Streptococcus pneumoniae - Sociedade Galega de Medicina

Streptococcus pneumoniae - Sociedade Galega de Medicina

Streptococcus pneumoniae
II CONGRESO DA SOCIEDADE
GALEGA DE MEDICINA PREVENTIVA
E SAUDE PÚBLICA
(S0GAMP)
Vacinación de pacientes de risco con
vacina “neumocócica-coxugada 13
valente”
VICENTE DOMÍNGUEZ HERNÁNDEZ
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública
Complexo Hospitalario Universitario
A Coruña
VIGO 28 DE ABRIL 2012
Streptococcus pneumoniae
• Diplococo Gram-
positivo1,2
• Polisacárido capsular1,2
–
–
–
Define el serotipo
Factor de virulencia
Base del desarrollo de
vacunas
• Más de 92 serotipos
identificados (40
serogrupos)3
Diferente distribución
según regiones
geográficas, y grupo de
edad4
– Diferente patogenicidad3
–
1.
2.
3.
4.
5.
CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;217-230.
Watson DA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14:479-490.
Park IH et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233.
Feikin DR et al. Clin Infect Dis. 2002;35:547-555.
World Health Organization (WHO). Acute respiratory infections (update September 2009).
www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/print.html. Accessed Jan 7, 2011.
6. Imhol M et al. J Clin Microbiol. 2010;48:1291-1296.
Forma más
frecuente en
adultos ≥ 50 años
Enfermedad neumócocica en USA 1997
TIPOS DE ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA
Enfermedad en mucosa
Enfermedad invasiva
Neumonía
Neumonía*
Sinusitis
Bacteriemia/sepsis
Conjuntivitis
Meningitis
Otitis media aguda (OMA)
Otras infecciones focales, en sitios
estériles producto de la
diseminación hematógena
*La
neumonía es invasiva si cursa con bacteriemia, derrame pleural u otras
complicaciones invasivas
CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46(RR-8):1-24.
La enfermedad neumocócia invasiva es la causa más frecuente de muertes
prevenibles por vacunación en edades extremas de la vida
Enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en Europa (2005): incidencia por edad
ENI (casos/100.000)
N=5,571*
Grupo de edad (años)
*Informes con datos por edad disponibles en: Austria, Bélgica, Chipre, Dinamarca, Estonia, Hungría, Irlanda,
Malta, España , Suecia y Noruega
ECDC. Available at:
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0706_SUR_Annual_Epidemiological_Rep
ort_2007.pdf.
Perspectiva global de la enfermedad neumocócica
muertes prevenibles mediante vacunacion (OMS)
Streptococcus pneumoniae es la causa principal de muertes
prevenibles mediante vacunacion a nivel mundial
Nº estimado de muertes (OMS 2002)
*Polio, difteria, fiebre amarilla
OMS. Datos Mundiales sobre Inmunización. Disponible en: http://www.who.int/immunization_monitoring/data/GlobalImmunizationData.pdf.
Fecha de acceso 11 Julio, 2008.
9
Hospitalisation rate (per 100000)
Carga de hospitalizaciones por nac en españa
3000
50-54
2500
55-59
2000
60-64
65-69
1500
70-74
1000
75-79
80-84
500
>=85
0
2003
2004
2005
2006
2007
Years
NAC ≥ 50 AÑOS
N = 447.670
Tasa de hospitalización anual : 6,2 casos/1.000 habitantes
Tasa de mortalidad anual: 1,06 casos/1.000 habitantes
Tasa de letalidad: 17%
11
N=5
N=8
N=9
N = 14
N = 19
N = 66
71,2%
N = 70
Porcentaje de pacientes
(1) Neumonía complicada: Derrame pleural paraneumónico típico, empiema o afectación multilobar
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos
≥ 18 años con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en líquido estéril.
Polverino E, ECCMID 2012
Riesgo por enfermedad de base
Riesgo de ENI
1.
El riesgo de ENI aumenta con la edad
1. Superiores a 20 por 100.000 en mayores de 65 años
1.
Letalidad del 29% en mayores de 65 años
2. En mayores de 85 años, se alcanzan tasas de hasta 68 casos por
100.000
2.
La presencia de al menos 1 enfermedad de base incrementa el riesgo
de ENI y de letalidad
1. La enfermedad hepática (OR:33.3), la inmunosupresión (OR: 17;
con un OR para infección por VIH de 61.2) y la enfermedad
respiratoria crónica (OR:16.8) son los mayores factores de riesgo
para padecer un episodio de ENI en población menor de 65 años
2. El antecedente de neumonía previa aumenta el riesgo de ENI
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA
1.
2.
3.
4.
CDC. MMWR. 1997;46(RR-8):1–24.
WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2008;83:373–384.
CDC. MMWR. 2000;49(RR-9):1–35.
CDC. MMWR. 2009;57:Q1–Q4.
17
Ranking de STs según capacidad para producir ENI, OMA y
portación nasofaríngea
Shouval, PIDJ 2006
Distribución de serotipos (n) según la
forma de presentación
Distribución de serotipos por edad
N=191 (≥ 18 years of age)
PPV 23-no PCV13
35 casos (18,32%)
No PPV 23-ni 6C ni 6A
44 casos (23,02%)
Fenoll, ECCMID 2012
Distribución de serotipos:
Inmunodeprimidos (n=84) versus inmunocompetentes (n=107)
Inmunodeprimidos PCV13-ST & 6C: 32 (38%) + 5 (6%): 37 (44%)
Inmunocompetentes PCV13-ST & 6C: 69 (64,4%) + 6 (5,7%): 75 (70%)
Inmunodeprimidos PPV 23-no PCV13: 22(26%)
Inmunocompetentes PPV 23-no PCV13: 13 (12%)
Inmunodeprimidos: No PPV 23-nor 6C ni 6A: 25 (29.7%)
Inmunocompetent es: No PPV 23-nor 6C ni 6A:19 (17.7%)
Torres A, ERS 2012 (submitted)
Letalidad por ENI según enfermedad de base en mayores de 16 años.
Inglaterra, 2002-2009
16-64 años
65+
Letalidad
OR
Letalidad
OR
Sin enfermedad de
base
5.4%
1
29.1%
1
1 o más factores de
riesgo
18.2%
3.9
33%
1.2
Asplenia
10.5%
2
12%
0.3
Enfermedad crónica
respiratoria
18.3%
3.9
32.9%
1.2
Enfermedad crónica
cardiaca
19.7%
4.3
36.2%
1.4
Enfermedad crónica
renal
26.1%
6.2
44%
1.9
Enfermedad crónica
hepática
37.1%
10.3
53.3%
2.8
Diabetes
15.4%
3.2
29%
1
Inmunosupresión
15.4%
3.2
29.9%
1
Infección HIV
8.5%
1.6
0%
-
Revisión retrospectiva de las historias clínicas de 22000 sujetos hospitalizados por ENI en Inglaterra entre marzo 2002 y marzo 2009
Van Hoek A, J Infect 2012
Distribución de los pacientes con ENI según la presencia de al
menos 1 comorbilidad. Estudio ODIN, 2010-2011
≥ 18 y ≤ 49
≥ 50 y ≤ 64
≥ 65 y ≤ 74
≥ 75
30
40
N =178 (93%)
Esplenectomizado
Tto. Inmunosupresor
Alcoholismo
Tabaquismo
Neumonía previa
Hospitalización ≤ 2 meses
Inmunodeficiencia
Ictus
SIDA
Infección VIH
I. Renal Crónica
I. Cardiaca
Hepatopatía crónica
Diabetes mellitus
Neoplasia
Asma
EPOC
0
5
10
15
20
25
35
45
50
55
60
65
Casos por 100.000 habitantes
Riesgo 20 veces superior
200
173
180
160
140
120
Riesgo 3-7 veces superior vs sano
100
80
60
40
20
0
Kyaw, JID 2005
26
8
28
32
41
52
59
186
Casos por 100.000 habitantes
16-64 años
65+ año
OR entre 17 y 61 en 16-64
años vs sano
OR entre 2 y 16 en 16-64 años vs sano
Revisión retrospectiva de las historias clínicas de 22.000 sujetos hospitalizados por ENI en Inglaterra entre marzo 2002 y marzo 2009
Van Hoek A, J Infect 2012
Vacunas antineumocócicas
Indicaciones actuales y limitaciones de la vacuna
antineumocócica 23v.
Ventajas delas vacunas antineumocócicas conjugadas.
Estudios de inmunogenicidad y seguridad de la vacuna
antineumocócica conjugada13v.
Posibles estrategias de vacunación
Recomendaciones vacuna antineumocócica
según nivel de evidencia (ACIP, 1997)
•Mayores de 65 años. Personas con enf. crónicas (cardiovasculares,
respiratorias y diabetes) (excluye asma)
•Personas con asplenia (anatómica o funcional)
Categoría A
•Mayores de 65 años•Personas con enf. crónicas (cardiovasculares,
respiratorias y diabetes) (excluye asma)
•Personas con asplenia(anatómica o funcional)
Categorias B y C
•Personas con alcoholismo, hepatopatía crónica y fístulas de LCR (B)
•Personas que conviven en entornos o grupos sociales especiales (C)
•Inmunodeprimidos(C)
•Portadores implante coclear
*MMWR 1997;46:1-18
EFICACIA/EFECTIVIDAD VACUNA 23-v
Estudios experimentales:
11 ensayos clínicos (1977-2000)
(N=39.611 personas) (sólo 20% > 64 años)
Objetivo: Prevención neumonía (resultados negativos)
-----------------Estudios observacionales:
10 estudios (caso-control, cohortes indirecto) (1984-2006)
(adultos inmunocompetentes y inmunodeprimidos, >64 a.)
Resultados:
-Efectividad 48-81% prevención enf. invasora en inmunocompetentes
-Efectividad < 40% prevención enf. invasora en inmunodeprimidos
-No demostración de efectividad en prevención de neumonia no
bacteriémica
Incidencia de la ENI en adultos de Galicia 1998-2009
(SIMG)*
Análisis: de la evolución de la ENI pre-y post vacunación con PPV23
Método: aislamientos Red Sergas de strep.pnuem., en sangre y LCR, datos
agregados en periodos trienales, la prevalencia de los serotipos incluidos en PPV23
fueron determinaros
Resultados: ENI y meningitis por separado.
ENI: para >65años,despues de una disminución inicial se produjo un
aumento(RR=1,4), mientras que para los grupos de 45-64 años, hubo un continuo
aumento(RR=1,9).
Meningitis: en ambos grupos hubo descensos iniciales, mas marcados en >de 65
años, seguido de aumentos.
Serotipos aislados: ≥65 años= 77% de los incluidos en la PPV23
Serotipos aislados:45-64 años= 87% de los incluidos en la PPV23
Conclusión: La evolución de la incidencia, sugiere la ausencia de impacto
significativo y sostenido de la vacunación con PPV23
*22nd ECCMID-abril 2012-A.Agulla y at.
Incidencia de la ENI en adultos de Galicia
1998-2009(SIMG)*
Distribución de ST de Strep. Pneu.
Aislados en ENI en adultos ≥50 años en Galicia*
Las vacunas conjugadas han demostrado reducir el transporte
de cepas de la vacuna en niños vacunados, reduciendo así las
posibilidades de transmisión.
Objetivo: determinar la distribución de serotipos y resistencia
a los antibióticos (peni, eritr.y levoflox.).
Resultados: 140 aislamientos, 88 de ENI en varones.
30 serotipos diferentes.
Conclusión: el 64% en adultos de ≥ 65 años eran serotipos
incluidos en la PCV13, supondría una importante ventaja para
este grupo de personas.
* 22nd ECCMID –abril 2012.Grupo para el estudio de la enfermedad por pneumococo en Galicia-Sergas
Distribución de ST de Strep. Pneu.
Aislados en ENI en adultos ≥50 años en Galicia*
Distribución de ST de Strep. Pneu.
Aislados en ENI en adultos ≥50 años en Galicia*
Resistencia a la eritromicina por serotipos
Pérdida inmunidad vacunal según edad y tiempo desde
la vacunación
Tiempo transcurrido desde la vacunación
Eda
(años)
< 3 años
3-5 años
> 5 años
%
IC 95%
%
IC 95%
%
IC 95%
<55
93
(82-97)
89
(74-96)
85
(62-94)
55-64
88
(70-95)
82
(57-93)
75
(38-90)
65-74
80
(51-92)
71
(30-88)
58
(-2-83)
75-84
67
(20-87)
53
(15-81)
32
(-67-72)
≥85
46
(-31-78)
22
(-90-68)
-13
(-175-54)
*Shapiro et al. NEJM 1991;325:1453-60
HIPORESPUESTA CON PPVS23 CON LA ADMINISTRACIÓN DE
DOSIS DE RECUERDO
Torling et al. Vaccine 2003;22:96-103
VACUNA 23 VALENTE POLISACÁRIDA
LIMITACIONES:
Inmunidad de corta duración (5-10 años)1
No actúa sobre la colonización nasofaríngea2
Efectividad no consistente frente a la neumonía no bacteriémica3-5
Aumento de reactogenicidad con las revacunaciones6
Hiporrespuesta con las revacunaciones (máximo 2 dosis)6
Ausencia de memoria inmunológica9
Respuesta inmunitaria T independiente:
o
o
Tipo primario: producción anticuerpos Ig M e Ig G2
No inmunógena en menores de 2 años
1. FDA. www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/briefing/5-4188B2_4b.pdf. Accessed December 2, 2010.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Shapiro E et al. N Engl J Med. 1991;325:1453-1460.
Jackson LA et al. N Engl J Med. 2003;348:1747-1755.
Watson L et al. Vaccine. 2002;20:2166-2173.
Moore RA et al. BMC Fam Pract. 2000;1:1.
WHO. www.who.int/immunization/PPV23_Additional_summary_Duration_protection_revaccination.pdf. Accessed December 2, 2010.
Lu PJ, Nuorti JP. Am J Prev Med. 2010. 39;287-295.
CDC. www2a.cdc.gov/han/archivesys/ViewMsgV.asp?AlertNum=00301. Accessed December 2, 2010.
CDC. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00022818.htm. Accessed December 2, 2010.
Vacunas conjugadas
• La unión covalente del
polisacárido capsular con
una proteína transportadora:
vacuna conjugada
Polysaccharide antigens
Immunogenic carrier protein
Conjugated vaccine
• Induce una respuesta
inmune T-dependiente
capaz de estimular la
producción tanto de células
B – específicas de serotipo,
responsables de la memoria
inmunológica como de
células plasmáticas,
responsables de una potente
respuesta IgG 1
Carrier protein
BCR
Antibody
production
Polysaccharidespecific B cell
Polysaccharidespecific
plasma cell
Internalization
and processing of
carrier protein
Memory
response
T-cell help
1. Pollard AJ et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.
2. Field CM et al. Methods Enzymol. 1998;298:525-541
IgG1
and
IgG3
Polysaccharide-specific
memory B cell
Vacunas conjugadas antineumocócicas: situación de autorización en
Europa
Autorización
por EMEA
PCV7
PCV10
PCV13
CRM
PD, TT
DT
CRM
2001
4
6B
9V
14 18C 19F 23F
4
6B
9V
14 18C 19F 23F
1
5
7F
4
6B
9V
14 18C 19F 23F
1
5
7F
3/2009
3
6A 19A
12/2009
CRM: Diphtheria CRM197; PD: Proteína D de Haemophilus influenzae no tipable ( carrier para todos los STs con excepción del 18C (TT) y 19F (TD)
1. EMEA. http://www.ema.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/prevenar/prevenar.htm.
Accessed March 12, 2010.
2. GSK. http://www.gsk.com/media/pressreleases/2009/2009_pressrelease_10039.htm.
Accessed March 12, 2010.
3. Reinert RR. Expert Rev Vaccines. 2010;9:229-236.
Respuesta inmunologica con PVC13/PPSV23 en adultos>50 años
(estudio 004) Diseño de una fase 3, aleatorizado, doble ciego
modificado, con control activo, multicéntrico
.
Estudio 004.
Los anticuerpos se determinaron
1º-Antes de la primera vacunación ./ 2º-Después de un mes de la 1ºdosis./ 3º-12 meses después de la
primera dosis./ 4ºAntes de la segunda dosis (3-4 años más tarde )y 5ºdespués de 1 mes de la 2ª.
Respuesta inmunológica con PVC13/PPSV23 (Estudio 3005)
en fase 3, aleatorizado, doble ciego modificado, con control
activo, multicéntrico
.
Respuesta inmune serotipo 1-estudio 3005
Recomendaciones de vacunación antineumocócica según
enfermedad de base
1.
2.
3.
4.
5.
Inmunocompetente
Asplenia
Hepatopatía crónica
Fístula del LCR
Enfermedad pulmonar crónica
Diabetes mellitus
Enfermedad crónica cardiovascular
Tabaquismo y alcoholismo
Inmunodeprimido
Cáncer hematológico
Enfermedad renal crónica
Transplante de órgano sólido o de células
hematopoyéticas
Tratamiento quimioterápico o inmunosupresor
Infección por VIH
WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009) http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index3.html Accessed October 24, 2011;
Butler JC et al. Epidemiology of pneumococcal infections in the elderly. Drugs Aging. 1999;15 Suppl 1:11-9
World Health Organization. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2008;83:373-384
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recommendations and Reports. Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children. 2000;49
(RR-9):1–35;
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Prevention of Pneumococcal Disease. ACIP Recommendations 1997;46:RR–8.
Recomendaciones de uso de PCV13
SEGUN GRUPO DE RIESGO
INMUNOCOMPETENTES
1 dosis de PCV13
Asplénicos
Hepatopatas crónicos
Enfermedad crónica respiratoria
Diabetes mellitus
Enfermedad cardiovascular
Antecedente de neumonía previa
56
Recomendaciones de uso de PCV13
1.
SEGÚN GRUPO DE RIESGO
INMUNODEPRIMIDOS
1.
En base a la cobertura de serotipos, sería apropiado
administrar PCV13 (1 ó 2 dosis) + PPV23
(intervalo según relación beneficio riesgo, desde 8
semanas a 6 meses a 1 año)
2.
Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma,
mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome
nefrótico, transplante de órgano sólido o de células
hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico o
inmunosupresor, infección por VIH.
57
Recomendaciones de uso de PCV13
1. Por edad:
1. Mayores de 75 años
1. En base a la cobertura de serotipos, sería apropiado administrar
1 dosis de PCV13 seguida de PPV23 (mínimo 1 año)
1.
PCV13 debe ser administrada en primer lugar
En caso de administración previa de PPV23, 1 dosis única de
PCV13 (al menos 1 año después)
2. Menores de 75 años
1. 1 dosis de PCV13
2. La necesidad de revacunación no ha sido establecida
2.
Posible propuesta de recomendación de uso VNC13
Recomendaciones de uso PCV13
50 - <75 años
≥75 años
Inmunocompetente
1 dosis de PCV13
PCV13 + PPV23*
Inmunodeprimido1
1ó 2 dosis de
PCV13+PPV23**
1ó 2 dosis de
PCV13+PPV23**
*Mínimo 1 año. En caso de administración previa de PPV23, 1 dosis única de PCV13
**Intervalo según relación beneficio-riesgo: 8 semanas, 6 meses y 1 año
1. Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico,
transplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico o inmunosupresor,
infección por VIH.
CONCLUSIONES
1. La cobertura de PCV13&6C depende de la edad y la situación
inmune del paciente:
1. Mayor cobertura en menores de 75 años(> 60%) vs mayores de
75 (42,6%)
2. En sujetos inmunocompetentes, PCV13&6C representan el
70% de los casos de ENI vs Inmunodeprimidos (44%)
2. Sobre la base de la cobertura de serotipos de PCV13&6C, la
administración de PPV23 sería sólo apropiada para los mayores de
75 años y sujetos Inmunodeprimidos (PCV13 debe ser
administrada siempre primero)
Propuesta de aplicación práctica de vacunación
antineumocócica según enfermedad de base en los hospitales
1.
2.
3.
4.
5.
Inmunocompetente
Asplenia
Hepatopatía crónica
Fístula del LCR
Enfermedad pulmonar crónica
Diabetes mellitus
Enfermedad crónica cardiovascular
Tabaquismo y alcoholismo
Inmunodeprimido
Cáncer hematológico
Enfermedad renal crónica
Transplante de órgano sólido o de células
hematopoyéticas
Tratamiento quimioterápico o inmunosupresor
Infección por VIH
WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009) http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index3.html Accessed October 24, 2011;
Butler JC et al. Epidemiology of pneumococcal infections in the elderly. Drugs Aging. 1999;15 Suppl 1:11-9
World Health Organization. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2008;83:373-384
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recommendations and Reports. Preventing Pneumococcal Disease Among Infants and Young Children. 2000;49
(RR-9):1–35;
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. Prevention of Pneumococcal Disease. ACIP Recommendations 1997;46:RR–8.