Gracias por su interés en convertirse en un paciente en Mercy
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Gracias por su interés en convertirse en un paciente en Mercy
Gracias por su interés en convertirse en un paciente en Mercy Medical Clinic. En nuestro esfuerzo por ofrecer un excelente servicio al paciente y ser eficientes con nuestros fondos y tiempos limitados de operación, debe cumplir con los requisitos financieros y médicos. La siguiente información y formulario adjunto deben completarse antes de que podamos aceptar como un nuevo paciente. Formulario de Reconocimiento médico Formulario Financiera Documentos para la prueba de ingresos Tarjeta de seguro social Por favor devuelva toda la información requerida a la clínica llevándolo por, enviarlo por correo, o por fax. Una vez que hemos recibido la información requerida, vamos a evaluar su elegibilidad para el servicio de la clínica. Usted recibirá una llamada telefónica para programar su ingesta y la visita médica para una carta en el correo con la razón de nuestra negación de servicios. Le damos las gracias por su paciencia y esperamos con interés trabajar con usted. Si usted tiene alguna pregunta con respecto a esta carta que nos puede llamar al 912-524-4000. Sinceramente El personal de Mercy Medical Clinic 714-1 NW Broad Street Lyons Ga 30436 912-524-4000 912-524-4004 MEDICAL SCREENING / RECONOCIMIENTO MEDICO Name/Nombre: ______________________________ Phone/teléfono#____________________ DOB/Fecha de nacimiento:_____________________________SS#______________________ Address/direcciones:___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Do you have any type of insurance?/Tienes algún tipo de seguro? _______________________ Please explain in detail why you need to see Mercy Medical Clinic? Por favor, explique en detalle por qué tiene que ver Mercy Medical Clinic? _________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Have you recently been to the emergency room or been admitted to the hospital? ¿Ha tenido recientemente fue a la sala de emergencia o fue admitido en el hospital? ________ If yes, please give me dates and name of hospital. Si es así, por favor déme fechas y el nombre del hospital. ______________________________ Where are you currently receiving medical care? Donde están recibiendo atención médica? __________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ If you are receiving care somewhere else why are you unable to continue to see the above provider? Si está recibiendo atención en otro lugar, ¿por qué usted no puede seguir viendo el proveedor más arriba? __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Please list all medicines you are taking at this time or that you are in need of but cannot afford. Anote todos los medicamentos que está tomando en este momento o que usted está en necesidad de, pero no puede permitirse. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Are you allergic to any medications?/ Es alérgico a algún medicamento?___________________ ____________________________________________________________________________ Signature/Firma: ________________________________________ Date/Fecha: ___________ Referral / Financial Form Name/Nombre: ______________________________ Phone/teléfono#____________________ DOB/Fecha de nacimiento:_____________________________SS#______________________ Address/direcciones:___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Phone Number/número de teléfono: _______________________________________________ Gender/Sexo: M F Marital Status/Estado civil: M S D W separated/apartado Number of minor or Disabled Children in your custody: Número de hijos menores o incapacitados bajo su custodia: ____________________________ Number of members in household: Número de miembros en el hogar: ________________________________________________ county of residence: condado de residencia__________________________________________________________ Please list your spouse and legal dependents who currently live with you. Por favor escriba su cónyuge y dependientes legales que actualmente viven con usted. NAME/NOMBRE RELATIONSHIP/RELACIÓN BIRTH DATE/ FECHA DE NACIMIENTO INCOME Are you employed? / Está trabajando? Yes/Si No Employer Name/ Nombre del empleador: ___________________________________________ Address/ dirección: ____________________________________________________________ Phone Number/ número de teléfono: ______________________________________________ Is your spouse employed?/ Está empleado su cónyuge? Yes/Si No Employer Name/ Nombre del empleador: ___________________________________________ Address/ dirección: ____________________________________________________________ Phone Number/ número de teléfono: ______________________________________________ Do you receive a check from Social Security? Es usted recibe un cheque del Seguro Social? Retirement Disablity Survivors/Retiro disablity Sobrevivientes Yes/ Si No $________________ Does your spouse receive a check from Social Security? Su cónyuge recibir un cheque del Seguro Social? Retirement Disablity Survivors/Retiro disablity Sobrevivientes Yes/ Si No $________________ Do your children receive a check from Social Security? Sus hijos reciben un cheque del Seguro Social? Retirement Disablity Survivors/Retiro disablity Sobrevivientes Does your spouse receive other retirement pension? Tiene su cónyuge reciben otra pensión de jubilación? Yes/ Si No $________________ Yes/ Si No $________________ Do you receive unemployment compensation? Usted recibe compensación por desempleo? For how long?/Por cuánto tiempo? ______________ Yes/ Si No $________________ Do you receive workers compensation? Recibe usted remuneración de los trabajadores? For how long?/Por cuánto tiempo? ______________ Yes/ Si No $________________ Do you receive child support/Alimony? Recibe usted manutención de los hijos / pensión alimenticia? If so, How Much?/Si es así,cuánto? Yes/ Si No $________________ Do you receive food stamps? Recibe cupones de alimentos? If so, How Much per month?/ Si es así, Cuánto por mes? Yes/ Si No $________________ Any other income? Cualquier otro ingreso? If so, How Much per month?/ Si es así, Cuánto por mes? Are you a veteran? Es usted un veterano? Yes/ Si No $________________ Yes/ Si No Patient Signature/Firma del paciente: ______________________________________________ *****************************************STAFF USE ONLY********************************************** TOTAL MONTHLY INCOME/ TOTAL DE INGRESOS MENSUALES Patient _______________ Qualifies for Services _______________ Qualifies for services pending receipt of additional documentation _______________ Does not qualifies for services and has been informed ************************************************************************************************************* Lista de verificación para asegurarse de que la solicitud está completa antes de encenderlo a la oficina. Lista de verificación Medical proyección: Asegúrese de que todas las preguntas y blanco ha sido contestada. Pregunta # 2: Lista razón médica para vernos. Firme y feche la parte inferior de la página Remisión / Formulario Financiera: Lo más reciente declaración de la renta Completar todas las preguntas y en blanco en la página Si usted ha trabajado en los últimos 30 días de completar la solicitud, entonces usted tendrá que proporcionar comprobantes de pago para ese período de tiempo Si su cónyuge trabaja, a continuación, proporcionar recibos de pago de los últimos 30 días Identificación con foto Tarjeta de la Seguridad Social Si cualquiera de la pregunta 10 en la mitad inferior de la página está ansered sí, entonces usted tendrá que proporcionar una carta de beneficios / declaración como prueba de ingresos Firmar y fechar la parte inferior de la página La solicitud no será aceptada si no se completan con los documentos apropiados. Usted puede llamar a la oficina con cualquier pregunta que tenga. El número de teléfono de la oficina es 912524-4000. Sinceramente El personal de Mercy Medical Clinic 714-1 NW Broad Street Lyons Ga 30436 912-524-4000 912-524-4004 A quien le interese: Yo ______________________ proporcionan un lugar para quedarse y yo pago todas las facturas del hogar de esta persona. Él / ella no tiene ninguna fuente de ingresos y / o solicitada discapacidad. Por favor, considere esta carta para la documentación que necesita para solicitar Mercy Medical Clinic Gracias, ___________________________________________________Fecha______________ (Paciente) ___________________________________________________Fecha______________ (Proveedor)