes en Vigo, Ourense y Pontevedra, dotados de un personal altamente
cualificado y una moderna tecnología, en consonancia con las exigencias actuales
del sector.
Con la creación de Aula Cofano en el año 2003 la Cooperativa asume un nuevo
compromiso, centrado esta vez en el campo formativo de socios y colaboradores.
La permanente actualización de los conocimientos científicos es imprescindible
para un ejercicio profesional volcado hacia una sociedad que cada vez siente una
mayor preocupación con todo lo que se relaciona con el cuidado de la salud.
La evolución de los conceptos y práctica de la Atención farmacéutica, la personalización de los servicios que la farmacia comunitaria ofrece, forman parte de las
necesidades formativas que Aula Cofano pretende contribuir a satisfacer.
Entre ellas, la consulta de indicación farmacéutica, la respuesta a la solicitud
“¿qué me da para..?, es una de las actuaciones más frecuentes en la farmacia, y
supone una importante aportación del conjunto de la Farmacia al sistema sanitario.
En ella la farmacia comunitaria, en su papel de establecimiento sanitario de
servicio público, representa el primer contacto del usuario con las estructuras
asistenciales y el farmacéutico está actuando como un auténtico primer escalón
en la Atención Primaria de Salud.
El presente trabajo, “Consulta de Indicación Farmacéutica. Actuación del farmacéutico en la resolución de los trastornos leves de salud” constituye la base del
material didáctico utilizado durante el curso de formación continuada del mismo
título que se ha celebrado en cuatro ediciones en Vigo (2), Ourense y Pontevedra
dentro de la programación de Aula Cofano en 2006. El curso obtuvo la acreditación de la Comisión Autonómica de Formación Continuada para las Profesiones
Sanitarias.
Cofano Farmacéutica del Noroeste felicita al Grupo Berbés de Atención Farmacéutica del Colegio de Farmacéuticos de Pontevedra y a sus colaboradores por el
excelente trabajo realizado y desea que resulte de utilidad para aquellos farmacéuticos que deseen incorporar a su actividad diaria la metodología de consulta de
indicación farmacéutica que aquí se desarrolla.
Dositeo Otero Saco
Presidente de Cofano
7
Introducción
Introducción
El farmacéutico es un profesional sanitario al que el usuario accede con una
inmediatez no conseguida en otros niveles asistenciales del Sistema de Salud.
Como tal, la función social del farmacéutico está encaminada a la consecución del
máximo nivel de salud y calidad de vida en la población de su entorno.
La guía que aquí se presenta se orienta hacia la formación del farmacéutico
comunitario que, en el ejercicio de su actividad profesional, deberá de manera
permanente enfocar todas sus actuaciones hacia las necesidades de sus pacientes
conducentes al logro de un estado de salud integral.
Para ello debe a su vez mantener una continua actitud de aprendizaje, debe
aprender incluso y sobre todo, de aquellos a quienes está dirigida su actividad,
sus pacientes, en un proceso de formación continuada que tiene como objetivo
enriquecer el contenido profesional de sus actuaciones en su interacción con el
usuario a nivel individual y con el conjunto de la sociedad.
La Guía de Consulta de Indicación Farmacéutica pretende dar respuesta a las
nuevas exigencias formativas que se plantean al farmacéutico comunitario como
consecuencia de esa asunción de mayores responsabilidades desde el punto de
vista de su implicación en las necesidades farmacoterapéuticas de sus pacientes,
en este caso en la resolución de los problemas de salud leves, actuando como un
importante eslabón en la cadena de recursos sanitarios y a la hora de optimizar
esfuerzos en el Sistema Nacional de Salud.
La intervención del farmacéutico comunitario en el proceso de resolución de los
problemas de salud percibidos como leves por los pacientes, que le son planteados
bajo el paradigma ¿qué me da para...?, incluye dos fases:
Evaluación: En primer lugar, la comprobación de que efectivamente se trata
de un problema leve, en el que puede ayudarle según sus competencias, o la
sospecha de una trascendencia no detectada por aquéllos y que requieren ser
valorados por el médico.
Indicación: En segundo lugar, la selección del tratamiento no farmacológico y/
o farmacológico, entre los disponibles de indicación farmacéutica, más adecuado
para la resolución del problema de salud o el alivio de los signos y síntomas, en
definitiva, para la mejora de su estado de salud.
La presente guía se plantea como objetivos transmitir al lector los conocimientos
e información fundamentales sobre Atención Farmacéutica en la modalidad de
consulta de indicación farmacéutica, que le permitan desarrollar dicho servicio,
dotándolo de pleno contenido asistencial en su ejercicio profesional cotidiano.
Siguiendo las pautas y directrices que se incluyen en las unidades didácticas
y tomando como punto de partida los protocolos que forman esta Guía de Consulta de Indicación Farmacéutica, los lectores deben ser capaces de elaborar,
9
CONSULTA DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA
individualmente o en grupos de trabajo, los protocolos necesarios para estandarizar sus actuaciones en la resolución de los problemas menores de salud planteados por sus pacientes.
Para que el lector interesado consiga un mayor aprovechamiento se incorpora
al final de cada unidad didáctica un cuestionario de autoevaluación mediante el
cual se pretende acompañarle en el repaso de los conceptos más importantes
desarrollados.
En las unidades dedicadas a las guías de actuación en los trastornos menores
se incluyen además dos casos prácticos para cuya resolución el lector deberá aplicar los criterios y orientaciones desarrollados en los protocolos correspondientes,
llegando a la decisión de tratar mediante la indicación de medidas no farmacológicas, medicamentos de indicación farmacéutica o derivación al médico, eligiendo
entre diversas propuestas.
Las soluciones, tanto para los cuestionarios de autoevaluación como para
los casos prácticos, se encontrarán en las páginas finales de la guía, en las que
también se pueden consultar los índices alfabéticos de principios activos y grupos
farmacológicos, y de especies botánicas de uso fitoterapéutico.
Esperamos que esta guía resulte de utilidad para nuestros compañeros que
se decidan a realizar una consulta de indicación farmacéutica con un intenso
contenido profesional, implicados en conseguir la mejora del estado de salud y
calidad de vida de quienes acuden a la farmacia en busca de ayuda para resolver
sus trastornos leves de salud.
Agradecemos a COFANO, Sociedad Cooperativa Gallega, sus iniciativas en la
formación continuada en Atención Farmacéutica de sus asociados y colaboradores
y su confianza en nuestro grupo Berbés para llevarlas a cabo.
Los autores
10
Abreviaturas
Abreviaturas
AAP
ADO
AF
AINE
AMPc
ATP
CIF
DM
EEI
ESPGAN
FC
FDA
GABA
HP
HTA
IgE
IMC
OF
OMS
PA
PGE2
PRM
RA
RO
SFT
SNC
SRO
TAO
VIP
Academia Americana de Pediatría
Antidiabéticos orales
Atención Farmacéutica
Antiinflamatorios no esteroídicos
Adenosín monofosfato cíclico
Adenosín trifosfato
Consulta de indicación farmacéutica
Dispensación de medicamentos
Esfínter esofágico inferior
Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
Farmacia comunitaria
Food and Drug Administration
Ácido gammaaminobutírico
Helicobacter pylori
Hipertensión arterial
Inmunoglobulina E
Índice de masa corporal
Oficina de farmacia
Organización Mundial de la Salud
Presión o Tensión arterial
Protaglandina E2
Problemas relacionados con los medicamentos
Rinitis alérgica
Rehidratación oral
Seguimiento farmacoterapéutico
Sistema nervioso central
Solución de rehidratación oral
Tratamiento anticoagulante oral
Péptido vasoactivo
11
1ª UNIDAD DIDÁCTICA
INTRODUCCIÓN A LA ATENCIÓN
FARMACÉUTICA.
CONCEPTOS BÁSICOS
1ª Unidad. Introducción a la Atención Farmacéutica
INTRODUCCIÓN A LA ATENCIÓN
FARMACÉUTICA.
CONCEPTOS BÁSICOS
A. INTRODUCCIÓN
El proceso de cambio que está experimentando la farmacia asistencial en
España y en el resto de los países occidentales se remonta a la última veintena,
pero ha sido en los últimos 10 años en que esta evolución ha alcanzado un grado
de repercusión profesional suficiente como para testimoniar que es ya un hecho
firme y consolidado.
El desarrollo de la nueva Farmacia, orientada a los pacientes que utilizan medicamentos, ha requerido grandes esfuerzos para modificar una práctica profesional
hasta ahora más enfocada a la elaboración, a la gestión de la función logística del
medicamento y a la dispensación.
En consecuencia, la actuación profesional en la oficina de farmacia ha experimentado una paulatina transformación hacia un amplio abanico de funciones que
se apoyan en la Ley 16/1997 de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia, que en su artículo 1º incluye la Atención Farmacéutica entre los servicios
básicos que deben prestar estos establecimientos sanitarios privados de interés
público, en la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad, así como en diversas legislaciones autonómicas en materia farmacéutica, entre las que se incluye la Ley 5/1999
de Ordenación Farmacéutica de Galicia.
Los avances científicos en la obtención de nuevos medicamentos, cada vez
más potentes, pero también con un mayor grado de riesgo potencial, hacen que
los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) sean considerados
como una patología emergente, cuya detección, prevención y resolución pasa por
mejorar el uso que de ellos se hace. El farmacéutico, situado siempre junto al
medicamento, ha asumido la responsabilidad y el compromiso de ofrecer soluciones, en cooperación con el resto del equipo de salud y tratando de integrar sus
servicios en la asistencia multidisciplinar, en beneficio, siempre, del paciente.
En este sentido, se considera hoy Atención Farmacéutica, asumiendo tal
concepto de una manera global, como el conjunto de las actuaciones asistenciales del farmacéutico en su ejercicio como profesional sanitario.
En este nuevo papel, el farmacéutico comunitario asume actuaciones específicas, funciones enmarcadas todas ellas en el ámbito asistencial, como son la indicación farmacéutica o la dispensación activa, que aportan un valor añadido
al propiamente dependiente del medicamento, y culminan en el seguimiento
farmacoterapéutico personalizado, como objetivo profesional y sanitario.
15
B. OBJETIVOS
Tras leer el contenido de esta primera unidad didáctica el lector deberá conocer:
1.
La evolución y el significado de la Atención Farmacéutica como una nueva
filosofía que orienta la práctica diaria del farmacéutico.
2.
Los fundamentos jurídicos que sustentan el ejercicio de las nuevas funciones que el farmacéutico asume en dichas actuaciones.
3.
Las definiciones y características generales de las actividades asistenciales
del farmacéutico en sus tres vertientes: consulta de indicación farmacéutica, dispensación de medicamentos y seguimiento farmacoterapéutico.
C. DESARROLLO DE LOS CONTENIDOS
1. Evolución y conceptos en Atención Farmacéutica
El término “Pharmaceutical Care”, que sería traducido en España inicialmente
como Atención Farmacéutica, se establece por primera vez por Mikeal y col. en
1975 quienes definen la relación farmacéutico-paciente como la “asistencia que un
determinado paciente necesita y recibe, que le asegura un uso seguro y racional
de los medicamentos”; definición que anticipó el cambio radical que la Atención
Farmacéutica supone en la práctica profesional. Brodie y col. en 1980 dan un paso
más al entender que la Atención Farmacéutica incluía además la determinación de
las necesidades de medicación de un individuo concreto y el aporte no sólo de los
fármacos necesarios sino también de los servicios precisos (antes, durante y después del tratamiento) para garantizar éste en condiciones de eficacia y seguridad
óptimas en un contexto de continuidad.
En 1988, Hepler describió la Atención Farmacéutica como “una relación adecuada entre un paciente y un farmacéutico, en la que este último realiza las funciones de control del uso de medicamentos (con un conocimiento y experiencia
adecuados) basándose en el conocimiento y el compromiso respecto al interés del
paciente”.
Posteriormente Charles Hepler y Linda Strand publicaron en 1990 Oportunidades y responsabilidades en Atención Farmacéutica, un artículo que marcó un
hito en el devenir histórico de la Farmacia. Sentaron en él los principios teóricos
que servirían para la adopción de una base filosófica que actuará como referente
para el ejercicio de la Farmacia a partir de la última década del siglo XX. Definen
la Atención Farmacéutica como “la provisión responsable del tratamiento farmacológico con el propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la
calidad de vida del paciente”. Se encuentran ya en esta definición los elementos
básicos sobre los que se debe asentar la práctica profesional:
• Satisfacción de las necesidades globales en relación con los medicamentos.
• Interacción directa y continuada con el paciente.
• Asunción de responsabilidad en la obtención de los resultados.
16
El trabajo de Hepler y Strand provocó en todo el mundo un movimiento renovador al que se adhirieron farmacéuticos con ejercicio en diferentes modalidades, así
como universidades, academias e instituciones y organizaciones profesionales. La
Farmacia había encontrado un fundamento ideológico que dotaba de un profundo
contenido a la actividad de unos profesionales que, en su medio, podían contribuir
así de manera efectiva a mejorar el estado de salud de la población.
En esencia el proceso consiste en un cambio en el enfoque de la actuación profesional, orientada hasta ahora más al medicamento que al paciente. El objetivo
será ahora “el medicamento en el paciente”, realizando una adecuada provisión,
seguimiento y control de la farmacoterapia.
La traducción inicial del término “Pharmaceutical Care” como “Atención Farmacéutica” pareció en su momento la más válida al enlazar la denominación de la
actividad (atención o actuación) con la del profesional encargado de proporcionarla a la sociedad. El término se difundió rápida y ampliamente y comenzó a ser
utilizado en el entorno sanitario al mismo tiempo que se extendía la nueva filosofía
de práctica profesional.
Ciertos sectores en nuestro país, sobre todo entre las administraciones sanitarias, asimilaron el término Atención Farmacéutica a Servicio o Asistencia Farmacéutica, incluyendo dentro de este concepto todas las actividades y servicios
ofrecidos en la oficina de farmacia y en otras estructuras de los diferentes niveles
de ejercicio profesional. Algunos textos legales incurren en la misma ambigüedad
conceptual y utilizan profusamente la expresión Atención Farmacéutica para referirse a la “prestación de servicios farmacéuticos”. No es el auténtico significado de
“Pharmaceutical Care”, tal como hemos visto, sino que éste se aplica a una actuación profesional concreta y diferenciada del resto, que consiste en la dedicación
o cuidado que el farmacéutico ofrece, y el paciente acepta, para acompañarle en
el uso de los tratamientos farmacológicos con el fin de garantizar a lo largo del
tiempo su utilización efectiva y segura.
Finalmente se acordó adoptar como traducción de “Pharmaceutical Care” la
expresión “Seguimiento Farmacoterapéutico” o “Seguimiento del Tratamiento Farmacológico”, y reservar el término “Atención Farmacéutica” para un concepto más
amplio en el que aquél está incluido.
En 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el denominado Informe
Tokio sobre “El papel del farmacéutico en el sistema de Atención de Salud”, donde
se examinaban las responsabilidades del farmacéutico en relación con las necesidades asistenciales del paciente y de la comunidad, englobándolas en el concepto de
Atención Farmacéutica. Allí se definió como: “Un concepto de práctica profesional en
la que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacéutico”, y la
reconoce como “el compendio de actitudes, comportamientos, compromisos, inquietudes, valores éticos, funciones, conocimientos, responsabilidades y destrezas del
farmacéutico en la provisión de la farmacoterapia, con objeto de lograr resultados
terapéuticos definidos en la salud y calidad de vida del paciente”.
El Informe Tokio de la OMS considera que las diversas acciones que configuran
la aplicación de la Atención Farmacéutica a los pacientes, constituirán un valor
17
añadido a la farmacoterapia, contribuyendo al uso seguro y más económico de los
medicamentos, produciendo resultados positivos y una mejora de la atención de
salud.
Incluye entre sus recomendaciones:
• El establecimiento de directrices y normas profesionales adecuadas.
• Estimular a cada farmacéutico a introducir este concepto en su ejercicio profesional.
• Actuar sistemáticamente en colaboración con otras profesiones de la asistencia sanitaria para desarrollar la Atención Farmacéutica.
• Promover y facilitar las investigaciones y los estudios sobre la práctica farmacéutica.
• Facilitar la difusión de información sobre Atención Farmacéutica.
Insta a los gobiernos, autoridades y organismos nacionales e internacionales,
en particular la OMS, a apoyar el concepto de Atención Farmacéutica y adoptar
políticas para promoverlo.
Desde entonces la Atención Farmacéutica no ha dejado de evolucionar. Farmacéuticos en todos los ámbitos de la asistencia sanitaria: Farmacia Hospitalaria,
Atención Primaria y Farmacia Comunitaria, han orientado su ejercicio profesional
en esta dirección, y sucesivas disposiciones legislativas han proporcionado el
soporte jurídico.
2. Fundamentos legislativos
Aunque el mencionado Informe Tokio de 1993 no se puede considerar un texto
legislativo, constituye el primer reconocimiento por parte de una organización
de prestigio y competencia mundial, la Organización Mundial de la Salud, de
la incorporación de esta nueva filosofía de ejercicio profesional a la asistencia
farmacéutica en la atención sanitaria básica a la población desde las farmacias
comunitarias.
En el ámbito europeo constituye otro hito fundamental la resolución ResAP
(2001) 2 del 21 de Marzo, del Comité de Ministros Europeos relativa al papel del
farmacéutico en el marco de la seguridad sanitaria, en la que se insiste sobre la
importancia del farmacéutico en todo lo relacionado con el medicamento, valorando como imprescindible la relación farmacéutico-paciente en el uso racional del
medicamento y dice además textualmente en uno de sus puntos: “Los farmacéuticos deben evaluar todas las solicitudes de los pacientes. Deben poder apoyarse
en protocolos que incluyan criterios para evaluar el estado de salud del paciente
y ofrecer consejo. Los farmacéuticos deben, si es necesario, poner opiniones por
escrito y, de acuerdo con el paciente, dirigirlas al médico...”.
Señala que el sistema de remuneración debe ser revisado para reflejar el servicio profesional prestado más que el margen, que se relaciona con el volumen
de ventas.
18
Se indica también que una de las funciones fundamentales del farmacéutico,
como experto en el medicamento, es la de “ayudar a la prevención de los riesgos
iatrogénicos evitables”, labor para la que el seguimiento farmacoterapéutico es un
elemento esencial. Describe como actividades comprendidas en el seguimiento
las siguientes:
• El mantenimiento de un registro que incluya el historial farmacoterapéutico:
medicamentos dispensados, resultados terapéuticos, información clínica.
• El seguimiento de las prescripciones con el fin de evaluar el conjunto de la
medicación del paciente.
• La racionalización de la información proporcionada a los pacientes que, en
determinadas circunstancias, debe ser escrita
• El intercambio sistemático de información con otros profesionales de la salud.
También en España se han promulgado numerosos instrumentos de carácter
legislativo, dentro de las competencias estatales y autonómicas, que proporcionan
fundamento y base legal a la incorporación de la Atención Farmacéutica a la práctica
del ejercicio profesional del farmacéutico en los distintos ámbitos asistenciales.
2.1 Legislación básica estatal
La ley 25/1990, del Medicamento, en su artículo 87 recoge por primera vez
conceptos y cometidos que apuntan ya hacia funciones que forman parte de la
Atención Farmacéutica: información a los pacientes sobre la medicación, el seguimiento de los tratamientos y la farmacovigilancia. En el artículo 97, sobre colaboración entre las oficinas de farmacia y el Sistema Nacional de Salud, establece que
aquellas, como establecimientos sanitarios que son, colaborarán para garantizar
el uso racional de los medicamentos en la Atención Primaria de Salud.
La norma legal que consolida de manera inequívoca la práctica de la Atención
Farmacéutica es la Ley de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia,
de 1997. Esta Ley estatal proporciona la necesaria cobertura legal, puesto que
incluye entre los servicios básicos que el farmacéutico comunitario debe prestar
la información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos de los pacientes, y la colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos.
Contempla las oficinas de farmacia como establecimientos sanitarios en los que
se dispensan los medicamentos a los pacientes aconsejando e informando sobre
su utilización, se elaboran las fórmulas magistrales y preparados oficinales, y se
colabora con los pacientes y con las Administraciones Públicas en el uso racional
del medicamento y en diferentes servicios sanitarios de interés general.
En el artículo 1, que trata sobre la definición y funciones de las oficinas de farmacia, se incluyen las funciones clásicas de adquisición, custodia, conservación y
dispensación, y de elaboración y dispensación de fórmulas magistrales. Además
concreta algunas otras que corresponden a actividades de Atención Farmacéutica:
Artº 1.5. La información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a
los pacientes.
19
Artº 1.6. La colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos con el fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y
notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia.
Artº 1.7. La colaboración en los programas que promuevan las administraciones
sanitarias sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de la
atención sanitaria en general, la promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad y la educación sanitaria.
Artº 1.8. La colaboración con la Administración sanitaria en la formación e información dirigida al resto de profesionales sanitarios y usuarios sobre el uso
racional de los medicamentos y productos sanitarios.
Artº 1.9. La actuación coordinada con las estructuras asistenciales de los Servicios
de Salud de las Comunidades Autónomas.
2.2 Legislación gallega
Los principios y cometidos de Atención Farmacéutica son recogidos por las
diversas leyes autonómicas de Ordenación o regulación de la asistencia farmacéutica en sus respectivos ámbitos de competencia. En nuestra Comunidad, la Ley
5/1999, de 21 de Mayo, de Ordenación Farmacéutica de Galicia, dedica su Capítulo III, a la atención farmacéutica en Atención Primaria de Salud, y define funciones y obligaciones de las oficinas de farmacia y de los servicios farmacéuticos de
las estructuras de Atención Primaria que incluyen y avalan amplias competencias
y obligaciones en actividades de “seguimiento individualizado de la terapéutica
medicamentosa con el fin de evaluar su efectividad y los fracasos por incumplimiento terapéutico, así como de detectar las reacciones adversas y notificarlas a
los organismos de farmacovigilancia” (Artº 8.5).
3. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica
Con el fin de aclarar la terminología y establecer en nuestro país las bases para
el futuro desarrollo, de la AF, el día 19 de Diciembre de 2001 se presentó en la
Real Academia de Farmacia en Madrid, impulsado por el Ministerio de Sanidad, un
Documento de “Consenso sobre Atención Farmacéutica”. En él un grupo amplio
de farmacéuticos, procedentes de diversos grupos de investigación, instituciones
profesionales y de la Administración, con ejercicio en los diferentes ámbitos asistenciales: hospitalario, atención primaria y comunitario, definen en qué consiste y
cómo se debe realizar el conjunto de actividades y servicios que presta la oficina
de farmacia y que, desde este nuevo enfoque profesional, con una mayor implicación del farmacéutico y apoyándose en su registro y documentación, es lo que a
partir de ese momento se considera Atención Farmacéutica.
Aunque el documento aborda esencialmente las funciones y actuaciones del
farmacéutico en la oficina de farmacia, los principios, conceptos y definiciones,
son absolutamente extrapolables a todos aquellos ámbitos en que un farmacéutico establezca una interrelación con un paciente basada en la utilización de
medicamentos, y puede servir como guía básica de partida y elemento de convergencia para el ejercicio de la farmacia asistencial ya sea en el nivel comunitario,
de atención primaria, especializada u hospitalario.
20
Las actividades asistenciales del farmacéutico como profesional sanitario tal
como se recogen en el documento de consenso se esquematizan en la siguiente
figura.
Funciones asistenciales del farmacéutico
ADQUISICIÓN
Actividades
orientadas al
MEDICAMENTO
CUSTODIA
ALMACENAMIENTO
CONSERVACIÓN
De materias primas, especialidades
farmacéuticas y productos sanitarios
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS
FORMULACIÓN MAGISTRAL
Actividades
orientadas al
PACIENTE:
ATENCIÓN
FARMACÉUTICA
INDICACIÓN FARMACÉUTICA
FORMACIÓN EN USO RACIONAL
EDUCACIÓN SANITARIA
FARMACOVIGILANCIA
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Así pues, bajo la denominación ATENCIÓN FARMACÉUTICA se incluye el
conjunto de las actividades asistenciales del farmacéutico en su ejercicio como
profesional sanitario, orientadas al paciente, que permiten garantizar la máxima
efectividad, seguridad y racionalidad de los medicamentos que utiliza.
El Documento de Consenso sobre AF la define de la siguiente manera:
“Atención Farmacéutica es la participación activa del farmacéutico para
la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento
farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente.
También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades”.
Se han resaltado los aspectos clave, fundamentales, que caracterizan las actividades de Atención Farmacéutica y las distinguen de la práctica habitual. La
tradicional actividad de dispensación alcanza un mayor nivel de compromiso, con
un notable incremento de la interrelación con el paciente y con el resto de profesionales sanitarios, muy especialmente con el médico.
En este nuevo papel el farmacéutico asume actuaciones específicas, funciones
enmarcadas en el ámbito asistencial, como son la indicación farmacéutica o la
dispensación activa, que aportan un valor añadido al propiamente dependiente del
medicamento, y culminan en la actividad más completa, el seguimiento farmacoterapéutico personalizado, como objetivo profesional y sanitario.
21
Esta nueva forma de entender el ejercicio profesional del farmacéutico en la
farmacia comunitaria requiere una modificación de las pautas de actuación en la
práctica diaria que será sustancial en algunos casos y en otros una consolidación
de aptitudes, actitudes, métodos y medios.
4. Actividades asistenciales en la farmacia comunitaria
En el Documento de Consenso se define en qué consiste y cómo se debe realizar el conjunto de actividades y servicios que presta la oficina de farmacia desde
este nuevo enfoque profesional, con una mayor implicación del farmacéutico
y orientadas de manera individualizada y personal a su destinatario natural, el
paciente.
4.1 Consulta de indicación farmacéutica
Se entiende la consulta de indicación farmacéutica, de forma estricta, como: “El
acto profesional en el que el farmacéutico, a petición de un paciente o su representante, aconseja o no un tratamiento para un determinado síntoma o problema
de salud. Dentro de este acto profesional está incluida la derivación del paciente
a otros profesionales, normalmente el médico” (Barbero).
Tiene por finalidad:
• Indicar al paciente la actitud más adecuada para resolver su problema de
salud, y en su caso seleccionar un medicamento.
• Resolver las dudas planteadas por el usuario o las carencias de información
detectadas por el farmacéutico.
• Proteger al paciente frente a la posible aparición de problemas relacionados
con los medicamentos.
• Evaluar si el problema de salud es precisamente consecuencia de un problema relacionado con un medicamento.
4.2 Dispensación de medicamentos
Acto profesional mediante el cual se realiza la entrega al paciente de los medicamentos en condiciones óptimas, de acuerdo con la legislación vigente y de
manera activa con el fin de protegerle frente a los problemas relacionados con los
medicamentos.
Debe servir, además, como fuente de información:
• Para el farmacéutico, para llegar a tomar la decisión más beneficiosa para
el paciente, pudiendo ser: dispensar el medicamento, ofrecer una asistencia
complementaria o no dispensar sin consulta o remisión al profesional correspondiente.
• Para el paciente, sobre la medicación que va a utilizar.
Y también como filtro de detección de situaciones en las que hay riesgo de sufrir
problemas relacionados con los medicamentos.
22
4.3 Seguimiento farmacoterapéutico
El Documento de Consenso define el Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT)
o Seguimiento del Tratamiento Farmacológico, como el proceso mediante el
cual el farmacéutico se implica en el control y seguimiento de la medicación que
sus pacientes utilizan con la finalidad de obtener el máximo beneficio de ella y el
mínimo riesgo. Para ello debe mantener una permanente actitud de alerta para la
prevención, detección y resolución de los problemas relacionados con los medicamentos, posibles o reales.
Se pretende:
• Buscar la obtención de la máxima efectividad de los tratamientos farmacológicos.
• Minimizar los riesgos asociados al uso de los medicamentos y, por tanto,
mejorar la seguridad de la farmacoterapia.
• Contribuir a la racionalización del uso de los medicamentos como principal
herramienta terapéutica de nuestra sociedad.
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
D. BIBLIOGRAFÍA
Barbero A, Alfonso T. Consulta de indicación farmacéutica en una farmacia comunitaria. Pharm Care Esp 2002;4;106-7.
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papel del farmacéutico en el marco de la seguridad de la salud. Pharm Care
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Cortes Españolas. Ley 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento. BOE 1990;
(306 de 22/12/1990): 38228-38426.
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Oficinas de Farmacia. BOE 1997; (100 de 26/4/1997): 13450-13452.
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23
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Parlamento de Galicia. Ley 5/1999 de 21 de mayo, de Ordenación Farmacéutica.
DOG 1999; (99 de 267571999): 6296-6311.
Panel de expertos. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001.
Soto E. Denominación de Pharmaceutical Care. Pharm Care Esp 1999;1(4):229230.
E. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
Señalar de las cuatro posibles la respuesta correcta, que es única para cada
pregunta, y comprobar los resultados en la página 201.
1) En el artículo de Ch. Hepler y L. Strand “Oportunidades y responsabilidades en
Atención Farmacéutica”, se encuentran ya los elementos fundamentales sobre
los que se asienta su ejercicio:
a) Satisfacer las necesidades globales en farmacoterapia
b) Interacción con el paciente
c) Asunción de responsabilidades sobre los resultados
d) Son correctas a), b) y c)
2) El enfoque de la Atención Farmacéutica se dirige a:
a) El medicamento genérico
b) El médico de cabecera
c) El medicamento en el paciente
d) Son correctas a) y c)
3) El Informe Tokyo (1993) de la OMS incluye entre sus recomendaciones:
a) Estimular al farmacéutico a introducir el concepto de Atención Farmacéutica en su ejercicio profesional
b) Son correctas a), c) y d)
c) Colaborar con otros profesionales de la asistencia sanitaria
d) Promover las investigaciones y los estudios sobre la práctica farmacéutica
24
4) La resolución ResAP (2001) del Comité de Ministros Europeos dice, entre otras
cosas:
a) Los farmacéuticos deben apoyarse en protocolos
b) Los farmacéuticos deben evaluar todas las solicitudes de los pacientes
c) Los farmacéuticos no deben poner nunca sus opiniones por escrito
d) Son correctas a) y b)
5) ¿En qué norma legal se incluye entre las funciones del farmacéutico el seguimiento farmacoterapéutico?
a) Son correctas b), c) y d)
b) Ley 25/1990, del Medicamento
c) Ley 16/1997 de 25 de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas
de Farmacia
d) Ley 5/1999 de 21 de mayo, de Ordenación Farmacéutica de Galicia
6) Señala la frase incorrecta referida al Consenso sobre Atención Farmacéutica.
a) Fue elaborado por farmacéuticos procedentes de diversos ámbitos de
ejercicio
b) Está dirigido fundamentalmente al farmacéutico que ejerce en la industria.
c) Define en qué consiste y cómo se deben realizar las actividades y servicios que presta la farmacia comunitaria
d) Puede servir como guía básica para el ejercicio de la farmacia asistencial
en cualquier ámbito
7) Entre las actividades orientadas al medicamento se encuentran:
a) La adquisición y custodia
b) El almacenamiento
c) La conservación
d) Todas ellas
8) Entre las actividades orientadas al paciente se encuentran:
a) La dispensación de medicamentos
b) La consulta de indicación farmacéutica
c) El seguimiento del tratamiento farmacológico
d) Todas ellas
9) Señala la frase incorrecta sobre Atención Farmacéutica.
a) Requiere modificar las pautas de actuación en la práctica diaria
b) Existe una mayor interrelación con el paciente y con el médico
c) En Atención Farmacéutica interesan menos los resultados y más los procesos
d) La farmacovigilancia y la educación sanitaria son también actividades
orientadas al paciente
25
10) ¿Cuál de las tres actividades de Atención farmacéutica se orienta de manera
específica a la detección y resolución de PRM?
a) La consulta de indicación farmacéutica
b) El seguimiento farmacoterapéutico
c) La dispensación de medicamentos
26
LA CONSULTA DE INDICACIÓN
FARMACÉUTICA:
¿QUÉ ME DA PARA...?
2ª Unidad. La consulta de indicación farmacéutica: ¿Qué me da para...?
LA CONSULTA DE INDICACIÓN
FARMACÉUTICA: ¿QUÉ ME DA PARA...?
A. INTRODUCCIÓN
Asumiendo el concepto de Atención Farmacéutica, de una manera global, como
el conjunto de las actuaciones asistenciales del farmacéutico en su ejercicio como
profesional sanitario, el proceso de indicación farmacéutica es uno de los pilares
sobre los que se asienta la labor del farmacéutico comunitario, en este caso orientada a la resolución de los problemas de salud denominados trastornos menores
o problemas leves de salud.
Los importantes cambios experimentados por la sociedad en la que estamos
inmersos (disminución de la mortalidad, mayor longevidad, aumento del nivel
educativo de la población, avances tecnológicos que se reflejan en el mundo de la
sanidad), han favorecido en todo el mundo una fuerte tendencia hacia una mayor
facilidad en el acceso de los ciudadanos a los medicamentos, incluyendo aquellos
que no precisan receta médica. Se ha estimulado el autocuidado irresponsable
de la salud y la automedicación, lo que ha situado muchos medicamentos a libre
disposición del consumidor. En muchos países se encuentran disponibles al público
en todo tipo de establecimientos comerciales, sin la garantía de un profesional
sanitario que guíe al usuario en su utilización.
Afortunadamente en España no se dan, de momento, estas condiciones. El
medicamento que no precisa receta médica mantiene el requisito de ser dispensado exclusivamente en la farmacia comunitaria, por un farmacéutico o bajo su
directa responsabilidad.
Es nuestro deber conseguir que la presencia del farmacéutico siga siendo
imprescindible en la dispensación de este tipo de medicamentos, y ello solamente de podrá lograr mediante una implicación profesional activa en el proceso
de atención al usuario que lo solicita, de manera que se garantice una correcta
identificación del paciente y del problema de salud, una evaluación ponderada de
su banalidad o gravedad y la indicación del medicamento (que no precise receta
médica) más adecuado para su resolución.
B. OBJETIVOS
Tras leer el contenido de esta unidad didáctica el lector deberá conocer:
1. Los diferentes tipos de actividades de consulta en la farmacia comunitaria.
2. La definición, proceso y esquema general de actuación en la consulta de indicación farmacéutica para la resolución de los trastornos menores de salud.
29
3. La importancia del papel del farmacéutico comunitario en el manejo del arsenal terapéutico disponible en medicamentos de indicación farmacéutica.
4. Los objetivos, requisitos y diseño del servicio de consulta de indicación farmacéutica en la farmacia.
1. La consulta farmacéutica
La relación de los usuarios de la farmacia comunitaria con los servicios prestados por ésta se articula, en la mayor parte de las ocasiones, en torno a la entrega,
previa presentación de la correspondiente receta médica, de uno o varios medicamentos prescritos por el médico. Pero existe también un grupo importante de
actuaciones en que el requerimiento del servicio se realiza en el entorno de otras
necesidades, también de tipo sanitario, y que entran de lleno en el ámbito de las
competencias, habilidades y aptitudes que el farmacéutico ha adquirido o completado durante sus períodos formativos de pre y postgrado.
Dichas actuaciones corresponden por un lado a solicitudes de dispensación de
medicamentos que no precisan receta médica, a la solicitud de remedio para problemas leves de salud y también a un numeroso grupo de demandas de asistencia
farmacéutica en las que no se produce la dispensación de ningún medicamento o
producto sanitario. Suponen en conjunto un tercio del total de actuaciones en la
farmacia comunitaria, lo que da una idea del gran impacto social que representan
como muestra de la confianza depositada en el farmacéutico y de su enorme valor
asistencial como un eslabón fundamental del sistema de salud, colaborando de
manera activa, como un primer escalón que resuelve o canaliza las demandas de
salud de los ciudadanos.
2. Tipos de consulta farmacéutica
2.1. Consulta de indicación farmacéutica
Se define la consulta de indicación farmacéutica como el servicio que es
prestado a demanda de un paciente o usuario que acude a la farmacia sin saber
qué medicamento debe adquirir, y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto.
Considerada dentro del proceso global de atención farmacéutica orientada al
paciente, la entendemos como el proceso protocolizado en el cual el farmacéutico,
utilizando sus conocimientos sanitarios y de los medicamentos, detecta y/o valora
y soluciona un problema de salud mediante la prescripción o indicación de un tratamiento farmacológico (que no precise prescripción médica), no farmacológico, o
bien remitiendo al paciente al médico en los casos que así lo precisen.
La consulta de indicación farmacéutica constituye el objetivo del esta guía y
será tratada en profundidad en la presente unidad didáctica. Sus características,
objetivos, metodología y diversos protocolos de actuación serán ampliamente
desarrollados a lo largo de las siguientes unidades.
30
2.2. Consulta de información terapéutica
Entre las solicitudes del usuario que acude a la farmacia se encuentra en numerosas ocasiones la demanda de información sobre las características de los medicamentos que utiliza, sobre la forma de utilización de éstos, su posología, etc.
Las nuevas formas farmacéuticas existentes en la actualidad (oros, flas, ocas,
de administración semanal, inyectores, aparatos de inhalación, etc.) pueden
resultar extrañas a los pacientes e impulsarlo a demandar mayor información en
la farmacia cuando ésta no se le ha suministrado de manera explícita o suficiente
por los demás profesionales de la salud en los otros ámbitos de la atención sanitaria.
La resolución de las dudas o las carencias de información sanitaria en general,
y sobre medicamentos en particular, planteadas por el usuario o detectadas por
el farmacéutico son uno de los objetivos básicos de actuación profesional en la
farmacia comunitaria, enlazan con la dispensación activa de medicamentos y en
ocasiones también con el siguiente apartado, la consulta farmacéutica de educación para la salud, si bien, en este caso, la iniciativa es del paciente en la demanda
de información.
Constituyen, según algunos análisis, una sexta parte de las intervenciones en
la farmacia. Entre las más demandadas por los pacientes figuran:
• Acciones e indicaciones de los medicamentos
• Pautas, formas de administración
• Duración de los tratamientos
• Utilización de dispositivos e instrumental para administración
• Interacciones, contraindicaciones, incompatibilidades
• Efectos adversos
2.3. Consulta de educación para la salud
Dentro del papel y funciones que el farmacéutico comunitario tiene asignadas
por la legislación, tanto estatal como autonómica, y recogidas también por las
directivas de organismos supraestatales como la OMS, se encuentran la promoción de la salud y la educación sanitaria en su ámbito de actuación, orientadas a
la promoción de estilos de vida saludables, la prevención de enfermedades y la
detección activa (case finding) de pacientes en situaciones de riesgo.
Mediante sus actuaciones de educación para la salud (EpS), el farmacéutico
comunitario pretende conseguir no solo informar, sino transmitir a la población, y
en concreto a sus usuarios, los conocimientos y habilidades necesarios para mejorar su salud. La finalidad es conseguir las necesarias modificaciones de las conductas que permitan obtener hábitos de vida saludables, concienciar al paciente
con respecto a su enfermedad, que sea consciente de la importancia y los beneficios que se pueden obtener de un buen control de ésta y motivarlo en base a
metas reales. Esta intervención educativa por parte del farmacéutico refuerza y
complementa las realizadas por los demás profesionales de salud.
31
Las intervenciones en EpS deben ser permanentes en la farmacia comunitaria
y se dirigen a la sociedad, al paciente, a la familia y a los cuidadores. Se pueden
realizar formando parte de planes o campañas impulsadas por las administraciones sanitarias o las instituciones profesionales, o bien por iniciativa individual o
de grupos de trabajo.
Los materiales a emplear como soporte del contenido educacional pueden ser:
• Carteles expuestos en los lugares de atención al público
• Folletos educativos que se entregan al paciente y se le comenta verbalmente
la información
• Revistas
• Charlas en la Farmacia
• Charlas en asociaciones de vecinos, de enfermos, amas de casa, colegios,
etc.
• Demostraciones del uso de medicamentos mediante placebos
• Videos y otro material multimedia
Un caso particular es la participación del farmacéutico comunitario en campañas
orientadas a la detección precoz de diabéticos, hipertensos, dislipémicos, etc. que
se pueden así beneficiar de in diagnóstico temprano, realizado por el médico tras
la confirmación de la detección presuntiva en la farmacia, y del establecimiento,
en las fases iniciales de la enfermedad, de las terapias adecuadas.
Las pruebas de cribado (screening) pueden consistir en la aplicación de un
cuestionario, el examen de características de tipo físico, o la realización de determinaciones analíticas que permiten discriminar a los individuos afectados por la
enfermedad o factores de riesgo de los que no lo están.
Otros ejemplos de intervenciones educativas frecuentes en la farmacia:
• Educación nutricional, dietética
• Cuidado de la piel, higiene
• Consejos sobre problemas anímicos/psicológicos
• Calendarios vacunales
• Interpretación de informes y pruebas analíticas
2.4. Consulta de determinación de controles de salud.
Autocontrol asistido
La realización de controles de salud en la oficina de farmacia debe enfocarse
siempre desde el punto de vista de la Atención Farmacéutica en el sentido que el
Documento de Consenso sobre AF da a las actividades asistenciales orientadas al
paciente. El farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente en relación con su farmacoterapia mediante prevención, detección y resolución de PRM.
Así, la implicación del paciente en los objetivos de la farmacoterapia supone
la cooperación con los demás agentes de salud en la consecución de la máxima
efectividad y seguridad del tratamiento.
32
Los controles de salud, en relación con los autocontroles por el paciente asistido
por el farmacéutico, son una herramienta fundamental para conseguir una evaluación de ambas condiciones esperadas de los medicamentos y que nos puede
servir de apoyo a la hora de fundamentar la información compartida en caso de
una eventual remisión al médico.
En este sentido, la consulta farmacéutica de determinación de controles de salud
consiste en la asistencia al paciente o la realización, a demanda de éste, de los controles de salud necesarios tanto para detectar PRM como para su seguimiento.
Entre los parámetros que podemos medir con facilidad en la farmacia y que nos
van a permitir valorar la efectividad o la seguridad del tratamiento (antihipertensivos, antidiabéticos, antihiperlipémicos) que están utilizando nuestros pacientes
se encuentran:
• Peso-Índice de masa corporal (IMC)
• Presión arterial
• Glucemia capilar
• Perfil lipídico
• Perfil hepático
Existen en el mercado diversos instrumentos comerciales de lectura y tiras o
cartuchos que permiten realizar un amplio panel de determinaciones, desde los
más sencillos hasta baterías completas de perfiles analíticos. Recientemente se
han presentado equipos de determinación de tiempos de coagulación y de antígeno prostático.
También en lo referente a la seguridad de los tratamientos, los controles de
salud son una excelente herramienta que nos permiten determinar si se están
produciendo reacciones adversas a los medicamentos. Tan solo veremos un par
de ejemplos.
• Entre las reacciones adversas de los diuréticos se encuentran frecuentemente
alteraciones de los parámetros bioquímicos: Hiperglucemia, hipertrigliceridemia e hiperuricemia. Las elevaciones suelen ser de pequeña magnitud, pero
es preciso siempre un control periódico en los pacientes que utilizan estos
medicamentos.
• Son numerosos los fármacos potencialmente hepatotóxicos, entre ellos
estatinas y ezetimiba. Las fichas técnicas señalan la necesidad de controles
periódicos (cada 4 a 6 semanas) de los enzimas hepáticos, las transaminasas GOT, GPT. El tratamiento se debe suspender si hay elevación superior al
triple de los valores normales máximos. Si hay miopatía, el enzima que se
debe analizar es la creatinfosfoquinasa (CPK). Este seguimiento periódico de
la seguridad de dichos medicamentos se puede realizar en la farmacia si se
dispone de los correspondientes analizadores.
2.5. Consultas administrativas
Corresponden a las consultas realizadas por los usuarios en demanda de información de tipo burocrático o relativas a la relación con las entidades gestoras de
33
la asistencia sanitaria y también a las actuaciones del farmacéutico y personal
auxiliar como consecuencia de dichas demandas o por detección en el momento
de la dispensación de omisiones, errores administrativos, requisitos especiales de
recetas, etc.
Podemos señalar entre las más frecuentes:
• Financiación o no de los medicamentos o productos parafarmacéuticos
• Exigencias administrativas relativas a la receta médica:
o Necesidad de prescripción médica
o Inclusión correcta de todos los datos exigibles
o Inclusión en el RD 1886/98
o Trámites de visado/homologación de recetas
• Precio de los medicamentos o productos parafarmacéuticos
• Eliminación controlada de residuos de medicamentos (SIGRE)
3. Consulta de indicación farmacéutica: ¿Qué me da para…?
La farmacia comunitaria, como centro sanitario, se inserta en un escenario caracterizado por profundos cambios que se manifiestan desde hace ya varios años. La
estructura demográfica de la población, que se caracterizará por un envejecimiento
global, y en particular por un aumento de la población femenina mayor de sesenta
años; las condiciones epidemiológicas, caracterizadas por una disminución de
las tasas de mortalidad y de la incidencia de enfermedades infecciosas y por un
aumento de las enfermedades crónico-degenerativas; y las condiciones educativas
y de información, reflejadas en la presencia de grupos con mayor nivel educativo y,
consecuentemente, de una población más activa en el cuidado de su salud.
Los grandes avances tecnológicos en la terapia farmacológica, influirán, no solo
en la demanda que la población hará a la farmacia comunitaria, sino también en
el papel del farmacéutico como interlocutor con la comunidad en el cuidado de su
salud.
El farmacéutico, dentro del sistema de salud, debe actuar como experto en
el medicamento que es, como consejero competente, fiable y accesible sobre la
utilización de medicamentos sin receta, como recoge el Comunicado de la Comisión Europea de información, educación y entrenamiento en el campo de la salud
pública, del 1 de Junio de 1994: “El farmacéutico juega un papel clave proporcionando asistencia, consejo e información a los pacientes acerca de productos para
la automedicación y las circunstancias en las que deben consultar al médico”.
Tiene, por tanto, una especial responsabilidad en la información, instauración
y seguimiento de terapias con estos medicamentos, así como en la solución de
problemas de salud, tal como se dice en la resolución ResAP (2001) del 21 de
Marzo, del Comité de Ministros Europeos en la que se insiste de la importancia del
farmacéutico en todo lo relacionado con el medicamento, valorando como imprescindible la relación farmacéutico-paciente en el uso racional del medicamento.
Dice textualmente en uno de sus puntos: “Los farmacéuticos deben evaluar todas
34
las solicitudes de los pacientes. Deben poder apoyarse en protocolos que incluyan
criterios para evaluar el estado de salud del paciente y ofrecer consejo. Los farmacéuticos deben, si es necesario, poner opiniones por escrito y, de acuerdo con
el paciente, dirigirlas al médico...”.
Por otra parte, el número de medicamentos a los que no se exige la condición de
prescripción médica crece continuamente lo que tiene también importantes repercusiones en el papel del farmacéutico como integrante del sistema de salud.
En la Unión Europea, los farmacéuticos (conjuntamente con el personal médico
y de enfermería) forman parte de un equipo que colabora en el cuidado de la
salud (collaborative care), dentro del cual en su actuación el farmacéutico asume
responsabilidades profesionales sobre la utilización de los medicamentos, como se
recoge en el citado comunicado de la Comisión Europea.
Como hemos visto el Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica
define la consulta de indicación farmacéutica como “el servicio que es prestado a demanda de un paciente o usuario que acude a la farmacia sin saber qué
medicamento debe adquirir, y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado
para un problema de salud concreto”.
En este escenario se plantea la evolución del farmacéutico comunitario, como
un profesional que deberá conocer y manejar información cada vez más actualizada y mejor orientada a la resolución de los problemas mas frecuentes de la
población. Para ayudarle a desempeñar esta función necesita un entrenamiento
adecuado y un material especialmente diseñado para esta finalidad. En este contexto, los protocolos o guías de actuación orientadas al tratamiento y resolución
de los problemas de salud son herramientas muy útiles que le permiten tomar
las decisiones más adecuadas frente a los problemas que se le presentan en la
práctica diaria.
Los protocolos para la consulta de indicación farmacéutica, comprenden una
serie de sencillas guías para el tratamiento de trastornos menores. Su objetivo
es facilitar la estandarización y homogeneización de las estrategias seguidas por
los farmacéuticos comunitarios, en el momento de resolver las demandas de los
usuarios, asegurando unos estándares comunes mínimos en el uso racional de los
medicamentos sin receta.
La intervención del farmacéutico comunitario ante la demanda de solución para
un trastorno menor o problema leve de salud implica un procedimiento de actuación estructurado en dos etapas:
• Una primera etapa en la que el farmacéutico debe decidir en qué situaciones
tiene que recomendar al paciente que acuda a su médico, y en cuáles puede
aconsejar al paciente acerca de las medidas que debe tomar para aliviar sus
síntomas.
• Y una segunda etapa (sólo en aquellos casos en los que en la primera etapa
se ha concluido que el paciente padece un trastorno menor, susceptible de
tratamiento sintomático), en la que el farmacéutico está cualificado para
indicar al paciente en la farmacia los medicamentos sin receta y/o medidas
35
no farmacológicas más adecuados para la resolución del problema de salud
que le ha consultado.
El esquema que resume ambas etapas es el siguiente:
¿DÉME...?
¿QUÉ ME DA PARA…?
EVALUACIÓN
MÉDICO
SEGUIMIENTO
INDICACIÓN
El farmacéutico debe, mediante una entrevista que tiene auténtico carácter clínico, identificar, en primer lugar, la razón de consulta del paciente, es decir, el problema de salud por el cual acude a la farmacia en busca de remedio. La demanda
MEDICAMENTOS
puede tomar la forma: ¿Qué me da
para... (…el resfriado, tos, diarrea, insomnio,
REGISTRADOS
EN de un medicamento concreto
etc.?, o bien: ¿Déme...?, solicitando
la dispensación
ESPAÑA
tras una autoidentificación del problema
de salud. En este segundo caso, automedicación en sentido estricto, el farmacéutico debe confirmar que esa identificación
es correcta y reconducir la entrevista hacia el esquema general de actuación en
la consulta de indicación.
MEDICAMENTOS QUE
MEDICAMENTOS QUE
El segundo pasoREQUIEREN
consiste en la evaluación de las características
NO REQUIERENdel problema
de salud (edad del
paciente, tiempo de evolución, conjunto
de signos y síntomas,
PRESCRIPCIÓN
PRESCRIPCIÓN
MÉDICA ESCRITA
MÉDICAetc.) presentado
patologías y medicación
concomitante, posible origen iatrógeno,
por el paciente y su condición o no de trastorno menor, que pueden sobrepasar
nuestras atribuciones y requerir, en consecuencia, su derivación al médico o realizar un seguimiento y estudio previo a cualquier otra medida.
NOque
FINANCIADOS
NOfarmacéutico
FINANCIADOS
FINANCIADOS
Si tras
dicho análisis el
llegaFINANCIADOS
a la conclusión de
la resolución
POR
POR
EL
SNS
POR
EL
SNS
POR
EL
SNS
del problema de salud del paciente puede ser tratada en la farmacia,ELleSNS
indicará,
del arsenal terapéutico disponible dentro de los medicamentos de indicación farmacéutica, el más adecuado para el trastorno menor que presenta y sus características individuales.
EFP de los
NOresultaEFP
Siempre que sea posible se realizará un seguimiento y registro
dos en efectividad y seguridad de la indicación efectuada.
3.1. Los trastornos menores o problemas leves de salud
La consulta de indicación farmacéutica tiene por objeto el tratamiento de los
denominados trastornos menores. El concepto de trastornos menores o problemas
de salud leves va más allá del de síntomas o signos menores, utilizado hasta hace
36
poco tiempo, y se puede definir como: “Una molestia o alteración padecida por
el paciente de carácter no grave, autolimitado, de corta duración, que no precisa
diagnóstico médico, y que responde o se alivia con un tratamiento sintomático”.
Síntomas o signos leves pueden derivar de patologías de poca trascendencia,
pero también pueden acompañar a enfermedades graves que requieren un diagnóstico y tratamiento médico, por lo tanto nos vamos a referir aquí a los trastornos menores y problemas de salud leves como el campo de actuación en el que
vamos a intervenir dentro de la consulta de indicación farmacéutica.
3.2. Medicamentos de indicación por el farmacéutico.
¿DÉME...?
¿QUÉ ME Farmacéuticas
DA PARA…?
Especialidades
Publicitarias
El farmacéutico comunitario dispone de todo el amplio grupo de medicamentos
que no precisan receta médica para utilizarlos, junto con medidas no farmacológicas, higiénico-dietéticas, como herramientas terapéuticas a la hora de decidir un
EVALUACIÓN
tratamiento de carácter farmacológico para la resolución de los problemas leves
de salud que le son consultados por sus pacientes.
No es necesario, por tanto, y no lo permite así la legislación, recurrir a la dispensación de especialidades de prescripción médica en la consulta de indicación
INDICACIÓN
SEGUIMIENTO
MÉDICO
farmacéutica, ya que dispone hoy de un arsenal terapéutico, más que suficiente
para abordar todo tipo de situaciones en el ejercicio de las competencias profesionales que la ley le reconoce.
En nuestro país existen, en relación a las condiciones legales de dispensación
de los medicamentos, los siguientes tipos:
MEDICAMENTOS
REGISTRADOS EN
ESPAÑA
MEDICAMENTOS QUE
NO REQUIEREN
PRESCRIPCIÓN
MÉDICA
MEDICAMENTOS QUE
REQUIEREN
PRESCRIPCIÓN
MÉDICA ESCRITA
FINANCIADOS
POR EL SNS
NO FINANCIADOS
POR EL SNS
FINANCIADOS
POR EL SNS
NO FINANCIADOS
POR EL SNS
EFP
37
NO EFP
3.3. Consideraciones legales
El artículo 31 de la Ley del Medicamento define qué son las Especialidades Farmacéuticas Publicitarias (EFP) y las condiciones legales que deben cumplir. Como
requisitos para su autorización se establece en el punto 4 de dicho artículo que:
• Vayan destinadas a patologías que no necesitan un diagnóstico preciso.
• De los datos de su evaluación toxicológica, clínica, o de su utilización y vía de
administración no se desprenda la necesidad de prescripción con receta para
evitar los riesgos directos o indirectos de la salud de las personas.
En el punto 5 se añade que la competencia para determinar las especialidades
farmacéuticas susceptibles de ser autorizadas como EFP corresponde al Ministerio
de Sanidad y Consumo. Deben cumplir, como mínimo, los siguientes requisitos:
a) No se destinen a la prevención o curación de patologías que requieran diagnóstico o prescripción facultativa, así como a aquellas otras patologías que
determine el referido Ministerio.
b) Estén destinadas a la prevención, alivio o tratamiento de síndromes o síntomas menores.
c)
Se formulen con las sustancias medicinales expresamente establecidas por
el Ministerio de Sanidad y Consumo en una lista positiva, la cual será actualizada periódicamente.
d) Hayan demostrado, con amplia experiencia, ser seguras y eficaces para la
indicación terapéutica correspondiente.
e) En su aplicación, no podrá hacerse uso de la vía parenteral o de cualquier
otra vía inyectable.
f)
La sujeción a las condiciones y criterios publicitarios establecidos en la
autorización correspondiente por el Ministerio de Sanidad y Consumo respecto de cada especialidad farmacéutica.
Los mensajes publicitarios que los fabricantes puedan dirigir a los consumidores deben someterse a aprobación previa y son regulados también con el fin de
no crear falsas expectativas de curación ni inducir al consumo.
La legislación establece también que el embalaje, envase, etiquetado y prospecto debe contener en las EFP, igual que para el resto de los medicamentos, las
referencias estipuladas a indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios,
interacciones e incompatibilidades.
4. Diseño del servicio de consulta de indicación farmacéutica
El ya citado Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica establece las
características que debe tener el servicio de consulta de indicación farmacéutica.
4.1 Objetivos
Los objetivos que el farmacéutico ha de plantearse ante la demanda del servicio
por el paciente son, en parte, comunes a otras actividades de Atención Farmacéutica:
38
• Valorar si efectivamente se trata de un problema de salud leve, o no es así y
requiere la remisión al médico para su valoración y diagnóstico.
• Indicar al paciente en el primer caso la actitud más apropiada para resolver
su problema de salud, y en su caso, seleccionar y prescribir un medicamento
o indicar medidas no farmacológicas adecuadas.
• Durante el proceso de indicación, resolver las dudas planteadas por el usuario o las carencias de información detectadas por el farmacéutico
• Evaluar si el problema de salud es precisamente consecuencia de un problema relacionado con un medicamento.
• Proteger al paciente frente a la posible aparición de problemas relacionados
con los medicamentos.
4.2 Requisitos
• Disponibilidad y cobertura del 100 % de los usuarios de la farmacia, tanto a
los habituales como a los ocasionales, en condiciones y con criterios homogéneos.
• Respuesta a las expectativas del paciente: Profesionalidad, eficiencia, agilidad, confidencialidad.
• Garantía de la seguridad en las recomendaciones y la asunción de responsabilidad sobre las consecuencias.
• Posibilidad de integración en el funcionamiento operativo de la farmacia.
4.3 Diseño
• Realización de guías clínicas sencillas pero robustas para el tratamiento de
aquellos trastornos menores en los que la legislación faculta al farmacéutico
para indicar un medicamento. Un paso más sería la elaboración de guías farmacoterapéuticas con selección individual de medicamentos destinados a la
resolución de las consultas de indicación farmacéutica.
• Disposición de procedimientos normalizados de trabajo relacionados con la
consulta farmacéutica.
• Sistematización en la consulta farmacéutica y registro escrito de la intervención:
o Entrevista breve al paciente o usuario para recoger la información imprescindible.
o Evaluación del problema planteado.
o Toma de decisión:
- Información adecuada al paciente y, preferiblemente, por escrito.
- Remisión, en su caso al médico, adjuntando informe escrito de nuestra intervención.
o Monitorización o seguimiento de los resultados para comprobar la eficacia
de la intervención.
39
4.4 Evaluación de la consulta farmacéutica.
Con el fin de garantizar el adecuado desenvolvimiento de la consulta de indicación farmacéutica y la mejora progresiva del servicio es preciso realizar una
evaluación permanente de los procedimientos, desarrollo y resultados. Dicha
evaluación se puede llevar a cabo mediante alguno o varios de los siguientes
métodos:
• Autoevaluación
• Satisfacción profesional
• Análisis del sistema de registro
• Observación directa del funcionamiento
• Entrevista a pacientes
• Entrevista a médicos
D. BIBLIOGRAFÍA
Baixauli V, Salar L, Barbero A. Demanda de información en la farmacia comunitaria. Pharm Care Esp 2004;6(3):136-144.
Barbero A, Alfonso T. Consulta de indicación farmacéutica en una farmacia comunitaria. Pharm Care Esp 2002;4:106-7.
Consejo de Europa. Comité de Ministros. Resolución ResAP (2001) 2 relativa al
papel del farmacéutico en el marco de la seguridad de la salud. Pharm Care
Esp 2001; 3(3): 216-222.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Valoración del consejo
sanitario de las oficinas de farmacia. Madrid: Consejo General; 2004.
Cortes Españolas. Ley 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento. BOE 1990;
(306 de 22/12/1990):38228-38426.
Fornos JA. Diseño y validación de un sistema de registro de consulta de indicación
farmacéutica. Memoria para la obtención del Diploma de Estudios Avanzados.
Universidad de Santiago de Compostela: 2002.
García R. Las EFP: los verdaderos medicamentos del farmacéutico. Aula de la
Farmacia 2004;1(1):66-69.
López N. (Coordinador). OTC y EFP. Estudio de la automedicación. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 1997.
Loza MI, Cordero L, Fernández-Llimós F, Cadavid MI, et col. El proyecto TESEMED:
aprender en las farmacias comunitarias usando la telemática. Pharm Care Esp
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Navarro G, Martín N. Educación sanitaria desde la farmacia comunitaria (I). Aula
de la Farmacia 2004;8:12-20.
Panel de expertos. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001.
40
World Health Organization (WHO). The role of the pharmacists in self-care and in
self-medication. Report of a 4th WHO Consultative Group on the Role of the
Pharmacists, The Hague, The Netherlands, 26-28 August 1998. Geneve: World
Health Organization; 1998. WHO/DAP/98.13.
Zardain E, Llavona A. Protocolos para la atención farmacéutica de los trastornos
menores. Farm Clín 1994;4(11):312-25.
1) Las demandas de consulta de indicación farmacéutica y las situaciones que no
implican dispensación de medicamento:
a) Son la mayoría de las actuaciones en la farmacia.
b) Suponen un tercio del total de las actuaciones.
c) Tienen muy poca incidencia en el trabajo diario.
d) Siempre se dispensan medicamentos.
2) Algunos tipos de consulta farmacéutica son:
a) La consulta de información terapéutica.
b) La consulta de educación para la salud.
c) La consulta de indicación farmacéutica.
d) Todas ellas.
3) Señala la frase incorrecta sobre la consulta de información terapéutica
a) Constituye una sexta parte de las intervenciones en la farmacia.
b) Las formas farmacéuticas y los dispositivos de administración de los
medicamentos son cada vez más sencillos.
c) Las interacciones e incompatibilidades de los medicamentos son consultas frecuentes
d) La información sobre medicamentos es uno de los objetivos básicos de
actuación profesional
4) Señalar la frase correcta sobre la consulta de educación para la salud:
a) Mediante la educación para la salud el farmacéutico se limita a informar
al paciente.
b) Las pruebas de cribado permiten diagnosticar en la farmacia a los pacientes en fases iniciales.
c) Las intervenciones en educación para la salud en la farmacia solo deben
realizarse dentro de campañas de la administración sanitaria
d) La intervención educativa del farmacéutico refuerza y complementa las
realizadas por los demás profesionales de salud.
41
5) ¿Qué cambios se están produciendo en el entorno de la farmacia?
a) Mayor longevidad de la población.
b) Disminución de las tasas de mortalidad.
c) Aumento del nivel educativo.
6) Señalar la frase incorrecta:
a) La población es cada vez más activa en el cuidado de su salud.
b) El farmacéutico es consejero competente, fiable y accesible en el uso de
medicamentos sin receta.
c) El número de medicamentos que no precisan receta disminuye continuamente.
d) La relación farmacéutico-paciente es imprescindible en el uso racional
del medicamento.
7) Los pasos fundamentales de la consulta de indicación farmacéutica son:
a) Identificar al paciente y la razón de consulta.
b) Evaluar si se trata de un problema de salud leve.
c) Indicar un tratamiento farmacológico y/o no farmacológico.
d) Todos ellos.
8) Entre las condiciones legales de las EFP están las siguientes:
a) Estar destinadas a patologías que no requieren un diagnóstico preciso.
b) Estar destinadas al tratamiento de síndromes o síntomas menores.
c) Son correctas a), b), y d).
d) El Ministerio de Sanidad establece las sustancias que pueden formar
parte de las EFP.
9) Señalar la afirmación incorrecta:
a) En las EFP se puede utilizar la vía parenteral.
b) De las EFP se puede hacer publicidad en los medios de comunicación no
profesionales.
c) Los mensajes publicitarios están sometidos a aprobación previa.
d) Los principios activos utilizados en EFP deben haber demostrado su
seguridad y eficacia.
10)
Entre los requisitos de la consulta de indicación farmacéutica están:
a) Disponibilidad y cobertura del 100% de los usuarios.
b) Son correctas a) y d).
c) Un espacio específico en la rebotica.
d) Asunción de responsabilidades.
42
PROTOCOLOS PARA LA CONSULTA
DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA
EN LA FARMACIA COMUNITARIA
3ª Unidad. Protocolos para la consulta de indicación farmacéutica en la farmacia comunitaria
PROTOCOLOS PARA LA CONSULTA
DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA EN
LA FARMACIA COMUNITARIA
A. INTRODUCCIÓN
Hemos definido la consulta de indicación farmacéutica como el proceso protocolizado en el cual el farmacéutico, utilizando sus conocimientos sanitarios y de
los medicamentos, detecta y/o valora y soluciona un problema de salud mediante
la prescripción o indicación de un tratamiento farmacológico (que no precisa prescripción médica) o no farmacológico, o bien remitiendo al paciente al médico en
los casos que así lo demanden.
El conocimiento de las patologías leves o síndromes menores que le serán
consultados por los usuarios de la farmacia comunitaria, así como el dominio de
técnicas de entrevista y comunicación y el entrenamiento y manejo de protocolos
de actuación que den homogeneidad y continuidad a su intervención como sanitario, constituyen una necesidad formativa de primer orden, no satisfecha en los
actuales programas de formación de la Licenciatura.
La presente unidad didáctica pretende transmitir al lector la importancia del
trabajo mediante procedimientos estructurados y normalizados, realizados y
adoptados con el máximo consenso. En la consulta de indicación farmacéutica los
protocolos o guías clínicas de actuación son una herramienta básica.
Al lector se le proporciona un procedimiento normalizado de trabajo sobre consulta de indicación farmacéutica, así como un modelo genérico de protocolo de
actuación, que deberá ser adaptado a las circunstancias de cada farmacia y a los
diferentes problemas de salud leves en los que se va a aplicar.
Vamos a ver a continuación su proceso de elaboración, características y contenidos.
B. OBJETIVOS
Tras leer el contenido de esta tercera unidad didáctica el lector deberá conocer:
1.
La importancia de la calidad y la sistematización de los procesos en la
consulta de indicación farmacéutica estructurada como expresión de una
faceta fundamental del ejercicio profesional.
2.
El esquema general de un procedimiento normalizado de trabajo en dicha
actividad.
45
3.
Conocer la estructura, fases de la elaboración, características y contenido
de los protocolos o guías de actuación en la consulta de indicación farmacéutica.
4.
Adquirir los conocimientos generales y habilidades específicas necesarias
y llevarlas a la práctica mediante la elaboración de un protocolo de actuación para la resolución de un trastorno menor.
1. Importancia de la calidad en la consulta
de indicación farmacéutica
1.1. Calidad y procedimientos normalizados de trabajo
El Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica establece como un
requisito indispensable para la consulta de indicación farmacéutica (y también
para el resto de los servicios asistenciales que se engloban bajo dicho concepto),
la disponibilidad de procedimientos normalizados de trabajo y de guía clínicas o
protocolos de actuación con el fin de garantizar la calidad del proceso. Se pretende
de esta manera conseguir que dichos servicios profesionales sean ofertados en el
total de las farmacias comunitarias españolas, y además de manera homogénea
en todas ellas, ajustándose a unos estándares de calidad comunes. Se conseguirá
con ello que el usuario perciba una atención por el farmacéutico igualmente profesional, personalizada y de calidad.
No vamos a entrar a fondo en el tema de la calidad en la farmacia comunitaria,
sino que tan solo nos vamos a detener en aquellos aspectos de los que podamos
extraer pautas o normas de interés para nuestro objetivo, establecer unos estándares de calidad en el servicio de consulta de indicación farmacéutica.
Partiendo de la definición de calidad según la norma UNE EN ISO (9000:2000):
“grado en que se satisfacen los requisitos establecidos y los implícitos de nuestros clientes y de la sociedad a la que atendemos”, desarrollaremos un procedimiento normalizado de trabajo para la realización de la consulta farmacéutica,
un protocolo o guía de actuación genérico para llevar a cabo dicho servicio, a
demanda de nuestros pacientes, y una serie de protocolos orientados a resolver
específicamente los problemas de salud leves o trastornos menores que nos son
consultados.
Los procedimientos normalizados de trabajo (PNT) son documentos escritos que
describen la secuencia específica de las acciones que se deben realizar en la farmacia comunitaria para llevar a cabo una acción concreta. Su puesta en práctica
permite que siempre que se ejecute una operación o proceso, por la misma o por
distintas personas, se haga de la misma manera.
La utilización de PNT en la farmacia comunitaria aporta notables ventajas en la
estandarización de la planificación, estructuración y puesta en práctica de todas las
actividades que se llevan a cabo.
46
1.2. Procedimiento normalizado de consulta de indicación
farmacéutica
No existen modelos o condiciones específicas para la redacción de los PNT. Cada
farmacia deberá adaptar o crear los que considere convenientes para satisfacer
sus necesidades organizativas. Como esquema general orientativo del contenido
de un PNT puede servirnos el siguiente:
• Objetivo
• Responsabilidades y alcance de su aplicación
• Definiciones de los términos que lo precisen
• Descripción del proceso
• Registros que deben dar constancia de la intervención
• Bibliografía utilizada para la elaboración
• Anexos
Los PNT deben ser elaborados de común acuerdo por todos los farmacéuticos
de la farmacia y aprobados por el titular, ya que van a regir sus pautas de actuación y deben ser conocidas y asumidas por todos de manera que la intervención
sea siempre homogénea.
Es muy conveniente establecer también unos criterios de derivación al farmacéutico de las consultas atendidas por los auxiliares y que requieran ser resueltas por
el facultativo. Aunque el Documento de Consenso señala entre los requisitos de la
consulta de indicación farmacéutica el ser realizada por un farmacéutico, la realidad
es que las farmacias españolas cuentan con un personal auxiliar generalmente cualificado, con excelente disposición y con experiencia en la atención al usuario.
Para dotar de un contenido profesional riguroso a la consulta de indicación farmacéutica sería muy interesante que dicho personal recibiese también una formación apropiada, y el titular y demás farmacéuticos les instruyesen en el protocolo
de actuación, incluyendo en él las pautas de atención a los pacientes por parte de
los auxiliares y los criterios de derivación al farmacéutico. La elaboración conjunta
y consensuada permite una mayor motivación e identificación del personal auxiliar
con los procedimientos a emplear.
Existen ya experiencias de programas de formación interna en farmacias comunitarias con acreditación de la Comisión de Formación Continuada del Sistema
Nacional de Salud.
En el apartado E (Anexo) se pone a disposición de los lectores un procedimiento
normalizado para la realización de la consulta de indicación farmacéutica.
2. Elaboración de un protocolo de consulta de indicación
farmacéutica
Una vez que tenemos un PNT en el que se define cómo vamos a realizar la actividad de consulta de indicación farmacéutica es preciso preparar los protocolos
o guías de actuación que se derivan de él. Necesitamos diseñar de qué manera
47
y mediante qué acciones vamos a intentar dar solución a los problemas de salud
leves o trastornos menores que los usuarios nos van a consultar.
Para ello es preciso reunir información y establecer criterios o condiciones para:
• Apreciar la banalidad o no del problema de salud
• Realizar una evaluación de las circunstancias que afectan al paciente
• Encontrar el remedio más adecuado, farmacológico o no, para solucionarlo
Utilizaremos como herramienta fundamental los protocolos o guías de actuación, con la función de guías clínicas para la consulta de indicación farmacéutica.
Vamos a ver a continuación su procedimiento de elaboración, características y
contenidos.
2.1. Definición y responsabilidades
Los protocolos de atención farmacéutica en la consulta de indicación son también procedimientos normalizados y ordenados de trabajo o actuación del farmacéutico comunitario. Deben ser elaborados por éste, de manera individual o
en grupos de trabajo, con el fin de reflejar por escrito las pautas que regirán sus
acciones al ser consultado sobre un problema de salud relacionado con la patología en cuestión.
La confección del protocolo obliga a realizar una profunda revisión de libros,
trabajos y artículos referidos a dicha dolencia, con el fin de conocer a fondo los
signos y síntomas que presenta o que pueden ser reconocidos en el paciente y que
configuran los elementos a considerar a la hora de tomar decisiones.
Es preciso también revisar el arsenal terapéutico disponible en especialidades
farmacéuticas que no precisan receta médica, ya que nos estamos centrando en
actuaciones de consulta de indicación farmacéutica en las consideradas patologías
leves, que vamos a intentar resolver mediante medicamentos de indicación farmacéutica o medidas higiénico-dietéticas, pero nunca mediante medicamentos de
prescripción médica.
Al igual que en el caso de los PNT, es muy conveniente que, previamente a
su adopción como norma en cada farmacia exista un consenso de elaboración o
aceptación entre todo el personal.
2.2. Utilidad
Desde el momento en que estructuramos una actuación farmacéutica, podremos obtener tantos protocolos como actividades realizamos en la oficina de farmacia y en función de la profundidad del detalle de dichas actividades.
La utilidad del trabajo estandarizado mediante protocolos o guías reside en
la importancia que tiene para la farmacia comunitaria, como centro de servicios
sanitarios, conseguir una sistematización en todas las actuaciones que realice
dentro de cada apartado de sus actividades de atención al usuario, y en concreto
en el servicio de consulta de indicación farmacéutica.
Los problemas planteados, las consultas, las intervenciones deben resolverse
según un proceso homogéneo, con los mismos niveles de calidad, implicación,
48
profesionalidad y criterio sanitario, y de la misma manera en el conjunto de las
farmacias comunitarias.
2.3. Diseño
Las guías o protocolos de actuación destinados a sistematizar la consulta farmacéutica referidos a los diferentes trastornos menores se configuran fundamentalmente en dos secciones que, en determinados casos, podrían constituir por sí
mismos protocolos independientes.
Sección de información o consulta:
Está compuesta por los apartados que utilizamos para tener una visión general
del problema de salud; también se pueden denominar protocolo recapitulativo o
informativo. En ellos se hace una recopilación, a partir de las fuentes de información de que disponemos, de los puntos más importantes que deseamos tener
en cuenta a la hora de analizar la situación planteada. Pueden estar enfocados
hacia:
• El problema de salud.
• La farmacoterapia.
• Hacia ambos.
Sección resolutiva o de actuación:
También llamada protocolo resolutivo o decisorio. En ella se estandarizan las
diversas acciones a desarrollar en cada fase de la consulta de indicación farmacéutica, de manera que se realice siempre con la mayor homogeneidad y reproducibilidad posible y basada en criterios objetivos y de calidad.
2.3.1 Construcción
El proceso de protocolización, es decir, de recopilación estructurada tanto de la
información como de los procedimientos de actuación una vez definido el tema,
consta de una serie de fases sucesivas que no se deben omitir y que permiten
elaborar un instrumento de trabajo útil para la práctica diaria:
Fase de preparación:
Son las actividades previas, que concluyen cuando se tiene una estructura definida y se ha realizado una amplia revisión sobre el tema a protocolizar. De forma
secuencial señalaremos los siguientes pasos:
a. Elección del problema de salud.
b. Definición del tipo de protocolo, teniendo en cuenta la actividad a protocolizar.
c. Nombramiento de los responsables de la realización y de la posterior
revisión.
Fase de elaboración del documento:
Debemos considerar, en términos generales, las siguientes etapas:
49
a. Aproximación fundamentada al tema a elegir: Formulación y definición
del problema de salud que se va a tratar, identificación y valoración de
la evidencia científica necesaria, estimar la importancia de la protocolización del problema, formular las conclusiones, realizar una revisión y
crítica de todos esos elementos.
b. Diseño del documento dividido en dos partes: Sección informativa (de
consulta) y sección resolutiva (de actuación).
c. Construcción de los diagramas o algoritmos y árboles de decisión en
función del análisis de las actuaciones habituales y de las informaciones
obtenidas.
d. Documento final. Propuesta de un modelo. El documento final que constituye el protocolo debe contener toda la información necesaria para
llegar a tomar las decisiones oportunas y el esquema de actuación en
todo el proceso.
Fase de análisis crítico. Discusión y pilotaje:
Una vez elaborado un protocolo sobre un trastorno menor, es preciso comprobar que satisface las finalidades para las que ha sido creado. Es preciso someterlo
a discusión y análisis en grupos de trabajo y por expertos, así como realizar un
período de pilotaje en situaciones reales de utilización en varias farmacias comunitarias.
Fase de difusión e implantación:
El protocolo debe ser difundido y, si es posible, publicado en revistas profesionales, con el fin de darlo a conocer y que el mayor número de profesionales se
puedan beneficiar de su conocimiento y aplicación.
Fase de evaluación:
Como fase final es preciso realizar una evaluación del proceso de manera global, de las distintas fases de elaboración, y de los resultados de su aplicación en
la práctica diaria en la farmacia.
2.3.2 Características:
a) Debe ser sencillo y de rápida visión
Un protocolo excesivamente denso o complejo no es operativo. Debe ser lo
suficientemente sencillo para dar una visión global del problema de salud, pero
al mismo tiempo riguroso para permitir tomar las decisiones adecuadas. Es preferible hacer varios protocolos sencillos que uno complejo. Debe realizarse de tal
forma que el diagrama de flujo y la parte escrita configuren una unidad.
b) Debe ser equilibrado
El contenido de cada uno de los apartados, tanto de la sección informativa como
de la decisoria, debe ser proporcionado a su importancia dentro del esquema
general, y a su vez debe guardar un equilibrio razonable con su función en relación
a la toma de decisiones que genere.
50
c) Debe ser fiable y reproducible
Con la misma evidencia científica, y utilizando la información en él aportada, al
ser utilizado por cualquier otro farmacéutico en la práctica de la consulta farmacéutica, debe llegar a las mismas decisiones e indicaciones.
d) Flexible y completo
Debe poder aplicarse en todas las circunstancias de la práctica diaria en la farmacia comunitaria y al mismo tiempo especificarse las excepciones conocidas y
esperadas en todas aquellas situaciones en que las recomendaciones y pautas de
actuación no son aplicables.
e) Actual
Toda la información reunida en los apartados informativos o recapitulativos debe
estar permanentemente actualizada. Los avances continuos de la farmacoterapia,
y la continua incorporación de nuevas especialidades con la consideración de EFP,
incrementan nuestro arsenal terapéutico que, al no precisar prescripción médica,
podemos legalmente manejar para ayudar a nuestros pacientes a resolver sus
problemas de salud. Dichos avances y nuevas incorporaciones deben reflejarse de
manera inmediata en los protocolos de consulta farmacéutica que hemos elaborado, constituyendo nuevas versiones que lo completan y enriquecen.
2.3.3 Contenido
Un protocolo para la consulta farmacéutica en un trastorno menor o patología
leve se compone, como hemos visto, de dos partes o secciones diferenciadas. Por
un lado el protocolo de consulta (informativo o asesorativo), que debe contener
toda aquella información que nos permita resolver las consultas planteadas para
permitirnos llegar a tomar las decisiones más adecuadas para el problema de
salud para el que se demanda remedio. Por otro lado el diagrama o protocolo de
actuación en el que se señalan las maneras de actuar en función de las decisiones
adoptadas ante cada situación concreta. El mayor o menor contenido de cada uno
de ellos, el número de apartados y su estructura, estarán condicionadas por la
operatividad que se pretende alcanzar; no obstante deberán contener, de manera
general:
a) Revisión de la patología (problema de salud, síndrome menor o trastorno
menor). Se describirá la patología, su etiología, los síntomas.
b) Evaluación o diagnóstico diferencial. Criterios que permiten diferenciar un
trastorno menor concreto de otros problemas de salud próximos que pueden requerir una valoración y diagnóstico por el médico.
c) Enfermedades que padece y/o medicamentos que utiliza en relación a la
actuación frente al problema de salud que se pretende protocolizar. Se
prestará especial atención a las interacciones, precauciones y contraindicaciones.
d) Situaciones especiales que puedan afectar al paciente. Si es necesario, considerar la evaluación de estilo de vida.
51
e) Motivos de derivación al médico en función de las anteriores circunstancias.
f) Medidas terapéuticas no farmacológicas y farmacológicas, haciendo especial mención a la efectividad y seguridad esperadas.
g) Bibliografía.
h) Esquema o diagrama de actuación o decisiones.
Todos estos apartados serán desarrollados por el farmacéutico o grupo
elaborador en base a las orientaciones que en los anteriores apartados hemos ido
analizando.
Revisión
para la elaboración
deelaboración
un protocolo
3. bibliográfica
Revisión bibliográfica
para la
de un protocolo
Búsqueda en bases de datos de Guías
de práctica clínica y medicina basada
en la evidencia
• National Guideline Clearinghouse
(www.guideline.gov)
• CMA Infobase (www.mdm.ca)
• Fisterra (www.fisterra.com)
• TRIP database (www.tripdatabase.com)
Búsqueda de Revisiones
• Evidencia Cínica (www.evidenciaclinica.com)
• La Biblioteca Cochrane (www.updatesoftware.com/clibplus/clibpluslogon.htm)
Síntesis de la
información
recogida
Búsqueda de artículos originales:
• PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez)
• Embase (www.embase.com)
Búsqueda en bases de datos de
farmacología
• BOT plus
• Stockley Alertas de interacciones
D. BIBLIOGRAFÍA
Bonet R. Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) en la farmacia. Innova. 2005;10:2629.
Ferrán M, Ferrán E. Gestión de la farmacia comunitaria. Protocolos de Atención
Farmacéutica. Barcelona: Ed. Mayo; 1998.
Loza MI, Cordero L, Fernández-Llimós F, Cadavid MI, et col. El proyecto TESEMED: aprender
en las farmacias comunitarias usando la telemática. Pharm Care Esp 2000;2:440-443.
Pérez MP. Sistemas de calidad. Gestión de procesos y recursos. Procedimientos normalizados
52
de trabajo (PNT). Plan Nacional de Formación Continuada. Atención Farmacéutica (Módulo
1). Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2005.
Vahillo M. Formación interna, elemento para motivar, cohesionar y diferenciar.
48
4. Esquema genérico de actuación
4. Esquema genérico de actuación
CAUSAS DE REMISIÓN
AL MÉDICO
PERFIL DEL PACIENTE
A EVALUAR
EDAD
DURACIÓN DE
LOS SÍNTOMAS
SÍNTOMAS
ENFERMEDADES
Y/O
MEDICAMENTOS
SITUACIONES
ESPECIALES
INDICACIÓN
FARMACÉUTICA
SEGUIMIENTO
PROTOCOLOS PARA LA CONSULTA DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA
53
D. BIBLIOGRAFÍA
Bonet R. Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) en la farmacia. Innova.
2005;10:26-29.
Ferrán M, Ferrán E. Gestión de la farmacia comunitaria. Protocolos de Atención
Farmacéutica. Barcelona: Ed. Mayo; 1998.
Loza MI, Cordero L, Fernández-Llimós F, Cadavid MI, et col. El proyecto TESEMED:
aprender en las farmacias comunitarias usando la telemática. Pharm Care Esp
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normalizados de trabajo (PNT). Plan Nacional de Formación Continuada. Atención Farmacéutica (Módulo 1). Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales
de Farmacéuticos; 2005.
Vahillo M. Formación interna, elemento para motivar, cohesionar y diferenciar.
Correo Farmacéutico. Lunes 13 Febrero 2006;Gestión:34.
1) Señalar la afirmación correcta:
a) Los PNT deben ser aprobados por el auxiliar y aceptados por el resto del
personal de la farmacia
b) Los PNT describen la secuencia de acciones para llevar a cabo una actuación concreta
c) Los protocolos de actuación permiten mayor heterogeneidad en la atención al paciente
d) Los auxiliares de la farmacia no necesitan derivar pacientes para que los
atienda el farmacéutico
2) El esquema general de los PNT debe contener:
a) Definiciones y descripción del proceso
b) Responsabilidades y alcance de aplicación
c) Objetivo, registro y anexos
d) Todo lo anterior y bibliografía
3) Entre los criterios que hay que establecer en un protocolo de actuación se
encuentra:
a) La banalidad o no del problema de salud
b) Las circunstancias familiares del paciente
c) Los medicamentos que suele prescribir el médico
54
d) Ninguno de ellos
a) Los protocolos de actuación deben ser elaborados por farmacéuticos, de
manera individual o en grupos de trabajo
b) Es necesario revisar el arsenal terapéutico disponible de medicamentos
que no precisan receta médica
c) Los protocolos de Atención Farmacéutica no son procedimientos normalizados de trabajo
d) Hay que hacer una profunda revisión de libros, trabajos y artículos con
el fin de conocer a fondo los signos y los síntomas.
5) La sección de información o consulta de los protocolos puede estar orientada a:
a) El problema de salud
b) La farmacoterapia
c) A ambos
6) La elaboración de un protocolo incluye las siguientes fases:
a) Son correctas b) y d)
b) Discusión y pilotaje
c) Análisis estadístico e información al médico
d) Difusión, implantación y evaluación
7) Entre las características de un protocolo no se incluye:
a) Fiabilidad
b) Sensibilidad
c) Equilibrio
d) Actualidad
a) Un protocolo excesivamente denso o complejo no es operativo
b) El contenido de cada apartado debe ser proporcionado a su importancia
en el esquema general
c) Cada farmacéutico que lo utilice debe llegar a decisiones diferentes
d) La información debe estar permanentemente actualizada
9) Un protocolo de consulta de indicación farmacéutica debe contener:
b) Situaciones especiales que pueden afectar al paciente
c) Revisión de la patología
55
d) Esquema o diagrama de actuación y decisiones
10)
Señalar la frase incorrecta:
a) En el protocolo se debe incluir el posible tratamiento fitoterapéutico
b) Los motivos de derivación al médico no deben considerarse en el protocolo
c) Hay que dedicar especial atención a la efectividad y seguridad de los
medicamentos
d) Entre las situaciones especiales del paciente hay que considerar el estilo
de vida
56
F. ANEXO
Protocolo normalizado de trabajo (PNT)
para el servicio de consulta de indicación farmacéutica
57
53
PROCEDIMIENTOS NORMALIZADOS DE TRABAJO
PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA
Farmacia
PN/AF/IF/001/00
Sustituye a:
PROCEDIMIENTO GENERAL DE LA CONSULTA DE
Página X de 11
Fecha de aprobación:
Procedimientos relacionados:
Índice
�� Objetivo
�� Responsabilidad de aplicación y alcance
�� Definiciones
�� Descripción
4.1. Diagrama del proceso
4.2. Documentación
4.3. Secuencia de actividades
�� Registros
�� Control de cambios
�� Control de copias
�� Bibliografía
�� Anexos
Redactado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Firmado:
Firmado:
Firmado:
PROCEDIMIENTO NORMALIZADO DE TRABAJO
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1. Objetivo
El presente PNT tiene por objeto establecer la secuencia de
pasos y las actividades requeridas en el proceso de consulta de
indicación farmacéutica con el fin de estandarizar su ejecución.
2. Responsabilidad de aplicación y alcance
La responsabilidad de aplicación y alcance de este
procedimiento recae sobre todo el personal facultativo que realice
la consulta de indicación farmacéutica.
Se aplicará en la atención a todos los usuarios que realicen
una consulta solicitando el remedio más adecuado para un
problema de salud concreto de carácter leve. Lo simbolizamos con
la frase: “¿Qué me da para...?”, o bien “¿Déme...?”.
La elaboración de los protocolos y guías de actuación para
cada patología concreta será consensuada por todo el personal
facultativo de la farmacia y aprobada por el titular.
3. Definiciones
Consulta de indicación farmacéutica:
Servicio que es prestado por un farmacéutico ante la
demanda de un paciente o usuario sobre el remedio mas
adecuado para un problema concreto.
Dispensación:
Actuación profesional de un farmacéutico por la cual
proporciona a un paciente o a sus cuidadores, además del
medicamento prescrito o indicado, los servicios clínicos que
acompañan a la entrega del mismo. No debe ser un acto ni
mecánico ni inmediato. Tampoco deben perseguirse resultados in
situ, pues es sólo una actividad asistencial del proceso.
Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM):
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Problemas de salud, entendidos como resultados clínicos
negativos derivados de la farmacoterapia que, producidos por
diversas causas, conducen a la no consecución del objetivo
terapéutico o a la aparición de efectos no deseados.
Problema de salud:
Cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/o
cualquier agente de salud, percibe como una desviación de la
normalidad que ha afectado, afecta o puede afectar a la capacidad
funcional del paciente.
Intervención farmacéutica:
Actuación del farmacéutico encaminada a la resolución, bien
por derivación hacia otro profesional sanitario o bien por acción
directa sobre el paciente, de los problemas relacionados con los
medicamentos que éste puede presentar. Todas las intervenciones
deben ser registradas.
Cumplimiento terapéutico:
Grado en que el comportamiento de un paciente con su
medicación se asemeja a lo aconsejado por el médico o
profesional de la salud.
4. Descripción
4.1.
Diagrama del Proceso
El procedimiento general de la consulta de indicación
farmacéutica se encuentra esquematizado en el Anexo 1.
4.2.
Documentación
En el Anexo 2 se recoge una hoja que puede ser utilizada
al mismo tiempo como registro de la intervención, para la
remisión al médico y para dar instrucciones al paciente.
4.3.
Secuencia de actividades
4.3.1.
El proceso se inicia cuando el usuario llega a la
farmacia y solicita el remedio mas adecuado para su
problema de salud. La necesidad de realizar la consulta o
indicación farmacéutica con eficiencia y profesionalidad nos
exigirá la siguiente entrevista.
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Farmacia
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exigirá la siguiente entrevista.
• Características del paciente (edad, sexo…)
• Qué síntomas tiene: Se pregunta al paciente qué
síntomas refiere, para qué problema de salud o
sintomatología lo necesita (dónde se localiza y cómo
comienza).
• Cuánto tiempo lleva con esos síntomas
• Ha tomado algún medicamento para este problema de
salud (necesidad, efectividad)
• Tiene alguna enfermedad crónica para la cual está
tomando medicamentos (seguridad).
• Tiene alguna situación fisiológica especial como
embarazo, lactancia, cirugía reciente, etc.
• Tiene alergias a algún medicamento
4.3.2.
Una vez que se han realizado estas preguntas y
recogido los datos, se pasa a evaluar la información y a la
toma de decisiones que podrá ser:
• Indicación de un tratamiento que no requiera receta
médica, acompañado de una dispensación activa
explicando la razón, la posología, dosis y duración de
tratamiento y qué hacer en caso de que los síntomas
persistan. Se entregará al paciente por escrito en la hoja
de información al paciente y registraremos en la hoja de
intervención, informatizada (Bot Plus) o manual.
• Realizar educación sanitaria. Se entregará al paciente
por escrito en la hoja de información al paciente y
registraremos en la hoja de intervención, informatizada
o manual.
• Notificar al Sistema Nacional de Farmacovigilancia la
sospecha de una reacción adversa. Registraremos en la
hoja de intervención informatizada o manual.
• Ofrecer el servicio de seguimiento farmacoterapéutico.
Registraremos en la hoja de intervención, informatizada
o manual.
• Derivación al médico u otros profesionales. Para ello se
utilizará el informe interconsulta, del cual quedará una
copia en la farmacia y se registrará en la hoja de
intervención, informatizada o manual. Se hará la
derivación en los siguientes casos:
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intervención, informatizada o manual. Se hará la
derivación en los siguientes casos:
� Cuando los síntomas referidos por el paciente sean
considerados importantes y requieran un diagnóstico y
evaluación por el médico.
� Cuando los síntomas referidos por el paciente no sean
importantes pero persistan en el tiempo
(generalmente, más de siete días).
� Cuando no se disponga de todos los datos del
paciente.
� Cuando se carezca capacidad científica para resolver.
� Cuando se carezca capacidad legal para resolver.
4.3.3.
El proceso de indicación farmacéutica finaliza con
la evaluación del servicio realizado, comprobando el resultado
de la intervención y procediendo a contactar con el paciente
en el tiempo que consideremos según su problema de salud,
valorando su desaparición o no. En este proceso
contemplaremos y registraremos:
• Si el paciente ha necesitado de una visita al médico tras
el proceso de indicación.
• Si el o los medicamentos han sido efectivos.
• La evolución que ha seguido.
4.3.4.
Todo el proceso debe de quedar registrado con
identificación del farmacéutico que lo ha realizado en el
registro de consulta de indicación que es la hoja de
intervención.
4.3.5.
Para garantizar el adecuado desarrollo de la
consulta de indicación farmacéutica y la mejora progresiva
del servicio es necesario evaluar la practica realizada
mediante:
• Indicadores que permiten medir nuestra actividad como
el número de consultas de las que conocemos el
resultado con respecto a las totales.
• Observación directa del resultado.
• Entrevista directa a pacientes. Encuesta de satisfacción.
Anexo 3.
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5. Registros
Anexo 2. Hoja de registro de la actuación, que se utiliza
también como informe de derivación al médico (interconsulta) y
como hoja de instrucciones/información escrita para el paciente.
Anexo 3. Hoja de evaluación/satisfacción del servicio.
6. Bibliografía
Panel de expertos. Documento de Consenso sobre Atención
Farmacéutica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo;
2001.
Zardain E. Llavona A. Protocolos para la atención farmacéutica de
los trastornos menores. Farm Clín 1994;4(11):312-25.
Fornos JA. Diseño y validación de un sistema de registro de
consulta de indicación farmacéutica. Memoria para la
obtención del Diploma de Estudios Avanzados. Santiago de
Compostela: USC; 2002.
Machuca M, Baena I, Faus MJ. Guía para la indicación
farmacéutica INDADER. Granada: GIAF; 2005 (en prensa).
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7. Control de cambios
Versión nº
Cambios realizados
Fecha
8. Control de copias
Nº de
copia
Nombre
Cargo
Fecha
64
Firma
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9. Anexos
Anexo 1. Algoritmo general del proceso de consulta
de indicación farmacéutica
Identificación del paciente
¿Qué síntomas tiene?
¿Cuánto tiempo lleva con esos síntomas?
¿Ha tomado algún medicamento
para este problema de salud?
No
Si
¿Cuál, cómo, cuanto tiempo...lo ha tomado?
(Necesidad, efectividad, seguridad)
¿Tiene alguna enfermedad crónica y/o está tomando medicamentos?
Si
No
¿Necesidad, efectividad, seguridad?
¿Algún problema o situación especial (embarazo, lactancia, alergias...)?
Evaluación
Solucionado por el
farmacéutico
Tratamiento no
farmacológico
Derivado a ZAP
Tratamiento
farmacológico
Derivado al médico
Seguimiento
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Anexo 2. Ejemplo de hoja de registro, derivación e
instrucciones.
MEMBRETE DE LA FARMACIA
HOJA DE REGISTRO/ DERIVACIÓN AL MÉDICO
Familiar
Paciente
Edad /fecha de nac :
Peso:
Talla:
Sexo:
Problema de Salud
Otro
Visita Nº :
Fecha:
/
/
Solicitud de
Medicamento
Consulta
Control de salud
Duración: <1día
Respiratorio
Gastrointestinal
Dermatológico
1-3 días
Ótico/ ocular
Cutáneo
Otros:
4-7 días
>7días
Dolor
Cardiovascular
OTRAS ENFERMEDADES /SITUACIONES ESPECIALES (que refiere el paciente)
NINGUNA
Asma / EPOC
Diabetes
Antecedentes:
Hiperuricemia
Insuficiencia Renal
Cardiovasculares
OTRAS:
Hipertensión
Insuficiencia Hepática
Ulcera péptica
Hipercolesterolemia
Alergia/ Intolerancia a:
MEDICAMENTOS
(PA)
Inicio
Pauta
Fin
Conoce Cumple
EVALUACIÓN
SOLUCIÓN / INDICACIÓN / INSTRUCCIONES
Solucionado por el
farmacéutico.
Derivado a ZAP.
Derivado al médico.
Próxima visita: Fecha:
Motivo:
RESULTADO
Firmado:
Farmacéutico Col. Nº
66
PO
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El principal responsable de su salud es usted.
Antes de utilizar un medicamento, conozca siempre las respuestas a estas preguntas:
• ¿Para qué sirve el medicamento?
• ¿Cómo debo utilizarlo?
• ¿Cuándo debo utilizarlo?
• ¿Por cuánto tiempo debo utilizarlo?
• ¿Puedo utilizar otros medicamentos al mismo tiempo?
• ¿Puede afectar a las actividades de mi vida cotidiana, como por ejemplo: dar pecho,
conducir o hacer deporte?
• ¿Qué tipo de efectos secundarios pueden aparecer, y qué se debe hacer si aparecen?
Si tiene alguna duda sobre las cuestiones arriba expresadas, consulte a su farmacéutico
Infórmenos siempre sobre:
• Cualquier tipo de alergia o reacción a medicamentos que haya tenido anteriormente.
• Si está embarazada o en período de lactancia.
• El nombre de cualquier otro medicamento que esté tomando. Al igual que cualquier
variación en la dosis.
• Cualquier enfermedad que padezca.
• Cualquier problema que aparezca durante el tratamiento y, que pueda ser achacado al
medicamento.
El farmacéutico es el profesional sanitario experto en medicamentos.
Estamos a su disposición para que, entre los dos y en contacto con su
médico; conseguir que sus medicamentos sean efectivos y seguros.
OBSERVACIONES
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Anexo 3. Encuesta de seguimiento/satisfacción
ENCUESTA DE
SEGUIMIENTO/SATISFACCIÓN
1 ¿Han mejorado sus síntomas?
Nada �
Poco �
Bastante �
2 ¿Ha necesitado la visita al médico?
Si �
No �
3 ¿Cómo considera el servicio que le hemos
ofrecido?
Bueno �
Regular �
Malo �
4 ¿Volvería a utilizar este servicio?
Si �
No �
68
INSOMNIO
4ª Unidad. Insomnio
INSOMNIO
A. INTRODUCCIÓN
El insomnio es un problema de salud muy frecuente y de consecuencias sociales
y económicas notables. El estilo de vida actual, el deterioro del medio ambiente,
el estrés, la competitividad y otros muchos factores, llegan a producir importantes
alteraciones en el ciclo normal del sueño diario que pueden provocar un descanso
insuficiente, disminución en el rendimiento intelectual y manual y una percepción
negativa sobre la calidad de vida de quien se ve afectado.
Si no es tratado de manera adecuada, el insomnio llega a adquirir un carácter
crónico y a aumentar su severidad.
El farmacéutico comunitario tiene un importante papel en el tratamiento de los
grados leves y transitorios del insomnio mediante la indicación a los pacientes de
medidas que mejoren la higiene del sueño y la adquisición de hábitos de descanso
adecuados, o bien el tratamiento farmacológico, incluyendo la fitoterapia, que
pueda contribuir a resolver el problema de salud.
Adquiere también gran importancia la identificación o sospecha del insomnio
no leve, de la existencia de una enfermedad de base importante o el origen iatrógeno, y la consiguiente derivación al médico con el fin de que éste realice una
valoración clínica.
B. OBJETIVOS
Tras leer el contenido de esta cuarta unidad didáctica el lector deberá conocer:
1.
La definición, epidemiología, causas y signos y síntomas del insomnio.
2.
La evaluación diferencial frente a otros problemas de salud próximos y
los motivos que podrían obligar a la remisión al médico.
3.
La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento farmacológico del insomnio.
4.
El procedimiento o guía de actuación ante una consulta de indicación
farmacéutica sobre insomnio.
71
1. Definición del problema de salud
1.1. Definición de insomnio
El insomnio es un trastorno del sueño caracterizado por alguna de las siguientes alteraciones:
• Dificultad para conciliar el sueño con aumento del periodo de latencia.
• Acortamiento de su duración total, con un despertar precoz.
• Aumento en el número de despertares.
• Percepción de sueño insuficiente y no reparador.
El sueño es una situación fisiológica y natural diaria del ser humano caracterizada por una disminución reversible de la consciencia, de la actividad motora y
de la capacidad de respuesta, que ocupa aproximadamente un tercio del tiempo
de vida. El sueño actúa como mecanismo reparador y de descanso neuronal en
el que se produce la recuperación de la capacidad necesaria para la actividad a
desarrollar en el estado de vigilia.
A lo largo del período fisiológico de sueño se producen dos fases con una duración en torno a los 90 minutos, que se repiten 4 o 5 veces:
• Fase 1 NREM (Non Rapid Eye Movement). Denominada también sueño lento,
constituye un 75-80% del tiempo de sueño. Comprende a su vez varios
estadíos, desde la vigilia al sueño, el sueño ligero y el estado de sueño profundo.
• Fase 2 REM (Rapid Eye Movement). Conocida también como sueño paradójico, es un sueño similar al estado de vigilia, aunque con hipotonía muscular
y movimientos oculares rápidos. Supone un 25% del tiempo de sueño y se
presenta más en la segunda mitad de la noche.
En el esquema de la página siguiente se reflejan las etapas por las que transcurre cada una de las cuatro o cinco fases cíclicas que se repiten en el período de
sueño nocturno.
El tiempo de sueño nocturno varía en función de la edad y de las características individuales. El recién nacido duerme casi todo el día. A los 4-5 años el niño
duerme unas 10 horas y, generalmente, desaparecen las siestas diurnas. En la
edad adulta las necesidades son variables y se sitúan entre 5 y 9 horas diarias. En
los ancianos, aunque permanecen más tiempo en la cama, el sueño se reduce en
extensión, a 4-6 horas, y suele ser más ligero y fragmentado.
72
69
��
Conciliación del sueño
��
Sueño ligero
Sin movimiento ocular
Actividad muscular reducida
��
Sueño profundo
Ondas lentas de gran amplitud
��
Movimientos oculares
rápidos
Epidemiología
1.2.1.2.
Epidemiología
La prevalencia
deloscila
insomnio
oscila
en torno
30% de en
la un año,
La prevalencia
del insomnio
en torno
al 30%
de laalpoblación
población
en un
año, es
decir,
quepadece
uno dealcada
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adultos
padece
es decir,
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insomnio
en el espacio
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un año.deEs65 años,
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año. Es de
mayor
en las mujeres
y en los
los demayores
de 65con
años,
en los que
mayor
en las mujeres
en los
que alcanza
el 50%. yElen
14%
los pacientes
alteraciones
del sueño
alcanza
el
50%.
El
14%
de
los
pacientes
con
alteraciones
del sueño
padece depresión y el 24% un trastorno de ansiedad.
padece depresión y el 24% un trastorno de ansiedad.
Entre un 10 y un 15% de los pacientes con insomnio tiene problemas con el
Entre un 10 y un 15% de los pacientes con insomnio tiene
alcohol o con sedantes. En alrededor del 15% no se encuentra una causa apaproblemas con el alcohol o con sedantes. En alrededor del 15% no
rente.
se encuentra una causa aparente.
1.3. Etiología
1.3. Etiología
El insomnio puede tener su origen en muy diversas patologías y alteraciones.
Se relacionan
continuación
las mencionadas
con mayor
en la biblioEl a insomnio
puede
tener su origen
en frecuencia
muy diversas
patologías y alteraciones. Se relacionan a continuación las
grafía:
mencionadas con mayor frecuencia en la bibliografía:
Alteraciones fisiológicas
Alteraciones fisiológicas
• Debidas al entorno: Ambientes ruidosos, calurosos o fríos, cambios de hora• Debidas al entorno: Ambientes ruidosos, calurosos o fríos,
rio por viajes intercontinentales (jet-lag), cambio en turnos de trabajo, siescambios de horario por viajes intercontinentales (��),
tas prolongadas.
cambio en turnos de trabajo, siestas prolongadas.
INSOMNIO
73
• Enfermedades: Prostatitis, asma, EPOC, dolor intenso, picor, ronquidos y
apnea del sueño, reflujo gastroesofágico, hipertiroidismo, artritis, insuficiencia cardíaca.
• Situaciones fisiológicas: Embarazo, menopausia, vejez.
Alteraciones psicológicas o psiquiátricas
• Estrés de la vida diaria (laboral, estudios, afectivo), acontecimientos personales (exámenes, pérdida de familiares).
• Depresión, ansiedad, crisis psicóticas, anorexia.
Origen toxicológico o yatrógeno
• Abuso de ciertas sustancias excitantes: Café, té, bebidas de cola, alcohol,
tabaco.
• Abstinencia de medicamentos o tóxicos: Benzodiazepinas, heroína, cocaína,
metadona, morfina.
• Abuso o uso de ciertos medicamentos:
Amiodarona
Descongestivos nasales
(efedrina, fenilefrina)
Anfetaminas
Digoxina
Antidepresivos energizantes
Diuréticos (inducción a la
nicturia)
Antiparkinsonianos (levodopa y
carbidopa)
Hormonas tiroideas
Beta-bloqueantes (propanolol,
metoprolol, pindolol)
IMAO
ISRS (fluoxetina)
Broncodilatadores (salbutamol,
isoproterenol, terbutalina)
Metildopa
Calcioantagonistas
Ranitidina
Citostáticos
Reserpina
Corticoides
Teofilinas
1.4. Clasificación
Para clasificar los diferentes tipos de insomnio se recurre a su clínica de presentación, atendiendo a criterios del momento de su aparición y al tiempo de evolución
del problema. Se establece además una clasificación en función de su severidad.
Por el momento de aparición
• De conciliación o inicial: El paciente tarda más de 30 minutos en iniciar el
sueño. Suele estar originado por estrés, estados de ansiedad, alteraciones
ambientales o enfermedades crónicas. Es la forma de presentación más frecuente.
• De mantenimiento: Se producen despertares repetidos a lo largo de la noche.
Aparece con la edad y a causa de enfermedades orgánicas cerebrales.
74
• De despertar precoz: Es frecuente en ancianos y en personas con trastornos
afectivos. Puede ser un síntoma orientativo de depresión.
Por el tiempo de evolución
• Transitorio: De menos de una semana de duración. Se produce por situaciones concretas y pasajeras de cambios ambientales, exámenes, entrevistas
de trabajo, consumo de estimulantes, etc. Suele autolimitarse a la desaparición de la causa.
• De corta duración: De una a tres semanas de duración. Suele aparecer al
comienzo de un trastorno afectivo y factores estresantes de mayor duración
o gravedad, en la retirada de depresores del SNC, recuperación de cirugía o
enfermedad grave.
• Crónico: Persiste más de tres semanas. No suele corresponder a un trastorno
primario del sueño. El origen suele ser multifactorial y tener relación con
alguno de los factores etiológicos que hemos visto.
Por el grado de severidad
La severidad del insomnio se relaciona con la frecuencia de su manifestación,
atendiéndose, habitualmente, al número de noches por semana en que el paciente
manifiesta alteraciones del sueño. Por lo general, se suele considerar insomnio
leve cuando se presenta menos de tres veces por semana e insomnio severo si
aparece tres veces por semana o más.
2. Signos y síntomas
El insomnio se caracteriza por la apreciación subjetiva, por parte del paciente,
de una dificultad para conciliar el sueño, de su corta duración, su falta de continuidad o la ausencia de su efecto reparador. Como consecuencia, durante la actividad
diurna se manifiestan: fatiga, disforia (mal humor), nerviosismo, ansiedad, falta
de energía, disminución del nivel de alerta diurna (somnolencia).
La percepción negativa por parte del paciente sobre la calidad del descanso
nocturno debe orientarnos sobre la realidad de la existencia del problema de
salud, ya que en este caso, la subjetividad es un factor importante a valorar. Lo
son también la posible influencia negativa en el rendimiento diario, en la capacidad de concentración en las actividades laborales, en la resistencia física, etc.
En el insomnio psicofisiológico el paciente desarrolla una conducta de ansiedad
y de evitación, cuando se va a dormir, agravado la situación.
3. Evaluación diferencial y derivación al médico
Es preciso determinar en primer lugar si nos encontramos ante un trastorno
leve, que podemos intentar resolver según nuestra capacidad y competencias, o
bien el problema tiene la suficiente trascendencia para requerir una evaluación y
diagnóstico preciso por el médico.
Como criterios orientativos de la banalidad o no del insomnio podemos utilizar
los siguientes:
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Edad del paciente: La edad avanzada es motivo de derivación, ya que en los
pacientes geriátricos el insomnio adquiere características que requieren un análisis médico.
Momento de aparición: El insomnio de despertar precoz, al ser en muchas
ocasiones orientativo de trastorno afectivo o depresión, no debe ser objeto de
nuestra indicación.
Duración de la alteración: Su mantenimiento durante más de tres semanas
es motivo de derivación al médico, ya que períodos más largos indican la probable
existencia de un insomnio crónico cuyo origen puede tener implicaciones médicopsiquiátricas que deben ser valoradas cuidadosamente.
Así pues, el insomnio crónico excede nuestras competencias, por lo tanto son
motivo de derivación las causas que puedan originarlo. Tenemos entre ellas:
Consumo de tóxicos y medicamentos: Se han visto ya en el apartado (1.3)
Etiología.
Enfermedades psiquiátricas:
•
•
•
•
•
Depresión
Síndrome obsesivo
Demencia
Anorexia
Trastornos de ansiedad
Enfermedades orgánicas más frecuentes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Respiratorias (asma, EPOC)
Genitourinarias (síndrome prostático, insuficiencia renal)
Cardíacas (ángor, insuficiencia cardíaca congestiva)
Reumatológicas (fibromialgia, artritis)
Piel (prurito)
SNC (delirio, demencia, convulsión, enfermedad de Parkinson)
Dolor
Digestivas (ulcus, reflujo, enfermedad inflamatoria)
Cáncer
Endocrinas (hipertiroidesmo, diabetes, enfermedad de Cushing, enfermedad
de Addison)
Alteraciones primarias:
•
•
•
•
Síndrome de las piernas inquietas
Mioclonías nocturnas
Síndrome de apnea del sueño
Insomnio psicofisiológico
Situaciones fisiológicas:
• Embarazo
• Menopausia
En consecuencia, en cuanto al origen, únicamente en el caso de que la etiología parezca estar en alteraciones medioambientales o trastornos de salud a su vez
76
leves y transitorios, podremos intentar resolverlos con medios no farmacológicos
o medicamentos de indicación farmacéutica.
4. Tratamiento no farmacológico
Ante un paciente que consulta insomnio, con independencia de que se llegue a
considerar un tratamiento farmacológico, se deben indicar una serie de medidas no
farmacológicas que, en muchas ocasiones, son suficientes para resolver o mejorar
el problema, pero que, en todo caso, deben siempre acompañar a aquel.
Entre estas medidas no farmacológicas tenemos:
4.1 Técnicas educativas
• Informar al paciente sobre la dimensión real del problema, analizando con él
sus características particulares, su estilo de vida y entorno medioambiental.
• Ponderar sus expectativas en cuanto a profundidad, horas de sueño y despertares nocturnos.
• Introducirle en las técnicas de relajación para disminuir su nivel de tensión
psíquica y física (escuchar música suave, leer).
• Enseñarle a no pensar en las actividades del día o en las tareas del siguiente
en las 2 horas anteriores a acostarse.
4.2 Medidas higiénico-ambientales
• Evitar comidas excesivamente abundantes, en especial próximas a la hora de
acostarse (2-3 horas).
• Un vaso de leche o un plátano, alimentos ricos en triptófano, consumidos 1
hora antes de acostarse pueden actuar como inductores del sueño.
• No fumar. Al principio se duerme menos, pero luego se duerme más y
mejor.
• No beber alcohol al menos en las 4 horas anteriores.
• No tomar bebidas de cafeína o tomarlas solo por la mañana.
• Crear unas pautas fijas a la hora de acostarse: darse una ducha o baño tibio,
cepillarse los dientes, vaciar la vejiga, poner el despertador, etc.
•
Conseguir en el dormitorio un ambiente óptimo para el descanso: temperatura en torno a los 20ºC, oscuro, tranquilo, sin ruidos, cama y prendas de
dormir cómodas.
4.3 Modificaciones conductuales
• Procurar levantarse y acostarse a la misma hora.
• No intentar dormir hasta que se sienta sueño.
• No dormir durante el día.
• Permanecer en la cama solo el tiempo que se esté durmiendo.
• Practicar ejercicio físico moderado al aire libre durante el día, pero no en las
3 horas antes de acostarse. Evitar el agotamiento físico.
• No comer, beber o ver la televisión en la cama.
77
5. Tratamiento farmacológico
El tratamiento medicamentoso debería reservarse al insomnio refractario a las
medidas higiénico-educacionales. Se utilizan fármacos diversos, la mayoría de
prescripción médica, aunque existen también alternativas en medicamentos de
indicación farmacéutica, incluyendo fitoterápicos.
El hipnótico ideal debería provocar una rápida inducción del sueño y mantenerlo
durante 7 u 8 horas, evitando las interrupciones, y sin producir efectos adversos
ni fenómenos de dependencia o tolerancia. Todo ello sin alterar la estructura del
sueño, es decir, el sucederse las distintas fases en el transcurso del sueño.
Los hipnóticos disponibles no satisfacen todas estas características y no resuelven las diferentes formas de insomnio. Su uso debería estar limitado a menos de
cuatro semanas en el insomnio transitorio o de corta duración y ser intermitente
en el insomnio crónico. La realidad es muy diferente y numerosos pacientes recurren a los hipnóticos de manera continuada durante años.
5.1 Medicamentos que precisan receta médica
Entre los medicamentos utilizados para el tratamiento del insomnio se utilizan:
Maprotilina y amitriptilina: Antidepresivos inhibidores no selectivos de la
recaptación de monoaminas.
Clometiazol: Derivado tiazólico con acción hipnótica, ansiolítica y antiepiléptica.
Haloperidol, clorpromazina y tioridazina: Antipsicóticos con acción sedante,
reductora de la irritabilidad, la psicomotricidad y las reacciones emocionales.
Zolpidem y zopiclona: Fármacos de acción hipnótica relacionados con las
benzodiazepinas.
Benzodiazepinas: Son los fármacos de elección en el tratamiento del insomnio, actividad a la que unen su acción ansiolítica y sedante.
Se indican a continuación las más utilizadas:
Acción ultracorta
Triazolam
Acción corta
Lormetazepam
Lorazepam
Oxazepam
Duración intermedia
Flunitrazepam
Duración larga
Flurazepam
Diazepam
78
5.2 Antihistamínicos H1
Producen un bloqueo competitivo, reversible e inespecífico de los receptores
H1, disminuyendo los efectos de la histamina. Atraviesan la barrera hematoencefálica, actuando sobre los receptores H1 centrales, dando lugar a sedación e induciendo el sueño. Este efecto sedante puede ser debido también a un antagonismo
de los receptores muscarínicos y serotoninérgicos.
Deben administrarse junto con alimentos, media hora antes de la hora de dormir. Están contraindicados en caso de crisis aguda de asma y en caso de padecer
porfiria.
Interacciones: Con antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, IMAO, neurolépticos, con incremento de los efectos anticolinérgicos. En la interacción con
otros sedantes (opioides, barbitúricos, benzodiazepinas, antipsicóticos) se potencia la acción hipnótica.
Precauciones: Insuficiencia renal y hepática, HTA, arritmia cardíaca, HBP, obstrucción urinaria o intestinal, asma, EPOC, enfisema. Producen fotosensibilidad,
por lo que se debe evitar la exposición al sol durante su uso.
Embarazo: No hay estudios concluyentes sobre su seguridad en el embarazo.
Evitar su uso.
Lactancia: Pueden inhibir la lactancia materna. Se excretan con la leche. Evitar
su uso.
Ancianos: Debido a que los ancianos son más sensibles a los efectos adversos,
utilizar con precaución entre 65 y 75 años, y evitar después de los 75 años.
Efectos adversos. Ocasionales (1-9%): Somnolencia residual, hipersecreción
bronquial. Efectos anticolinérgicos tales como sequedad de boca, estreñimiento,
visión borrosa, retención urinaria. Raros (1%): Erupciones exantemáticas, eritemas, prurito, por fotosensibilización, hipotensión ortostática, edema periférico,
astenia, confusión, diplopía, tinnitus, náuseas, vómitos, diarrea.
Difenhidramina: Está indicada en el tratamiento a corto plazo del insomnio,
en especial el de conciliación o inicial. Su uso no se recomienda en niños menores
de 12 años. Dosis máxima de 76 mg/24 h.
Doxilamina: Indicada en el tratamiento del insomnio ocasional tanto en el de
conciliación, de interrupciones frecuentes y de despertar temprano. Dosis máxima
de 25 mg/día. Uso no recomendado en menores de 18 años.
5.3 Tratamiento fitoterápico
El tratamiento mediante plantas medicinales está indicado solamente en caso
de insomnio leve o moderado y de corta duración. Ejercen un efecto terapéutico
más lento y menos intenso, pero como ventaja sobre los demás hipnóticos presentan el no alterar la estructura del sueño y provocar efectos adversos de menor
importancia. No obstante hay que evitar su uso junto con otros hipnóticos por
sumarse los efectos de ambos.
En todos los medicamentos fitoterápicos la supresión debe ser gradual para no
provocar insomnio de rebote.
79
Las especies botánicas más utilizadas en el tratamiento del insomnio, la mayor
parte de las veces en combinaciones, son las siguientes:
Dificultad para conciliar el sueño
Valeriana
Amapola
Tila
Lúpulo
Sueño de mala calidad
Espino blanco
Pasiflora
Amapola de California
Melisa
Se utilizan también a nivel popular y forman parte de diversos compuestos de
plantas medicinales, aunque con menos frecuencia:
Azahar (Citrus aurantium)
Manzanilla (Matricaria chamomilla)
Hierbaluisa (Lippia citriodora)
Menta (Mentha piperita)
Lavanda (Lavandula angustifolia)
Verbena (Verbena officinalis)
Malva (Malva silvestris)
• Valeriana (Valeriana officinalis)
La droga está constituida por las partes subterráneas (rizomas, raíces y estolones) de la planta. Su mecanismo de acción parece ser próximo al de las benzodiazepinas, relacionado con una elevación del nivel de ácido gamma aminobutírico
(GABA), al impedir su degradación o aumentar su liberación. Algunos compuestos
que contiene pueden ser capaces de fijarse al receptor benzodiazepínico.
Se utiliza como sedante en estados de nerviosismo, ansiedad y como inductor
del sueño.
Presentaciones: Cápsulas y grageas 200-520 mg. Filtros con 1,5 g. Trociscos.
Posología: 400-1200 mg 2 h. antes de acostarse. Infusión 1 taza/8-24 h. En
el tratamiento del insomnio se recomienda una toma dos horas antes de dormir
pues puede producir una reacción de hiperexcitabilidad nerviosa previa a la acción
hipnótica.
Precauciones: Si bien se considera una droga segura, se recomienda evitar su
uso en embarazo, lactancia, insuficiencia hepática o renal y en cardiópatas. No se
ha evaluado su seguridad en niños menores de 12 años, por lo que se desaconseja
su uso.
Efectos adversos: Los efectos adversos son poco frecuentes. Confusión, dolor
de cabeza, depresión, dispepsia, náuseas, vómitos, muy raramente taquicardia
sinusal. En tratamientos prolongados puede producir síndrome de dependencia
asociado a una suspensión brusca de su administración.
80
• Amapola (Papaver rhoeas)
Se utilizan los pétalos y en ocasiones las semillas. En su composición entran
mucílagos de acción calmante de la tos y alcaloides de propiedades hipnóticas
suaves. Es útil en cuadros leves de insomnio y ansiedad.
Presentaciones: Cápsulas de 140 y 200 mg. Trociscos.
Dosis usuales: 200-420 mg/8 h. Infusión 1 taza/8-24 h.
Precauciones: Evitar en embarazo, lactancia y en pacientes epilépticos.
Efectos adversos: La amapola se ha relacionado con la aparición de convulsiones aunque no se ha comprobado la causalidad. Tiñe las heces de rojo.
• Tila (Tilia cordata, T. platyphyllos, Tilia x vulgaris)
La “flor de tilo” es la inflorescencia entera desecada. Es muy utilizada a nivel
popular como sedante y espasmolítico en estados de ansiedad, nerviosismo,
insomnio, hipertensión, indigestiones, dolores espasmódicos.
Presentaciones: Cápsulas de 265 mg. Filtros con 1,2-2 g. Trociscos.
Dosis usuales: 265 mg/8 h. Infusión 1 taza/8-24 h.
Precauciones: Su uso está indicado en los niños, en el embarazo y la lactancia.
Efectos adversos: No se han descrito a las dosis habituales.
• Lúpulo (Humulus lupulus)
Se utilizan las inflorescencias femeninas. Tiene una acción sedante e hipnótica
que se ha evidenciado en estudios con ratones, en los que ha provocado un descenso de la actividad espontánea e inducción del sueño. Está indicado en estados
de ansiedad, nerviosismo e insomnio.
Presentaciones: Cápsulas de 150 y 300 mg. Trociscos.
Dosis usuales: 300-600 mg/8 h. Infusión 1 taza/8 h.
Precauciones: No se recomienda en niños ni en período de lactancia. Presenta
componentes estrogénicos que podrían provocar abortos espontáneos, por lo que
está contraindicado en el embarazo.
Efectos adversos: No se han descrito reacciones adversas a las dosis habituales.
• Espino blanco (Crataegus oxyacantha, C. laevigata, C. monogyna)
Se utiliza la sumidad florida, y también, en ocasiones las hojas y los frutos. Es un
depresor del SNC, que actúa como sedante y miorelajante. Tiene también acción
estimulante cardíaca, antianginosa (ligera vasodilatación coronaria) y antiespasmódica. En estudios con animales se le ha encontrado un efecto antiarrítmico.
Está indicado en estados de ansiedad, nerviosismo e insomnio, reduciendo el
período de inicio del sueño y proporcionando un sueño de mejor calidad.
Presentaciones: Cápsulas de 270, 300, 350 y 400 mg. Filtros con 1,5 g. Trociscos.
Dosis usuales: Cápsulas: 600-2000 mg/24 h. en una sola toma o repartidos en
varias. Infusiones 1 taza/8-24 h.
81
Precauciones: Puede potenciar el efecto de los digitálicos. Por sus efectos cardíacos debe ser usado con precaución en pacientes cardiópatas ya que puede
enmascarar la sintomatología de cuadros cardiológicos graves. No se ha comprobado su seguridad en el embarazo, la lactancia y en niños por lo que se desaconseja su uso en dichas situaciones.
Efectos adversos: Son extremadamente raros. Náuseas, vómitos, dolor abdominal, temblores, vértigo, hipotensión ligera en personas especialmente sensibles, arritmia, bloqueo cardíaco.
• Pasiflora (Passiflora incarnata)
Se utiliza la sumidad que puede incluir flores o frutos. Forma parte tradicionalmente de preparados con acción sedante y espasmolítica, utilizados en el insomnio, palpitaciones, dismenorrea, tos nerviosa, etc., aunque no existen ensayos que
confirmen experimentalmente dichas acciones. Una especialidad farmacéutica de
prescripción médica comercializa el extracto fluido (Passiflorine).
Presentaciones: Cápsulas de 230-400 mg. Trociscos.
Dosis usuales: 460-3600 mg/24 h. en varias tomas. Infusión 1 taza/8 h. En el
tratamiento del insomnio se recomienda una última dosis media hora antes de
acostarse.
Precauciones: Pacientes en tratamiento con IMAO. Evitar en embarazo, lactancia y niños menores de 12 años.
Efectos adversos: Son muy leves y de escasa incidencia. Raramente náuseas y
vómitos, muy raramente taquicardia.
• Amapola de California (Schscholtzia californica)
La droga está constituida por las partes aéreas floridas. Existe evidencia científica de la acción sedante de los extractos de la planta. Está indicada en la disminución del tiempo de inicio del sueño y en la mejora de su calidad.
Presentaciones: Cápsulas de 240 mg.
Dosis usuales: 1-2 cápsulas cada 8 horas.
Precauciones: Glaucoma. No se ha evaluado su seguridad en niños y durante la
lactancia. Su potencial acción oxitócica la desaconseja en embarazadas.
Efectos adversos: No se han descrito a las dosis recomendadas.
• Melisa (Melissa officinalis)
La hoja es la parte activa de la planta, aunque a veces se utiliza la sumidad
aérea. Disminuye el tiempo de inicio del sueño y prolonga su duración.
Presentaciones: Cápsulas de 210 mg. Filtros de 1,5 g. Trociscos.
Dosis usuales: 2 cápsulas/8 h. Infusión 1 taza/8 h.
Precauciones: No se ha evaluado su seguridad en el embarazo, la lactancia y en
niños, por lo que en dichas situaciones no está recomendado su uso.
Efectos adversos: No se han descrito a las dosis recomendadas.
82
Resumen de los medicamentos de indicación farmacéutica
disponibles para el tratamiento del insomnio:
Principios activos
OTC o EFP
Posología
Seguridad
Difenhidramina
Benadryl, Nytol,
Soñodor
12-18 años:
25-50 mg/24 h
Ad: 50 mg/24 h
Max: 76 mg/24 h
Doxilamina
Dormidina
Ad: 12,5-25 mg/24 h
Interacción con alcohol
Sedación, mareos,
hipotensión, sequedad
de boca, visión
borrosa, estreñimiento,
retención urinaria
Valeriana
Acofar 50 g
Valeriana officinalis Arkocápsulas
270 mg
Durban 400 mg
El Naturalista 60 g
Kneipp 200 mg
La Pirenaica 1.5 g
Milvus 400 mg
Relaxul 300
Serra 265 mg
400-1200 mg
2 h antes de acostarse
Infusión 1 taza/8-24 h
Precaución en
insuficiencia hepática,
cardiopatías
Amapola
Papaver rhoeas
Acofar 17 g
Herbofarma 15 g
La Pirenaica 17 g
Arkocápsulas
140 mg
Relafit 200 mg
Relaxherba 1,5 g
Relaxherba 80 g
200-420 mg/8 h
Precaución en epilepsia
Flor de Tilo
Tilia cordata,
Tilia platyphyllos,
Tilia x vulgaris
Aboca 2 g
Acofar 25 g
Acoherbal 1,3 g
El Naturalista 1,2
Herbofarma 20 g
La Pirenaica
1,2 g
Ysana 265 mg
Zea Mais 20 g
265 mg/8 h
Se puede utilizar en
niños, embarazo y
lactancia
Lúpulo
Humulus lupulus
Arkocápsulas
150 mg
Herbofarma 10 g
Soria Natural
300 mg
300-600 mg/8 h
Infusión 1 taza/8 h
83
Principios activos
OTC o EFP
Posología
Seguridad
Espino blanco
Crataegus
oxyacantha,
C. laevigata,
C. monogyna
Acofar 45 g
Herbofarma 30 g
La Pirenaica 1,5 g
Soria Natural
400 mg
Capsuplant
300 mg
Arkocápsulas
270 mg
Reducher 300 mg
Varigor 350 mg
600-2000 mg/24 h
en una sola toma o
repartidos en varias
Infusión: 1 taza/8-24 h
Precaución en
cardiopatías
Posiblemente
teratógeno
Interacciones con
digoxina, quinidina,
cisaprida, diuréticos,
antagonistas betaadrenérgicos
460-3600 mg/24 h
en varias tomas
Náuseas, vómitos,
taquicardia
Precaución en
pacientes con
glaucoma
Pasiflora
Arkocápsulas
Passiflora incarnata 230 mg
Herbofarma 20 g
Soria Natural
250 mg
Soria Natural
400 mg
Zea Mais 40 g
Amapola de
California
Eschscholtzia
californica
Arkocápsulas
240 mg
Herbofarma 15 g
La Pirenaica 17 g
240-480 mg/8 h
Melisa
Melissa officinalis
Acofar 20 g
Arkocápsulas
210 mg
El Naturalista 30 g
Herbofarma 15 g
La Pirenaica 1,5 g
La Pirenaica 20 g
Ysana 40 g
Zea Mais 30 g
420 mg/8 h
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Algunas combinaciones de hipnóticos fitoterápicos:
Nombre comercial
Composición
Abad Hamón Insomnio
filtros 1,5 g
Pasiflora 33,3%
Tila 33,3%
Melisa 16,7%
Valeriana 16,7%
Alpina Flor de Tila
trociscos y filtros
Espino blanco 40,8%
Azahar 32,9%
Menta 21,05%
Tila 5,25%
Enrelax 300
cápsulas 300 mg
Valeriana 100 mg
Espino blanco 100 mg
Pasiflora 100 mg
Herbapressa Somnivert
comprimidos
Valeriana 140 mg
Pasiflora 120 mg
Espino blanco 60 mg
Lúpulo 20 mg
Milvus Tranquilizante
filtros 1,2 g
Melisa 50%
Azahar 25%
Espino blanco 25%
Netisum
cápsulas
Valeriana 150 mg
Pasiflora 100 mg
Tila 50 mg
Sedaplan
filtros
Azahar 16,67%
Melisa 16,67%
Tila 16,67%
Valeriana 16,67%
Manzanilla 16,67%
Menta 16,67%
Sedasor
cápsulas
Espino blanco 100 mg
Pasiflora 100 mg
Valeriana 100 mg
Lavanda 50 mg
Soñostim Arkocápsulas
240 mg cápsulas
Espino blanco 80 mg
Pasiflora 80 mg
Amapola 80 mg
Valdispert Complex
comprimidos
Valeriana Extr. seco 60 mg
Pasiflora Extr. seco 30 mg
Valeriana Leo
grageas
Valeriana 100 mg
Espino blanco 60 mg
Pasiflora 50 mg
85
83
6. Protocolo
o guía
de actuación
6. Protocolo
o guía
de actuación
CAUSAS DE REMISIÓN
AL MÉDICO
Menor de 2 años
Mayor de 75 años
Más de 3 semanas
de duración
Insomnio de
mantenimiento
Insomnio de
despertar precoz
Insomnio severo
Enfermedades
psiquiátricas
Enfermedades
orgánicas
Dolor intenso
Abstinencia de
medicamentos o
tóxicos
Abuso de sedantes
Iatrogenia
Alcoholismo
Cirugía reciente
PERFIL DEL PACIENTE
A EVALUAR
EDAD
DURACIÓN DE
LOS SÍNTOMAS
SÍNTOMAS
ENFERMEDADES
Y/O
MEDICAMENTOS
SITUACIONES
ESPECIALES
2-12 años
65-75 años
1-3 semanas de
duración
Insomnio de
conciliación
Insomnio leve
Insomnio transitorio
Insomnio de corta
duración
Asma, epilepsia,
hipertiroidismo,
cardiopatía, HBP,
glaucoma, HTA,
insuficiencia renal o
hepática
Dolor leve/moderado
Abuso de excitantes
Embarazo
Lactancia
Menopausia
INDICACIÓN
FARMACÉUTICA
Inefectividad en 7
días
SEGUIMIENTO
INSOMNIO
86
Sedación, visión
borrosa, mareos,
retención urinaria.
Náuseas, vómitos,
taquicardia
D. BIBLIOGRAFÍA
Arias A. Cuaderno de trabajo sobre Insomnio. Uso racional de medicamentos con
plantas medicinales. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2005.
Belon JP. Consejos en la farmacia. Barcelona: Ed. Masson-Salvat; 2002.
Bravo L. Farmacognosia. Madrid: Ed. Elsevier España; 2003
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid: Catálogo de
Plantas Medicinales; 2005.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid: Catálogo de
Especialidades Farmacéuticas; 2005.
De Alba C, Prieto M. Trastornos del sueño. En: Guía SEMFyC de Actuación en Atención Primaria. Barcelona: SEMFyC; 1998.
Departamento Técnico Consejo General de Colegios Oficiales de farmacéuticos.
Asesoramiento farmacéutico en automedicación responsable. Insomnio.
Panorama Actual Med 2005;9(281):248-253.
Encabo B, Gaminde M, Gurrutxaga A, Gutiérrez A. et col. Insomnio. Farmacia Profesional 2005;19(6):42-46.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana;
2000.
Terzano MG, Parrino L, Bonanni E, Cirignotta F, et col. Insomnia in General Practice. Clin Drug Invest. 2005;25(12):745-764.
1) ¿Cuál de las siguientes alteraciones no es característica del insomnio?
a) Aumento del período de latencia del sueño
b) Apnea del sueño
c) Percepción de sueño insuficiente
d) Despertar precoz
2) Señalar la frase correcta:
a) En los mayores de 65 años el insomnio no alcanza el 40%
b) Cada ciclo de fase REM y NREM dura 120 minutos
c) Las fases REM y NREM se repiten 4 o 5 veces durante el sueño
d) El sueño en los ancianos es más ligero y de mayor extensión
3) En el origen del insomnio puede estar en:
a) Un ambiente desagradable (calor, frío, ruido...)
87
b) Situaciones fisiológicas (lactancia, alergias)
c) Abuso de excitantes (café, té, cola, tabaco,...)
4) Entre los motivos de derivación al médico relacionados con el insomnio se
encuentra:
a) El insomnio de despertar precoz
b) La intolerancia gástrica
c) El insomnio de conciliación
d) El insomnio transitorio
5) No es, en principio, motivo de derivación al médico:
a) La edad avanzada del paciente (más de 75 años)
b) El insomnio originado por esofagitis de reflujo
c) El síndrome de apnea del sueño
d) El insomnio leve de menos de tres semanas de duración
6) Como criterio general, solo podemos tratar en la farmacia el insomnio
a) El insomnio psicofisiológico
b) El originado por enfermedades orgánicas
c) El de conciliación, leve y transitorio o de corta duración
d) El causado por enfermedades psiquiátricas
7) Entre las medidas no farmacológicas para el tratamiento del insomnio se
encuentra:
a) Realizar ejercicio intenso 2 horas antes de dormir
b) No tomar bebidas con cafeína por la tarde
c) Dormir una larga siesta
d) Intentar dormir después de cenar
8) ¿Cuál sería la indicación más apropiada para un paciente de 63 años con asma
que consulta porque tarda mucho en dormirse?
a) Valeriana
b) Zolpidem
c) Doxilamina
d) Difenhidramina
9) ¿Cuál sería la indicación más apropiada para un paciente de 58 años con
angina e insuficiencia cardíaca que consulta porque tarda en dormirse y se
levanta cansado desde hace dos semanas?
a) Lorazepam
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b) Valeriana+Espino blanco
c) Doxilamina
d) Derivarlo al médico
10) ¿Qué seguimiento debemos hacer en un paciente al que hemos indicado
difenhidramina?
a) Comprobar que toma el sol dos horas al día
b) Comprobar la mejoría del sueño y vigilar una posible somnolencia residual
c) Vigilar si se produce aumento de ácido úrico
d) Comprobar la mejoría del sueño y observar si se produce una posible
incontinencia urinaria
F. CASOS PRÁCTICOS
Caso 1
Mujer de 68 años que acude a la farmacia solicitando un medicamento para
dormir, porque desde hace aproximadamente una semana tarda mucho en dormirse y se despierta con sensación de no haber descansado bien. No es fumadora
ni bebe habitualmente. Está en tratamiento con enalapril 20 mg (1-0-0), atorvastatina 10 mg (1-0-0) y ácido alendrónico 70 mg (1/7días).
Seleccionar las medidas terapéuticas más adecuadas para el perfil de esta
paciente:
o Difenhidramina
o No dormir durante el día
o Valeriana
o No tomar café por la tarde
o Amapola de California
o Oxazepam
o Melisa
o Hacer ejercicio antes de acostarse
o Ver la TV en la cama
o Doxilamina
o Pasiflora
o Ginseng
Caso 2
Hombre de 63 años, fumador de 8-10 cigarrillos al día, no bebedor habitual,
acude a la farmacia para solicitar tratamiento para el insomnio. Refiere estar “mal
del corazón” y que hace unos doce días el cardiólogo le recetó digoxina 0,25 mg
(0-½-0) y furosemida 40 mg (1-0-1). Desde entonces duerme mal, se despierta
por la noche varias veces y le cuesta dormir de nuevo. Toma también enalapril 5
mg (1-0-0).
Seleccionar las medidas terapéuticas más adecuadas para el perfil de este
paciente:
o Tomar te con la cena
o Lúpulo
o Lorazepam
o Acostarse temprano
o Doxilamina
o Valeriana+pasiflora
o Técnicas de relajación
o Dormir la siesta
o Derivarlo al médico
o Tila
o Melisa+azahar
o Hacer ejercicio ligero
89
DISPEPSIA FUNCIONAL
Ana Cruces Maneiro
5ª Unidad. Dispepsia
DISPEPSIA FUNCIONAL
A. INTRODUCCIÓN
El grupo de trastornos digestivos englobados bajo el epígrafe de dispepsia
funcional constituye un problema de salud de frecuente consulta en la farmacia
comunitaria.
Su reconocimiento como tal y su evaluación diferencial frente a la dispepsia
originada por enfermedades orgánicas y la causada por medicamentos (AINE),
tiene una importancia capital a la hora de discernir qué pacientes presentan un
trastorno leve, y por lo tanto podemos tratarlos en la farmacia, de aquellos que
deben ser derivados a la consulta médica.
En caso de decidir nuestra intervención, debe estar orientada a la instrucción al
paciente en los hábitos alimenticios correctos y las medidas dietéticas adecuadas,
que pueden ser suficientes, o bien acompañarlos de la indicación de medicamentos que no precisan prescripción médica: antiácidos, antisecretores, antiflatulentos y determinados agentes fitoterápicos.
La comprobación de la efectividad y seguridad de su uso y de la no interferencia
sobre posibles tratamientos usuales del paciente completan la actuación del farmacéutico comunitario en el tratamiento de la dispepsia funcional.
B. OBJETIVOS
Tras leer el contenido de esta quinta unidad didáctica el lector deberá conocer:
1.
La definición, epidemiología, causas y signos y síntomas de la dispepsia
funcional.
2.
3.
La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles actualmente para el tratamiento farmacológico de la
dispepsia funcional.
4.
farmacéutica sobre dispepsia.
93
1.1. Definición de dispepsia funcional
El término dispepsia deriva de las palabras griegas dis (mal) y pepsia (digerir). Se define por la presencia de síntomas frecuentemente relacionados con la
ingesta de alimentos, que habitualmente se presentan de forma intermitente. Su
aparición puede ser recurrente o crónica, si dichos síntomas se prolongan más de
3 meses.
Incluye varios de los siguientes síntomas: dolor abdominal de predominio epigástrico, pirosis (ardor), flatulencia, eructos, sensación de plenitud postprandrial
o de saciedad precoz, nauseas y vómitos.
1.2. Epidemiología
En la farmacia comunitaria algunas de las consultas más frecuentes están referidas a problemas de dispepsia. Su prevalencia en la población española alcanza
un valor medio del 28%. El sector poblacional más afectado son adultos mayores
de cuarenta años, siendo igual la distribución entre hombres y mujeres. De ellos,
cerca de la mitad de los casos corresponden a dispepsia funcional.
1.3. Etiología
El origen de la dispepsia puede ser orgánico o funcional.
Se entiende por dispepsia orgánica aquella en la cual la sintomatología deriva
de una afectación orgánica. Las causas gastrointestinales más comunes suelen
ser la úlcera péptica, tanto a nivel duodenal relacionada con la infección por Helicobacter pylori (HP), como a nivel gástrico relacionada también con el HP o el
consumo de AINE, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la gastritis, el cáncer esofágico o gástrico, la pancreatitis o la colelitiasis. Las causas no gastroduodenales, como trastornos metabólicos (uricemia, hipocalcemia o hipotiroidismo) y
síndromes de la pared abdominal, suelen ser poco frecuentes.
La dispepsia funcional no es atribuible a alteraciones estructurales o enfermedades orgánicas, ni inducida por el consumo crónico de alcohol, ni por fármacos. Se la supone relacionada con trastornos de la función del tracto digestivo
superior o debida a una percepción anómala del paciente. En la manifestación de
la dispepsia pueden estar implicados diversos mecanismos fisiopatológicos como:
el retraso en la evacuación gástrica, la alteración de la mucosa gastroduodenal, el
reflujo duodenal gástrico, así como ciertas afecciones digestivas bien conocidas,
como son el estreñimiento crónico y la colopatía funcional que pueden desencadenarla o ir asociadas a ella.
1.4. Factores de riesgo
Los trastornos psicológicos y psiquiátricos pueden ser considerados como factores de riesgo en la dispepsia funcional. Otros como el consumo de café, tabaco,
la obesidad, o la infección por HP son hasta el momento controvertidos.
94
2. Signos y síntomas. Clasificación
Debido a la amplia variedad de síntomas que engloba este transtorno podemos
diferenciarlo en tres clases en función del síntoma predominante, que nos orientará acerca del tratamiento de elección. Los subtipos son los siguientes:
• Dispepsia de tipo ulceroso: El síntoma principal es el dolor epigástrico que
suele aparecer antes de las comidas o con el hambre, mejora con la toma
de alimentos y/o antiácidos, despierta al paciente por la noche o aparece
periódicamente. Con remisiones y exacerbaciones (períodos de al menos
dos semanas sin dolor intercalados con períodos de semanas o meses con
dolor).
• Dispepsia de tipo dismotilidad: Se caracteriza por la sensación de saciedad, plenitud postprandial, distensión, náuseas y vómitos sin causa desencadenante. Mejora con el eructo y/o la flatulencia, pudiendo empeorar los
síntomas con la ingesta.
• Dispepsia de tipo inespecífico: Engloba los síntomas de los subtipos anteriores sin predominio de ninguno de los perfiles.
3. Evaluación diferencial
Debemos estudiar la situación en la que se encuentra nuestro paciente, con el
fin de discernir aquellos casos que presentan síntomas benignos de dispepsia funcional, que podemos tratar en la farmacia de aquellos en los que será necesaria
la derivación al médico. Dicho criterio deberá basarse en una serie de preguntas
exploratorias como las siguientes:
- ¿Cuándo comenzó?
- ¿Cuánto dura cada episodio? ¿Con que frecuencia los padece?
- ¿Está tomando algún medicamento? ¿Desde hace cuánto tiempo?
- ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad del tracto digestivo como gastritis, ulcera péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico o pancreatitis?
- ¿Las heces son negras o alquitranadas?
- ¿Ha sufrido alguna operación quirúrgica del tracto digestivo?
- ¿Consume alcohol? ¿En qué cantidad?
- ¿Presenta dolor que aparece antes de las comidas o con el hambre? ¿Le
despierta por la noche?
- ¿Antes de la aparición de los síntomas ha ingerido comidas muy condimentadas, grasas, o copiosas?
- ¿La expulsión de gases o el eructo mejora los síntomas?
- ¿Ha sentido náuseas o ha vomitado?
- ¿Presenta sensación de ardor o calor detrás del esternón después de la
ingestión de alimentos?
95
- ¿Tiene sabor ácido o amargo en la parte posterior de la garganta o sensación de que los alimentos retornan a la boca?
- ¿Ha disminuido su apetito o ha adelgazado?
- ¿Se encuentra en alguna situación especial, como embarazo o lactancia?
4. Derivación al médico
Mediante estas preguntas podremos identificar signos y síntomas de alarma
que harán necesario aconsejar al paciente la consulta al médico.
• Presencia de los síntomas más de un 25% de los días del último mes, es
decir, más de 7 días.
• Persistencia de los síntomas durante más de una semana, que no han mejorado con el tratamiento farmacológico.
• Melenas o sangre en las heces.
• Pérdida de más de un 10% del peso corporal.
• Anorexia o saciedad precoz.
• Historia familiar de cáncer gastroesofágico.
• Cirugía gástrica previa por cáncer.
• Historia previa de úlcera péptica.
• Ictericia.
• Nauseas y vómitos persistentes
Asimismo, deberemos remitir al médico a aquellos pacientes que presenten un
consumo crónico de alcohol, o aquellos en los que los síntomas sean causados por
la ingesta de un medicamento, siendo los más habituales en producir acidez:
• Anticolinérgicos: Escopolamina.
• Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina y nortriptilina.
• Broncodilatadores para el asma: Metilxantinas.
• Tranquilizantes menores: Diazepam y clordiazepóxido.
• Antagonistas del calcio: Amlodipino, diltiazem, felodipino, nifedipino y verapamilo.
• Anticonceptivos: Noretidrona y medroxiprogesterona
• Hormonas de progestina utilizadas para el sangrado menstrual anormal.
• Bifosfonatos para la osteoporosis: Alendronato y risedronato
• ß-Bloqueantes: Atenolol, labetalol, metoprolol, nadolol, pindolol y propranolol.
• AINE.
96
En primer lugar, recomendaremos una serie de medidas higiénico-dietéticas:
• Alimentación racional y preparada de un modo sencillo, evitando fritos, salsas, excitantes (café, te), bebidas alcohólicas, especias y embutidos.
• En caso de flatulencia, restringir la ingesta de leche y derivados, vegetales
como judías, apio, zanahoria o coliflor, frutas como el plátano o las ciruelas,
legumbres como las alubias y los garbanzos, así como los alimentos derivados del trigo.
• Comer lentamente, masticando correctamente, fraccionando las comidas a lo
largo del día a horas fijas.
• Evitar el estreñimiento.
• Evitar o suprimir totalmente el tabaco, ya que contiene una serie de productos químicos que aumentan la secreción ácida del estómago.
• Evitar acostarse en las horas siguientes a la comida, pues en esta posición
los alimentos aumentan la presión sobre el esfínter esofágico inferior (EEI).
• Ingerir mucha agua, sobre todo con la toma de medicamentos, pero reducir
el consumo de bebidas durante las comidas.
• Conceder una mayor importancia “al desayuno” (“desayuna como un rey,
come como un príncipe y cena como un mendigo”).
• Evitar factores de estrés y realizar una actividad física óptima, retomar
alguna afición abandonada.
La administración de medicamentos no puede curar los trastornos dispépticos,
sino que constituirá un complemento para el alivio de los síntomas y el bienestar
del paciente. El criterio de elección de los fármacos se basará en los síntomas
individuales de cada paciente.
6.1 Fármacos antiácidos
El objetivo de dicha terapia es neutralizar el exceso de ácido secretado por el
estómago, mejorando la sensación de ardor. El antiácido debe aumentar el pH
durante un cierto tiempo, por lo que la velocidad de reacción influye en la acción
deseada.
Para realizar adecuadamente la digestión, el pH del estómago debe estar comprendido entre 3,5 y 4. Si es superior aparece la sensación de pesadez de estómago. Los antiácidos deben mantener este pH ideal. Su uso está recomendado en
la dispepsia funcional de tipo ulceroso.
6.1.1 Antiácidos sistémicos:
Son sales de sodio que, absorbidas a nivel intestinal, pasan a la circulación sistémica. Poseen una acción potente, rápida y poco duradera. Estando totalmente
contraindicado su uso prolongado ya que puede producir efecto rebote: el estó-
97
mago aumenta la producción de ácido para compensar el que ha sido neutralizado. Como contienen sodio, pueden producir hipernatremia, consiguientemente
se deberán administrar con precaución en personas hipertensas o con insuficiencia renal o hepática.
• Bicarbonato de sodio
• Nitrato de Sodio.
Se recomienda su administración entre 1 y 3 horas después de las comidas o
cuando aparezcan los síntomas. Presentan interacciones con sales de litio, pues
disminuyen su efecto hipomaníaco al aumentar su excreción renal. Disminuyen la
absorción de las tetraciclinas y aumentan la acción de anfetaminas y quinidina,
pues al aumentar el pH de la orina son reabsorbidos por el riñón.
6.1.2 Antiácidos no sistémicos:
La parte catiónica al reaccionar con el ácido clorhídrico del estómago forma una
sal no absorbible que se elimina vía fecal. Su acción en general es más lenta y
prolongada. En comparación con los sistémicos carecen prácticamente de efectos
secundarios. Aún así, no se deben realizar tratamientos prolongados.
• Sales de magnesio: Hidróxido de magnesio y trisilicato de magnesio.
Poseen un efecto muy potente, rápido y completo. Pueden producir un cierto
efecto laxante.
• Sales de aluminio: Hidróxido de aluminio.
En el intestino forma sales insolubles con los fosfonatos interfiriendo en la
absorción de estos pudiendo llegar a producir hipofosfatemia. Produce estreñimiento, pues relaja la musculatura gastrointestinal y ejerce una acción
astringente sobre las proteínas del bolo alimenticio.
• Sales de calcio: Carbonato cálcico.
Es un potente antiácido pero no está muy recomendado su uso. Puede sufrir
una absorción parcial provocando hipercalcemia e hipercalciuria, produciendo
un efecto rebote sobre la secreción ácida gástrica. Produce estreñimiento y
a largo plazo puede provocar litiasis renal por absorción del cloruro cálcico
formado.
Existen asociaciones de hidróxido de aluminio y magnesio como son almagato y magaldrato. Tienen menor poder neutralizante que las sales de aluminio
y magnesio solas pero esta asociación reduce los inconvenientes de cada una
de ellas por separado. Combinan un inicio de acción rápido del magnesio con la
acción prolongada del aluminio.
Es importante recordar que:
o Todos los antiácidos deben evitarse en caso de insuficiencia renal.
o Pueden interferir en la absorción de otros medicamentos, por lo que
deben administrarse con 2 o 3 horas de diferencia.
o En caso de mujeres embarazadas con acidez esporádica y no continuada, es preferible aconsejar antiácidos que contengan almagato. Debe
98
evitarse el bicarbonato pues su acción sistémica favorece la retención de
líquidos, así como aquellos que contengan calcio, ya que pueden causar
estreñimiento.
o No está recomendado el uso de sales de aluminio en pacientes con
enfermedad de Alzheimer.
o La eficacia de almagato y magaldrato varía según la forma farmacéutica,
siendo la forma más eficaz la suspensión.
o En niños mayores de 6 años está aceptado el uso de antiácidos que
contengan aluminio y magnesio. Se recomienda la mitad de la dosis de
adulto.
o Este grupo de fármacos están considerados EFP. No se recomienda superar las dos semanas de tratamiento.
6.2 Fármacos antisecretores ácidos
Su uso está recomendado en la dispepsia de tipo ulceroso. En función del mecanismo de acción destacamos dos grupos:
6.2.1 Antihistamínicos H2:
Son fármacos que compiten con la histamina de forma específica y reversible a
nivel del receptor H2 de la célula parietal del estómago. Se disminuirá por tanto
uno de los estímulos que promueve la liberación de ácido.
• Cimetidina.
• Ranitidina.
• Famotidina
Cimetidina produce una inhibición del citocromo P450, consiguientemente
puede interferir con muchos medicamentos, ya que la gran mayoría de ellos
son metabolizados por este grupo de isoenzimas hepáticos. Ranitidina ejerce un
menor efecto inhibitorio a este nivel, mientras que famotidina no interviene en
absoluto en él.
Se recomienda su toma una hora antes de las comidas o cuando aparezcan
los síntomas. Las dosis autorizadas como EFP son para cimetidina 200 mg, para
ranitidina 75 mg y para famotidina 10 mg. La aparición de efectos adversos es
más frecuente en el caso de cimetidina, aunque a las dosis empleadas son poco
frecuentes.
Todos ellos están incluidos dentro del grupo de fármacos EFP. Están indicados
en mayores de 16 años y no deben administrarse más de una semana sin control
médico. Las reacciones adversas más frecuentes son diarrea, estreñimiento, nauseas o vómitos y cefalea.
6.2.2 Inhibidores de la bomba protón potasio:
Son profármacos, cuyos metabolitos actúan uniéndose a los grupos sulfhidrilo
de la enzima ATPasa H/K inhibiéndola de un modo irreversible. Su eficacia es similar a los antihistamínicos H2.
99
•
•
•
•
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Esomeprazol
6.3 Fármacos procinéticos
Cerca de la mitad de los pacientes dispépticos presentan trastornos en la
motilidad intestinal. Las principales indicaciones de los procinéticos son cuadros
de meteorismo, distensión y dolor abdominal. Este grupo de fármacos necesita
receta médica, y consiguientemente deberemos remitir los pacientes al médico.
Podemos clasificarlos en dos grupos:
6.3.1 Fármacos procinéticos con actividad dopaminérgica
No está totalmente definido su mecanismo de acción, parece ser que el bloqueo
de los receptores dopaminérgicos distribuidos a lo largo del tracto gastroduodenal
podría producir un aumento en la motilidad.
Este grupo de fármacos están indicados en aquellos pacientes cuya sintomatología se englobe dentro del grupo de dispepsia de tipo dismotilidad.
• Metoclopramida
Es un antagonista dopaminérgico (D2) a nivel central y periférico. Posee propiedades colinérgicas indirectas ya que estimula la liberación periférica de acetilcolina. Su acción antidopaminérgica central ejercerá un efecto antiemético, pero
también determinará sus efectos secundarios (somnolencia, ansiedad, efectos
extrapiramidales e hiperprolactinemias)
• Domperidona
Antagonista dopaminérgico periférico. No tiene efecto colinérgico indirecto ni
efectos centrales (puesto que no atraviesa la barrera hematoencefálica). Posee
una cierta acción antiemética y un efecto periférico sobre la motilidad intestinal
similar a la metoclopramida.
• Cleboprida
Antagonista dopaminérgico y serotoninérgico con resultados terapéuticos similares a los anteriores.
6.3.2 Fármacos procinéticos sin actividad dopaminérgica
Aumentan la liberación de acetilcolina de las células de plexo mientérico estimulando los receptores muscarínicos del músculo liso provocando su contracción.
Como consecuencia aumentan el tono del esfínter esofágico inferior, la motilidad
esofágica e intestinal acelerando el vaciamiento gástrico.
• Cisaprida
• Cinitapida
6.4 Fármacos reductores del gas intestinal
Disminuyen la elasticidad de las burbujas de aire cubiertas de moco, favoreciendo su coalescencia y rotura. Su eficacia clínica no está totalmente demos-
100
trada, pues los estudios realizados hasta el momento han obtenido resultados
contradictorios.
• Simeticona
• Dimeticona
Estos fármacos tienen la consideración legal de EFP. Generalmente, en base a la
experiencia de su uso, se admite su utilización durante el embarazo o la lactancia
debido a su falta de absorción digestiva. No obstante no existen estudios adecuados y bien controlados. Asimismo, su empleo está aceptado en niños, lactantes y
ancianos.
No se aconseja, no obstante, su administración durante un periodo mayor de
15 días sin control clínico.
6.5 Fármacos fitoterápicos
En la naturaleza existe una amplia variedad de especies vegetales. La mayoría
de ellas están dotadas de compuestos farmacologicamente activos. Como bien
sabemos, las plantas medicinales se han utilizado desde tiempos inmemoriales en
el tratamiento de problemas digestivos con eficacia. En consecuencia, la fitoterapia puede ser de gran ayuda en el caso de esta patología digestiva
A diferencia de los fármacos de síntesis, estos medicamentos poseen una composición más heterogénea. De tal forma, es común encontrar indicaciones muy
diversas para cada una de ellas. A continuación nos centraremos en aquellas propiedades de interés en esta unidad didáctica.
6.5.1 Antiulcerosas
Su mecanismo de acción se basa en un aumento de la secreción de prostaglandinas, éstas producen un aumento en la secreción de mucus y en la proliferación
celular de la mucosa gástrica. Está indicada en cuadros debidos al exceso de producción ácida.
• Rizoma de regaliz (Glycyrrhiza glabra):
Debido a que produce efectos similares a los de la aldosterona, retención de
sodio y disminución de potasio, no debe ser administrada a pacientes hipertensos,
con insuficiencia renal, arritmia cardiaca, diarrea o vómitos (favorece la pérdida
de potasio) y diabéticos (elevado contenido en azúcares).
Presenta interacciones debido a la hipopotasemia producida con laxantes estimulantes, diuréticos, antiarrítmicos tipo quinidina, digitálicos (se ve aumentada
su toxicidad) y corticoides (disminuye el metabolismo hepático de éstos). Debido
a la retención de sodio disminuyen el efecto de antihipertensivos. En el caso de
su uso concomitante con anticonceptivos orales, se aumenta la probabilidad de
hipokalemia, edema e hipertensión arterial.
• Manzanilla común (Matricaria chamomilla):
Disminuye la actividad proteolítica de la pepsina.
101
6.5.2 Digestivas
Presentan propiedades digestivas y antiespasmódicas. Aumentan la producción
de jugos intestinales y relajan la musculatura lisa favoreciendo la digestión y el
tránsito gastrointestinal.
• Ajedrea (Satureja hortensis) y Albahaca (Ocimum basilicum): Debido a la
presencia de taninos ejercen un efecto astringente beneficioso en el tratamiento de la diarrea.
• Menta (Mentha piperita), hierbabuena (M. verticilata), poleo (M. pulegioides)
• Manzanilla común (Matricaria chamomilla)
• Romero (Rosmarinus officinalis)
• Salvia (Salvia officinalis)
6.5.3 Antiflatulentas
Ejercen un efecto antiespasmódico mediante la relajación de la musculatura lisa
del cardias favoreciendo la expulsión de gases.
• Frutos de anís estrellado (Ilicium verum) y anís verde (Pimpinella anisum): No se recomienda su uso en mujeres embarazadas
• Fruto de Comino (Cuminum cyminum)
• Fruto de Hinojo (Phoeniculum vulgare)
Resumen de la estrategia para la indicación terapéutica en dispepsia:
Síntomas
Grupo farmacológico
Dolor epigástrico que suele aparecer antes de las
comidas o con el hambre, mejora con la toma de
alimentos y/o antiácidos, despierta al paciente
por la noche o aparece periódicamente
Antiácidos
Dolor abdominal que mejora con la expulsión de
gases y/o eructos
Antiflatulentos
Acidez gástrica y dolor abdominal que mejora con
la eliminación de gas y/o el eructo.
Combinación de antiácidos con
antiflatulentos
102
Antagonistas H2
disponibles para el tratamiento de la dispepsia funcional:
Grupo
farmacológico
Principios
activos
OTC o EFP
Posología
Antiácidos
Bicarbonato
sódico
Bicarbonato sódico
EFG, Citinoides,
Hectonoma, Justegas,
Mabogastrol, Sal de
Frutas Eno, Sales de
frutas P.G., Sales de
Frutas MAG VIVIAR
1 sobre/cucharadita 20-60
min después de las comidas
o cuando se presentan las
molestias.
Sales de
magnesio
Magnesia Cinfa,
Magnesia San
Pellegrino
1 sobre/24 h o 2,5-5 mL/24
h después de las comidas y
al acostarse. Máximo 12,5
mL/día
Sales de
aluminio
Alugel, Pepsamar
1-2 comp o 5-10 mL
después de las comidas.
Combinaciones
de aluminio,
magnesio
y calcio
Algeldrato/magnesio
(Alugel Magnesiano,
Edigastrol, Maalox,
Winton)
1-2 comp o 1-2
cucharaditas 20-60 min
después de las comidas y
antes de acostarse.
Almagato (Almax
Forte, Almax)
1-1,5 g 30-60 min después
de las comidas. Máximo 8
g/día
Magaldrato (Bemolan,
Gastromol, Minoton)
400-2000 mg/día, 1-2 h
Máximo 8 g/día
Almasilato (Dolcopin)
1 sobre después de las
comidas. Máximo 8 sobres/
día.
Calcio/Magnesio/
Algeldrato (Gelodrox)
1 sobre o 3 comp 1 hora
Máximo 8 sobres/día
Calcio/Magnesio/
Aluminio/Almagato
(Secrepat)
1 comp de 20 min a 1 h
después de las comidas
o cuando se presenten
las molestias. Máximo 12
comp/día.
Calcio/Magnesio
(Rennie)
1-2 comp/8-12 h o cuando
se presenten las molestias
103
Grupo
farmacológico
Principios
activos
OTC o EFP
Posología
Alves
200 mg cuando aparezcan
los síntomas hasta un
máximo de 400 mg/día.
Ranitidina
Ardid, Ardoral,
Undercid
75 mg cuando aparezcan
los síntomas hasta un
máximo de 150 mg/día.
Famotidina
Eviantrina, Famokey,
Gastenin, NOS, Pepcid
10 mg cada vez que
aparezcan los síntomas o 1
h antes de comer. Máximo
de 10 mg/día.
Antiflatulentos
Dimeticona
Simeticona
Aero Red
Enterosilicona
80-125 mg/6-8 h
45-90 mg 4 veces al día,
durante o inmediatamente
después de las comidas
y antes de acostarse. No
administrar más de 15 días
sin control clínico
Combinación de
antiácidos con
antiflatulentos
Magnesio/
Carbonato
Cálcico/
Simeticona
Aero Red Antiácido
1 comp 20 min-1 h después
de las comidas o cuando
se presenten las molestias.
Máximo 15 días
Algeldrato/
Magnesio/
Simeticona
Geloalumín, Alucol
Silicona
1 comp 20 min-1 h después
de las comidas o cuando se
presentan los síntomas
Algedrato/
Dimeticona
Aerogel
Magnesio/
Aluminio/
Simeticona
Meteoril
1 cucharadita, sobre o
comp 20 min-1 h después
de las comidas o cuando
se presenten las molestias
durante un período máximo
de 2 semanas.
Magnesio/
Algeldrato/
Enoxolona,
Aluminio (sal)/
Dimeticona
Gastroalgine
Antagonistas H2 Cimetidina
104
104
7. Protocolo o guía de actuación
CAUSAS DE REMISIÓN
AL MÉDICO
Dispepsia tipo ulceroso:
-menor de 6 años
-mayor de 75 años
Síntomas presentes más
del 25% de los días del
último mes.
Melenas o sangre en
heces.
Pérdida de más del 10% de
masa corporal.
Saciedad precoz.
Ictericia. Nauseas y
vómitos persistentes.
Dispepsia tipo dismotilidad
que no mejora con la
eliminación de gases y/o
eructos, ni con tratamiento
fitoterápico.
Historia previa de úlcera
péptica grave. IR y/o IH.
Origen iatrogénico
Origen psicológico o
psiquiátrico. Ej: ansiedad
Historia familiar de cáncer
gastroesofágico.
Cirugía previa por cáncer
gástrico.
Consumo crónico de
alcohol
Inefectividad tras 7 días de
tratamiento
PERFIL DEL PACIENTE
A EVALUAR
EDAD
DURACIÓN DE
LOS SÍNTOMAS
SÍNTOMAS
ENFERMEDADES
Y/O
MEDICAMENTOS
SITUACIONES
ESPECIALES
Dispepsia tipo ulceroso:
entre 6 y 75 años
Dispepsia tipo
Dismotilidad: Todas las
edades
Síntomas presentes el 25%
de los días del ultimo mes
o menos, habitualmente
con aparición intermitente
Dolor abdominal de
predominio epigástrico,
pirosis, flatulencia, eructos,
sensación de plenitud
postprandrial, nauseas y
vómitos no persistentes.
Estreñimiento. Diarrea.
Colopatía funcional.
Enfermedad de Alzheimer.
Se debe espaciar 2 o 3
horas la toma de otros
medicamentos y antiácidos
no sistémicos
Embarazo
Lactancia
Ancianos
INDICACIÓN
FARMACÉUTICA
SEGUIMIENTO
DISPEPSIA FUNCIONAL
105
Estreñimiento. Diarrea.
Hipertensión arterial.
Nauseas y vómitos.
Cefalea.
D. BIBLIOGRAFÍA
Belon JP. Consejos en la farmacia 2ª edición. Paris: Masson; 2000.
Bonet R, Garrote A. Acidez gástrica (I): ardiente malestar. El Farmacéutico
2005;337.
Bosch A. Acidez y antiácidos. Offarm 2004;9(23):64-70.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de plantas
medicinales. Madrid: CGCOF; 2005.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: CGCOF; 2005.
Departamento Técnico Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Panorama Actual Med 2005; 29(289): 1262-1267.
Departamento Técnico Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
Panorama Actual Med 2005; 29(284): 627,633.
Florez J. Tratado de Farmacología 4º Edición. Barcelona: Masson; 2003.
Hardman J, Limbird L, Molinoff P, Ruddon R, Gilman A. Goodman & Gillman. Las
bases farmacológicas de la terapéutica (Tomo I). Mexico D.F.: Ed McGrawHill; 1996.
Lupiañez A. Acidez gástrica: pautas de actuación. Innova 2005; 8:10-13.
1) La dispepsia se define por la presencia de síntomas relacionados con la ingesta.
Los más característicos son:
a) Son correctas b) y c)
b) Dolor abdominal con predominio epigástrico, pirosis y plenitud postprandial
c) Nauseas, vómitos, flatulencia y eructos.
d) Nauseas, vómitos, diarrea, flatulencia y eructos
2) En relación a la definición de la dispepsia funcional indique qué afirmación es
incorrecta:
a) No es atribuible a alteraciones estructurales o enfermedades orgánicas
b) No es inducida por fármacos
c) Está relacionada con trastornos de la función del tracto digestivo
d) Ninguna es correcta.
3) Indique cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta en relación a la dispepsia funcional:
a) Los síntomas se presentan de modo recurrente o crónico
106
b) Los síntomas están presentes menos del 25% de los días del último
mes
c) El consumo de AINE puede ser causa de dispepsia funcional
d) Deberemos remitir al médico a un paciente con síntomas permanentes
4) Ante cuál de las siguientes situaciones debemos remitir el paciente al médico:
a) Melenas o sangre en heces e ictericia
b) Presencia de los síntomas más de una semana
c) Pérdida de más de un 10% de la masa corporal
d) Todas son correctas
5) Indique cuál de las siguientes afirmaciones es correcta:
a) La farmacoterapia no puede curar los trastornos dispépticos funcionales
b) La terapia farmacológica es un complemento para el alivio de los síntomas
c) Al remitir a un paciente al médico recomendaremos medidas higiénicodietéticas
6) En relación con los antiácidos no sistémicos indique qué afirmación es incorrecta:
a) Los antiácidos con menos efectos adversos son almagato y algeldrato
b) Las sales de Al producen diarrea y las de Mg estreñimiento
c) En mayores de 6 años está aceptado el uso de almagato
7) En relación con los antiácidos no sistémicos indique cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:
a) Almagato puede disminuir la absorción de otros medicamentos
b) Las sales de aluminio están contraindicados en pacientes con Alzheimer
c) Ante un paciente con insuficiencia renal deberemos ajustar la dosis
d) Almagato está indicado en embarazadas con acidez esporádica
8) En relación con los antihistamínicos H2 indique qué afirmación es correcta:
a) Se recomienda su toma 1 h antes de las comidas o cuando aparezcan los
síntomas
b) Están indicados en mayores de 16 años en el tratamiento del subtipo
ulceroso
c) No deben administrarse más de una semana sin control clínico
107
9) Paciente hipertenso de 48 años que acude a la farmacia con síntomas de dispepsia de tipo ulceroso y está recibiendo tratamiento con tetraciclina. ¿Qué
tratamiento es el más adecuado?:
a) Son correctas b) y c)
b) Antiácidos separando su toma 2-3 h de la administración de sus medicamentos
c) Antihistamínicos H2
d) Bicarbonato de sodio
10) Una paciente de 37 años que presenta síntomas de dispepsia de tipo dismotilidad: sensación de saciedad, plenitud postpandrial y nauseas.
a) Debemos remitirla siempre al médico, pues los procinéticos necesitan
receta
b) Son correctas c) y d)
c) Deberemos aconsejarle mediadas higiénico dietéticas
d) Si los síntomas mejoran con el eructo podremos recomendarle un antiflatulento
F. CASOS PRÁCTICOS
Caso 1
Mujer de 38 años que solicita en la farmacia un medicamento para el dolor de
estómago. Presenta síntomas de dispepsia tipo ulceroso (dolor epigástrico que
suele aparecer antes de las comidas o con el hambre, mejora con la toma de
alimentos y despierta a la paciente por la noche), pirosis retroesternal. Refiere
no haber tenido nunca este problema, hasta hace algo más de dos meses, que le
empezó a molestar de vez en cuando, pero desde hace una semana le duele todos
los días. Hace casi tres meses comenzó el siguiente tratamiento: diazepam 10 mg
(1-0-1), amitriptilina 75 mg (0-0-1) y paroxetina 20 mg (1-1-0)
Seleccionar las medidas terapéuticas más adecuadas
para el perfil de esta paciente:
o Bicarbonato sódico
o Evitar el estreñimiento
o Dormir la siesta
o Tomar bebidas gaseadas
o Beber durante las comidas
o Tomar comidas abundantes
o Almagato
o Omeprazol
o Cenar ligero
o Derivar al médico
o Famotidina
o Simeticona
Caso 2
Mujer de 60 años que acude a la farmacia para consultar por molestias gástricas. Refiere que el día anterior acudió a una cena familiar y se levantó con
“dolor de barriga”, acidez, gases y eructos, mejorando la sensación dolorosa con
la expulsión de éstos. Está en seguimiento farmacoterapéutico de su medicación antihipertensiva, quinapril 20 mg (1-0-0). La PA está controlada (130/85
mmHg).
108
Seleccionar entre las siguientes posibilidades, las adecuadas para el perfil de
esta paciente:
o Manzanilla
o Evitar ingesta de fritos
o Algeldrato+dimeticona
o Dieta ligera
o Cimetidina
o Almagato
o Famotidina
o Menta
o Rizoma de regaliz
o Sales de Mg, Al y simeticona
o Comidas picantes y embutidos
109
RINITIS ALÉRGICA
6ª Unidad. Rinitis alérgica
RINITIS ALÉRGICA
A. INTRODUCCIÓN
La rinitis alérgica es un problema de salud que parece afectar cada vez a un
mayor número de personas. Consiste en una inflamación de las vías respiratorias
altas como consecuencia del contacto con un alérgeno inhalado. La reacción del
organismo desencadena la producción de abundante mucosidad nasal acuosa,
estornudos, congestión, picor y lagrimeo ocular e irritación de garganta. Aunque
no es una enfermedad grave, su elevada prevalencia, lo molesto de su sintomatología y la comorbilidad asma-rinitis hacen que represente un problema de salud
de consideración, a nivel individual y social.
El farmacéutico comunitario está en una excelente situación para identificar los
síntomas de la rinitis alérgica e indicar un tratamiento farmacológico mediante el
arsenal terapéutico de indicación farmacéutica disponible.
Previamente debe reconocer el problema de salud y valorar su gravedad, decidiendo o no el tratamiento en la farmacia con el fin de minimizar su incidencia
en la calidad de vida del paciente y prevenir los trastornos asociados y complicaciones.
La remisión al médico de los pacientes sospechosos de padecer asma u otra
enfermedad que requiera su intervención permitirá un diagnóstico precoz y el
establecimiento temprano de las terapias adecuadas.
B. OBJETIVOS
Tras leer el contenido de esta sexta unidad didáctica el lector deberá conocer:
1.
La definición, clasificación, signos y síntomas de la rinitis alérgica.
2.
3.
La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica.
4.
farmacéutica sobre rinitis alérgica.
113
1.1. Definición de rinitis alérgica
Conocida también como fiebre del heno, la rinitis alérgica (RA) es el padecimiento alérgico y nasal más frecuente (afecta a un 10-20% de la población
general), y constituye uno de los principales motivos de consulta en la atención
primaria.
La RA es un problema de salud caracterizado por una reacción inmunológica
mediada por IgE en la mucosa nasal, provocada por aeroalérgenos (ácaros, pólenes, esporas de hongos, etc.): Cuando un alérgeno entra en el organismo de una
persona que tiene un sistema inmune sensible, se dispara la producción de anticuerpos (IgE); estos anticuerpos se unen a las células que contienen histamina.
Cuando los anticuerpos son estimulados nuevamente por el alérgeno, se libera la
histamina (y otros mediadores químicos causantes de la inflamación como leucotrienos, eicosanoides y citoquinas).
La inflamación de la mucosa nasal va a ocasionar los síntomas de la RA. La
gravedad de estos síntomas (leve, moderado o grave) va a variar de una persona
a otra.
La comorbilidad entre la RA y el asma es frecuente, siendo además la RA un factor predisponerte para desarrollar asma. También se encuentra asociada muchas
veces a conjuntivitis y a sinusitis. La RA no es una enfermedad grave, pero puede
provocar restricciones importantes sobre aspectos físicos, psíquicos y laborales.
Para clasificar los diferentes tipos de rinitis alérgica se recurre la continuidad de
su presentación y a su interferencia sobre la vida cotidiana:
• Intermitente: Menos de 4 días/semana o duración inferior a 4 semanas.
• Persistente: Más de 4 días a la semana o durante más de 4 semanas.
• Leve:
o Sueño normal
o Actividades laborales, diarias y de ocio normales
o Sin síntomas molestos
• Moderada/Grave:
o Interferencia en el sueño
o Interferencia en las actividades diarias o de ocio
o Presencia de síntomas molestos
• Rinorrea, congestión nasal, estornudos, prurito nasal.
• Dolor de cabeza, epistaxis (hemorragia nasal), tos, lagrimeo y dolor de garganta.
114
El diagnóstico diferencial se realiza en base a los signos y síntomas que sugieren una posible etiología alérgica (estornudos frecuentes y en serie, prurito, rinorrea acuosa), y teniendo además en cuenta el historial familiar y la sensibilidad
a alérgenos del paciente. Los síntomas de la RA son muy similares a los de otras
afecciones como el resfriado común o la sinusitis crónica. Es importante diferenciar la RA de las rinitis no alérgicas:
• Rinitis infecciosa: Rinorrea purulenta con malestar general, dolor facial y
cefalea. Estornudos ocasionales.
• Rinitis vasomotora: Etiología desconocida, predomina la obstrucción nasal
fuerte.
• Rinitis iatrogénica: Originada por la administración prolongada de agonistas alfa-adrenérgicos tópicos, por prazosina, guanetidina, metildopa, reserpina, anticonceptivos o por intolerancia al ácido acetilsalicílico. Predomina la
obstrucción nasal.
Como criterios de no banalidad del problema de salud, y que nos van a aconsejar la derivación al médico del paciente tenemos los siguientes:
• Rinitis persistente moderada/grave.
• Síntomas que no remiten con medicamentos EFP o sin receta después de 2
semanas.
• Sospecha de rinitis infecciosa, vasomotora o medicamentosa.
• Síntomas que sugieren asma no diagnosticado o mal controlado.
• Embarazo o lactancia. Aunque en la bibliografía se encuentran medicamentos de indicación farmacéutica que admiten la posibilidad de uso en mujeres
embarazadas, su inocuidad no ha sido demostrada mediante estudios en el
ser humano, por lo que, dada la trascendencia de las eventuales reacciones
adversas en dicha situación, hemos decidido considerarla motivo de evaluación por el médico, y no recomendar su tratamiento en la farmacia.
• Niños menores de 6 años, por la dificultad de hacer una valoración certera y
para evitar posibles efectos adversos de la medicación. En el tramo etario de
6 a 12 años deberá valorarse cuidadosamente la sintomatología del paciente
y el uso de los medicamentos más indicados y ante la menor duda de que se
trate de una rinitis de otro tipo, derivar al médico.
La primera medida en el tratamiento de la RA es evitar la exposición a los alérgenos, aunque esto no siempre es posible. Es muy importante mejorar las condiciones higiénicas de la vivienda en caso de alergia a los ácaros u hongos y evitar
el contacto con el polen y los animales en el caso de ser alérgico a estos.
También puede ser eficaz para la congestión el lavado nasal con una solución
fisiológica y estéril de agua de mar.
115
En los últimos años se está produciendo un incremento en el recurso a terapias
alternativas o complementarias (homeopatía, acupuntura). No existe suficiente
evidencia que avale la efectividad real de estas terapias.
El manejo del paciente con rinitis alérgica requiere en la mayoría de los casos
tratamiento farmacológico. El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas de
la alergia causados por la reacción inflamatoria de los tejidos afectados.
El arsenal terapéutico esta constituido por antihistamínicos, corticoides tópicos,
bromuro de ipratropio, descongestionantes nasales y cromoglicato sódico.
6.1. Antihistamínicos
Eficaces en el tratamiento de los síntomas leves/moderados como estornudos,
prurito o rinorrea. No lo son en la congestión nasal. Los de segunda y tercera
generación producen menos sedación y trastornos psicomotores y tienen mayor
duración de acción. Terfenadina y astemizol pueden prolongar el intervalo QT (originando taquicardia ventricular polimórfica).
En la tabla que sigue se relacionan los antihistamínicos disponibles, incluyendo
los de prescripción médica.
1ª generación
Difenhidramina, prometazina,
clorferinamina, azatadina, clemastina
2ª generación
Loratadina, cetirizina, ebastina,
azelastina, ketotifeno, astemizol,
terfenadina
3ª generación
Desloratadina, norastemizol,
fexofenadina
6.2. Corticoesteroides tópicos
Se presentan como sprays o gotas nasales. Reducen la inflamación y la mucosidad. Son los más eficaces también para tratar los síntomas de la RA. Los efectos
secundarios son escasos, aunque en niños es importante controlar el crecimiento.
Los principios activos más útiles para el tratamiento de la RA son beclometasona, budenosida, fluticasona, triamcinolona y mometasona.
6.3. Descongestionantes
Los descongestionantes adrenérgicos reducen la congestión nasal. Se usan
normalmente en forma de aerosoles o gotas nasales. Están contraindicados en
personas con arritmia, hipertensión, hipertiroidismo, enfermedad coronaria, glaucoma, retención urinaria y patología psiquiatrita. No deben emplearse nunca en
bebés y niños pequeños.
Su uso continuado puede producir un efecto rebote (rinitis medicamentosa)
por lo que no deben usarse de manera continua más de 10 días. Tramazolina,
xilometazolina, oximetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina y nafazolina
son los principios activos más empleados.
116
Combinación de descongestionante y antihistamínico
Se aconseja el uso de descongestionantes y antihistamínicos por separado,
excepto en el caso de que el paciente presente síntomas múltiples.
6.4. Bromuro de ipratropio
Eficaz frente a la rinorrea exclusivamente.
6.5. Cromonas
Cromoglicato disódico y nedocromil sódico reducen los síntomas de la RA,
aunque su eficacia en general es inferior a la de los principios activos pertenecientes a los grupos anteriores. Son categoría B de la FDA, lo que quiere decir que su
seguridad se ha investigado en fetos animales pero no en humanos, por lo tanto
su uso en embarazo solo está justificado si no existe alternativa.
6.6. Inmunoterapia
Se utiliza cuando existe sensibilización demostrada a un alergeno específico y
los pacientes no son controlados con la farmacoterapia.
Medicamentos de indicación farmacéutica
El farmacéutico puede recomendar al paciente con RA un tratamiento farmacológico para aliviar los síntomas. Para ello dispone de diversos medicamentos
EFP o sin receta cuyas características más importantes, en cuanto a posología,
utilización, precauciones, interacciones y afectos adversos, se reflejan en las dos
tablas siguientes:
Resumen de los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles
para el tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica:
Grupo
Principio Activo
Posología
Interaciones
Antihistamínicos
sistémicos
Difenhidramina
50 mg/6 h 10-20 mL/6 h
6-12 años: 5-10 mL/6 h
Alcohol
Clemastina
1 mg/12 h
3-11 años: 0,5 mg/12 h
Menores de 3 años: 0,25
mg/12 h
Dexclorfeniramina
Comp: 2 mg/6-8 h
Grageas: 6 mg/8-12 h
6-11 años (sol): 1 mg/6-8 h
2-5 años (sol): 0,5 mg/6-8 h
Cetirizina
10 mg/24 h
6-12 años: 5 mg/24 h
1-5 años (sol):
5 mg/24 h (>20 kg)
2,5 mg/24 h (<20 kg)
117
Fármacos
anticolinérgicos
(antiparkinsonianos,
antidepresivos
tricíclicos e IMAO)
Sedantes (opioides,
antipsicóticos,
benzodiazepinas,
barbitúricos)
Cetirizina:
Acenocumarol
Teofilina
Grupo
Principio Activo
Descongestionan- Oximetazolina
tes adrenérgicos
tópicos
Xilometazolina
Posología
Interaciones
1 nebulización en cada
fosa nasal (máx 2 al día)
Antidepresivos
tricíclicos e IMAO,
beta-bloqueantes
1-2 nebulizaciones en cada
fosa nasal (máx 2-3 al día)
Nafazolina
Tramazolina
Descongestionan- Pseudoefedrina
tes adrenérgicos
sistémicos
120 mg/12 h
Digoxina,
antidepresivos
tricíclicos e IMAO,
anestésicos por
inhalación, cloruro de
amonio, estimulantes
del SNC, hormonas
tiroideas,
levodopa, nitratos,
simpaticomiméticos,
antihipertensivos
Antihistamínicos
+ descongestionantes tópicos
Oximetazolina/
clorfenamina
Tramazolina/
clorfenamina
Las de los
antihistamínicos y
descongestionantes
Antihistamínicos Pseudoefedrina/
+ descongestio- cetirizina
nantes sistémicos
Pseudoefedrina/
triprolidina
1 comp/12 h
Cromonas
Cromoglicato
disódico
fosa nasal (máx 3-4 al día)
Antihistamínicos
sistémicos
Difenhidramina
(Benadryl, Nytol)
Clemastina (Tavegil)
Dexclorfeniramina
(Polaramine)
Cetirizina (Virlix,
Reactine)
No usar en niños menores de 6
años (1-5 años, cetirizina gotas
o solución). En embarazo se
aconseja los de 1ª generación,
siendo dexclorfeniramina el
más seguro. En ancianos mejor
los de segunda generación.
Precaución en asma, epilepsia
1 comp/8 h o 10 mL/8 h
118
Las de los
antihistamínicos y
descongestionantes
Somnolencia y efectos
anticolinérgicos
(sequedad de boca,
retención urinaria,
estreñimiento,
taquicardia).
Fotosensibilidad
Grupo
Principio Activo
Posología
Interaciones
Oximetazolina
(Respibien, Nasolina,
Respir, Utabon, Vicks,
Nebulicina)
Tramazolina
(Rhinospray)
Xilometazolina
(Otrivin, Amidrin)
Nafazolina
(Vasocontrictor L)
No usar en niños menores
de 6 años. No más de 3 días
de tratamiento seguidos.
Precaución en ancianos y
patologías como diabetes,
HTA, IC, angina de pecho,
hipertiroidismo y glaucoma de
ángulo estrecho. No usar en
embarazadas
Congestión de rebote
Ocasionalmente
sensación de
quemazón, estornudo
sequedad de la
mucosa.
Efectos sistémicos
debidos a la absorción:
cardiovasculares,
del SNC y
gastrointestinales
Pseudoefedrina
(Neodurasina)
de 12 años. Precaución en
ancianos y patologías como
diabetes, HTA, IC, angina
de pecho, hipertiroidismo y
glaucoma de ángulo estrecho.
Pacientes tratados con IMAO.
No usar en embarazadas
Efectos sistémicos
cardiovasculares,
del SNC y
gastrointestinales
Antihistamínicos + Oximetazolina/
descongestionan- clorfenamina
(Seniospray)
tes tópicos
Tramaxolina/
clorfenamina
(Rhinospray
antialérgico)
No usar en niños menores de 6
años. Precaución en ancianos
y patologías como diabetes,
HTA, IC, angina de pecho,
hipertiroidismo y glaucoma de
ángulo estrecho.
Efectos sistémicos
debidos a la absorción:
cardiovasculares,
del SNC y
gastrointestinales
Antihistamínicos + Pseudoefedrina/
descongestionan- cetirizina (Stopcold,
Virlix plus, Reactine
tes sistémicos
plus)
Pseudoefedrina/
triprolidina (Iniston)
de 12 años. Precaución en
ancianos y patologías como
diabetes, HTA, IC, angina
de pecho, hipertiroidismo y
glaucoma de ángulo estrecho.
Pacientes tratados con IMAO.
No usar en embarazadas.
Precaución en asma, epilepsia
Efectos sistémicos
cardiovasculares,
del SNC y
gastrointestinales
Descongestionantes adrenérgicos
tópicos
Descongestionantes adrenérgicos
sistémicos
Cromonas
Cromoglicato disódico No recomendado en niños
(Rinofrenal)
menores de 6 años.
119
Ocasionalmente
irritación nasal y
estornudos
120
CAUSAS DE REMISIÓN
AL MÉDICO
Menores de 6 años
Mayores de 75 años
Más de 4 días a la
semana o durante
más de 4 semanas.
Interferencia en el
sueño o actividades
diarias o de ocio
Epistaxis recurrente
Anosmia
Rinorrea purulenta
con malestar general,
dolor facial y cefalea.
Síntomas que
sugieren asma no
diagnosticado o mal
controlado (ahogo)
Rinitis infecciosa
Rinitis
medicamentosa
Rinitis vasomotora
Antidepresivos
tricíclicos e IMAO
Embarazo
Lactancia
PERFIL DEL PACIENTE
A EVALUAR
EDAD
DURACIÓN DE
LOS SÍNTOMAS
SÍNTOMAS
ENFERMEDADES
Y/O
MEDICAMENTOS
SITUACIONES
ESPECIALES
Niños entre 6 y 12
años. Adultos
Menos de 4 días a la
semana o duración
inferior a 4 semanas
Sueño normal
Actividades laborales,
diarias y de ocio
normales
Diabetes
HTA
Insuficiencia cardiaca
Angina de pecho
Hipertiroidismo
Glaucoma de ángulo
estrecho
Ulcera
Asma
Consumo de alcohol
INDICACIÓN
FARMACÉUTICA
Efectos sistémicos
cardiovasculares,
del SNC y
gastrointestinales
SEGUIMIENTO
CAUSAS DE REMISIÓN AL MÉDICO
RINITIS ALÉRGICA
120
Irritación nasal
Estornudos
D. BIBLIOGRAFÍA
Belon JP. Consejos en la farmacia. París: Ed. Masson; 2002.
Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group; World Health
Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5Suppl):147-334.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Especialidades Farmacéuticas Publicitarias. Madrid: CGCOF; 2001.
Fisterra. Guia Clínica de la Rinitis. Accedido el 25/11/2005. Disponible en http://
www.fisterra.com/guias2/rinitis.asp.
Hardman J, Limbird L, Molinoff P, Ruddon R, Gilman A. Goodman & Gillman. Las
bases farmacológicas de la terapéutica (Tomo I). Mexico D.F.: Ed McGrawHill; 1996.
Menárguez JF, Lorenzo MD, Sánchez MI, Alcántara PA, et col. ¿Podemos mejorar
el manejo terapéutico de la rinitis alérgica en atención primaria?. Aten Primaria 2001;27(4):227-233.
1) Indique cuál de las siguientes afirmaciones referida a la rinitis alérgica (RA) es
correcta:
a) Está causada por el contacto con un alérgeno ingerido
b) Es una reacción inmunológica en la mucosa nasal
c) Es una enfermedad de tipo autoinmune
d) Se haya implicada la captación de histamina
2) No son síntomas de RA:
a) Rinorrea, prurito nasal, congestión
b) Lagrimeo, estornudos
c) Dolor de cabeza, tos
d) Dolor lumbar, expectoración purulenta
3) Entre los distintos tipos de rinitis alérgica están:
a) RA intermitente: más de 4 días a la semana
b) RA persistente: Menos de 4 semanas
c) Moderada/grave: interfiere en las actividades cotidianas
d) Leve: interfiere en el sueño
4) Evaluar cuáles de los siguientes síntomas haría pensar en una RA:
a) Estornudos en serie, rinorrea acuosa
121
b) Rinorrea purulenta, dolor frontal
c) Obstrucción nasal intensa tras toma de ácido acetilsalicílico
d) Dificultad respiratoria, disnea
a) Cetirizina puede interaccionar con acenocumarol y teofilina
b) Oximetazolina puede interaccionar con antidepresivos tricíclicos y betabloqueantes
c) Pseudoefedrina es segura en pacientes con colesterol alto
d) No se producen interacciones por el uso de descongestionantes nasales
6) Señalar la frase correcta:
a) Los antihistamínicos de 3ª generación son todos EFP
b) Los descongestionantes orales están contraindicados en HTA y enfermedad coronaria
c) Se aconseja el uso de descongestionantes y antihistamínicos combinados
d) Los descongestionantes orales pueden usarse más de diez días
a) Los descongestionantes tópicos pueden producir congestión de rebote
b) Los antihistamínicos sistémicos pueden producir somnolencia y taquicardia
c) El cromoglicato disódico está indicado en niños de más de 2 años
d) El cromoglicato disódico no está indicado en niños menores de 6 años
8) ¿Cuál sería la indicación más adecuada para un niño de 4 años con rinitis alérgica?
a) Derivarlo al médico
b) Nafazolina tópica
c) Pseudoefedrina/cetirizina
d) Difenhidramina sol.
9) ¿Qué tratamiento está indicado en un paciente con RA que está tomando
digoxina y amiodarona?
a) Pseudoefedrina
b) Cromoglicato disódico
c) Tramazolina
d) Oximetazolina
10) ¿Cuál de las siguientes es causa de derivación al médico en consulta por RA?
122
a) Lactancia
b) Utilización de antidepresivos tricíclicos e IMAO
c) Duración superior a cuatro semanas
d) Todas ellas
F. CASOS PRÁCTICOS
Caso 1
Hombre de 69 años, fumador de 30 cigarrillos/día, no bebedor habitual. Acude
a la farmacia a solicitar un medicamento para una congestión nasal, con estornudos y abundante secreción acuosa. Comenzó hace dos días y le ocurre siempre en
el otoño. Está en tratamiento con:
Atenolol 50 mg (1-0-0)
Alopurinol 100 mg (1-0-1)
Gemfibrozilo 900 mg (0-0-1)
paciente:
o Dejar de fumar
o Oximetazolina
o Eliminar alfombras
o Comer sin sal
o Cetirizina
o Agua de mar estéril
o Dexclorfeniramina
o Nafazolina
o Cromoglicato disódico
o Cetirizina+ pseudoefedrina
o Ver de noche la TV
Caso 2
Hombre de 54 años, no fumador, bebedor ocasional. Pide en la farmacia tratamiento para un problema de rinitis con congestión nasal intensa, estornudos y
rinorrea. Se despierta varias veces por la noche con la garganta seca. Padece este
problema de manera casi permanente, pero se agrava con el frío y la humedad.
Está en tratamiento con:
Torasemida 2,5 mg (1-0-0)
Candesartán 16 mg (1-0-0)
Metformina 850 mg (0-1-1)
paciente:
o Clemastina
o Fluticasona
o Ventilar la habitación
o Beber líquidos
o Nedocromilo sódico
o Nafazolina tópica
o Difenhidramina
o Evitar contacto con animales
o Xilometazolina
o Beclometasona
o Ir al cine
123
ESTREÑIMIENTO
7ª Unidad. Estreñimiento
ESTREÑIMIENTO
A. INTRODUCCIÓN
El estreñimiento es un problema de salud que se asocia con la disminución en
la frecuencia de las deposiciones o la dificultad en su evacuación debida a una
consistencia excesivamente dura.
Es un padecimiento muy frecuente que afecta al ser humano en todas las
edades, pero especialmente en el embarazo, a las personal de edad avanzada,
y cuando se producen modificaciones, incluso temporales, en los hábitos de vida
(disminución de la actividad física, cambios de horarios, viajes, cansancio).
La dificultad para su manejo reside en el alto componente de subjetividad de la
apreciación del problema, ya que lo que se considera ritmo o frecuencia “normales”
no tiene un significado fisiológico definido, sino que depende de las circunstancias
individuales, de los hábitos alimenticios, laborales, e incluso socioculturales.
El farmacéutico comunitario debe ayudar al paciente que refiere estreñimiento
a centrar la dimensión del trastorno, aconsejarle sobre los hábitos dietéticos más
adecuados, sobre la importancia del ejercicio físico, valorar la banalidad o no del
problema y su posibilidad de tratamiento mediante medicamentos que no precisan
la receta del médico o la derivación a éste en caso de considerarlo necesario.
Las acciones educativas sobre el uso adecuado de los laxantes evitarán los graves problemas de habituación, muy frecuentes en el paciente anciano.
B. OBJETIVOS
Tras leer el contenido de esta séptima unidad didáctica el lector deberá conocer:
1.
La definición, epidemiología, causas, signos y síntomas del estreñimiento.
2.
3.
La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento farmacológico del estreñimiento.
4.
farmacéutica sobre estreñimiento.
127
1.1. Definición de estreñimiento
En una población general sana la frecuencia normal de las defecaciones oscila
entre tres por semana y tres diarias, expulsadas sin dificultad en el 75% de las
ocasiones. La deposición debe ser indolora, no requerir esfuerzo excesivo y ser
completa.
Según este criterio, el estreñimiento se podría definir como la frecuencia disminuida de la defecación o la producción de heces secas o duras con esfuerzo. Es un
desorden de la actividad motora del intestino, con tránsito enlentecido de heces,
a consecuencia del cual éstas se endurecen, presentando dificultades en su paso
a través del intestino.
1.2. Epidemiología
La prevalencia en el mundo occidental es cercana al 20%, siendo mayor en
ancianos, en los que puede llegar hasta el 40%.
Se calcula que más de 7 millones de españoles padecen estreñimiento. En
Francia más del 60% de los adultos ha padecido algún episodio. En España la
prevalencia en la mujer adulta (20 a 65 años) se ha establecido en el 27% frente
al 8% en el hombre adulto.
1.3. Etiología
En la mayoría de los casos se desconoce su causa, se trata de un estreñimiento
idiopático. Suele estar relacionado con dieta baja en fibra, cambios bruscos de
dieta, cambios fisiológicos (embarazo), estrés, etc.
Trastornos digestivos como colon irritable, hipomotilidad intestinal o hemorroides provocan también estreñimiento.
Puede ser también un efecto adverso de diversos medicamentos:
Medicamentos potencialmente causantes de estreñimiento:
Analgésicos
Analgésicos opiáceos
Anestésicos
Anorexígenos
Antagonistas del calcio
Antiácidos
Anticolinérgicos
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Antidiarreicos
Antiespasmódicos
Antihipertensivos
Antihistamínicos
Antiparkinsonianos
Antipsicóticos
Antitusígenos con codeína
Antiulcerosos
Benzodiazepinas
Bismuto, sales
Bloqueantes ganglionares
Colestiramina
Diuréticos
Hidróxido de aluminio
Hipolipemiantes
Laxantes
Metales pesados
Neurolépticos
Sucralfato
Sulfato de bario
Sulfato ferroso
Vincristina
128
Para clasificar los diferentes tipos de estreñimiento se recurre a su clínica y a la
duración del problema:
• Estreñimiento agudo: Suele ser de carácter leve y tiene una duración inferior a tres meses.
• Estreñimiento crónico o funcional: Superior en duración a tres meses,
tiene mayor importancia al afectar a la calidad de vida de los pacientes.
Se considera que para establecer la presencia de estreñimiento deben darse
dos o más de los siguientes signos durante menos de dos meses:
•
•
•
•
Esfuerzo al menos en una de cada tres deposiciones.
Sensación de defecación incompleta en una de cada tres deposiciones.
Heces duras al menos en una de cada tres deposiciones.
Menos de tres deposiciones por semana.
Si la duración es de más de dos meses, se considera estreñimiento si se dan
menos de dos deposiciones por semana.
Puede ir acompañado de otros síntomas como son dolor de cabeza, irritabilidad
y falta de apetito, que contribuyen a aumentar la percepción negativa del paciente
sobre el problema de salud.
Antes de cualquier valoración de este problema de salud por parte del farmacéutico, es conveniente tener en cuenta que hay una forma idiopática de estreñimiento, que suele comenzar en la infancia o en la adolescencia, aparentemente
relacionado con factores genéticos, dietéticos, culturales y sociales. En este caso
está contraindicado el uso de laxantes. Igualmente, la aparición brusca de estreñimiento en un adulto sugiere la existencia de alguna enfermedad orgánica o bien
puede tratarse de un efecto secundario de algún medicamento.
Por otro lado, es importante determinar en primer lugar si el paciente está
estreñido o sólo cree estarlo. Antes de recurrir a ningún medicamento, es importante saber si el estreñimiento ha aparecido recientemente y de forma brusca o
“es de toda la vida”. En el primer caso, debe recomendarse la visita al médico,
mientras que en el segundo debe insistirse en la importancia que tiene la prevención en este tipo de problemas, sugiriendo la adopción de medidas higiénico-sanitarias relacionadas con el estilo de vida de la persona.
• Duración superior a dos semanas.
• Presencia de signos de alarma:
o Dolor abdominal, distensión abdominal, nauseas, vómitos.
o En algunos casos el estreñimiento puede ser tan importante como para
llegar a obstruir el intestino. Esta obstrucción o bloqueo normalmente se
129
hace evidente al provocar un dolor cólico, distensión abdominal y vómito.
Es causa de derivación urgente.
o Lesiones anales o historia de oclusión intestinal.
o Aparición de sangre en heces: La presencia de sangre no siempre es una
situación alarmante. Si es sangre roja y, generalmente en la superficie
de las heces, puede ser debida a lesiones locales como fisuras anales
o hemorroides. Si la sangre está mezclada con las heces y es de color
marrón-parduzco, puede ser originada por un sangrado interno, lo que es
un signo de mayor importancia. De todos modos, ambos son causas de
derivación al médico.
• Posible iatrogenia. Ver tabla apartado (1.3) Etiología.
• Medicación ineficaz: El uso continuado de laxantes, especialmente los
laxantes estimulantes, pueden crear un círculo vicioso, en el cual el contenido del intestino es expulsado de manera brusca causando una detención
de los movimientos intestinales durante uno o dos días. Esto puede llevar
a la conclusión subjetiva por parte del paciente de que el estreñimiento ha
recidivado y que se precisan más laxantes y así sucesivamente. Ese abuso
crónico de laxantes puede provocar la pérdida de actividad muscular de la
pared intestinal, produciendo estreñimiento.
Se basa en la modificación de hábitos higiénico-alimentarios:
• Aumentar el ejercicio.
• Beber entre 1,5 y 2 litros de líquido al día.
• Acostumbrarse a la deposición a la misma hora.
• No retrasar la deposición cuando aparezca el impulso.
• Aumentar la cantidad de fibra en la dieta.
Relación de alimentos ricos en fibra
Alimento
Albaricoques secos
Higos secos
Cereales con fibra
Manzanas secas
Almendras tostadas
Judías secas
Lentejas
Perejil
Cacahuetes
Dátiles
Avellanas
Harina integral
Girasol
g de fibra
/100 g
Alimento
24,00
19,00
16,00
14,00
14,00
9,90
9,90
9,10
8,90
8,60
8,60
7,50
7,50
Frambuesas
Pasas
Moras
Frijoles cocidos
Riñones
Pan integral
Nueces
Garbanzos
Mazorca de maíz
Coles de Bruselas
Frijoles envasados
Brécol
Alcachofa
130
g de fibra
/100 g
7,40
6,70
6,20
6,10
6,00
5,40
5,00
5,00
4,70
4,60
4,50
4,10
4,00
Como hemos visto, antes de aconsejar cualquier tratamiento, es necesario
comprobar que se trata de un estreñimiento funcional y no de un síntoma asociado a otra patología, o bien de un efecto adverso de un medicamento.
Debemos tener en cuenta también que existe un abuso de laxantes entre las
personas que tienen una idea errónea de lo que es el estreñimiento y en tratamientos adelgazantes y otros trastornos como la bulimia y la anorexia nerviosa.
Una vez que hemos comprobado que se trata de un problema de salud leve
y transitorio, podemos ofrecer, además de los consejos higiénico-dietéticos ya
vistos, un tratamiento farmacológico mediante medicamentos de indicación farmacéutica.
6.1 Laxantes
6.1.1 Laxantes formadores de masa
(incrementadores del bolo intestinal)
• Plantago ovata
• Metilcelulosa
El efecto de estos fármacos es consecuencia de su acción higroscópica, pues
por una parte producen una hidratación de los residuos alimentarios haciéndolos
más fluidos, y por otra aumentan su volumen con lo que se distiende el colon y
se incrementan los movimientos peristálticos, facilitando ambas acciones la evacuación intestinal.
El efecto laxante puede tardar varios días en aparecer y es moderado. Se administran por vía oral, preferentemente por las mañanas y en ayunas, junto con una
abundante cantidad de líquido. En general, es aconsejable siempre aumentar la
ingesta diaria de líquido.
Son de primera elección en el tratamiento y profilaxis del estreñimiento funcional y en pacientes con hemorroides, fisura anal, hernia diafragmática, colon
irritable, pacientes post-infarto, ancianos, embarazadas, lactantes, etc.
Producen efectos adversos leves y poco duraderos, dosis dependientes. La
inhalación accidental de semillas de Plantago ovata puede producir reacciones de
hipersensibilidad.
Pueden reducir la absorción de otros medicamentos como salicilatos, heterósidos cardiotónicos, anticoagulantes orales, anticonceptivos, etc.
No deben tomarse antes de acostarse y, como hemos dicho, su ingestión debe
ir acompañada de una gran cantidad de líquido.
6.1.2 Laxantes estimulantes del peristaltismo intestinal
• Bisacodilo
• Picosulfato sódico
• Aceite de ricino
• Senósidos A y B
131
El mecanismo de acción de todos ellos es muy parecido. Se basa en el aumento
significativo del contenido hídrico en la luz intestinal, lo que origina una elevación
importante del peristaltismo. El incremento del contenido hídrico se puede conseguir, bien aumentando la secreción de electrolitos y agua, o bien impidiendo su
reabsorción. Este efecto se origina por uno o varios mecanismos:
• Inhibición de la actividad ATPásica Na-K de los enterocitos.
• Aumento de la biosíntesis de PGE2.
• Aumento del AMPc citosólico por estimulación de la adenilato ciclasa.
• Biosíntesis del péptido vasoactivo (VIP) y de la colecistoquinina.
• Aumento de la permeabilidad de membrana por ruptura de la continuidad
celular liberando agua a la luz intestinal.
La intensidad del efecto laxante se relaciona con la dosis administrada. Su
efecto suele ponerse de manifiesto entre las 6 y las 12 horas después de su administración oral y, en los laxantes estimulantes de administración rectal, después
de 15 a 45 minutos.
Deben reservarse para aquellas situaciones en las que se requiera una evacuación total del intestino, con fines exploratorios o quirúrgicos. No se recomiendan
en embarazadas, en lactantes ni en ancianos.
Los efectos adversos son más frecuentes que en los demás laxantes: náuseas,
molestias abdominales, dolores cólicos. En la administración rectal puede producir
irritación y sensación de quemazón.
Es importante saber que su uso prolongado puede provocar dependencia, originando la necesidad de aumentar las dosis para conseguir efecto laxante, entrando
en un círculo vicioso que trae como consecuencia:
• Alteraciones electrolíticas, debilidad muscular, vómitos.
• Dolor abdominal.
• Diarrea y síndrome de malabsorción proteica. Pérdida de peso.
• Hipertrofia de la musculatura de la mucosa del colon.
6.1.3 Laxantes osmóticos (salinos)
Se absorben con dificultad en el intestino y por ello aumentan la presión osmótica a este nivel, lo que conduce a una disminución de la absorción hídrica intestinal e incremento de la movilización de agua hacia el intestino. El aumento de agua
en la luz produce un incremento del peristaltismo intestinal y ablandamiento de
las heces, hechos que facilitan la defecación.
• Las sales de magnesio poseen además otro mecanismo de acción, facilitando la síntesis de colecistoquinina, que aumenta el peristaltismo y la secreción de líquidos en el intestino.
• Los azúcares y polialcoholes tienen un efecto menos drástico que las sales
de magnesio, por lo que compuestos como lactulosa y lactitiol son muy
útiles en niños estreñidos o en pacientes ancianos.
132
Deben tomarse en una sola dosis diaria y en ayunas. Su uso no debe prolongarse más de dos semanas.
Provocan efectos adversos leves como retortijones y dolor abdominal ligero.
Los laxantes con sales de magnesio pueden, en pacientes con insuficiencia
renal o ancianos, provocar hipermagnesemia que se manifiesta con náuseas,
vómitos, diuresis excesiva, debilidad muscular, sedación y confusión. En el caso
de aparecer estas reacciones adversas deben retirarse.
Pueden modificar la absorción de antidiabéticos orales, antihistamínicos H2,
digoxina, tetraciclinas y quinolonas.
Deben ser evitados en el embarazo y en pacientes con arritmias, crisis convulsivas, hipertensos no controlados, diabéticos, etc.
6.1.4 Laxantes lubrificantes
Se utilizan aceites minerales no absorbibles en el tubo digestivo (aceite de
vaselina o aceite de parafina) y aceites digestibles que son absorbidos en el
intestino (aceite de oliva). Crean una película lipídica sobre la pared intestinal, lo
que dificulta la absorción de agua que, indirectamente, reblandece la masa fecal,
y además por la propiedad lubrificante facilitan la progresión y evacuación de las
heces.
Debe tenerse especial precaución con el uso habitual del aceite mineral ya que,
al no ser absorbido, impide que lo sean las vitaminas liposolubles que se disuelven
en él.
Deben administrarse en dosis única antes de acostarse (dos horas después de
la cena). Su efecto laxante se observa a las 6 u 8 horas de su administración.
Deben ser retirados paulatinamente.
No están recomendados en lactantes.
6.2 Emolientes
• Docusato sódico
Emulsiona el agua con los lípidos de la masa fecal, lo que produce un ablandamiento de las heces facilitándose su eliminación.
Puede producir, en raras ocasiones, náuseas, vómitos, calambres abdominales
y anorexia.
No está recomendado su uso en lactantes.
6.3 Evacuadores tópicos.
• Glicerina
Su efecto es una combinación de actividad higroscópica que favorece la humectación de las heces y aumento de su volumen, y efecto irritante local suave que
favorece el reflejo peristáltico propulsivo.
Se administra un supositorio al día. Su efecto laxante aparece a los 30 minutos
aproximadamente de su administración.
133
Su uso prolongado puede originar irritación rectal.
disponibles para el tratamiento farmacológico del estreñimiento:
Grupo
Principios
farmacológico activos
OTC o EFP
Laxantes
de masa
Biopasal fibra, Cenat, 3,5–10,5 g/día
Fibramucil, Laxisoft,
Metamucil, Plantaben
Laxantes
estimulantes
Plantago
ovata
Seguridad
Distensión
abdominal
Flatulencia
Metilcelulosa Muciplasma
1,5 g/8 h
Distensión
abdominal
Bisacodilo
Ad: 5-10 mg/día
Niños>10 años:
5 g/día
Dolor abdominal
Picosulfato
sódico
Laxantes
osmóticos
(salinos)
Posología
Dulcolaxo
Contumaz, Emilin
laxante, Evacuol,
Gutalax, Laxonol,
Lubrilax, Skilax
Ad: 5-10 mg/día
Niños>6 años:
2-5 mg/día
Aceite
de ricino
Aceite de Ricino,
Ricino Koki, Palmil
Ad: 15-30 mL/día
Niños>6 años:
15 mL/día
Senósidos
AyB
Depuran, Diolaxil
Laxante Olan,
Laxante Salud,
Puntual, Pursenid
Ad: 12-36 mg/día
N>6 años:
6-12 mg/día
Retortijones
Irritación
anorrectal
Nauseas
Dependencia
Hidróxido de Magnesia San
magnesio
Pellegrino
1 dosis diaria
Combinación Darmen SALT,
de sales
Lebersal,
Salcedogen,
Salcedol, Salmagne
1 dosis diaria
Laxantes
lubrificantes
Parafina
Emuliquen simple,
Hodernal
15 mL/24 h
(Niños 5 mL)
Prurito
e irritación anal
Emolientes
Docusato
sódico
Dama-Lax
100–300 mg
una vez al día
Molestias
gastrointestinales
Evacuadores
tópicos
Glicerina
Adulaz, Glicerina
Quimpe, Rovi, Supo
Gliz, Vitrosupos
1 unidad al día
Irritación rectal
134
Retortijones
Dolor abdominal
leve
Algunas combinaciones de medicamentos laxantes
Combinaciones
OTC o EFP
Posología
Seguridad
Sen y Plantago
ovata
Agiolax
1 dosis (sobre ó
cucharada)/24 h
Sen y bisacodilo
Bekunis complex
1/24 h
Dolor abdominal
Retortijones, irritación
anorrectal, nauseas
Dependencia
Sen y manzana
Jarabe Manceau
2 cucharadas/24 h
Sen, frángula
y ciruela
Jarabe de manzanas 1 cucharada/24 h
Siken
Sen y cáscara
sagrada
Laxante Derly
1 a 3 comp/24 h
Sen y tamarindo
Pruina
¼-1 cucharada/24 h
Picosulfato sódico
y parafina
Emuliquen laxante
5-10 mL/24 h
Carmelosa y
docusato sódico
Laxvital
Aloe y cáscara
sagrada
Píldoras Zeninas
1 sobre/24 h
1 comp/24 h
1 sobre/24 h
1 píldora/24 h
Laurilsulfato sódico Micralax,
Microcasen
y citrato sódico
1 microenema/24 h
Prurito e irritación anal
Goma esterculia
y frángula
1 sobre/24 h
Excepcionalmente
flatulencia o sensación
de plenitud gástrica. Tras
el uso continuado podría
aparecer raramente dolor
abdominal y nauseas
Normacol forte
135
138
Protocolo
o guía
actuación
7. 7.
Protocolo
o guía
de de
actuación
CAUSAS DE REMISIÓN
AL MÉDICO
Menor de 6 años
Mayor de 75 años
Más de 2 semanas.
Aparición brusca sin
causa aparente.
Presencia de lesiones
anales (fisuras,
hemorroides...).
Dolor abdominal,
vómitos...
Sangre en heces
Enfermedades del
aparato digestivo:
Enfermedad
inflamatoria
intestinal, colitis
ulcerosa,
obstrucción
abdominal.
Medicamentos que
pueden causarlo.
Ancianos con
deshidratación.
Hipertensos no
controlados.
PERFIL DEL PACIENTE
A EVALUAR
EDAD
Entre 6 y 75 años
Menos de 2 semanas.
DURACIÓN DE
LOS SÍNTOMAS
SÍNTOMAS
ENFERMEDADES
Y/O
MEDICAMENTOS
SITUACIONES
ESPECIALES
Esfuerzo, sensación
de defecación
incompleta, heces
duras al menos en 1
de cada 3
deposiciones.
Menos de tres
deposiciones por
semana.
Dieta desequilibrada,
sedentarismo.
Hipertensión,
arritmia.
Trastornos leves
intestinales.
Laxantes (ineficacia).
ADO,
antihistamínicos,
antibióticos,
anticoagulantes...
Embarazo
Lactancia
Ancianos
INDICACIÓN
FARMACÉUTICA
Calambres intensos,
debilidad, confusión,
hipersensibilidad.
SEGUIMIENTO
ESTREÑIMIENTO
136
Dependencia,
calambres, síntomas
digestivos.
Irritación local.
D. BIBLIOGRAFÍA
Belon J-P. Consejos en la farmacia. París: Ed. Masson; 2002.
Bertrand P y col. Atención primaria en la oficina de farmacia. Barcelona: Ed. STM;
2002.
Blenkinsopp A, Paxton P. Síntomas en la farmacia. Barcelona: Ed. Jims; 1991.
Ferrán M., Ferrán E., Gestión de la Farmacia Comunitaria. Protocolos de Atención
Farmacéutica. Barcelona: Ed. Mayo; 1998; 183-186.
Mataix J. Maldonado J. Estreñimiento, enfermedad diverticular del colon y síndrome de intestino irritable. Nutrición y alimentación humana. Madrid: Ed.
Ergon; 2002; 1017-1031.
Rivero M, Riba M, Vila L, Infiesta F. Manual de dietética y nutrición. Madrid: Ed.
AMV; 1999.
Villa, L y col. Medimecum, 7ª Ed. Madrid: Ed. ADIS; 2002.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Plan Nacional de Formación Continuada. Especialidades Farmacéuticas Publicitarias. Madrid:
CGCOF; 2001.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. BOT PLUS. Madrid:
CGCOF; 2005.
Fisterra. Consejos sobre estreñimiento. Accedido el 28/11/2005. Disponible en
http://www.fisterra.com/material/consejos/estrenimiento.asp
1) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es característica del estreñimiento?
a) Es un problema bastante frecuente
b) Heces blancas
c) Puede ser producido por antidepresivos
d) Es debido a la dieta baja en fibra
2) Señalar la frase correcta sobre el estreñimiento:
a) Nunca cursa con dolor de cabeza
b) Puede deberse a hemorroides
c) Puede ser debido al calor, frío o ruido
d) Cursa siempre con fiebre
3) En el origen del estreñimiento puede estar en:
a) Embarazo
b) Dolor menstrual
137
c) Estrés
4) Entre los motivos de derivación al médico relacionados con el estreñimiento se
encuentra:
a) Estrés
c) Duración menor de 3 días
d) Dolor abdominal
b) Enfermo cardíaco
c) Embarazo
d) Niños de 3 años
6) Como criterio general, solo podemos tratar en la farmacia el estreñimiento
a) Con nauseas y vómitos
b) El originada por enfermedades orgánicas
c) De corta evolución y sin síntomas asociados
d) El causado por iatrogenia
7) ¿Cuáles son las recomendaciones no farmacológicas más importantes?
a) Beber mucho líquido
b) Dieta rica en fibra
c) Tomar leche entera
e hipertensión con estreñimiento?
a) Utilización de enemas
b) Plantago ovata
c) Hoja de sen
d) Cualquiera de las anteriores
9) ¿Qué tipo de alimentos no debe tomar un niño de 4 meses con estreñimiento?
a) Leche de vaca
b) Papillas de 5 cereales
c) Potitos de verduras
138
10) ¿Qué seguimiento debemos hacer en un paciente al que hemos indicado un
laxante estimulante?
b) Comprobar la mejoría y vigilar una posible diarrea
c) Vigilar si se produce aumento de la tensión arterial
d) Vigilar la aparición de calambres, debilidad
F. CASOS PRÁCTICOS
Caso 1
Mujer de 35 años que solicita consejo para el estreñimiento. Dice que suele
tener una deposición diaria pero desde hace unas tres semanas han disminuido,
de tal forma que, en los últimos diez días solamente hizo dos deposiciones. No
ha notado ningún otro síntoma. Está tomando un anticonceptivo oral e imipramina 25 mg (1-1-1), que le recetó el médico hace poco más de un mes para una
depresión.
paciente:
o Docusato sódico
o Suero salino oral
o Sales de magnesio
o No tomar leche entera
o Lactulosa
o No comer nada en todo el día
o Carbón activado
o Ácido acetilsalicílico
o Derivarla el médico
o Sen+Plantago ovata
o Hacer reposo por la tarde
o Picosulfato sódico+ parafina
Caso 2
Hombre de 28 años, no fumador, no bebedor habitual, envía a su mujer a la
farmacia para solicitar tratamiento para el estreñimiento. Dice que comenzó a
trabajar de administrativo en una fábrica hace casi dos meses y ahora come allí y
apenas desayuna. Desde entonces nota que cada vez “va peor de vientre”. Antes
hacía mucho deporte, pero ahora, como hace turnos, hace menos.
paciente:
o Tomar café después de las comidas o Suero salino oral
o Constancia en hábitos de defecación
o No tomar leche
o Dieta rica en fibra
o Plantago ovata
o Valeriana+crataegus
o Beber abundante líquido
o Hacer ejercicio moderado
o Micralax
139
DIARREA
8ª Unidad. Diarrea
DIARREA
A. INTRODUCCIÓN
La diarrea, al igual que el estreñimiento, no es en sí una enfermedad, sino que
constituye un síntoma de un trastorno cuya gravedad depende de la causa que lo
origine.
Las distintas formas de diarrea suponen un motivo de consulta frecuente en la
farmacia comunitaria, especialmente en determinadas épocas del año.
Ante dicha consulta el farmacéutico debe decidir cuándo asumir o no la indicación de un tratamiento farmacológico o medidas higiénico-dietéticas, que en este
caso revisten especial importancia.
La remisión al médico, al reconocer indicios de no banalidad en el problema
(fundamentalmente por la presencia de mucosidad, sangre en heces o dolor
abdominal) resulta trascendente ya que los problemas de deshidratación y desequilibrio electrolítico que conlleva un retraso en la instauración de un tratamiento
médico adecuado agrava el problema de salud y puede poner en peligro la vida
del paciente, especialmente si se trata de niños o ancianos y en épocas de calor
intenso.
B. OBJETIVOS
Tras leer el contenido de esta octava unidad didáctica el lector deberá conocer:
1.
La definición, epidemiología, causas, clasificación y factores de riesgo de
la diarrea.
2.
Sus signos, síntomas, evaluación diferencial frente a otros problemas
de salud próximos y los motivos que podrían obligar a la remisión al
médico.
3.
La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento farmacológico de la diarrea.
4.
farmacéutica sobre diarrea.
143
1.1. Definición de diarrea
Se define la diarrea como el incremento de la frecuencia de las deposiciones
en un número mayor de lo que es habitual en cada individuo. Hay que tener en
cuenta que los hábitos de evacuación en los distintos individuos no son iguales,
y por tanto el término diarrea, tal como se ha definido, tiene escaso significado
excepto cuando constituye un cambio importante en el patrón habitual de evacuación del sujeto.
El número de evacuaciones considerado normal oscila de las tres deposiciones
diarias a las tres deposiciones semanales, con una deposición media de 100-200
g/día.
La diarrea aguda vendrá marcada por una deposición de más de 200 g (salvo
en personas con dietas muy ricas en grasas o en fibras vegetales, en las que el
peso es mayor), un aumento en la frecuencia de las evacuaciones y una disminución de su consistencia. En el niño, se considera diarrea la emisión diaria de heces
con volúmenes superiores a 10 g/Kg de peso. El término diarrea aguda hace referencia a un margen temporal, que no durará nunca más de 3-4 semanas. Suele
ser infecciosa y autolimitada. Cuando se trate de una diarrea más persistente se
la denominará diarrea crónica.
1.2. Epidemiología
La prevalencia de la diarrea aguda infecciosa es elevada en los países subdesarrollados, donde constituye la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad
infantil. Se considera que la incidencia de cuadros diarreicos en niños menores
de 5 años es de 6 al año en países subdesarrollados y de 0,5 a 1 al año en países
desarrollados. La mayoría de los episodios ocurren en los primeros años y, especialmente en el grupo de 6 a 11 meses.
La tasa de mortalidad es de 1.623/100.000 niños en el tercer mundo y
2,3/100.000 niños en países desarrollados. Los fallecimientos se producen fundamentalmente por deshidratación.
1.3. Etiología y clasificación
Existen diferentes tipos de diarreas que se clasifican en función de su etiología,
mecanismos fisiopatológicos que las originan, gravedad y características de la
sintomatología:
1.3.1 Según su etiología
• Funcional: Surge por problemas psicológicos, es habitual en situaciones de
estrés.
• Alimentaria: Aparece tras la ingesta de ciertos alimentos, por indigestión,
excesos alimentarios o por alergia alimentaria, etc.
• Infecciosa: Las infecciones pueden estar producidas por virus (la inmensa
mayoría), bacterias y parásitos.
144
Invasiva
Inflamación
Enterotoxinas
preformadas
Toxinas
Citotoxicidad
Adherentes
Escherichia coli
SI
SI
+++
SI
_
SI
SI
Salmonella
_
SI
+++
_
_
_
_
Shigella
_
SI
+++
SI
_
_
_
Vibrio sp.
_
_
_
SI
_
_
SI
Campylobacter
_
SI
+++
SI
_
_
_
Yersinia
_
SI
+++
_
_
_
_
Clostridium sp.
SI
_
++
_
SI
_
SI
Rotavirus
_
SI
+
_
_
_
_
Giardia lamblia
_
_
++
_
_
SI
SI
Entamoeba
histolytica
_
SI
+++
_
_
_
_
Criptosporidium
_
_
++
_
_
SI
SI
Especie
Colonización
8ª Unidad. Diarrea
• Iatrogénica: Aparece tras el consumo de ciertos medicamentos, como algunos antibióticos, sales de magnesio, etc.
• Intoxicación por metales: Las intoxicaciones más conocidas se producen por
mercurio o arsénico.
• Problemas dentales: Habitual entre los pacientes de más edad.
• Por trastornos hepatobiliares, pancreáticos, metabólicos, o por trastornos de
la nutrición o endocrinos.
1.3.2 Según los mecanismos fisiopatológicos que la producen
• Diarrea secretora: Suele ser la más habitual. Surge bien por un aumento de
la secreción de agua y electrolitos a la luz intestinal, bien porque se produce
una reducción en la absorción de estos nutrientes. La diarrea no desaparece
aunque se someta al paciente a ayuno. También puede aparecer de forma
secundaria al aumento de la secreción de hormonas, péptidos o aminas
biógenas. Es el mecanismo que se produce ante la presencia de toxinas bacterianas, virus o como consecuencia de un uso excesivo de laxantes. Puede
aparecer deshidratación, gran volumen de las heces y el pH fecal suele ser
mayor de 6.
• Diarrea osmótica: Aparece como consecuencia de la ingestión de solutos
poco absorbibles (nutriente o fármaco), habitualmente un hidrato de carbono o un ión divalente (magnesio, lactulosa, sulfato de sodio...). Estas
sustancias, de gran poder osmótico, arrastran grandes cantidades de líquido,
145
con lo que se dificulta la absorción y aparecen diarreas abundantes y explosivas que remiten con el ayuno. Clínicamente aparece malabsorción, mejora
con el ayuno, y puede aparecer déficit nutricional, pH bajo, sodio en heces
bajo y tendencia a la hipernatremia.
• Diarrea por trastornos de la motilidad: Las contracciones de la musculatura
del tubo digestivo aumentan, lo que se traduce en una disminución de la
absorción. Es frecuente en situaciones de estrés emocional, en el síndrome
de colon irritable o en patologías orgánicas como neuropatía diabética o
hipertiroidismo.
• Diarrea por daño en la mucosa: existe inflamación de la mucosa y submucosa. Clínicamente aparece fiebre, dolor abdominal, sangre o leucocitos en
heces, lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. A veces alteraciones de la
analítica (hipoalbuminemia, hipoglobulinemia). El mecanismo causante de la
diarrea es la inflamación, la malabsorción y la secreción intestinal.
Puede ser debida a una colitis ulcerosa, a la enfermedad de Crohn o a infecciones bacterianas de colon por gérmenes como Salmonella, Shigella, Campylobacter o E. coli enteroinvasiva.
Aunque el origen de la diarrea sea diverso, los efectos metabólicos serán muy
similares, ya que en todos los procesos se corre el peligro de padecer deshidratación, acidosis metabólica y déficit de potasio. Cuando la diarrea es muy prolongada puede producirse además una reducción de la concentración sérica de
magnesio (hipomagnesemia).
1.3.3 Según su gravedad, se distinguirán tres tipos de diarreas
agudas:
• Leve: El número de deposiciones diarias es menor a tres, no existe dolor
abdominal o es poco relevante y no se dan fiebre, deshidratación o rectorragias (hemorragias del recto).
• Moderada: Se producen entre 3 y 5 deposiciones, aparece dolor abdominal
moderado y la temperatura es inferior a 38º. No existe deshidratación ni
rectorragia.
• Grave o severa: Más de 5 deposiciones diarias (con o sin rectorragia), dolor
abdominal moderado o severo, temperatura superior a 38º, signos de deshidratación.
1.3.4 Las diarreas agudas infecciosas presentan unos síntomas
que las permiten englobar en dos grupos:
• No inflamatorias: Son diarreas acuosas, sin sangre, escaso dolor abdominal,
raramente con fiebre y con riesgo de deshidratación. Son las producidas, por
ejemplo, por Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigénico, Rotavirus, Criptosporidium y Giardia, y las causadas por gastroenteritis alimentarias (Clostridium
y estafilococos).
• Inflamatorias: Producidas por microorganismos invasivos y productores
de citoxinas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium, Yersinia,
146
8ª Unidad. Diarrea
ameba) y que se presentan con diarrea sanguinolenta, fiebre, dolor abdominal con volúmenes pequeños de heces y una alta frecuencia de defecación.
1.4. Factores de riesgo
•
•
•
•
•
Edad
Clima
Falta de higiene alimentaria
Viajes
Enfermedades crónicas
La diarrea es en realidad un síntoma que revela la existencia de un problema
gastrointestinal, que en ocasiones puede ir acompañado de otros síntomas como
sensación de urgencia, dolor abdominal, flatulencia, debilidad, malestar general,
incontinencia, fiebre, vómitos o dolor perianal. El origen de la diarrea se puede
encontrar en el intestino delgado (enteritis), el grueso (colitis) o en ambos (enterocolitis).
La diarrea aguda, producida por virus suele cursar con fiebre ligera y durar 2
a 3 días.
• Posible iatrogenia
En la tabla que sigue se relacionan los medicamentos que con mayor frecuencia
pueden producir diarrea.
Grupo
Terapéutico
Medicamentos
Tipo diarrea
Laxantes
Ac. ricinoléico, fenolftaleína, sen, aloe...
Secretora
Magnesio, sulfato, fosfatos, polietilenglicol
Osmótica
Diuréticos, antiasmáticos, colinérgicos,
antigotosos, inhibidores de las prostaglandinas,
sales de oro
Secretora
Otros
medicamentos
Antiácidos con magnesio, colchicina, colestiramina, Osmótica
lactulosa, neomicina, amoxicilina+clavulánico
Citostáticos
Inflamatoria
• Medicación ineficaz.
• Edad menor de 2 años.
• Duración mayor de 3 días.
• Aparición de síntomas añadidos: Fiebre mayor de 39ºC, signos de deshidratación, dolor de abdomen y recto, sangre o moco en las heces.
• Otras enfermedades orgánicas: Diabetes, cardiopatía, úlcera péptica.
147
Los objetivos básicos en el tratamiento de la diarrea aguda son:
• Restaurar y mantener el equilibrio hidroelectrolítico perdido.
• Eliminar las causas que prolongan la correspondiente enfermedad.
• Mantener un buen estado nutricional.
El peligro de la diarrea aguda son las posibles alteraciones de electrolitos y/o la
deshidratación que provoca.
En la mayoría de casos el tratamiento consistirá en prevenir o corregir los
trastornos hidroelectrolíticos provocados por la diarrea y sólo en situaciones muy
extremas se recurrirá al empleo de fármacos.
Entre las medidas no farmacológicas temos:
4.1 Rehidratación
Desde el primer momento el paciente tomará medidas para controlar o evitar
la deshidratación sin esperar a ser visto por un médico. El medio más efectivo es
recomendar soluciones de rehidratación oral (SRO), que contienen agua y electrolitos.
En la tabla siguiente se recoge la composición de las soluciones de rehidratación oral (calculada para añadir a 1 litro de agua) recomendadas por diferentes
organismos sanitarios:
Fórmula (mmol/L)
Na+
K+
Cl-
Bases
Glucosa
OMS (1984)
30
20
AAP (1984)
75-90
20
ESPGAN (1992)
60
20
25
Osmolaridad
40
24
166
310
65-90
20-30
111
310-331
10
110
250-280
OMS: organización Mundial de la salud
AAP: Academia Americana de Pediatría.
ESPGAN: Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. (Recomienda
citrato en lugar de bicarbonato).
En los países occidentales la concentración recomendada suele tener dosis
menores de sodio que la empleada en países en vías de desarrollo, donde una
causa habitual de diarrea es el cólera y éste provoca grandes pérdidas de sodio.
La rehidratación no detiene de forma inmediata la diarrea, pero sí permite que el
organismo se fortalezca y, en consecuencia, pueda hacer frente a la causa de la
diarrea en menos tiempo.
Es necesario recordarle al paciente que deber guardar las SRO en el frigorífico
y que cuando las beba el enfermo habrá que procurar que no estén muy frías,
porque esto podría aumentar la motilidad intestinal. Deberá desecharlas pasadas
24 horas, y que si se trata de polvos a los que debe añadir el agua ésta habrá sido
previamente hervida y enfriada.
148
8ª Unidad. Diarrea
La solución deberá consumirse a pequeños sorbos y de forma continuada,
dejando pasar un máximo de media hora entre toma y toma y bebiendo también,
si se considera necesario, un vaso por cada deposición realizada.
La rehidratación oral, sin embargo, puede estar contraindicada en las siguientes situaciones, en las que se recurriría a la rehidratación parenteral:
• Deshidratación grave con afectación hemodinámica y/o disminución del nivel
de conciencia.
• Existencia de vómitos incoercibles o grandes pérdidas fecales.
• Cuadro clínico potencialmente quirúrgico.
• Fracaso previo de la rehidratación oral.
Tampoco debe olvidarse controlar la presión arterial de los pacientes hipertensos, ya que las altas proporciones de sodio que contienen la soluciones preparadas
podrían resultar peligrosas, aunque ya existen soluciones hiposódicas. Lo mismo
puede decirse de los pacientes diabéticos, a los que habrá que informar sobre el
contenido de glucosa de las soluciones; actualmente se estudia desarrollar, para
evitar este problema, soluciones que reemplacen la glucosa por féculas de arroz,
las cuales aportarían hidratos de carbono complejos, más apropiados para diabéticos.
4.2 Realimentación
No es admisible, en la actualidad, la recomendación de reposo digestivo total
(ayunas) ni las dietas hipocalóricas. Las pautas dependerán del estado nutricional,
situación fisiopatológica y edad del individuo, aunque podríamos generalizar:
• Lactantes: Si están tomando pecho, que sigan. La lactancia materna es perfectamente tolerada, además mejoran la alteración de la mucosa intestinal
del bebé. Si está tomando leche artificial, es aconsejable la baja en lactosa.
En casos especiales y concretos, se tendría que pasar a leches sin lactosa o a
leches semielementales sin proteínas bobinas. Si los niños ya están tomando
alimentación complementaria: crema de arroz, de maíz, zanahorias, etc.
• Adultos y niños mayores: Debe realizarse la realimentación con ingesta
frecuente de líquidos: Infusiones, caldos sin grasa. Posteriormente, dieta
blanda.
• Deben evitarse los alimentos ricos en fibra. Ver 7ª Unidad didáctica
(Estreñimiento).
• No será recomendable beber leche entera porque los virus dañan las
paredes intestinales, lo que impide la correcta asimilación de lactosa y sacarosa. Cuando el paciente empiece a sentirse más fuerte puede empezar consumiendo leche desnatada.
• Por la misma razón, tampoco serán recomendables las grasas y fritos,
las conservas, los mariscos o las bebidas con gas. Los alimentos con fructosa
tampoco se aconsejan, aunque puede consumirse plátano (muy indicado
por su alto contenido en potasio) y membrillo, frutas ambas conocidas por
149
sus cualidades astringentes. En cuanto a los hidratos de carbono, intentarán
reducirse en lo posible para evitar flatulencias.
• Dieta y suplementos nutricionales: En el caso de pacientes con déficit
de lactasa transitorio o intolerancia a la lactosa se recomienda dieta libre de
lactosa y derivados (salvo el yogur que contiene beta-galactosidasa).
Si se ha producido una pérdida importante de peso se recomienda dieta rica
en proteínas y pobre en grasas.
En ocasiones, la diarrea es producida por el efecto osmótico de los productos
dietéticos que contienen edulcorantes que se deben eliminar de la dieta.
En enfermos celiacos se indica dieta libre de gluten.
En los pacientes con pérdida de zinc importante, es adecuado administrarlo
pues en caso contrario se puede acentuar la cronificación de la diarrea.
Si existe anemia ferropénica o megaloblástica se requiere aporte de hierro o
ácido fólico o vitaminas.
Como se ha dicho, la reposición de líquidos es la medida terapéutica más importante en el manejo agudo del paciente con diarrea. Para el tratamiento farmacológico se dispone de los siguientes medicamentos:
5.1 Agentes antisecretores
El subsalicilato de bismuto tiene propiedades antimicrobianas y antisecretoras.
5.2 Sustancias adsorbentes
Poseen gran superficie y actúan captando las toxinas bacterianas evitando
que dañen la mucosa intestinal. Son el carbón activado, caolín, attapulgita y
colestiramina. Esta última es útil en diarreas secundarias a malabsorción ileal de
sales biliares y en pacientes con diarrea tras resección ileal limitada.
5.3 Derivados opiáceos
Difenoxilato y loperamida son útiles en diarrea secretora y están contraindicados en diarreas infecciosas, diarreas de alto volumen y colitis ulcerosa (donde
puede favorecer la aparición de megacolon tóxico). Loperamida tiene actividad
astringente y antisecretora y es inhibidor de la motilidad al activar los receptores
µ y ∂ situados en los plexos mientéricos.
5.4 Astringentes
El tanato de albúmina precipita las proteínas formando una capa protectora
sobre la mucosa intestinal.
5.5 Antibióticos
No se aconsejan como primera elección. Están indicados en el sobrecrecimiento
bacteriano excesivo. La antibioterapia no necesaria puede favorecer la infección
150
8ª Unidad. Diarrea
por Salmonella y aumentar hasta seis veces la frecuencia de las diarreas. Asimismo, puede favorecer también la aparición de gérmenes productores de enterotoxinas como Clostridium difficile.
5.6 Alfa-2-adrenérgicos
Clonidina y lidamidina son útiles en la diarrea por retirada de opiáceos, y en
los pacientes con resección ileal extensa, dieta baja en grasa y agentes inhibidores de la motilidad.
5.7 Fermentos lácticos
Son preparados con bacterias que estimulan el crecimiento de la flora saprófita
intestinal, restableciendo el equilibrio.
Resumen de los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento farmacológico de la diarrea:
Grupo
farmacológico
Principio
activo
OTC o EFP
Posología
Seguridad
Soluciones de
rehidratación
oral
Na, K, Cl,
HCO, glucosa,
osmolaridad
Sueroroal,
Biosuero,
Miltina,
Bebesales
A demanda
Precaución en
hipertensos
Elissan,
Imodium,
Loperamida
Protector,
Salvacolina
4 mg, seguido
de 2 mg postdeposición. En
niños: 2 mg y 2
mg post-depos.
Contraindicada
en diarreas
infecciosas, en
niños menores de
2 años, oclusión
intestinal e IH
grave
Inhibidores de Loperamida
la motilidad
Loperamida+
dimeticona
Adsorbentes
Carbón activado Arkocápsulas
de Carbón
Attapulgita
Vegetal, Ultra
Colestiramina
Adsorb
500-1500 mg/8 h Puede disminuir
(250-750 en
la absorción de
niños)
otros fármacos y
nutrientes
Astringentes
Tanato de
albúmina
T. albúmina+
extr. opio+
belladona
Cunticina
Tanagel
250-500 mg/6 h Precauciones:
(1 g/día en niños) Insuficiencia
renal o hepática
y alteraciones
sanguíneas
Fermentos
lácticos
y afines
Lactobacillus
acidophyllus
Saccharomyces
boulardii
L. acidophyllus
+Biffidobacterium biffidum
Lacteol,
Lactófilus,
Lactoliofil
Ultralevura
Inflorán
1 a 2 cápsulas/
sobres al día
151
155
6. Protocolo
o guía
de actuación
6. Protocolo
o guía
de actuación
CAUSAS DE REMISIÓN
AL MÉDICO
Menores de 2 años
Mayores de 75 años
Más de 3 días
Diarrea crónica
(más de 4 semanas)
Inflamatorias:
Presentan diarrea
sanguinolenta, moco,
fiebre, dolor
abdominal con
volumen pequeño de
heces y alta
frecuencia de
defecación
Enfermedades del
aparato digestivo:
Enfermedad
inflamatoria
intestinal, colitis
ulcerosa, celiaquía.
Medicamentos que
pueden causarla.
Arritmia, IC, IH.
Ancianos con
deshidratación
Hipertensos no
controlados
Abuso de laxantes
PERFIL DEL PACIENTE
A EVALUAR
EDAD
DURACIÓN DE
LOS SÍNTOMAS
SÍNTOMAS
ENFERMEDADES
Y/O
MEDICAMENTOS
SITUACIONES
ESPECIALES
65-75 años
Menos de 3 días
Evolución menos de 4
semanas
No inflamatorias:
Diarreas acuosas, no
sanguinolentas,
escaso dolor
abdominal, raramente
con fiebre, y con
riesgo de
deshidratación
Dieta desequilibrada,
mala higiene
alimentaria
Hipertensión, úlcera,
diabetes, intolerancia
a la lactosa.
Laxantes, antibióticos
Excipientes: lactosa,
gluten
Embarazo
Lactancia
Ancianos
INDICACIÓN
FARMACÉUTICA
Inefectividad en 3
días.
Aumento de la PA.
Anafilaxia,
deshidratación, fiebre
SEGUIMIENTO
DIARREA
152
Estreñimiento,
nauseas, sequedad de
boca, habituación
8ª Unidad. Diarrea
D. BIBLIOGRAFÍA
Bertrand P. y col. Atención primaria en la oficina de farmacia. Barcelona, Ed. STM,
2002.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Plan Nacional de Formación Continuada. Especialidades Farmacéuticas Publicitarias. Madrid:
CGCOF; 2001.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: CGCOF; 2005.
Ferrán M, Ferrán E. Gestión de la Farmacia Comunitaria. Protocolos de Atención
Farmacéutica. Barcelona: Ed. Mayo; 1998; 183-186.
2000.
Mataix J, Maldonado J. Diarrea. Nutrición y alimentación humana. Madrid: Ed.
Ergon; 2002; 1017-1031.
Rivero M, Riba M, Vila L, Infiesta F. Manual de dietética y nutrición. Madrid: Ed.
AMV; 1999.
Villa L. y col. Medimecum, 7ª ed. Madrid: Ed. ADIS; 2002.
1) ¿Cuál de las siguientes alteraciones no es característica de la diarrea?
a) La diarrea aguda no dura más de 3-4 semanas.
b) Puede ser producida por antibióticos.
c) Heces blancas
d) La diarrea secretora es la más habitual.
2) Señalar la frase correcta sobre la diarrea:
a) Nunca cursa con hipoalbuminemia, hipoglobulinemia.
b) Puede deberse a una colitis ulcerosa
c) Puede ser debida al calor, frío o ruido.
d) Cursa siempre con fiebre.
3) En el origen de la diarrea puede estar en:
a) Alimento en mal estado.
b) Dolor menstrual
c) Estrés.
153
4) Entre los motivos de derivación al médico relacionados con la diarrea se
encuentra:
a) Fiebre superior a 39ºC.
c) Duración menor de 3 días
d) Dolor de cabeza
b) Enfermo cardíaco
c) Niño con sospecha de celiaquía
d) Embarazo
6) Como criterio general, solo podemos tratar en la farmacia la diarrea
a) Con fiebre
b) La originada por enfermedades orgánicas
c) Aguda sin síntomas asociados
d) La causada por iatrogenia
7) ¿Cuál es la fórmula de RO con menor contenido en Na:
a) ESPGAN
b) OMS
c) AAP
d) La casera.
e hipertensión con diarrea?
a) Suero salino hiposódico
b) Suero salino oral
c) Carbón activado
9) ¿Cuánto tiempo debe estar en ayuno un niño de 12 años con diarrea aguda
muy líquida?
a) 24 horas
b) 12 horas
c) Dos días
d) Nada
154
8ª Unidad. Diarrea
10) ¿Qué seguimiento debemos hacer en un paciente al que hemos indicado carbón activado?
b) Comprobar la mejoría y vigilar un posible estreñimiento
c) Vigilar si se produce aumento de ácido úrico
d) Evitar la utilización simultánea con otros medicamentos.
F. CASOS PRÁCTICOS
Caso 1
La señora García pide al farmacéutico a las 12 h de la mañana que le dé algo
para la diarrea para su hijo de 10 años. Tiene otros dos hijos de 4 y 1 años y está
preocupada por la posibilidad de que también lleguen a tenerla. Su hijo empezó
ayer a ir al baño (fue 5 veces) y tuvo retortijones. Ahora aunque tiene menos dolor,
hizo ya una deposición líquida por la mañana. El niño afectado comió ayer tarta y
patatas fritas en un “establecimiento de comida rápida” y los otros niños no.
paciente:
o Difenhidramina
o Suero salino oral
o Gentamicina
o No tomar leche
o Bisacodilo
o Clonidina
o Trimetoprim+ sulfametoxazol
o Hacer ejercicio anaeróbico
o Carbón activado
o Hacer reposo total
o Manzanilla
Caso 2
Mujer de 66 años, IMC de 42, solicita en la farmacia tratamiento para la diarrea.
Refiere estar “mal del reuma” y que hace dos días el especialista le recetó ácido
mefenámico para la inflamación de una rodilla. Desde entonces tiene diarrea, se
encuentra bastante aturdida y somnolienta. No ha variado su dieta habitual. Toma
también los siguientes medicamentos:
Telmisartán 80 mg (1-0-0)
Moxonidina 0,2 mg (0-1-0)
Daonil 5 mg (1-1-1)
paciente:
o Loperamida+ dimeticona
o Debe pasear después de cenar
o Beber mucha cola
o Hojas de sen
o Hacer ayuno total
o Debe ir al médico
o Debe tomar leche entera
o Loperamida
o Estreptomicina
o Debe pasear más
155
LUMBALGIAS
Mª Dolores Pereiro Álvarez
9ª Unidad. Lumbalgias
LUMBALGIAS
A. INTRODUCCIÓN
La lumbalgia es una de las patologías más frecuentes que se presentan en la
oficina de farmacia y puede ser tratada desde el consejo y la atención farmacéutica. Supone el segundo motivo de consulta al médico de atención primaria.
Pese a ello, muchas veces los pacientes soportan el dolor y no consultan al
médico, salvo que sea muy intenso o invalidante, si no que acuden a pedir consejo
a la farmacia. Por ello debemos facilitarle información adecuada y pautas correctas de actuación.
Aunque suele ser de origen benigno y en este caso remite con modificaciones
en los hábitos posturales y/o el tratamiento farmacológico en el 95% de los casos,
el 5% restante se debe a una enfermedad orgánica de base no relacionada con la
columna vertebral.
En niños y adolescentes hay que considerar el rápido crecimiento, y en la actualidad, problemas de sobrepeso y de excesiva carga en las mochilas escolares.
El farmacéutico debe educar a los pacientes afectados en la práctica de deporte
moderado, ejercicios que faciliten el movimiento y fortalezcan la musculatura de
la zona lumbar y en la adopción de hábitos posturales correctos. La farmacoterapia de indicación farmacéutica, AINE orales o tópicos, analgésicos, etc., puede
ayudar a paliar las molestias en tratamientos limitados.
La adopción de una guía de actuación apropiada, que permita reconocer y
adoptar decisiones de derivación al médico en el caso de lumbalgias crónicas y en
las de tipo inflamatorio permitirá resolver adecuadamente las demandas planteadas por los pacientes que requieran nuestra intervención.
B. OBJETIVOS
Tras leer el contenido de esta unidad didáctica el lector deberá conocer:
1.
La definición, epidemiología, causas y signos y síntomas del dolor lumbar.
2.
3.
La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento farmacológico de las lumbalgias.
4.
farmacéutica sobre lumbalgias.
159
1.1 Definición de lumbalgia
La lumbalgia es una manifestación clínica que se caracteriza por la presencia
de dolor en la zona vertebral o paravertebral lumbar, pudiéndose irradiar la pierna
por debajo de la rodilla (ciática).
Al ser la zona lumbar una de las partes de la espalda con mayor grado de movimiento junto con la cervical, es la más propensa a sufrir procesos dolorosos. Esta
manifestación común, sin embargo, puede tener diferentes orígenes y gravedad,
por lo que el éxito en su curación dependerá primordialmente de un diagnóstico
que conduzca a la identificación de su causa y nos indique el tratamiento más
adecuado.
1.2 Epidemiología
Entre el 70 y el 85% de la población adulta sufre dolor de espalda alguna vez
en su vida. Otras referencias afirman que el 90% de la población sufre un dolor
de espalda prolongado de 1 a 3 veces en su vida, siendo causa de incapacidad
temporal y baja laboral en un elevado número de casos (es la primera causa de
incapacidad laboral en varones con una media de edad entre 40 y 45 años), lo
que tiene una considerable importancia desde el punto de vista social, laboral, de
calidad de vida de los pacientes afectados y de consumo de recursos sanitarios.
1.3 Etiología
Las causas que con mayor frecuencia originan las lumbalgias son:
Enfermedades del aparato locomotor
• Infecciones:
Tuberculosis/Fiebre de Malta
• Tumores
• Traumatismos:
Fracturas/Luxaciones/Esguinces
• Procesos metabólicos:
Osteoporosis/Paratiroidismo
• Enfermedades inflamatorias:
Espondilitis anquilosante/Psoriasis
• Fibromialgia
• Procesos degenerativos-mecánicos:
Artrosis/Alteraciones estáticoposturales/Contracturas musculares
Enfermedades viscerales que producen
dolor referido a la espalda
• Cardiovascular
• Vesícula biliar
• Sistema nervioso
160
2. Signos y síntomas. Clasificación
La lumbalgia es un dolor localizado en la parte baja de la espalda, unas veces
selectivo y otras veces difuso. Puede estar acompañado de impotencia funcional,
irradiación a miembros inferiores y/o contractura muscular.
Las lumbalgias se puede clasificar de diferentes maneras según su duración, el
tipo de dolor o su etiología:
Según el tiempo de evolución (duración):
• Aguda: la evolución es inferior a 2 semanas.
• Subaguda: si es superior a 2 semanas e inferior a 3 meses.
• Crónica: superior a 3 meses.
Según el tipo de dolor:
• Mecánicas: cuando el dolor empeora con la movilización y cede con el
reposo
• No-mecánicas: se trata de un dolor 166
diurno y nocturno, que no cede o empeora
con el reposo, pudiendo llegar a provocar el despertar por la noche (dolor
tipo inflamatorio).
LUMBALGIA
AGUDA
Inflamatoria
Mecánica
SUBAGUDA
Inflamatoria
Mecánica
CRÓNICA
Inflamatoria
Mecánica
El dolor lumbar mecánico constituye el 90% de los casos y
El dolor
lumbar
mecánico por
constituye
el 90%
de los casos
y suele El
serdolor
producido
o postural.
suele
ser producido
sobrecarga
funcional
lumbar funcional
no-mecánico
se presenta
en patología
inflamatoria,
por sobrecarga
o postural.
El dolor lumbar
no-mecánico
se presenta en
infecciosa
o tumoral.
patología
inflamatoria,
infecciosa o tumoral.
Según
su
etiología
(desde
el punto
de vista
descriptivo)
la
Según su etiología (desde
el punto
de vista
descriptivo)
segúnsegún
la InternatioInternacional
Paris
Task
Force:
nal Paris Task Force:
• Lumbalgia sin irradiación.
• Lumbalgia sin irradiación.
• Lumbalgia con dolor irradiado hasta la rodilla.
• Lumbalgia con dolor irradiado hasta la rodilla.
• Lumbalgia con dolor irradiado por debajo de la rodilla pero sin
• Lumbalgia
conneurológico.
dolor irradiado por debajo de la rodilla pero sin déficit neurodéficit
lógico.
• Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma preciso, con
o sinirradiada
signos neurológicos.
• Lumbalgia
a la pierna por un dermatoma preciso, con o sin signos
neurológicos.
Lo más normal es que cuando el paciente acude a la
161
farmacia, explique su dolencia de una manera poco precisa, por lo
que esta información no tiene siempre mucho valor para el
farmacéutico. Por ello es muy importante seguir un protocolo de
Lo más normal es que cuando el paciente acude a la farmacia, explique su
dolencia de una manera poco precisa, por lo que esta información no tiene siempre mucho valor para el farmacéutico. Por ello es muy importante seguir un protocolo de preguntas que nos orientaran sobre el tipo de dolor y el consejo que
resultará más adecuado.
Las lumbalgias mecánicas son debidas a esfuerzos físicos y son las que pueden
ser tratadas satisfactoriamente desde la farmacia. Como dijimos en la clasificación, el dolor lumbar por esfuerzo físico (mecánico) aumenta con el movimiento
y mejora con el reposo. En este tipo de dolor es frecuente la dificultad para subir
escaleras, agacharse y levantar pesos, además casi nunca se extiende por debajo
de la rodilla, por ello, si se irradia hacia la pierna o se manifiesta de forma tan
intensa que inmoviliza al paciente y provoca hormigueo y pérdida de sensibilidad,
es probable que estemos ante una neuralgia ciática, en cuyo caso remitiremos a
nuestro paciente al médico
También remitiremos al médico a las personas con dolor lumbar mayores de 75
años o niños menores de 6 años. Por tanto nos centraremos en pacientes de la
franja de edad intermedia.
Es importante indagar si el paciente está recibiendo algún tipo de medicamento
para su dolor, cuál es y desde cuándo lo está tomando. Si no recibe tratamiento o
éste no es adecuado, se ofrecerá consejo farmacéutico, seguimiento farmacoterapéutico o se remitirá al médico.
El tratamiento será más o menos específico según la etiología del dolor lumbar,
pero existen una serie de directrices comunes a tener en cuenta, que son:
• Reposo: importante en la fase aguda, pero no debe ser muy prolongado, ni
impedir alguna actividad si ésta se tolera bien. Debe tenerse en cuenta que
la postración debilita la musculatura y ello puede ser contraproducente al
reemprender la actividad normal, favoreciendo la recaída. No es conveniente
hacer más de dos días de reposo absoluto, aunque puede prolongarse hasta
dos semanas según la gravedad. Se aconsejará estar tumbado boca arriba
con las piernas flexionadas o un cojín bajo las rodillas o de lado, en posición
fetal.
• Disminución del espasmo muscular: Es recomendable recurrir a fisioterapia, además del uso de relajantes musculares. La aplicación de calor local
también resulta beneficiosa y contribuye a calmar el dolor.
• Aumentar la fuerza muscular de la espalda y abdominales, ya que muchos
dolores se originan por debilidad de dichos músculos que lleva a una sobrecarga de la columna. Ello se conseguirá con un programa de ejercicios físicos
adecuado.
• Actuar sobre las estructuras neurológicas en caso de que se encuentren
afectadas.
162
• Mejorar la capacidad física y funcional modificando las condiciones de
trabajo y del entorno social, con una simple educación postural a la hora de
levantar pesos, la práctica de un ejercicio físico adecuado como natación o
aerobic suave, etc.
• Apoyo psicológico cuando se identifiquen causas psicosomáticas, tranquilizando y animando al paciente.
La mayoría de los pacientes que padecen lumbalgia se recupera en menos
de cuatro semanas, independientemente de la terapia aplicada. El tratamiento
de la lumbalgia mecánica es inespecífico y sintomático; pero el de la lumbalgia
inflamatoria necesita de un diagnóstico etiológico específico. Por otro lado debe
reseñarse el hecho de que no está demostrado que ningún tratamiento cambie
el curso natural de la lumbalgia, y lo recomendable para tratarla es que se vaya
realizando desde lo más simple a lo más complejo en caso de que no haya indicios
de remisión.
5.1 Analgésicos
En el dolor leve-moderado se recomienda iniciar el tratamiento en un primer
escalón con paracetamol, solo o asociado a opioides tales como dextropropoxifeno o codeína. En casos refractarios pueden utilizarse opioides más potentes.
• Metamizol
Es una pirazolona eficaz en el control del dolor agudo pero con un efecto secundario a tener en cuenta como es la aplasia medular. La dosis máxima aconsejable
es de 2 gramos cada 6 horas.
• Opioides
Son eficaces en dolor moderado-severo. Los efectos secundarios más importantes que presentan son depresión respiratoria, vómitos, náuseas, somnolencia,
disfonía, estreñimiento y boca seca. No se recomienda en pacientes con función
respiratoria deteriorada.
• Paracetamol
Analgésico no opioide y antipirético. Bloquea a nivel periférico los impulsos del
dolor, a través de la inhibición reversible de la ciclooxigenasa (COX), enzima que
interviene en la síntesis de prostaglandinas. Está indicado en el tratamiento sintomático del dolor de intensidad leve o moderada.
Consejos al paciente:
•
•
•
•
•
•
La dosis máxima recomendada es de 4 g/día; 2 g/día en alcoholicos.
No utilizar el paracetamol más de 10 días seguidos sin control médico.
No utilizar paracetamol junto a AINE sin consentimiento médico
La fenacetina (metabolito del paracetamol) puede oscurecer la orina.
Los alimentos retrasan la absorción del paracetamol
La cafeína aumenta el efecto analgésico del paracetamol.
163
Precauciones: Alcoholismo crónico. Dosis elevadas o tratamientos prolongados sin control clínico, pueden producir alteraciones en el hígado, sobre todo en
pacientes que consumen habitualmente bebidas alcohólicas. Anemia, insuficiencia
renal grave, con aclaramiento de creatinina <10 mL/min.
Embarazo: Categoría B de la FDA. No hay evidencia de una relación entre el uso
de paracetamol y defectos congénitos.
Lactancia: El paracetamol se excreta con la leche materna en bajas concentraciones. La Academia Americana de Pediatría considera su uso compatible con la
lactancia materna.
Ancianos: En pacientes geriátricos se ha observado un aumento de la semivida
de eliminación del paracetamol, por lo que se recomienda reducir la dosis de
adulto en un 25%.
Las dosis máximas de paracetamol son 1 gramo cada 6 horas, ya que se trata de
un fármaco que se metaboliza en el hígado, y en caso de sobredosificación o uso
continuado puede producirse lesión hepática. Es rara la lesión renal y carece de
efectos secundarios sobre la mucosa gastrointestinal, no obstante es un fármaco
que se debe indicar con precaución en ancianos y en insuficientes hepáticos.
5.2 Antidepresivos tricíclicos
Se utiliza principalmente amitriptilina a dosis que oscilan entre 25 y 100
mg/día, debiendo comenzar por dosis pequeñas, e ir incrementándolas paulatinamente para evitar la aparición de efectos secundarios como sequedad oral,
vértigo, retención de orina o taquicardia. Está contraindicada en prostatismo,
glaucoma o arritmias y desaconsejada su asociación con opioides por su riesgo de
depresión respiratoria.
5.3 Antiinflamatorios no esteroídicos (AINE)
Se utilizan sólo cuando es necesaria una acción analgésico-antiinflamatoria y
pueden asociarse a opioides en el dolor moderado-severo (ácido acetilsalicílico,
ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, diclofenaco, etc.). Tan solo los tres primeros son medicamentos que no necesitan prescripción médica.
• Ácido acetilsalicílico
Analgésico, antipirético, antiinflamatorio e inhibidor de la agregación plaquetaria. Produce analgesia al actuar a nivel central sobre el hipotálamo y a nivel periférico bloqueando la generación de impulsos dolorosos, mediante el bloqueo de la
síntesis de prostaglandinas. Tras la administración oral, la absorción es rápida y
completa. Los alimentos disminuyen la velocidad pero no el grado de absorción.
El ácido salicílico cruza fácilmente la placenta, y a dosis altas, pasa a la leche
materna.
• Indicado en tratamiento del dolor leve-moderado
• No utilizar en niños menores de 16 años
• Debe administrarse conjuntamente con las comidas, para reducir la posible
intolerancia digestiva
164
• Dosis recomendadas 500 mg/4-6 horas. No se excederá de 4 g en 24
horas.
Contraindicaciones: Alergia a salicilatos, historial de reacciones broncoespásticas, rinitis, urticaria, úlcera péptica o hemorragia gástrica reciente, alteraciones de la coagulación, insuficiencia renal o hepática grave, terapia conjunta con
anticoagulantes orales, pacientes con pólipos nasales asociados a asma, niños
menores 16 años.
Embarazo: Categoría X en la clasificación FDA.
Ancianos: No existen diferencias en la farmacocinética entre los ancianos y los
adultos jóvenes.
• Ibuprofeno
Ibuprofeno es un AINE que se utiliza con frecuencia en el tratamiento del
dolor de intensidad de leve a severo. Analgésico antiinflamatorio no esteroideo,
que también posee propiedades antipiréticas. Su acción analgésica no es de tipo
narcótico y su actividad farmacológica se basa en la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas. Es absorbido rápidamente por vía oral de forma completa. Los
alimentos retrasan su absorción oral.
Tras la administración, ibuprofeno difunde bien, pasa el líquido sinovial, atraviesa la barrera placentaria y alcanza concentraciones muy bajas en la leche
materna. Es ampliamente metabolizado en el hígado, siendo eliminado con la
orina. Pacientes con insuficiencia renal significativa pueden requerir disminución
de dosis.
• Dosis usual de inicio: 400 mg/6 horas ó 600 mg/8-12 horas. Dosis máximas:
2400 mg diarios.
• La administración debe realizarse conjuntamente con las comidas, tragados
o disueltos con un vaso de líquido, para reducir la posible intolerancia digestiva.
• No debe administrarse en pacientes con historial previo de alergia a salicilatos y alergia a AINE. Precaución en pacientes que padezcan o hayan padecido asma, rinitis, urticaria, pólipos nasales, úlcera péptica, colitis ulcerosa,
insuficiencia renal y/o hepática. Se ha observado en algunos casos retención
hidrosalina, por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca o presión arterial elevada.
Interacciones:
• Antagonistas del calcio (inhibe el efecto vasodilatador)
• Baclofeno (potencia su toxicidad)
• Betabloqueantes (disminución de su efecto)
• Captopril (disminución del efecto antihipertensivo)
• Digoxina (aumentando niveles plasmáticos y su toxicidad)
• Diuréticos (reducción del efecto diurético)
165
• Metotrexato (aumentando su toxicidad)
• Sales de litio (aumentando su toxicidad)
• Anticoagulantes orales (potencia la acción anticoagulante)
Embarazo: Categoría C de la FDA, en el 3º trimestre categoría D de la FDA.
Lactancia: La Academia Americana de Pediatría considera el uso de ibuprofeno
compatible con la lactancia materna.
Ancianos: Los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos de los
AINE. Precaución en su uso disminuyendo sus dosis.
5.4 Miorrealajantes
La lumbalgia se asocia con frecuencia a contracturas musculares secundarias de los músculos paravertebrales las cuales puede ser dolorosas por si mismas
y persistir incluso después de desaparecer el estímulo que las ha producido de ahí
que se traten con diazepam, metocarbamol, tetrazepam y tizanidina.
5.5 Glucocorticoides
Se usan por su efecto antiinflamatorio siendo los de vida media corta y escaso
efecto mineralcorticoide los más indicados, (prednisona o metilprednisolona).
Es preciso considerar sus posibles efectos adversos.
5.6 Infiltraciones epidurales
Son tratamientos excepcionales que se prescriben a pacientes que no mejoran
con corticoides de acción retardada y/o anestésicos.
Resumen de los principales medicamentos de indicación
farmacéutica utilizados en el tratamiento de las lumbalgias:
Principios activos
OTC o EFP
Posología
Seguridad
Paracetamol
Antidol
Dolgesic
Dolostop
Efferalgan
Gelocatil
Panadol
Tylenol
Dosis máx. aconsejada:
1 g por toma ó 4 g/día
Precaución en
insuficiencia hepática
y renal
Aspirina
Sedergine
500 mg/4-6 h
Dosis máx 4 g/24 h
Ácido acetilsalicílico
Alergia a paracetamol
EPOC y crisis asmática
Alergia a salicilatos
Úlcera péptica ó
hemorragia gástrica
Alteraciones en
coagulación
Insuficiencia renal y
hepática
166
Principios activos
OTC o EFP
Posología
Seguridad
Ibuprofeno
Doctril
Ibufén
Nurofén
Dorival
Diltix
Vía tópica:
Solvium gel
Ibufen gel
200-400 mg/4-6 h ó 600
mg/6-8 h
Hipersensibilidad a
ibuprofeno
Momen
500 mg/8 h.
Dosis máx 1,5 g/día
Naproxeno
Alergia a salicilatos y
AINE
Pacientes con rinitis,
asma, úlcera péptica,
insuficiencia renal y/o
hepática
Alergia a naproxeno,
AAS, AINE
Úlcera péptica, colitis
ulcerosa
Alteraciones de la
coagulación
Capsaicina
Capsidol crema
Hansatherm
1 parche/día
parches
Uso externo
Evitar en embarazo
No usar en heridas o
lesiones cutáneas
Algunos medicamentos de uso tópico que contienen combinaciones
de principios activos para el tratamiento de las lumbalgias:
Nombre comercial
Composición
Algesal
pomada y espuma
Mirtecaina 10 mg
Salicilato de dietilamina 100 mg
Arnicón
pomada
Extracto de Arnica montana 150 mg
Mentol 35 mg
Salicilato de metilo 150 mg
Masagil
spray y solución
Mentol 100 mg
Esencia de trementina 100 mg
Alcanfor 40 mg
Reflex, Reflex ice
aerosol y gel
Mentol 100 mg
Esencia de trementina 100 mg
Alcanfor 40 mg
Radiosalil
spray y crema
Mentol 25 mg
Salicilato de dietilamina 100 mg
Alcanfor 10 mg
Finalgón
pomada y crema
Nonivamida 1,7 mg (4 mg)
Nicovoxilo 10,8 mg (25 mg)
167
174
6. Protocolo
o guía
de actuación
6. Protocolo
o guía
de actuación
CAUSAS DE REMISIÓN
AL MÉDICO
PERFIL DEL PACIENTE
A EVALUAR
Menor de 6 años,
55-75 si es el
primer episodio.
Mayor de 75
EDAD
Más de 3 meses
Lumbalgia crónica
DURACIÓN DE
LOS SÍNTOMAS
Lumbalgia
inflamatoria o no
mecánica:
Fiebre, calor, edema,
dolor invalidante,
hormigueos
Psoriasis, artrosis,
tumores
Enfermedad
cardiovascular
E. de la vesícula
biliar
E. del sistema
nervioso
Embarazo
Traumatismos
SÍNTOMAS
ENFERMEDADES
Y/O
MEDICAMENTOS
SITUACIONES
ESPECIALES
6-55 años
55-75 si no es el
primer episodio
Menos de 2 semanas
Lumbalgia aguda
2 semanas-3 meses
Lumbalgia subaguda
Lumbalgia
mecánica:
Dolor vivo, bloqueo,
dificultad de
movimientos, para
agacharse, para
levantar pesos
Insuficiencia
hepática
Contracturas
musculares
Lactancia
Alteraciones
estático-posturales
INDICACIÓN
FARMACÉUTICA
Inefectividad en 7
días de tratamiento
SEGUIMIENTO
LUMBALGIAS
168
Posibles molestias
gastrointestinales
D. BIBLIOGRAFÍA
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. BOT. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: CGCOF; 2005.
2000.
Díaz AB. Fisioterapia del raquis. En: Guía SEMFyC de Actuación en Atención Primaria. Barcelona: SEMFyC; 1998.
Publill D. Lumbalgias. Acofar 2003; 423.
Novartis. Abordaje integral del dolor en atención primaria. Accedido el 12/1/2006.
Disponible en: http://www.doloweb.com/_medicos/Formacion/Lumbalgia.
asp
Manual Merck de información médica general. Barcelona: Ed. Océano; 2005.
Fisterra. Guia Clínica de la Lumbalgia. Accedido el 20/01/2006. Disponible en
http://www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.asp.
1) La población adulta sufre dolor de espalda alguna vez en su vida, en un porcentaje de:
a) 5%-15%
b) 25%-30%
c) 30%-60%
d) 70%-85%
2) La lumbalgia es un dolor localizado en la parte baja de la espalda que puede
ser:
a) Difuso
b) Selectivo
c) Irradiado
d) Las respuestas a, b y c son correctas.
3) La principal causa de dolor mecánico es producida por:
a) Sobrecarga postural ó funcional
b) Sobrecarga infecciosa
c) Sobrecarga inflamatoria
d) Sobrecarga tumoral
169
4) Las lumbalgias mecánicas:
a) Mejoran con ejercicios
b) Mejoran con reposo
c) Empeoran con reposo
d) Mejoran con reposo prolongado
5) El tratamiento de la lumbalgia mecánica es :
a) Específico y asintomático
b) Específico y sintomático
c) Inespecífico y asintomático
d) Inespecífico y sintomático
6) La dosis máxima de paracetamol en condiciones normales:
a) 3 g diarios
b) 2 g diarios
c) 4 g diarios
d) 7 g diarios
7) En el dolor lumbar moderado-severo, los analgésicos más eficaces son:
a) AINE
b) Opioides
c) Antidepresivos tricíclicos
d) Miorrelajantes
8) Un paciente alcohólico, acude a la farmacia a solicitar un medicamento con
paracetamol para un dolor lumbar. ¿Qué dosis máxima aconsejaremos?
a) 1 g de paracetamol cada 6 horas
b) 1 g de paracetamol cada 8 horas
c) 1 g de paracetamol cada 4 horas
d) 1 g de paracetamol cada 12 horas
9) Un paciente con tratamiento con sales de litio, consulta en la farmacia por una
sobrecarga lumbar, ¿Qué principio activo no recomendaríamos?
a) Ibuprofeno
b) Paracetamol
c) Capsaicina
d) Las respuestas b y c son correctas
10) La dosis máxima recomendada de ibuprofeno es:
a) 2 g diarios
170
b) 2,4 g diarios
c) 24 g diarios.
d) 1,2 g diarios
F. CASOS PRÁCTICOS
Caso 1
Mujer de 26 años, acude a la farmacia para solicitar un medicamento para un
dolor de espalda, consecuencia de un esfuerzo que hizo al mover unos muebles
hace dos días. Tan solo toma anticonceptivos orales. No tiene conocimiento de
ninguna alergia.
paciente:
o Subir y bajar escaleras 2 veces/día
o Realizar 50 flexiones diarias
o Comprobar evolución
o Reposo 7 días
o Hacer natación (crowl)
o Ibuprofeno gel
o Andar en bicicleta
o Paracetamol 650 mg/8 h
o Tramadol
o Indicar un AINE
o Hacer puenting
Caso 2
Mujer de 54 años, que viene a la farmacia refiriendo un dolor lumbar desde
hace dos semanas. Se automedicó con ibuprofeno 600, dos veces al día. Al no
notar mejoría, sino un dolor cada vez más intenso casi inmovilizante, acude en
busca de nuestro consejo. Es hipertensa y tiene osteoporosis.
Medicación habitual: Candesartan 16 mg (1-0-0)
Ac. alendrónico 70 mg 1/7 días
Calcio+Vit D Forte (0-1-0)
paciente:
o Hacer ejercicio todos los días
o Aconsejar técnicas de relajación
o Guardar reposo
o Bajar de peso
o Practicar deporte
o Hacer piragüismo
o Paracetamol 1 g/8 h
o Subir y bajar escaleras
o Pomada analgésica
o Piketoprofeno aerosol
171
TOS
Mª Teresa Alén de la Torre
10ª Unidad. Tos
TOS
A. INTRODUCCIÓN
La tos es un mecanismo de defensa que tiene como objetivo facilitar la eliminación de cuerpos extraños que hayan penetrado accidentalmente en las vías aéreas
y eliminar el exceso de secreciones mucosas. Por otra parte, constituye un factor
importante en la difusión de infecciones y es, sin duda, uno de los síntomas que
genera más consultas de los pacientes al farmacéutico. De hecho, la tos es poco
común en el individuo sano y su aparición esporádica no tiene necesariamente
relevancia clínica. No obstante, cuando se hace persistente, puede ser un síntoma
de gran importancia.
El motivo por el que los pacientes se dirigen con frecuencia a su farmacéutico o
médico de confianza no es otro que el impacto negativo de este problema sobre la
calidad de vida (la continua interrupción de las actividades de estudio o laborales,
la debilidad que puede provocar una tos insistente o los efectos de una noche de
insomnio a causa de la tos).
Los motivos más comunes que impulsan al paciente con tos a pedir consejo y
ayuda son: preocupación, insomnio, alteración de los hábitos de vida, dolor, pérdida de voz, incontinencia urinaria, vértigos, cefalea, vómitos, náuseas y pérdida
de apetito.
La tos no sólo acompaña a casi todas las afecciones respiratorias, sino que
puede presentarse en el transcurso de enfermedades que afecten a otros órganos
o sistemas: de hecho, en muchos casos puede incluso ser síntomas de enfermedades de origen extra-respiratorio y/o aparecer simultáneamente, como en el caso
de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En casos mucho más raros, la tos es
síntoma de un trastorno de comportamiento y, como tal, de interés psiquiátrico.
Una vez establecida la causa específica de la tos, se trata de determinar si,
junto al tratamiento de la causa, puede ser oportuno administrar también un
fármaco que ayude a reducir la frecuencia e intensidad de la tos. A veces, la
presión en el interior del tórax y el abdomen producida por la activación de los
músculos espiratorios durante un golpe de tos puede provocar graves complicaciones en otras partes del organismo. Dado que algunas de las complicaciones
de la tos pueden constituir un grave peligro para la salud, hay que considerar
especialmente la posibilidad de administrar medicamentos contra la tos en casos
como, por ejemplo, los de personas que se hayan sometido recientemente a una
intervención quirúrgica, hipertensas, aquejadas de enfermedades del pulmón o
cardiopatías graves.
175
B. OBJETIVOS
Tras leer el contenido de esta décima unidad didáctica el lector deberá conocer:
1.
2.
3.
4.
La definición, epidemiología, causas y signos y síntomas de la tos.
La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento farmacológico de la tos.
farmacéutica sobre tos.
1.1. Definición de la tos
La tos es una expulsión súbita y violenta de aire de los pulmones, cuya finalidad
es limpiar las vías respiratorias de mucosidades y cuerpos extraños o irritantes,
para que la función respiratoria continúe normalmente.
La garganta y la nariz son las dos vías principales de acceso del tracto respiratorio, y la tos es uno de sus mecanismos naturales para defenderse de las agresiones externas.
1.2. Epidemiología
Afecta a toda la población y puede presentarse en todas la épocas del año, aunque con mayor frecuencia en invierno, asociada a procesos catarrales y gripales.
No obstante, uno de los errores más frecuentes de quién sufre tos o problemas
de mucosidad es asociarlos a estas dos afecciones, sin caer en cuenta que pueden
esconder patologías como rinitis o bronquitis, entre otras. Por esto, conocer bien
las características de los síntomas marcará el camino a seguir al farmacéutico.
1.3. Etiología
Alteraciones fisiológicas
La tos aparece como respuesta a la irritación del árbol traqueobronquial ante
una sequedad de las mucosas a causa de la inhalación de humo, ansiedad, infección vírica, asma, cuerpos extraños, edema instersticial y exudados alveolares,
son todos ellos factores que pueden producir tos. Partiendo de este amplio espectro de causas, el simple tratamiento sintomático con antitusígenos nunca debe ser
la primera respuesta a la tos, sino que requiere una evaluación meticulosa para
definir la etiología específica.
• Causas comunes de la tos: abuso de tabaco, traqueobronquitis, insuficiencia cardiaca congestiva, asma.
• Causas menos comunes de tos: cuerpo extraño traqueobronquial, aneurisma de la aorta torácica, tumor, neoplasia pulmonar, irritación diafragmática.
176
10ª Unidad. Tos
• Otra causas de tos: laringitis, irritantes químicos, fibrosis intersticial y
ansiedad.
2. Clasificación. Signos y síntomas
2.1 Tos crónica
Se considera tos crónica aquella que es persistente o recurrente y dura más
de tres semanas. La tos crónica o tos persistente crónica es un síntoma clínico
frecuente. En España ocasiona entre el diez y el veinte por ciento de las visitas
médicas y es la tercera causa de consulta de atención neumológica ambulatoria,
tras el asma y la EPOC.
Causas de tos crónica (excluyendo el tabaquismo):
• Goteo nasal posterior (8-87%).
• Asma (20-33%).
• Reflujo gastroesofágico (10-21%).
• Bronquitis eosinofílica (13%).
• EPOC (5%).
• Bronquiectasias (4%).
• Carcinoma broncogénico (2%).
• Fármacos: IECA y otros (amiodarona, quimioterapia con antiblásticos, corticoides inhalados, digoxina, cromoglicato disódico, infliximab, metotrexato,
nedocromilo, ribavirina).
• Infecciones.
• Alteraciones psicológicas.
2.2 Tos aguda
La que tiene una evolución menor a tres semanas. Las principales complicaciones que conlleva la tos aguda sin tratar son ronquera, insomnio, dolor muscular,
incontinencia urinaria, agotamiento y sudoración.
La tos se considera productiva o eficaz cuando se acompaña de expectoración,
mientras que en el caso de que no se acompañe de secreciones se cataloga como
no productiva.
Causas de la tos aguda:
Entre las causas más habituales de la tos aguda, además del resfriado común,
cabe considerar:
• La sinusitis bacteriana aguda.
• La reagudización de la bronquitis obstructiva crónica.
• La tos ferina.
• La rinitis alérgica o por inhalación de sustancias irritantes.
Las causas más comunes de tos aguda tienen presentaciones clínicas bastante
características y muy a menudo el diagnóstico se puede efectuar mediante la valo-
177
ración anamnésica y de los signos físicos, sin recurrir a exploraciones diagnósticas
instrumentales.
Causas menos comunes de tos aguda son el que esté provocada por una descompensación cardíaca, pulmonía, embolia pulmonar o cualquier afección clínica
caracterizada por la aspiración de materias extrañas. En el niño, entre las causas no
comunes de tos aguda cabe considerar la posible inhalación de cuerpos extraños.
Para acotar mejor la etiología del problema de salud y las características de
enfermo, se recomienda preguntarle su edad, desde cuándo y con qué frecuencia tiene la tos, en qué momento del día se presenta (la nocturna puede indicar
asma infantil), cómo es la tos, si presenta esputo y su coloración y si hay otros
síntomas asociados como dificultad respiratoria, dolor torácico, fiebre alta, etc.
Saber si padece alguna enfermedad será también de gran utilidad, especialmente
si se trata de bronquitis crónica, en que habrá de derivarse al médico; o diabetes, para evitar preparados con sacarosa. Es importante conocer si el paciente
está tomando algún medicamento para evitar posibles interacciones y valorar un
posible origen en reacciones adversas de dichos medicamentos, más aún en estos
síntomas, en los que el paciente recurre frecuentemente a la automedicación.
Es preciso, pues, sistematizar la obtención de información sobre las características del paciente y del problema de salud para poder realizar una adecuada
evaluación y tomar la decisión de indicar un tratamiento o derivar al médico.
• Edad: Hay que establecer quién es el paciente, si se trata de un niño o un
adulto. La edad influirá no solo en la elección del tratamiento sino también
en la consideración de si la intervención del médico de familia es necesaria.
• Tiempo de evolución: La mayoría de síndromes tusígenos son autolimitados y mejoran en algunos días con o sin tratamiento. En general, una tos
de más de dos semanas de evolución se debe derivar al médico para una
ulterior investigación.
• Tipo de tos:
o Tos no productiva
La que responde a estímulos irritativos sobre la faringe, laringe y vías
respiratorias altas. Es una tos no productiva seca en la que no se produce
esputo. Estos síndromes tusígenos suelen ser leves, de curación espontánea y causados normalmente por infecciones virales.
- Suele estar originada por agentes irritantes como el humo del tabaco,
atmósfera seca, cambios bruscos de temperatura o contaminación del
aire (polvo, irritantes químicos, alérgenos, microorganismos), algunos
cambios patológicos como asma o cáncer de pulmón, y algunos fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) y los antagonistas de los canales de calcio.
178
10ª Unidad. Tos
- Es fatigante, agrava progresivamente la irritación de las vías respiratorias y es un mecanismo de diseminación de gérmenes debido a los
movimientos respiratorios violentos que provoca.
- Su sentido no es la expulsión de secreciones y cuerpos extraños, por lo
que se recomienda eliminarla, generalmente con antitusivos o antihistamínicos.
- También se incluye en este grupo la tos congestiva no productiva, en la
que no aparece expectoración aunque el paciente refiere sensación de
opresión en el pecho por congestión de las vías respiratorias bronquiales.
o Tos productiva
Es la que se acompaña de expectoración (expulsión de esputo).
- Es muy útil, ya que impide la retención de secreciones y la inundación
de la luz bronquial, que conllevaría la consiguiente obstrucción de las
vías aéreas.
- Hay que respetarla y no abolirla, salvo si es extenuante o impide al
paciente dormir, porque ayuda a eliminar el esputo favoreciendo la
solución de la enfermedad.
- En ocasiones la expectoración puede orientar sobre una infección del
parénquima pulmonar de tipo bronquítico o neumonía, que precisa
derivación al médico de cabecera. En estas circunstancias el aspecto
de esputo es importante: amarillo verdoso es indicativo de infección;
rojizo, sanguinolento (hemoptoico) o espumoso puede indicar desde
una bronquitis, una neumonía o un edema de pulmón hasta tuberculosis o incluso cáncer de pulmón. Aunque también puede aparecer sangre procedente, simplemente, de una irritación de las vías respiratorias
superiores, la hemoptisis es una indicación para la derivación al médico
de familia.
o Tos diftérica: Normalmente se da en niños. La tos es áspera. Aparece
alrededor de un día después del inicio de una sintomatología superponible
a un resfriado. Con frecuencia se asocia con disnea y con un estridor respiratorio (ruido producido por el paso del aire en la garganta). La derivación
al médico es necesaria.
o Tos ferina: Se inicia con síntomas de tipo catarral. La típica tos ferina
no se presenta en los estadios iniciales de la infección El nombre alude al
sonido que se produce en la inspiración tras un paroxismo de tos. Los ataques de tos impiden una respiración normal y el típico “gallo” representa
el intento desesperado de inspirar. Se debe derivar al médico de familia.
• Otro de los problemas típicos de mucosidad, que puede o no ir acompañado
de tos, es la congestión nasal, síntoma clásico del resfriado común. Normalmente se origina cuando se altera la resistencia aerodinámica nasal.
179
o Los orgánulos implicados en estos cambios son los sinusoides, vasos
venosos que se encuentran entre la capa glandular y el hueso, y que están
rodeados irregularmente por músculo liso en el interior de la nariz.
o El contenido sanguíneo de los sinusoides determina el estado de hinchamiento de la mucosa nasal: la nariz estará congestionada si los sinusoides
están llenos, y descongestionada cuando están vacíos.
o Empieza con rinorrea con o sin estornudos y evoluciona hacia un moco
más espeso que puede llegar a ser purulento. La dilatación de los vasos
sanguíneos de la mucosa nasal produce una tumefacción y una producción
excesiva de moco que finalmente cierra la nariz.
• Síntomas asociados: Un resfriado, un síndrome laríngeo y un síndrome
catarral se pueden asociar con tos. Con frecuencia aparece fiebre y dolores
musculares. Este hecho suele ser indicativo de una infección vírica, la cual
es generalmente autolimitada. Dolor torácico, respiración superficial o disnea
son indicadores de no banalidad para considerar la derivación al médico de
cabecera.
• Antecedentes patológicos: El interrogatorio puede revelar una historia
previa de bronquitis crónica que esté siendo tratada con antibióticos por el
médico de cabecera. En estas circunstancias un tratamiento ulterior puede
ser posible con una adecuada medicación antitusígena.
Una tos nocturna recurrente puede indicar asma, especialmente en niños, y
debe ser derivada. Es conveniente evitar algunas medicaciones antitusígenas
en diabéticos y en personas con cardiopatías o hipertensión. La tos puede
ser un síntoma de insuficiencia cardíaca. Si hay un antecedente de cardiopatía, especialmente con una tos persistente, es aconsejable la derivación al
médico.
En el caso de los pacientes diabéticos es necesario tener en cuenta el contenido en sacarosa u otros azúcares, especialmente en jarabes. Siempre
que sea posible se debe seleccionar una forma farmacéutica que contenga
edulcorantes artificiales.
• Hábito tabáquico: Al ser el tabaco un irritante de las vías respiratorias,
puede agravar una tos ya presente o puede provocarla por sí mismo. Si la
tos es recurrente y persistente, el farmacéutico se encuentra en una situación inmejorable para realizar una labor de educación sanitaria, ofreciendo
consejos relacionados con los beneficios de dejar de fumar. Sin embargo, al
dejar de fumar la tos puede inicialmente aumentar, ya que se restablece la
acción de drenaje ciliar; es importante que se llame la atención del paciente
sobre esta posibilidad.
• Medicación que se toma en la actualidad: En este apartado se incluyen
los medicamentos prescritos por un médico, y también todos aquellos utilizados sin prescripción facultativa. Es importante analizar las interacciones que
pueden presentar con los medicamentos antitusígenos.
180
10ª Unidad. Tos
La tos puede ser una reacción adversa en pacientes que toman inhibidores
del sistema renina-angiotensina, como enalapril, captopril o lisinopril. El problema se ha definido de forma correcta y los pacientes pueden presentar tos
en los días de inicio del tratamiento o tras un período de varias semanas e
incluso meses después del inicio.
En este caso la tos es, generalmente, irritativa, no productiva y persistente.
En ocasiones puede cesar o persistir; en algunos pacientes es tan invalidante
que el tratamiento con IECA puede llegar a tener que suspenderse. Siempre que se sospeche que la medicación es la causa de problema de tos, el
paciente debe ser derivado a su médico.
También es importante saber qué medicación antitusígena se han intentado
ya. El farmacéutico puede llegar a saber si el medicamento utilizado es o no
inadecuado, por ejemplo un antitusígeno para una tos productiva. Si se han
utilizado uno o varios medicamentos adecuados sin alivio del problema de
salud, entonces es aconsejable la derivación.
• Duración del tratamiento: Una vez que el farmacéutico ha indicado un
tratamiento apropiado, se debe aconsejar a los pacientes que acudan a su
médico si la tos no ha mejorado pasados siete días.
Es muy habitual que un paciente acuda a la farmacia, sin haber ido previamente al médico, en busca de un remedio que se ha publicitado en televisión o le
ha “recetado” la vecina. Todas las guías de actuación ante estos y otros síntomas
menores subrayan que el farmacéutico debe hacer un esfuerzo extra para concienciarle de los riesgos de una automedicación sin consejo y, en cualquier caso,
acompañar siempre una hipotética dispensación, de información clara sobre el
medicamento, sus condiciones de uso, posología, dosis recomendadas y duración
del tratamiento.
Tras la evaluación protocolizada de los síntomas y circunstancias del paciente
utilizaremos como criterios para determinar la existencia de un problema de salud
no leve como base u origen de la tos los siguientes:
• Tos de más de dos semanas de duración (requiere tratamiento médico).
• Niños menores de 2 años y ancianos (en bebés puede indicar problema pulmonar y en ancianos complicaciones cardiorrespiratorias).
• Tos asociada a disnea, ruidos respiratorios y dolor (posible edema pulmonar,
asma e infecciones: bronquitis, neumonía).
• Tos asociada a esputo coloreado (sospecha de neumonía, edema pulmonar).
• Tos asociada a fiebre mayor de 38,5ºC, sin otros síntomas (suele indicar un
proceso infeccioso).
• Tos asociada a astenia, perdida de peso y febrícula (precisa diagnóstico y
tratamiento médico).
• Tos asociada a dolor y/o placas de pus en garganta con disfagia (procesos
infecciosos).
181
• Tos nocturna asociada a insuficiencia cardiaca, asma, otras enfermedades
respiratorias (necesita tratamiento médico).
• Tos asociada a disfonías, afecciones laríngeas y/o irritación de traquea y
faringe (en caso de infección, precisaría tratamiento médico).
• Tos que no mejora con tratamiento o que no cede en siete días (sospecha de
bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar).
• Tratamiento con IECA, antagonistas del calcio, etc. (debe comprobarse especialmente en los cambios de medicación).
• Situaciones fisiológicas especiales: mujeres embarazadas y lactantes.
Una vez analizada la situación y descartada la remisión al médico, es recomendable, en los casos más leves, que suelen ser los consultados en la farmacia,
aconsejar una serie de medidas higiénicas para aliviar la sintomatología como
medida previa o coadyuvante al tratamiento farmacológico.
• La hidratación es el mucolítico más poderoso. Por eso, es importante aconsejar al paciente que beba de 1,5 a 2 litros de líquido diarios (excepto en
pacientes con restricciones hídricas). La ingesta de zumos de fruta, infusiones o agua hidrata los pulmones y facilita la formación y liberación de moco,
y las bebidas calientes tienen efecto suavizante.
• La humidificación del ambiente puede ser muy útil, sobre todo en tos productiva.
• La inhalación de vapor de agua con mentol, eucalipto, romero, saúco o
lavanda ayuda a licuar las secreciones pulmonares. El agua debe estar
caliente pero no hirviendo porque destruiría los principios esenciales de las
especies vegetales.
• En tos productiva se aconseja utilizar dos almohadas en la cama y mantener
ventilada la habitación.
• En tos seca no persistente puede ser suficiente el uso de demulcentes como
miel, jarabes de acacias o regaliz, que cubren la mucosa de la faringe aliviando la irritación.
• En menores de 2 años y, sobre todo, en lactantes el moco tiende a acumularse en la parte posterior de la nariz, lo que hace necesaria una limpieza
periódica con suero fisiológico y un aspirador nasal.
• El enfermo no debe sonarse la nariz con demasiada fuerza, porque podría
trasladar la infección al oído.
• Medidas preventivas: evitar ambientes de aire seco, recomendar el uso de
humidificadores para niños y personas con problemas respiratorios, huir de
las inhalaciones de polvo, tabaco, humo y, en lo posible, de los cambios bruscos de temperatura.
• Supresión del tabaco, en caso de que el paciente sea fumador.
• Ejercicios respiratorios y posturales si hay secreciones.
182
10ª Unidad. Tos
El tratamiento sintomático de la tos comprende dos categorías de fármacos:
• Fármacos antitusivos
• Fármacos expectorantes y mucolíticos
6.1 Antitusivos
Los fármacos antitusivos se utilizan cuando se hace necesario impedir el proceso de tos por alguno de los siguientes motivos:
• Tos improductiva que interfiere con el descanso nocturno.
• Cuando la irritación bronquial induce posteriores ataques de tos.
• Molestia o peligro para el paciente por otros motivos (cirugía, etc.).
Según su mecanismo de acción los antitusivos se suelen clasificar en centrales
y periféricos.
6.1.1 Antitusivos de acción central:
Deprimen el centro bulbar que controla el reflejo de la tos.
• Opiáceos:
Se utilizan codeína, dextrometorfano, dimemorfano y folcodina.
• No opiáceos:
Anticolinérgicos/antihistamínicos: Cloperastina.
Otros: Levodropropizina, fominobeno, noscapina.
Los principios activos incluidos en este grupo actúan en el sistema nervioso
central, supuestamente sobre el bulbo y el puente, donde se localizan los centros
nerviosos que regulan la respiración y la tos. Estos fármacos pueden ser de tipo
narcótico (codeína o noscapina) o no narcótico (dextrometorfano, cloperastina,
dropropizina o caramifeno).
El opio se ha usado desde la antigüedad como sedante, analgésico, somnífero
y antitusivo. En tiempos más recientes se han aislado componentes activos como
la morfina y la codeína, la papaverina y la noscapina, que se caracterizan por una
notable acción antitusígena. Sin embargo, estos fármacos tienen algunos efectos
no deseados, entre ellos la inducción a la dependencia, que limitan mucho su uso
en la práctica clínica y hacen que estén contraindicados en casos de embarazo,
lactancia o en pacientes pediátricos.
Los antitusivos de acción central no narcóticos no generan la dependencia,
sedación y depresión de la respiración típicos de los opiáceos, pero tienen igualmente, aunque sea en menor medida, efectos colaterales de tipo náuseas o somnolencia y efectos similares a los de la atropina y papaverina.
La eficacia de los fármacos antihistamínicos sobre la tos es motivo de controversia. Para explicar los resultados discordantes de los estudios publicados,
algunos autores han formulado la hipótesis de que los antihistamínicos clásicos,
pese a ser menos específicos y tener un mayor efecto sedante, son más eficaces
183
para el control de la tos que los de nueva generación, porque tienen efectos anticolinérgicos. Es conocido que la histamina no desarrolla un papel relevante en el
resfriado común ni en el control de la secreción de las glándulas mucosas nasales,
que en cambio sí quedan bajo control colinérgico. Los antihistamínicos, con acción
anticolinérgica, pueden producir vértigo, estreñimiento, sequedad de boca, visión
borrosa e hipersensibilidad solar y no están indicados en el caso de hipertrofia
prostática, glaucoma, obstrucciones gastrointestinales o urinarias, asma bronquial y arritmias cardíacas.
6.1.2 Antitusivos periféricos
Ejercen acción anestésica o analgésica sobre las terminaciones nerviosas bronquiales donde se inicia el reflejo. Son agentes demulcentes, anestésicos locales
y antiinflamatorios que suelen recomendarse para el malestar, picor y sequedad
de garganta.
6.2 Mucolíticos y expectorantes
Los fármacos mucolíticos y expectorantes ayudan a incrementar la expectoración, consiguiendo aliviar y facilitar la tos productiva. En este caso, es posible
actuar sobre el sistema mucociliar con fármacos que:
• Aumentan el volumen de la secreción (expectorantes).
• Disminuyen su viscosidad (mucolíticos).
• Regulan su consistencia (mucorreguladores).
• Potencian la actividad de aclaración mucociliar.
El tratamiento con estos fármacos, por tanto, tiene como objetivo aumentar la
eficacia de la tos, entendida como capacidad de liberar las vías aéreas de la mucosidad adherida o del material inhalado de forma accidental.
6.2.1 Mucolíticos
Disminuyen la viscosidad de la secreción mucosa bronquial, con lo cual se
facilita su expulsión. Es importante tener en cuenta que están contraindicados en
pacientes con úlcera péptica y se deben administrar con precaución en pacientes
asmáticos.
Derivados tiónicos: Acetilcisteína, carbocisteína, metil-cisteina, mesna
(carbocisteina mercaptoetan sulfonato sódico).
Derivados de la vaticina: Bromhexina, ambroxol.
6.2.2 Expectorantes:
Estimulan los mecanismos de eliminación de las secreciones bronquiales, como
el movimiento ciliar que impulsa la secreción hacia la faringe para ser expulsada
por expectoración o por deglución. La mejoría se debe a la disminución de la
acción irritante de la secreción bronquial.
• De acción directa: Actúan por irritación directa de las células de la mucosa,
aumentando la secreción bronquial.
a) Balsámicos (tolú, benjuí).
184
10ª Unidad. Tos
b) Esencias (trementina, eucaliptol, gomenol, esencia de pino,
mentol, alcanfor).
• De acción refleja: Actúan irritando las terminaciones sensitivas del nervio
vago, provocando un aumento de la secreción bronquial. También irritan la
mucosa gástrica.
a) Expectorantes salinos: Son sales de amonio cuaternario, el más
empleado es el cloruro de amonio. También se incluyen en este
grupo los yoduros como el yoduro potásico.
b) Derivados del guayacol: Sulfoguayacol.
• De acción mixta: El más utilizado es guaifenesina.
Entre los fármacos de este grupo que han sido estudiados y han demostrado aumentar de forma significativa la eficacia de la tos tenemos: Carbocisteína, mesna, bromhexina, guaifenesina.
6.3 Tratamiento fitoterápico
Las plantas con actividad antitusígena actúan mediante varios mecanismos de
acción, tanto a nivel central (deprimen el centro reflejo bulbar que controla el
reflejo de la tos), como a nivel periférico (actúan como analgésicos o anestésicos
sobre las terminaciones nerviosas bronquiales que constituyen el inicio del reflejo
tusígeno). En este grupo también se incluyen sustancias demulcentes.
También se utilizan plantas que aumentan las secreciones bronquiales y reducen
su viscosidad, facilitando su expulsión y la de los exudados de las vías respiratorias. La presencia de dicha secreción protege la mucosa inflamada, disminuyendo
el reflejo tusígeno, por lo que también se comportan como antitusivos.
• De acción antitusiva: Drosera (Drosera rotundifolia), altea (Althea officinalis), malva (Malva sylvestris), liquen de Islandia (Cetraria islandica),
gordolobo (Verbascum thapsus), hiedra (Hedera helix), orégano (Origanum vulgare), polígala (Polygala senega), tomillo (Thymus vulgaris).
• De acción mucolitica y expectorante: Anís estrellado (Ilycium verum),
anís verde (Pimpinella anisum), bálsamo de Perú, Tolú, enebro (Juniperus
comunis), eucalipto (Eucaliptus globulus), grindelia (Grindelia sp.), hiedra (Hedera helix), hinojo (Phoeniculum vulgare), ipecacuanha (Cepkaelis
ipecacuanha), lobelia (Lobelia inflata), polígala (Polygala senega), regaliz
(Glycyrrhiza glabra), tilo (Tilia sp.), tomillo (Thymus vulgaris), pino silvestre (Pinus sylvestris).
6.4 Tratamiento homeopático
Stodal (Boiron)®: Tratamiento sintomático de la tos, laringitis, traqueitis y
bronquitis.
Composición: Anemone pulsatilla 6CH, Rumex cripus 6CH, Bryonia dioica 3CH,
Ipecacuanha 3CH, Spongia tosta 3CH, Sticta pulmonaria 3CH, Antimonium tartaricum 6CH, Myocarde 6CH, Coccus cacto 3CH, Drosera TM, aa 0,95 g, Jarabe
de Tolú 19 g, Jarabe de Polygala 19 g. Excipiente: jarabe simple, ácido benzoico
(E210) c.s.p. 100 g.
185
Posología:
Adultos: 1 cucharada sopera de 3 a 5 veces al día.
Niños: 1 cucharada de café de 3 a 5 veces al día.
Espaciar según mejoría.
Contraindicaciones: Contraindicado en diabéticos.
Drosetux (Dolisos)®:
Composición: Drosera 3CH, Árnica 3CH, Belladona 3 CH, Artemisa cina 3CH,
Coralliun rubrum 3CH, Coccus cacto 3CH, Cuprum 3CH , Ferrosi phosp 3CH, Uragoga-ipecuanha 3CH, Solidago 1CH. Excipientes: Parahidroxibenzoato de propilsodio 0,05 g, Parahidroxibenzoato de metilsodio 0,10 g, Jarabe c.s.p. 150 mL.
Posología:
Adultos: 1 cucharada sopera 3 a 5 veces al día.
Niños: 1 cucharada de café 3 a 5 veces al día.
Expecto DHU (DHU)®:
Composición: Anisum D1, Bryonia D3, Drosera D3, Eucaliptus D3, Ipecacuanha
D4, Antimonium sulfuratum aurantiacum D6. Excipientes: Parahidroxibenzoato de
metilsodio, parahidroxiben-zoato de propilsodio, sacarosa, agua purificada.
Posología:
Adultos: 1-2 cucharaditas tres veces al día.
Niños: ½ cucharadita tres veces al día.
Contraindicaciones: Contraindicado en diabéticos.
Resumen de los medicamentos de indicación farmacética
disponibles para el tratamiento de la tos:
PRINCIPIO
ACTIVO
OTC o EFG
POSOLOGÍA
SEGURIDAD
Dextrometorfano Benylin
antitusivo
2-6 años: 2,5-5 mg/4-6 h
(máx: 30 mg/día)
Bisolvon
antitusívo
6-12 años: 5-10 mg/4-6 h
(máx: 60 mg/día)
Precaución:
Pacientes con IH asma,
EPOC, cardiopatías, tos
productiva.
Antitusivos de acción central
Cinfatos
Iniston
antitusivo
Adultos: 10-20 mg/4-6 h
(máx: 120 mg/día)
Pacientes con
antidepresivos, amiodarona
o quinidina.
Dextrometorfano Edigen
Efectos adversos:
Somnolencia, gástricos.
Formulatus
Frenatus
Abuso: excitación, confusión,
depresión respiratoria.
Ilvitus
Embarazo (categoría C).
Robitussin DM
antitusívo
En lactancia después de
cada toma.
Romilar
Streptuss
Tusitinas
Tusorama
186
10ª Unidad. Tos
PRINCIPIO
ACTIVO
OTC o EFG
Cloperastina
(con receta
médica)
POSOLOGÍA
SEGURIDAD
2-6 años: 2,5 mL
(8,7 mg/8 h)
Precaución:
Pacientes con glaucoma,
HTA, asma, hipertrofia de
próstata, úlcera.
6-12 años: 5 mL
(17,7 mg/8 h)
Adultos:
Comp: 10-20 mg/8 h
Tomar preferentemente
antes de las comidas.
Efectos adversos:
Sol: 10 mL
(35,4 mg/8 h)
Somnolencia.
6-12 años:
100 mg/8 h
(máx: 300 mg/día)
Precaución:
Pacientes con asma, cirrosis,
insuficiencia respiatoria,
úlcera.
Interacciones:
Anticolinérgicos, mucolíticos,
sedantes (benzodiazepinas,
alcohol)
Mucolíticos
Acetilcisteina
Fluimucil
Frenacill
Mucolibex
Adultos:
200 mg/8 h
(máx: 600 mg/día)
Reacciones adversas raras:
Naúseas, vómitos, diarreas,
pirosis. Urticaria, cefalea
broncoespasmo.
Interacciones:
No asociar a antitusígenos,
anticolinérgicos o
antihistamínicos
Contraindicaciones:
Embarazo (categoría B).
Lactancia.
Carbocisteína
Actithiol
2-6 años: 125 mg/6-12 h
Anatac
6-12 años: 250 mg/8 h
Fluidin
mucolítico
Iniston
mucolítico
Adultos: 500-750 mg/8 h
(máx: 750 mg/dosis
y 2,25 g /día)
Pectodrill
Pectox
Precaución:
Pacientes con úlcera péptica
y asma.
Interacciones:
Anticolinérgicos,
antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos,
antiparkinsionanos.
Reacciones adversas:
Náuseas, diarreas.
Erupciones
Viscoteína
Tomar antes de las comidas
187
PRINCIPIO
ACTIVO
OTC o EFG
POSOLOGÍA
SEGURIDAD
Bromhexina
Bisolvón
Adultos:
máx 16 mg/dosis
y 48 mg/día.
Precaución:
Pacientes con úlcera péptica,
espasmo bronquial, IH, IR,
insuf. respiratoria.
Interacciones:
Anticolinérgicos,
antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos H1,
antiparkinsonianos.
Náuseas, trastornos
respiratorios.
Ambroxol
Ambrolitic
Ambroxol
EFG
Motosol
Mucosan
2-6 años: 2,5 mL
(7,5 mg/8 h)
6-12 años: 5 mL
(15 mg/8-12 h)
Precaución:
Pacientes con asma,
espasmo bronquial,
insuficiencia renal,
respiratoria, úlcera péptica
Adultos:
15-30 mg/8 h
60 mg/12 h
(máx: 60 mg/
dosis y 120 mg/día)
Náuseas, alteraciones
gástricas, trastornos
respiratorios y erupciones
exantemáticas.
Contraindicaciones:
Embarazo. Usar sólo si
no hay otra alternativa
terapéutica (último
trimestre),
No utilizar en lactancia
Tomar después de las
comidas.
Expectorantes
Guaifenesina
Guayacolato de
glicerilo
Formulaexpec 2-6 años:
infantil
50-100 mg/4 h
Formulaexpec 6-12 años:
Vicks
100-200 mg/4 h
Guaifenesina
Adultos: 200-400
Edigén
mg/6-8 h
Robitussín
(máx: 2,4 mg/día)
Precaución:
Pacientes con cálculos
renales, tos crónica.
Interacciones:
Depresores del SNC
y diuréticos tiazídicos
Cefalea, vómitos, prurito.
Contraindicaciones:
No usar en embarazo y en
lactancia. Porfiria
188
10ª Unidad. Tos
Algunas combinaciones con antitusivos, mucolíticos y expectorantes:
Combinación
Composición
Nombre comercial
Dextrometorfano +
Dextrometorfano
Inistón
Antihistamínicos
Pseudoefedrina
Triprolidina
Dextrometorfano
pseudoefedrina
Benylín
Inistolín
Vincitós
Dextromertofano
Medinait
Efedrina
Doxilamina
Paracetamol
Dextrometorfano
Fludrén
Clorfenamina
Efedrina
Codeina +
Codeína
antihistamínicos
Pseudoefedrina
Lasa
Clorfenamina
Expectorantes +
Guaifenesina
Antihistamínicos
Clorfenamina
Alergical expectorante
Diprofilina
Paracetamol
Guaifenesina
Iniston expectorante
Pseudoefedrina
Triprolidina
Guaifenesina
Polaramine expectorante
Dexclorfenamina
Pseudoefedrina
Expectorante +
Bromhexina
Opiáceo
Codeína
Bisolvón compositum
Difenhidramina
Pseudoefedrina
Mucolítico +
Carbocisteína
Antihistamínico
Prometazina
Expectorante +
Guaifenesina
Antitusivo
Dextrometorfano
189
Actithiol antihistamínico
Benylín expectorante
198
7. Protocolo
o guía
de actuación
7. Protocolo
o guía
de actuación
CAUSAS DE REMISIÓN
AL MÉDICO
Menor de 2 años
Mayor de 75 años
Más de 2 semanas
de duración
Disnea, ruidos
respiratorios, dolor
Esputo sanguinolento,
espeso u opaco
Fiebre >38,5ºC
Astenia, pérdida de
peso, febrícula
Dolor, placas de pus
en la garganta,
disfagia
Asma, EPOC,
enfisema.
Insuficiencia
cardíaca
Amiodarona, IECA,
Calcioantagonistas,
digoxina, infliximab.
Embarazo
Lactancia
PERFIL DEL PACIENTE
A EVALUAR
EDAD
DURACIÓN DE
LOS SÍNTOMAS
SÍNTOMAS
ENFERMEDADES
Y/O
MEDICAMENTOS
SITUACIONES
ESPECIALES
2-12 años
65-75 años
1-2 semanas
Distinción de la tos
productiva de la tos
no productiva.
Momento del día en
que se presenta
Diabetes, úlcera
péptica
Rinitis alérgica
Antiagregantes
plaquetarios
Tabaquismo
INDICACIÓN
FARMACÉUTICA
Inefectividad en 7
días.
Hemorragias
SEGUIMIENTO
TOS
190
Vigilar estreñimiento
Depresión respiratoria
Antecedentes de ulcus
10ª Unidad. Tos
D. BIBLIOGRAFÍA
Accomasso W. Monografía de la Tos. Farmacia Profesional. 2005.
Consejo General del Colegios de Farmacéuticos. Informe sobre resfriado común.
www.portalfarma.org
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Medicamentos sin receta
El consejo de farmacéutico. 1994.
Cuadernos de Atención Farmacéutica a la Tos Acción Farma: Tos Aguda, Tos Crónica, Tos en la infancia, Tos y asma. Lab. Zambón.
Curso Básico de Atención Farmacéutica. Indicación Farmacéutica. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos Madrid: CGCOF; 2005.
Los protocolos de Correo farmacéutico. Atención Farmacéutica. Tos y Mucosidad.
2003.
Plan Nacional de Formación Continuada. Especialidades Farmacéuticas Publicitarias. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos;
2001.
Plan Nacional de Formación Continuada. Plantas Medicinales. Madrid: Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2003.
Protocolos de Atención Farmacéutica. La Tos. Farmacia Profesional 2005.
Protocolos. Tos: diagnóstico y tratamiento. Lab. Zambón. 1997.
Protocolo para síntomas menores en Respiratorio. D.I.C.A.F. 2003.
1) ¿Cuál de las siguientes opciones no está entre las causas de la tos crónica?
a) Resfriado común
b) Asma
c) Reflujo gastroesofágico
d) IECA
2) ¿Cuál de las siguientes opciones está entre las causas de la tos aguda?
a) Rinitis alérgica
b) Sinusitis
c) Resfriado común
d) Todas ellas
191
3) ¿Cuándo derivamos al médico?
a) Niños menores de 2 años
b) Son correctas a), c) y d)
c) Tos asociada a disnea
d) Tos asociada a esputo coloreado
4) La hidratación es el mucolítico más poderoso. Se aconseja beber:
a) 1,5 a 2 L de líquido
b) 1,5 a 2 L de bebidas carbonatadas
c) 1 L de bebidas alcohólicas
d) Ninguna de ellas
5) En menores de 2 años se debe hacer limpieza nasal con:
a) Suero fisiológico
b) Agua de mar
c) Suero y aspirador nasal
d) Ninguna de ellas
6) Codeína es un antitusivo de acción central que no debe utilizarse en:
a) Niños menores de 3 años
b) Asmáticos
c)
Diabéticos
d) Ninguno de ellos
7) Cloperastina se debe administrar:
a) Antes de la comidas
b) Con precaución en pacientes con glaucoma
c)
Son correctas a), b) y d)
d) Con receta
8) Los mucolíticos se deben de administrar con precaución en:
b) Asmáticos
c)
Pacientes con ulcera péptica
d) Madres lactantes
9) Los diabéticos no deben tomar jarabes salvo:
a) Los de codeína
b) Los de ambroxol
c)
Los que no tienen azúcar
192
10ª Unidad. Tos
10) Los mucolíticos y expectorantes se diferencian en:
a) Los mucolíticos disminuyen la viscosidad.
b) Los expectorantes estimulan la eliminación.
c)
Son correctas a) y b)
d) Los derivados tiólicos se toman antes de las comidas
F. CASOS PRÁCTICOS
Caso 1
Mujer de 60 años que solicita en la farmacia un medicamento para una tos seca
que le comenzó hace unos diez días. Es una tos permanente y molesta, con un
fuerte picor en la garganta. El médico le prescribió un jarabe hace tres días pero
sigue igual. Desde hace años toma amlodipino 5 mg (1-0-0), pero en las últimas
semanas la PA subió y el médico le añadió enalapril 20 mg (1-0-0).
paciente:
o Codeína
o Loperamida
o Valeriana
o Vahos de eucalipto
o Ambiente húmedo
o Carbocisteina
o Dextrometorfano
o Bromhexina
o Drosetús®
o Reposo en la cama
o Miel con limón
Caso 2
Mujer que solicita en la farmacia un medicamento para la tos de su hijo. El niño
tiene seis años y desde hace casi dos semanas tose mucho, sobre todo por la noche,
y duerme mal. Se trata de una tos no productiva para la que le están dando un
jarabe de dextrometorfano 2,5 mg/5 mL (0-0-10), pero no mejora. No toma otros
medicamentos. No siente dolor al respirar ni presenta una respiración superficial,
no se ha resfriado recientemente, pero ya ha tenido antes ese tipo de tos.
paciente:
o Dormir con la ventana abierta
o Humidificar ambiente
o Pasiflora+Melisa
o Ambroxol
o Codeína
o Cloperastina
o Reposo en la cama
o Stodal®
o Beber mucha agua
o Miel con limón
Caso 3
Un hombre de veinticinco años pide en la farmacia “algo para la tos”. Refiere
haber sufrido un fuerte resfriado y que la tos es de varios días de evolución,
cursando con obstrucción nasal y síndrome laríngeo. No manifiesta dolor en las
expansiones respiratorias ni presenta respiración superficial. La tos era inicial-
193
mente torácica, pero ahora es irritante y cursa con prurito laríngeo. No ha usado
ningún fármaco ni está tomando ninguna medicación recetada por su médico.
paciente:
o Dextrometorfano
o Codeína
o Polígala+Drosera
o Regaliz
o Acetilcisteina
o Pseudoefedrina
o Poner dos almohadas
o Guaifenesina
o Cloperastina
o Bromhexina
194
Índice alfabético
Índice alfabético
Principios activos y grupos farmacológicos
A
Aceite de oliva, 133
Aceite de ricino, 131
Aceite de vaselina, 133
Acetilcisteína, 184
Ácido acetilsalicílico, 115, 164
Ácido ricinoléico, 147
AINE, 93, 96, 163, 164, 165, 166
Alcanfor, 167, 184
Alendronato, 96
Alfa-2-adrenérgicos, 151
Algeldrato, 98
Almagato, 98
Ambroxol, 184
Amiodarona, 74, 177
Amitriptilina, 78, 96, 164
Amlodipino, 96
Amoxicilina+clavulánico, 147
Analgésicos, 128
Analgésicos opiáceos, 128
Anestésicos, 128
Anfetaminas, 74, 98
Anorexígenos, 128
Antiácidos, 97, 147
Antiarrítmicos, 101
Antiasmáticos, 147
Antibióticos, 145, 150
Antiblásticos, 177
Anticoagulantes orales, 131, 165, 166
Anticolinérgicos, 96, 128, 183
Anticonceptivos, 96, 101, 115, 131
Anticonvulsivantes, 128
Antidepresivos, 128
Antidepresivos tricíclicos, 79, 96
Antidiabéticos orales, 133
Antidiarreicos, 128
Antiespasmódicos, 128
Antigotosos, 147
Antihipertensivos, 101, 128
Antihistamínicos, 116, 117, 183
Antihistamínicos H1, 79
Antihistamínicos H2, 99, 133
Antiparkinsonianos, 74, 79, 128
Antipsicóticos, 78, 79, 128
Antitusígenos con codeína, 128
B
C
Antitusivos, 181, 182, 183, 184
Antiulcerosos, 128
Astemizol, 116, 117
Astringentes, 150
Atenolol, 96
Atropina, 183
Attapulgita, 150
Azatadina, 116
Azelastina, 116
Azúcares, 132
Baclofeno, 165
Bálsamo de Perú, 185
Barbitúricos, 79
Beclometasona, 116
Benjuí, 184
Benzodiazepinas, 74, 78, 79, 128
Betabloqueantes, 74, 96, 165
Bicarbonato de sodio, 98
Biffidobacterium biffidum, 151
Bifosfonatos, 96
Bisacodilo, 131
Bismuto, sales de, 128
Bloqueantes ganglionares, 128
Bromhexina, 184, 185
Bromuro de ipratropio, 116, 117
Broncodilatadores, 74, 96
Budesonidada, 116
Calcioantagonistas, 74, 96, 128, 165, 178, 182
Caolín, 150
Capsaicina, 167
Captopril, 165, 180
Caramifeno, 183
Carbidopa, 74
Carbocisteína, 184, 185
Carbón activado, 150
Carbonato cálcico, 98
Carmelosa, 135
Cetirizina, 116
Cimetidina, 99
Cinitapida, 100
Cisaprida, 100
Citostáticos, 74, 147
Citrato sódico, 135
195
D
E
F
Cleboprida, 100
Clemastina, 116
Clometiazol, 78
Clonidina, 151
Cloperastina, 183
Clordiazepóxido, 96
Clorfenamina, 118
Clorfeniramina, 116
Clorpromazina, 78
Cloruro de amonio, 185
Codeína, 163, 183
Colchicina, 147
Colestiramina, 128, 147, 150
Colinérgicos, 147
Corticoides, 74, 101, 166
Corticoides inhalados, 177
Corticoides tópicos, 116
Cromoglicato disódico, 116, 117, 177
Cromonas, 117
Demulcentes, 184
Descongestivos nasales, 74, 116, 117
Desloratadina, 116
Dextrometorfano, 183
Dextropropoxifeno, 163
Diazepam, 78, 96, 166
Diclofenaco, 164
Difenhidramina, 79, 116
Difenoxilato, 150
Digitálicos, 101
Digoxina, 74, 128, 133, 165, 177
Diltiazem, 96
Dimemorfano, 183
Dimeticona, 101
Diuréticos, 74, 101, 128, 165
Docusato sódico, 133
Domperidona, 100
Doxilamina, 79
Dropropizina, 193
Ebastina, 116
Efedrina, 74
Enalapril, 180
Escopolamina, 96
Esencia de pino, 184
Esencia de trementina, 167, 184
Esomeprazol, 100
Eucaliptol, 184
Expectorantes, 182, 184
Extracto de belladona, 151
Extracto de opio, 151
G
H
I
K
L
M
Fenilefrina, 74, 116
Fenolftaleína, 147
Fexofenadina, 116
Flunitrazepam, 78
Fluoxetina, 74
Flurazepam, 78
Fluticasona, 116
Folcodina, 183
Fominobeno, 183
Glicerina, 133
Glucocorticoides, 166
Gomenol, 184
Guaifenesina, 185
Guanetidina, 115
Haloperidol, 78
Heterósidos cardiotónicos, 131
Hidróxido de aluminio, 98, 128
Hidróxido de magnesio, 98
Hipolipemiantes, 128
Hormonas tiroideas, 74
Ibuprofeno, 164, 165, 166
IECA, 177, 178, 180, 181, 182
IMAO, 74, 79
Infliximab, 177
Isoproterenol, 74
ISRS, 74
Ketotifeno, 116
Labetalol, 96
Lactitiol, 132
Lactobacillus acidophyllus, 151
Lactulosa, 132, 145, 147
Lansoprazol, 100
Laurilsulfato sódico, 135
Laxantes, 128, 131, 145
Levodopa, 74
Levodropropizina, 183
Lidamidina, 151
Lisinopril, 180
Loperamida, 150
Loratadina, 116
Lorazepam, 78
Lormetazepam, 78
Magaldrato, 98
Maprotilina, 78
Medroxiprogesterona, 96
Mentol, 184
Mesna, 184, 185
Metadona, 74
Famotidina, 99
Felodipino, 96
196
Índice alfabético
N
O
P
Metales pesados, 128
Metamizol, 163
Metilcelulosa, 131
Metilcisteina, 184
Metildopa, 74, 115
Metilprednisolona, 166
Metilxantinas, 96
Metocarbamol, 166
Metoclopramida , 100
Metoprolol, 74, 96
Metotrexato, 166, 177
Miorrelajantes, 166
Mirtecaina, 167
Mometasona, 116
Morfina, 74, 183
Mucolíticos, 182, 184
Nadolol, 96
Nafazolina, 116
Naproxeno, 164
Nedocromil sódico, 117, 177
Neomicina, 147
Neurolépticos, 79, 128
Nicovoxilo, 167
Nifedipino, 96
Nitrato de sodio, 98
Nonivamida, 167
Norastemizol, 116
Noretidrona, 96
Nortriptilina, 96
Noscapina, 183
Q
R
S
T
Omeprazol, 100
Opiáceos, ver Opioides
Opio, 183
Opioides, 79, 150, 163, 164, 183
Oxazepam, 78
Oximetazolina, 116
Pantoprazol, 100
Papaverina, 183
Paracetamol, 163, 164
Parafina, 133
Picosulfato sódico, 131
Pindolol, 74, 96
Piroxicam, 164
Polialcoholes, 132
Polietilenglicol, 147
Prazosina, 115
Prednisona, 166
Procinéticos, 100
Progestina, 96
Prometazina, 116
Propranolol, 74, 96
V
X
Y
Z
Pseudoefedrina, 116
Quinidina, 84, 98, 101
Quinolonas, 133
Ranitidina, 74, 99
Reserpina, 74, 115
Ribavirina, 177
Risedronato, 96
Saccharomyces boulardii, 151
Salbutamol, 74
Sales de litio, 98, 166
Sales de magnesio, 132, 145, 147
Sales de oro, 145
Salicilato de dietilamina, 167
Salicilato de metilo, 167
Salicilatos, 131, 165
Senósidos A y B, 132
Simeticona, 101
Subsalicilato de bismuto, 150
Sucralfato, 128
Sulfato de bario, 128
Sulfato de sodio, 145
Sulfato ferroso, 128
Sulfoguayacol, 185
Tanato de albúmina, 150
Teofilinas, 74
Terbutalina, 74
Terfenadina, 116
Tetraciclinas, 98, 133
Tetrazepam, 166
Tioridazina, 78
Tizanidina, 166
Tolú, 184
Tramazolina, 116
Trementina, 184
Triamcinolona, 116
Triazolam, 78
Triprolidina, 118, 119
Trisilicato de magnesio, 98
Verapamilo, 96
Vincristina, 128
Vitaminas liposolubles, 133
Xilometazolina, 116
Yoduro de potasio, 185
Zolpidem, 78
Zopiclona, 78
197
Índice alfabético
Especies utilizadas en fitoterapia
A
C
D
E
F
G
H
I
L
LL
M
Ajedrea (Satureja hortensis), 102
Albahaca (Ocimum basilicum), 102
Aloe (Aloe sp.), 147
Altea (Althea officinalis), 185
Amapola (Papaver rhoeas), 80, 81
Amapola de California (Schscholtzia californica), 80, 82
Anís estrellado (Ilicium verum), 102, 185
Anis verde (Pimpinella anisum), 102, 185
Árnica (Arnica montana), 167
Azahar=Citrus (Citrus aurantium), 80
Cáscara sagrada (Rhamnus purshiana), 135
Ciruela (Prunus sp.), 135
Comino (Cuminum cyminum), 102
Drosera (Drosera rotundifolia), 185
Enebro (Juniperus comunis), 185
Espino blanco (Crataegus laevigata), 80, 81
Espino blanco (Crataegus monogyna), 80, 81
Espino blanco (Crataegus oxiacantha), 80, 81
Eucalipto (Eucaliptus globulus), 185
Frángula (Rhamnus frangula), 135
Goma esterculia (Sterculia urens), 135
Gordolobo (Verbascum thapsus), 185
Grindelia (Grindelia sp.), 185
Hiedra (Hedera helix), 185
Hierbabuena (Mentha verticilata), 102
Hierbaluisa (Lippia citriodora), 80
Hinojo (Phoeniculum vulgare), 102, 185
Ipecacuanha (Cepkaelis ipecacuanha), 185
Lavanda (Lavandula angustifolia), 80
Liquen de Islandia (Cetraria islandica), 185
Lobelia (Lobelia inflata), 185
Lúpulo (Humulus lupulus), 80, 81
Llantén (Plantago ovata), 131
Malva (Malva silvestris), 80, 185
Manzana (Pyrus malus), 135
Manzanilla común (Matricaria chamomilla), 80, 101, 102
Melisa (Melissa officinalis), 80, 82
Menta (Mentha piperita), 80, 102
199
O
P
R
S
T
V
Orégano (Origanum vulgare), 185
Pasiflora (Passiflora incarnata), 80, 82
Pino silvestre (Pinus sylvestris), 185
Poleo (M. pulegioides), 102
Polígala (Polygala senega), 185
Regaliz (Glycyrrhiza glabra), 101, 185
Romero (Rosmarinus officinalis), 102
Salvia (Salvia officinalis), 102
Sen (Cassia angustifolia), 135, 147
Tamarindo (Tamarindus indica), 135
Tila (Tilia cordata), 80, 81
Tila (Tilia platyphyllos), 80, 81
Tila (Tilia x vulgaris), 80, 81
Tilo (Tilia sp.), 81, 185
Tomillo (Thymus vulgaris), 185
Valeriana (Valeriana officinalis), 80
Verbena (Verbena officinalis), 80
200
1ª Unidad
1-d
2-c
3-b
4-d
5-a
6-b
7-d
8-d
9-c
10-b
3-b
4-d
5-d
6-c
7-d
8-c
9-a
10-b
3-a
4-c
5-d
6-a
7-b
8-c
9-a
10-b
3-d
4-a
5-d
6-c
7-b
8-a
9-d
10-b
3-c
4-d
5-d
6-b
7-c
8-d
9-a
10-b
3-c
4-a
5-d
6-b
7-c
8-a
9-b
10-d
3-d
4-d
5-c
6-c
7-d
8-b
9-d
10-a
3-d
4-a
5-d
6-c
7-b
8-d
9-d
10-a
3-a
4-b
5-d
6-c
7-b
8-d
9-a
10-b
3-b
4-a
5-c
6-d
7-c
8-a
9-d
10-c
2ª Unidad
1-b
2-d
3ª Unidad
1-b
2-d
4ª Unidad
1-b
2-c
5ª Unidad
1-a
2-d
6ª Unidad
1-b
2-d
7ª Unidad
1-b
2-b
8ª Unidad
1-c
2-b
9ª Unidad
1-d
2-d
10ª Unidad
1-a
2-d
201
Unidad 4 Insomnio: Caso 1
rDifenhidramina
rNo tomar café por la tarde
rMelisa
o Doxilamina
rNo dormir durante el día
rAmapola de California
o Hacer ejercicio antes de acostarse
rPasiflora
rValeriana
o Oxazepam
o Ginseng
Unidad 4 Insomnio: Caso 2
o Tomar te con la cena
o Acostarse temprano
o Técnicas de relajación
o Tila
o Lúpulo
o Doxilamina
o Dormir la siesta
o Melisa+azahar
o Lorazepam
o Valeriana+pasiflora
rDerivarlo al médico
o Hacer ejercicio ligero
Unidad 5 Dispepsia funcional: Caso 1
o Tomar bebidas gaseadas
o Almagato
rDerivar al médico
o Evitar el estreñimiento
o Beber durante las comidas
o Omeprazol
o Famotidina
o Dormir la siesta
o Tomar comidas abundantes
o Cenar ligero
o Simeticona
Unidad 5 Dispepsia funcional: Caso 2
rManzanilla
rDieta ligera
rAlmagato
o Rizoma de regaliz
rEvitar ingesta de fritos
rFamotidina
rSales de Mg, Al y simeticona
rAlgeldrato+ dimeticona
rCimetidina
rMenta
o Comidas picantes y embutidos
Unidad 6 Rinitis alérgica: Caso 1
rDejar de fumar
o Comer sin sal
rDexclorfeniramina
rCromoglicato disódico
o Oximetazolina
rCetirizina
o Nafazolina
o Cetirizina+ pseudoefedrina
rEliminar alfombras
rAgua de mar estéril
o Ver de noche la TV
Unidad 6 Rinitis alérgica: Caso 2
o Clemastina
o Beber líquidos
o Difenhidramina
o Xilometazolina
o Fluticasona
o Nedocromilo sódico
o Evitar contacto con animales
o Beclometasona
o Ventilar la habitación
o Nafazolina tópica
o Ir al cine
Unidad 7 Estreñimiento: Caso 1
o Docusato sódico
o No tomar leche entera
o Carbón activado
o Sen+Plantago ovata
o Suero salino oral
o Lactulosa
o Ácido acetilsalicílico
o Hacer reposo por la tarde
o Sales de magnesio
rDerivarla el médico
o Picosulfato sódico+ parafina
Unidad 7 Estreñimiento: Caso 2
o Tomar café después de comer
o No tomar leche
rPlantago ovata
rBeber abundante líquido
o Suero salino oral
rDieta rica en fibra
o Valeriana+crataegus
rHacer ejercicio moderado
203
rConstancia en hábitos defecación
o Micralax
Unidad 8 Diarrea: Caso 1
o Difenhidramina
rNo tomar leche
o Trimetoprim+ sulfametoxazol
rCarbón activado
rSuero salino oral
o Bisacodilo
o Gentamicina
o Clonidina
o Hacer ejercicio anaeróbico
rManzanilla
o No comer en todo el día
o Hojas de sen
o Debe tomar leche entera
o Debe pasear más
o Debe pasear después de cenar
o Hacer ayuno total
o Loperamida
Unidad 8 Diarrea: Caso 2
o Loperamida+ dimeticona
o Beber mucha cola
rDebe ir al médico
o Estreptomicina
Unidad 9 Lumbalgias: Caso 1
o Subir y bajar escaleras 2 veces/día
o Reposo 7 días
rIbuprofeno gel
o Tramadol
o Realizar 50 flexiones diarias
rIndicar un AINE
rComprobar evolución
o Hacer natación (crowl)
rParacetamol 650 mg/8 h
o Hacer puenting
Unidad 9 Lumbalgias: Caso 2
o Hacer ejercicio todos los días
o Guardar reposo
o Practicar deporte
o Subir y bajar escaleras
o Bajar de peso
o Hacer piragüismo
o Pomada analgésica
o Aconsejar técnicas de relajación
rDerivar al médico
o Paracetamol 1 g/8 h
o Piketoprofeno aerosol
o Loperamida
o Ambiente húmedo
o Reposo en la cama
o Valeriana
o Carbocisteina
o Bromhexina
o Miel con limón
o Humidificar ambiente
o Pasiflora+Melisa
o Cloperastina
o Beber mucha agua
o Ambroxol
o Reposo en la cama
o Miel con limón
rCodeína
rRegaliz
o Poner dos almohadas
o Cloperastina
rPolígala+Drosera
o Acetilcisteina
o Bromhexina
Unidad 10 Tos: Caso 1
o Codeína
o Dextrometorfano
o Drosetús®
o Dormir con la ventana abierta
o Codeína
o Stodal®
rDextrometorfano
rPseudoefedrina
o Guaifenesina
204

la consulta de indicación farmacéutica

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