Acrobat Document - St. Mary Medical Center

Acrobat Document - St. Mary Medical Center

1
Número de Cuenta ____________________________________
St. Mary Medical Center
Servicio al Cliente
1201 Langhorne-Newtown Road
Langhorne, PA 19047
215-710-6500
Estimado ____________________________________ Fecha ________________________
En St. Mary Medical Center, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de
nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas. Lea la siguiente información
para saber si es elegible. Este programa está destinado a aquellos que no están asegurados o a quienes tienen un
seguro, pero no pueden acceder a coaseguros, copagos y deducibles.
Se adjunta una Solicitud de Asistencia Financiera de St. Mary Medical Center. Como primer paso, si no tiene un
seguro de salud, solicite Medicaid (MA, por sus siglas en inglés) o un seguro en el Mercado de Seguros Médicos. A
continuación, encontrará información de contacto de Medicaid y del Mercado de Seguros Médicos:
x
x
x
x
Para acceder al Mercado para todos los residentes, ingrese al siguiente sitio:
www.healthcare.gov
Para acceder a MA, los residentes del Condado de Bucks deben llamar al siguiente número: 215-781-3300
Para acceder a MA, los residentes de Filadelfia, deben llamar al siguiente número:
215-560-6500
Para acceder a MA, los residentes de Nueva Jersey deben llamar al siguiente número:
856-614-2870
Si desea recibir ayuda en persona para completar la solicitud de Medicaid o la inscripción al Mercado de Seguros
Médicos, llame a la línea de Asistencia a la Comunidad de St. Mary Medical Center al 215-710-5888.
Si ha sido internado o necesita un procedimiento programado en el hospital, St. Mary Medical Center trabaja con una
agencia que lo asistirá en el proceso de solicitud de Medicaid en Pennsylvania. Póngase en contacto con Healthcare
Receivable Specialists Inc. (HRSI, por sus siglas en inglés) llamando al 215-710-5963 para concertar una cita.
El Programa de Asistencia Financiera de St. Mary Medical Center no cubre los costos de todos los consultorios
médicos.
x
Si recibe una factura de un médico, comuníquese con el consultorio de éste y explique que está en
proceso de completar una solicitud de Asistencia Financiera con el hospital y/o que ésta ya ha sido
aprobada. Algunos médicos aceptarán ajustar sus saldos si usted es elegible para el programa de St.
Mary Medical Center.
Para solicitar asistencia financiera del hospital, complete la solicitud adjunta, firme la última página y adjunte los
documentos financieros requeridos. También puede adjuntar una carta en la que explique sus circunstancias.
Enviar una solicitud al Mercado de Seguros Médicos, a Medicaid (MA) o al Programa de Asistencia Financiera de St.
Mary Medical Center no tiene costo alguno. Llame a nuestra oficina de Servicio al Cliente al 215-710-6500 si tiene
preguntas o si necesita asistencia telefónica para completar la solicitud.
Gracias.
Servicio al Cliente de St. Mary Medical Center
215-710-6500
5/2015
2
Número de Cuenta ____________________________________
Estimado
_____________________________
Fecha
St. Mary Medical Center
Servicio al Cliente
1201 Langhorne-Newtown Road
Langhorne, PA 19047
215-710-6500
______________________________
Se adjunta una Solicitud de Asistencia Financiera. Proporcione la documentación de respaldo que refleje su situación
personal. Si no se reciben todos los documentos requeridos con la solicitud, la determinación puede demorarse o
denegarse.
Sin Medicare
x 4 semanas de recibos de pago de su empleo, si está empleado.
x 2 declaraciones bancarias recientes de sus cuentas de cheques o de ahorros según corresponda.
x Una copia de su declaración fiscal más reciente, firmada y con fecha.
x Si es beneficiario de subsidios por desempleo o discapacidad, proporcione una copia de la carta que detalla
sus beneficios.
x Si alguien lo está asistiendo mensualmente, presente una carta escrita por esa persona.
x Si es un trabajador autónomo, proporcione dos (2) extractos bancarios, su declaración de impuestos y una
copia de la declaración de ganancias y pérdidas.
x En caso de que usted o su cónyuge no tengan los documentos necesarios de comprobación de
cuentas bancarias, desempleo, compensación laboral y seguridad social o no haya presentado una
declaración federal de impuestos, firme el documento de Verificación de Ingresos adjunto.
Medicare
Presente una copia de la notificación de Medicare que indique que sus beneficios serán mensuales para el año en
curso. Si su cheque de tesorería se deposita directamente en su cuenta bancaria, se requerirá una copia de la
declaración bancaria que muestre los depósitos. Se requerirá una copia de dos (2) extractos bancarios mensuales
consecutivos.
Cónyuges
Tenga en cuenta que la documentación se requiere para ambos cónyuges. Si está divorciado o separado, presente
una verificación. Si es beneficiario de una pensión, manutención o jubilación, presente los documentos de
referencia.
Si tiene preguntas, siéntase libre de llamar al Servicio al Cliente al 215-710-6500; nuestro número de fax es 215-7105734. El horario de atención es de 8 a.m. a 4 p.m., de lunes a viernes.
Atentamente.
________________________
Representante del Servicio al Cliente
5/2015
3
Número de Cuenta ____________________________________
St. Mary Medical Center
Servicio al Cliente
1201 Langhorne-Newtown Road
Langhorne, PA. 19047
215-710-6500
Verificación de Ingresos
Fecha: _______________________________________
Si no puede presentar los documentos requeridos, coloque una marca de verificación junto a todos los que
correspondan.
Por la presente, yo, __________________________________ , certifico que no tengo empleo o que no estoy
recibiendo ningún ingreso mensual declarable.
No soy beneficiario ni recibo beneficios por desempleo, compensación laboral o beneficios de Seguro Social,
ni ningún otro tipo de ingreso.
No tengo ninguna cuenta bancaria.
No he presentado ningún impuesto federal sobre la renta desde_____________________________.
Nombre: _______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________________________
Número de Seguro Social: __________________________________________________________________
Firma: ____________________________________________________________
Nombre: ______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________________________________________________
Número de Seguro Social: ________________________________________________________________
Firma: ____________________________________________________________
5/2015
4
Número de Cuenta ____________________________________
St. Mary Medical Center
Servicio al Cliente
1201 Langhorne-Newtown Road
Langhorne, PA 19047
215-710-6500
Declaración de Condición Financiera
Número de Cuenta
Nombre del Paciente
Cónyuge
o Padre
Dirección
Teléfono
Ciudad, Estado, Código Postal
Número de Seguro Social
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
__________________ ___________________
Paciente
Cónyuge
Situación Familiar: Lista de Dependientes
Nombre
Edad
____________________________
_________
____________________________
_________
____________________________
_________
____________________________
_________
_____________________
Padre
Parentesco
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Empleo y Ocupación (para la verificación de empleo):
Empleador: __________________________________________ Puesto: ______________________
Teléfono: ________________________________________________________________________
Empleador del Cónyuge: ___________________________________
Puesto: ________________
Teléfono: ________________________________________________________________________
Ingreso Mensual Actual:
Paciente
Ingresos Brutos (sin deducciones)
_______________
Agregar: Ingresos del Negocio en Curso (Empleados Autónomos) _______________
Agregar:
Otros Ingresos:
Intereses y Dividendos
________________
Ingresos por Bienes Muebles e Inmuebles
________________
Seguro Social
________________
Pensión o Ayuda Recibida
________________
Otro (especificar)
________________
Cónyuge/Padre o Madre
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
Restar:
Pensión o Manutención Pagados
________________
__________________
Igual:
________________
__________________
________________
__________________
Ingreso Mensual Actual
Ingreso Mensual Actual Total
(agregue Ingresos de Paciente + Cónyuge arriba)
Tamaño de la Familia
Total de dependientes
(agregar paciente, cónyuge y dependientes)
________________
5
Número de Cuenta ____________________________________
Información Bancaria:
Cuenta(s) de Cheques
________________
Cuenta(s) de Ahorro
________________
__________________
__________________
Información acerca de Gastos Mensuales Permitidos:
Igual:
Alquiler/Hipoteca
Seguro de Propietario del Hogar/de Alquiler
Impuestos
Servicios
Alimentos
Seguro de Vida
Seguro de Salud
Seguro Automovilístico
Pago(s) del Automóvil
Gasolina
Farmacia (Gastos del Paciente)
Facturas Médicas (Gastos del Paciente)
Otro (gastos permitidos)
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
________________
Gastos Mensuales Totales:
________________
Total de Ingresos Netos Mensuales
(Restar gastos de los ingresos)
________________
Al firmar este formulario, autorizo a que St. Mary Medical Center verifique el historial de empleo y crediticio a fin de
determinar la elegibilidad para la asistencia financiera. Comprendo que tal vez se requiera que proporcione
documentos adicionales que sustenten esta información.
__________________________________________________
Firma del Paciente/Tutor/Garante
________________________
Fecha de Hoy
__________________________________________________
Firma del Cónyuge
________________________
Fecha de Hoy
Enviar este formulario a la siguiente dirección:
St. Mary Medical Center
Atención: Servicio al Cliente
1201 Langhorne/Newtown Road
Langhorne, PA 19047
Sólo para uso interno
Pautas de FPL:
100 %
250 %
300 %
______
______
______
350 %
______
5/2015
Elegibilidad para el Programa de Asistencia Financiera de St. Mary
400 %
______
6
Número de Cuenta ____________________________________
Para ser elegible para recibir atención médica con descuento mediante el Programa de Asistencia Financiera de St.
Mary, sus ingresos familiares deben ser inferiores o iguales al 250% del nivel de pobreza federal.
Para calificar para recibir asistencia parcial, sus ingresos familiares deben ser inferiores al 400% del nivel de pobreza
federal.
Índice
Federal de
Pobreza
(FPG, por
sus siglas en
inglés) de
2015
Descuento
del 100%
Descuento
del 75%
Descuento
del 50%
Descuento
del 25%
250%
300%
350%
400%
Tamaño de la
Familia
Período
1
Anual
$11,770
$29,425
$35,310
$41,195
$47,080
2
Anual
$15,930
$39,825
$47,790
$55,755
$63,720
3
Anual
$20,090
$50,225
$60,270
$70,315
$80,360
4
Anual
$24,250
$60,625
$72,750
$84,875
$97,000
5
Anual
$28,410
$71,025
$85,230
$99,435
$113,640
6
Anual
$32,570
$81,425
$97,710
$113,995
$130,280
7
Anual
$36,730
$91,825
$110,190
$128,555
$146,920
8
Anual
$40,890
$102,225
$122,670
$143,115
$163,560
Cada Persona
Adicional
Anual
$4,160
Hay asesores financieros disponibles para hablar con usted en St. Mary Medical Center, en Langhorne, y en los
Ministerios de la Comunidad de St. Mary, en Bensalem.
4/15/2015
Date of Translation: 06/03/2015