Criterios para la autorización previa

Transcripción

Criterios para la PA
Grupo de autorización previa
Nombres de los medicamentos
Usos cubiertos
Criterios de exclusión
Información médica requerida
Restricciones de edad
Restricciones de la persona
autorizada a dar recetas
Duración de la cobertura
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
ACTHAR
H.P. ACTHAR
Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la Parte D
Uso en pacientes con esclerosis múltiple (EM) como terapia de pulso todos los meses.
Exacerbación de la EM, antecedentes de uso de corticoesteroides.
Espasmos infantiles indicados por un neurólogo o epileptólogo, o después de
consultarlo con uno de estos especialistas. Exacerbación de la EM indicada por un
neurólogo o médico especializado en el tratamiento de la EM, o después de
consultarlo con uno de estos especialistas.
Exacerbación de la EM: 1 mes. Todos los demás diagnósticos: 6 meses
Para la exacerbación de la EM, aprobar si el paciente no puede usar una dosis alta de
corticoesteroides intravenosos debido a que el acceso intravenoso no es posible o si el
paciente ha probado con dosis alta de corticoesteroides administrada de modo
intravenoso para una exacerbación aguda de la EM y ha experimentado un efecto
adverso grave o limitante.
ADCIRCA
ADCIRCA
El paciente requiere terapia con nitrato con regularidad o en forma intermitente.
Declaración del diagnóstico de parte del médico
12/31/16
H3347_2016
N.º de id. del formulario: 16195 Version 23
Actualizado: 10/01/2016
Fecha de entrada en vigencia: 10/01/2016
1
Usos cubiertos
Otros criterios
ALECENSA
ALECENSA
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.
Usos cubiertos
Otros criterios
AMPYRA
AMPYRA
Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D
12 meses
12/31/16
H3347_2016
2
Usos cubiertos
B VS. D
ABRAXANE, ACETYLCYSTEINE, ACYCLOVIR SODIUM, ADRUCIL, ALBUTEROL
SULFATE, AMBISOME, AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES, AMINOSYN
8.5%/ELECTROLYTE, AMINOSYN II, AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL, AMINOSYN M,
AMINOSYN-HBC, AMINOSYN-PF, AMINOSYN-PF 7%, AMINOSYN-RF,
AMPHOTERICIN B, ARRANON, ARZERRA, ASTAGRAF XL, AVASTIN, AZASAN,
AZATHIOPRINE, BICNU, BIVIGAM, BLEOMYCIN SULFATE, BUDESONIDE,
BUSULFEX, CARBOPLATIN, CARIMUNE NANOFILTERED, CELLCEPT
INTRAVENOUS, CISPLATIN, CLADRIBINE, CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5,
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2, CLINIMIX
4.25%/DEXTROSE 5, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%, CLINIMIX 5%/DEXTROSE
20%, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%, CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE, CLINIMIX E
4.25%/DEXTROSE, CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15, CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20,
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25, CLINISOL SF 15%, CLOLAR, CROMOLYN SODIUM,
CYCLOPHOSPHAMIDE, CYCLOSPORINE, CYCLOSPORINE MODIFIED, CYRAMZA,
CYTARABINE AQUEOUS, DACARBAZINE, DARZALEX, DAUNORUBICIN HCL,
DECITABINE, DEXRAZOXANE, DOXORUBICIN HCL, DRONABINOL, DURAMORPH,
ELITEK, EMEND, EMPLICITI, ENGERIX-B, ENVARSUS XR, ERBITUX, ETOPOSIDE,
FLEBOGAMMA, FLEBOGAMMA DIF, FLUDARABINE PHOSPHATE, FREAMINE HBC
6.9%, FUSILEV, GAMMAGARD LIQUID, GAMMAGARD S/D IGA LESS TH,
GAMMAKED, GAMMAPLEX, GAMUNEX-C, GENGRAF, GRANISETRON HCL,
HEPARIN SODIUM, HEPATAMINE, HERCEPTIN, HYPERLYTE-CR, IFOSFAMIDE,
INTRALIPID, INTRON A, INTRON A W/DILUENT, IPRATROPIUM BROMIDE,
IPRATROPIUM BROMIDE/ALBUT, LEUCOVORIN CALCIUM, LEVALBUTEROL,
LEVALBUTEROL HCL, LEVOCARNITINE, LEVOLEUCOVORIN CALCIUM, MESNA,
METHADONE HCL, METHOTREXATE, METHOTREXATE SODIUM, MIACALCIN,
MITOMYCIN, MITOXANTRONE HCL, MYCOPHENOLATE MOFETIL,
MYCOPHENOLIC ACID DR, NEBUPENT, NEPHRAMINE, NULOJIX, NUTRILIPID,
OCTAGAM, ONDANSETRON HCL, ONDANSETRON ODT, OXALIPLATIN,
PACLITAXEL, PAMIDRONATE DISODIUM, PARICALCITOL, PLENAMINE,
PREMASOL, PRIVIGEN, PROCALAMINE, PROLEUKIN, PROSOL, PULMOZYME,
RAPAMUNE, RECOMBIVAX HB, SANDIMMUNE, SIMULECT, SIROLIMUS, SOLUMEDROL, TACROLIMUS, TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID, THIOTEPA,
THYMOGLOBULIN, TOBRAMYCIN, TOPOSAR, TPN ELECTROLYTES, TRAVASOL,
TREXALL, TROPHAMINE, UVADEX, VELCADE, VENTAVIS, VINBLASTINE
SULFATE, VINCASAR PFS, VINCRISTINE SULFATE, VINORELBINE TARTRATE,
ZANOSAR, ZORTRESS
N/A
H3347_2016
3
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
N/A
BOSULIF
BOSULIF
Requiere un panel de la función hepática y un conteo sanguíneo completo (CSC), una
prueba y falla con ofimatinib o dasatinib y la documentación de respuesta a los 90 días
12/31/16
CAYSTON
CAYSTON
Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico
12/31/16
H3347_2016
4
Usos cubiertos
Otros criterios
CHORIONIC GONATROPINS
CHORIONIC GONADOTROPIN, NOVAREL, PREGNYL W/DILUENT BENZYL
Usos cubiertos
Otros criterios
CLONAZEPAM
CLONAZEPAM, CLONAZEPAM ODT
Usos cubiertos
COLONY STIMULATING FACTORS
LEUKINE, NEULASTA, NEULASTA ONPRO KIT, NEUPOGEN, ZARXIO
Otros criterios
12/31/16
12/31/16
Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico y recuento absoluto de
neutrófilos (inferior o igual a 1000 células/mm3). Para la prórroga de la autorización
previa, se deben proporcionar nuevos análisis de laboratorio (recuento de glóbulos
blancos y recuento absoluto de neutrófilos)
3 meses
H3347_2016
5
Usos cubiertos
Otros criterios
COTELLIC
COTELLIC
Usos cubiertos
Otros criterios
ENBREL
ENBREL, ENBREL SURECLICK
Usos cubiertos
ESBRIET
ESBRIET
Otros criterios
12 meses
12/31/16
Diagnóstico (fibrosis pulmonar idiopática [FPI]) y control adecuados (función
hepática/análisis de la función hepática [LFT])
La persona autorizada a dar recetas debe ser un pulmonólogo
12/31/16
H3347_2016
6
Usos cubiertos
Otros criterios
ESRD THERAPY
ARANESP ALBUMIN FREE, EPOGEN, PROCRIT
Valores de hemoglobina inferiores a 10 g/dl para pacientes que reciben tratamiento de
quimioterapia para el cáncer, y valores de hemoglobina de 11 g/dl o menos para otras
indicaciones aprobadas por la FDA, además de la declaración de respaldo del
diagnóstico de parte del médico
3 meses
Usos cubiertos
Otros criterios
FARYDAK
FARYDAK
Usos cubiertos
Otros criterios
FENTANYL
FENTANYL, FENTANYL CITRATE ORAL TRA
Declaración del diagnóstico de parte del médico
12/31/16
12/31/16
H3347_2016
7
Usos cubiertos
Otros criterios
FLECTOR
FLECTOR
Usos cubiertos
GILOTRIF
GILOTRIF
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
12/31/16
Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico en pacientes con EGFR
con eliminación del exón 19 o sustitución del exón 21 (L858R) según lo detecte una
prueba aprobada por la FDA
12/31/16
GROWTH HORMONE
GENOTROPIN, HUMATROPE, NORDITROPIN FLEXPRO, NUTROPIN AQ NUSPIN
10, NUTROPIN AQ NUSPIN 20, NUTROPIN AQ NUSPIN 5, NUTROPIN AQ PEN,
OMNITROPE, SAIZEN, SAIZEN CLICK.EASY, SEROSTIM, ZOMACTON
12/31/16
H3347_2016
8
Usos cubiertos
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
HARVONI
HARVONI
Se debe presentar documentación de hepatitis C crónica, genotipo (confirmada por
nivel de ARN de VHC en los últimos 6 meses) y subtipo. Se deben presentar los
resultados de laboratorio dentro de las 6 semanas de comenzado el tratamiento: 1)
CSC con plaquetas, 2) AST/ALT, 3) bilirrubina total, 4) albúmina sérica, 5) PT/INR, 6)
creatinina sérica, y 7) IFG
El paciente debe tener 18 años o más
La persona autorizada a dar recetas debe ser un gastroenterólogo, hepatólogo o
especialista en enfermedades infecciosas
8, 12 o 24 semanas. Consulte la sección Otros criterios para conocer los requisitos de
aprobación.
24 semanas: después de un trasplante de hígado, tratamiento con experiencia en
cirrosis, 12 semanas: todas las demás indicaciones
HEPATITIS C
MODERIBA, MODERIBA 1200 DOSE PACK, MODERIBA 800 DOSE PACK,
PEGASYS, PEGASYS PROCLICK, RIBASPHERE, RIBASPHERE RIBAPAK,
RIBAVIRIN
Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico, presentación de títulos
de virus antes del tratamiento (VHC ARN) y genotipo.
12/31/2016
H3347_2016
9
Usos cubiertos
Otros criterios
HRM
ALORA, AMITRIPTYLINE HCL, ASCOMP/CODEINE, BENZTROPINE MESYLATE,
BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN/, BUTALBITAL/ASPIRIN/CAFFEI, BUTISOL
SODIUM, CHLORDIAZEPOXIDE HCL, CHLORDIAZEPOXIDE/AMITRIPT,
CLEMASTINE FUMARATE, CLOMIPRAMINE HCL, CYCLOBENZAPRINE HCL,
CYPROHEPTADINE HCL, DICYCLOMINE HCL, DIGITEK, DIGOXIN,
DISOPYRAMIDE PHOSPHATE, DOXEPIN HCL, ERGOLOID MESYLATES,
ESTRADIOL, ESTROPIPATE, GLYBURIDE, GLYBURIDE MICRONIZED,
GLYBURIDE/METFORMIN HCL, GUANFACINE ER, IMIPRAMINE HCL, IMIPRAMINE
PAMOATE, MEGESTROL ACETATE, MENEST, MEPROBAMATE, METHYLDOPA,
METHYLDOPA/HYDROCHLOROTHI, METHYLPHENIDATE HCL ER,
PERPHENAZINE/AMITRIPTYLIN, PHENOBARBITAL, PROMETHAZINE HCL,
RESERPINE, SECONAL SODIUM, TRIHEXYPHENIDYL HCL, TRIMIPRAMINE
MALEATE, ZOLPIDEM TARTRATE, ZOLPIDEM TARTRATE ER
Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico, edad y alguno de los
siguientes documentos: documentación que respalde la necesidad o el beneficio en
comparación con la declaración de riesgo del uso del medicamento en personas
mayores de 65 años
12/31/16
Si son menores de 65 años, están eximidas de la restricción
H3347_2016
10
Usos cubiertos
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
HRM DIAZEPAM
DIASTAT ACUDIAL, DIASTAT PEDIATRIC, DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL
mayores de 65 años
12/31/16
HRM NITROFURANTOIN
NITROFURANTOIN MACROCRYST, NITROFURANTOIN MONOHYDRAT
mayores de 65 años
90 días
H3347_2016
11
Usos cubiertos
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
HRM THIORIDAZINE
THIORIDAZINE HCL
mayores de 65 años
12/31/16
HRM-MEGESTEROL
MEGESTROL ACETATE
Medicamento de alto riesgo. Aprobado automáticamente para beneficiarios de 64 años
o menos. Declaración de necesidad médica para usar este medicamento de alto
riesgo, Y plan de supervisión de efectos secundarios adversos Y duración/curso
anticipado del tratamiento.
Para personas de 64 años o menos, la reclamación del medicamento requerido se
paga automáticamente. Para personas de 65 años o más, se requiere solicitud de
excepción de autorización previa en la que se especifique una indicación médicamente
aceptada no excluida de la Parte D.
12 meses
H3347_2016
12
Usos cubiertos
Otros criterios
HUMIRA
HUMIRA, HUMIRA PEN, HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE
Usos cubiertos
ICLUSIG
ICLUSIG
Todas las indicaciones médicamente aprobadas no excluidas de la PARTE D
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
12/31/16
Aprobado para todas las indicaciones médicamente aprobadas con prueba y falla de
otro inhibidor de la tirosina quinasa (ITQ).
12/31/16
IMBRUVICA
IMBRUVICA
12/31/16
H3347_2016
13
Usos cubiertos
Otros criterios
IRESSA
IRESSA
Usos cubiertos
JUXTAPID
JUXTAPID 30mg, 40mg, 60mg
En caso de inicio del tratamiento, disfunción hepática grave o moderada (por ejemplo,
índice de Child-Pugh B o C). En caso de renovación, ALT o AST igual o mayor que 5
veces el límite normal máximo (upper limit normal, ULN), o igual o mayor que 3 veces
el ULN con signos o síntomas de toxicidad o lesión hepática, aumentos de la bilirrubina
mayor que 2 veces el ULN o enfermedad hepática activa.
En caso de inicio del tratamiento, 1. el paciente tiene un diagnóstico de
hipercolesterolemia familiar homocigótica confirmada mediante alguna de las
siguientes situaciones: A. mutaciones documentadas en ambos alelos del receptor
LDL, ApoB, PCSK9 o locus de gen de proteína adaptadora de hipercolesterolemia
autosómica recesiva (ARH), B. fibroblasto de piel del receptor LDL con una actividad
documentada de menos del 20% de lo normal, O C. si se cumplen los siguientes
criterios: a) presencia de LDL-C no tratado superior a 500 mg/dl o desconocido Y b)
presencia de xantomas cutáneos o de tendón en menores de 10 años O c) ambos
padres tienen antecedentes de LDL-C superior a 190 mg/dl; Y 2. antes del inicio del
tratamiento con Juxtapid, el paciente está o estaba recibiendo una combinación actual
de régimen reductor de lípidos que consta al menos de 2 de las siguientes opciones de
tratamiento durante al menos 30 días: para adultos: 200 mg por semana de
simvastatin, cholestyramine, colestipol, ezetimibe, gemfibrozil o mipomersen
Otros criterios
12 meses
Especialista en lípidos, especialista cardiometabólico o endocrinólogo
12 meses
H3347_2016
14
Usos cubiertos
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
KALYDECO
KALYDECO
Todos los usos médicamente aceptados no excluidos de la Parte D
Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico. Fibrosis quística, en
pacientes con una mutación G551D en el gen CFTR
12/31/16
KEYTRUDA
KEYTRUDA
Ninguno
Diagnóstico adecuado, prueba/falla de Yervoy, y si la mutación BRAF V600 es
positiva, también se debe probar un inhibidor de BRAF
12/31/16
KINERET
KINERET
12/31/16
H3347_2016
15
Usos cubiertos
Otros criterios
KORLYM
KORLYM
Embarazo
Declaración de respaldo del diagnóstico e información médica relevante de parte del
médico
12/31/16
Usos cubiertos
Otros criterios
LIDODERM
LIDOCAINE
Usos cubiertos
Otros criterios
LONSURF
LONSURF
12/31/16
12 meses
H3347_2016
16
Usos cubiertos
Otros criterios
MODAFINIL
MODAFINIL
Usos cubiertos
Otros criterios
MOZOBIL
MOZOBIL
Usos cubiertos
Otros criterios
MULTIPLE SCLEROSIS
AVONEX, AVONEX PEN, BETASERON
12/31/16
Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico requerida
12/31/16
12/31/16
H3347_2016
17
Usos cubiertos
Otros criterios
NINLARO
NINLARO
Usos cubiertos
NUPLAZID
NUPLAZID
Psicosis relacionada con la demencia, sin relación con las alucinaciones y los delirios
asociados con la psicosis de la enfermedad de Parkinson.
El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se hizo antes de la aparición de los
síntomas psicóticos. El miembro tiene una puntuación de mini prueba del estado
mental (MMSE) de al menos 21 puntos antes del comienzo del tratamiento.
Otros criterios
12 meses
Año del plan
H3347_2016
18
Usos cubiertos
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
ODOMZO
ODOMZO
Embarazo
El miembro tiene un diagnóstico de carcinoma de células basales (CCB) avanzado
localmente. El miembro experimentó una recidiva de la enfermedad tras la cirugía o
radioterapia, O el miembro no es un candidato para recibir cirugía o radioterapia. Para
las mujeres con capacidad de reproducción, se descartó la posibilidad de embarazo
mediante un resultado negativo de prueba de embarazo.
12 meses
OPDIVO
OPDIVO
Diagnóstico de melanoma no extirpable o metastásico, y avance de la enfermedad
luego de ipilimumab [Yervoy] y pruebas para la mutación BRAF V600 O diagnóstico de
cáncer de pulmón metastásico de células no pequeñas (non-small cell lung cancer,
NSCLC) escamosas con avance durante o luego de una quimioterapia basada en
platino.
12/31/2016
H3347_2016
19
Usos cubiertos
Otros criterios
OPSUMIT
OPSUMIT
12/31/16
H3347_2016
20
Usos cubiertos
Otros criterios
PRALUENT
PRALUENT
El miembro debe tener una de las siguientes afecciones (con tratamiento por primera
vez y continuación): 1) cardiopatía arteriosclerótica (atherosclerotic cardiovascular
disease, ASCVD) clínica previa o evento cardiovascular (consultar la sección Otros
criterios), o 2) hipercolesterolemia familiar heterocigótica (HFHe): Diagnóstico definitivo
de hipercolesterolemia familiar (HF) (consultar la sección Otros criterios). Por primera
vez: para miembros con ASCVD clínica previa o evento cardiovascular, se debe
cumplir al menos uno de los siguientes requisitos: 1) nivel actual de LDL-C de 70 mg/dl
o superior luego del tratamiento con una estatina de alta intensidad (por ejemplo,
atorvastatin, rosuvastatin), 2) nivel actual de LDL-C de 70 mg/dl o superior con
intolerancia a una estatina de alta intensidad Y si el paciente está tomando una dosis
máxima tolerada de cualquier estatina, 3) nivel actual de LDL-C de 70 mg/dl o superior
con contraindicación de estatina (consultar la sección Otros criterios) O intolerancia a
cualquier otra dosis de dos estatinas, o 4) tratamiento reciente (es decir, dentro de los
últimos 120 días) con otro inhibidor de PCSK9. Para miembros con HFHe, se debe
cumplir al menos uno de los siguientes requisitos: 1) con ASCVD: consultar los
requisitos para miembros con ASCVD previa que se indican anteriormente, 2) nivel
actual de LDL-C de 100 mg/dl o superior luego del tratamiento con una estatina de alta
intensidad (por ejemplo, atorvastatin, rosuvastatin), 3) nivel actual de LDL-C de 100
mg/dl o superior con intolerancia a una estatina de alta intensidad Y si el paciente está
tomando una dosis máxima tolerada de cualquier estatina, 4) nivel actual de LDL-C de
100 mg/dl o superior con contraindicación de estatina (consultar la sección Otros
criterios) O intolerancia a cualquier otra dosis de dos estatinas, o 5) tratamiento
reciente (es decir, dentro de los últimos 120 días) con otro inhibidor de PCSK9.
Continuación: respuesta al tratamiento de acuerdo con lo indicado mediante una
reducción del LDL-C.
Personas de 18 años o más
Año del plan
ASCVD clínica o evento cardiovascular definidos como síndromes coronarios agudos,
infarto de miocardio, angina estable o inestable, enfermedad coronaria u otro
procedimiento de revascularización arterial [por ejemplo, PTCA, CABG], accidente
cerebrovascular con presunto origen arteriosclerótico, accidente isquémico transitorio,
enfermedad arterial periférica con presunto origen arteriosclerótico, descubrimientos a
partir de una angiografía de tomografía computarizada (Computed Tomography, CT) o
cateterismo de manera consistente con la ASCVD clínica. El diagnóstico de HF debe
H3347_2016
21
ser confirmado mediante una de las siguientes opciones: 1) confirmación genética: una
mutación del receptor de LDL, apolipoproteína B100 familiar defectuosa o una
mutación de ganancia de función del PCSK9, 2) criterios de diagnóstico del registro
Simon Broome para la HF definitiva: colesterol total superior a 290 mg/dl o LDL-C
superior a 190 mg/dl, además de xantoma de tendón en el paciente, familiar de primer
grado (padres, hermanos o hijos) o de segundo grado (abuelos o tíos), o 3) criterios de
la red holandesa de clínicas lipídicas (Dutch Lipid Clinic Criteria) para la HF definitiva:
puntuación total mayor a 8 puntos. La contraindicación de estatina se tiene que deber
a alguna de las siguientes opciones: 1) enfermedad hepática activa, incluidas
elevaciones persistentes sin motivo en los niveles de transaminasa hepática (por
ejemplo, nivel de ALT de al menos 3 veces el ULN), 2) mujeres que están
embarazadas o pueden quedar embarazadas, o 3) madres lactantes.
Usos cubiertos
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
REBIF
REBIF, REBIF REBIDOSE, REBIF REBIDOSE TITRATION, REBIF TITRATION PACK
Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico. Pacientes con un
diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) o que hayan experimentado un ataque y corran
riesgo de padecer EM
12/31/16
REGRANEX
REGRANEX
Úlceras neuropáticas diabéticas: paciente diabético con úlcera. El tratamiento se
brindará en combinación con el cuidado de heridas provocadas por úlceras (p. ej.
desbridamiento, control de infecciones o alivio de la presión)
Úlceras neuropáticas diabéticas: máximo de 5 meses.
H3347_2016
22
Usos cubiertos
Otros criterios
REVLIMID
REVLIMID
Usos cubiertos
REXULTI
REXULTI
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
12/31/16
Declaración de diagnóstico por parte de la persona autorizada a dar recetas y
documentación de prueba y falla, contraindicación o intolerancia a aripiprazole
12 meses
RITUXAN
RITUXAN
12/31/16
H3347_2016
23
Usos cubiertos
Otros criterios
SILDENAFIL
SILDENAFIL
Usos cubiertos
Otros criterios
SOMATULINE
SOMATULINE DEPOT
Usos cubiertos
SOVALDI
SOVALDI
Otros criterios
12/31/16
12/31/16
El paciente debe tener el genotipo 1, 2, 3, 4, 5 o 6
El paciente debe tener 18 años o más.
La persona autorizada a dar recetas debe ser un gastroenterólogo, hepatólogo o
especialista en enfermedades infecciosas
12, 16, 24 o 48 semanas con base en el genotipo, estado cirrótico, estado del
trasplante, y terapia previa o continua.
Para los genotipos 2, 3, 4, 5 y 6, los pacientes deben estar tomando ribavirin con
Sovaldi.
H3347_2016
24
Usos cubiertos
Otros criterios
STIVARGA
STIVARGA
Usos cubiertos
Otros criterios
SUBOXONE
BUPRENORPHINE HCL, BUPRENORPHINE HCL/NALOXON, SUBOXONE
Usos cubiertos
Otros criterios
TAGRISSO
TAGRISSO
12/31/16
12 meses
12 meses
H3347_2016
25
Usos cubiertos
Otros criterios
TARGRETIN
BEXAROTENE
Usos cubiertos
TRACLEER
TRACLEER
Otros criterios
Usos cubiertos
Otros criterios
Oncólogo
12 meses
Diagnóstico definitivo de linfoma cutáneo de células T (cutaneous T-cell lymphoma,
CTCL) Y resistente a cualquier tratamiento sistemático previo (como methotrexate).
Declaración de respaldo del diagnóstico de parte del médico. El paciente actualmente
no toma gliburida o ciclosporina. El paciente ha realizado exámenes iniciales de la
función hepática (ALT, AST) antes del comienzo del tratamiento
12/31/16
XENAZINE
TETRABENAZINE
12/31/16
H3347_2016
26
Usos cubiertos
Otros criterios
XTANDI
XTANDI
Usos cubiertos
Otros criterios
ZORBTIVE
ZORBTIVE
Usos cubiertos
Otros criterios
ZYTIGA
ZYTIGA
Prueba y falla de Zytiga
12/31/16
12/31/16
12/31/16
H3347_2016
27

Criterios para la autorización previa

Transcripción

Documentos relacionados

Manuscrito de Astorga. Libro de adereçar y adobar plumas para

autorización de solicitud de copia de historia clínica a terceros

recetas culinarias

Mar del Plata..................…………………… Sra. Directora de la

2 años Administración Pública 25.5 Jefe de Unidad Departamental