Revisión - Kranion

Transcripción

Revisión - Kranion

KRANION 2003;3:11-8
Cefalea asociada al uso, abuso
y retirada de ciertas sustancias
S. ABILLEIRA CASTELLS
RESUMEN
SUMMARY
Determinadas cefaleas pueden desencadenarse, empeorar o modificarse con el uso de diferentes sustancias, entre las que destacan analgésicos y antimigrañosos. Algunas de estas cefaleas, como la que se
relaciona con el monóxido de carbono, pueden adquirir un perfil epidémico. Otras, como las asociadas
con esteroides y algunos antibióticos, tienen un
mecanismo vascular en su origen. Entre todas ellas
destaca la cefalea crónica y de rebote, que se
relaciona con el abuso de fármacos analgésicos y
antimigrañosos y que supone un mayor problema
médico.
Headache can sometimes be triggered or produced
by acute or chronic exposure to different substances
as well as from their withdrawal. Some of these
headaches appear with an epidemic profile, such as
headache induced by carbon monoxide. Steroids
and some antibiotics could be also responsible for
vascular-related headaches. Because of its epidemiological importance this review will stress on chronic
daily headache and rebound headache, as a great
number of them can be related to analgesic and
some other overused drugs commonly prescribed to
treat primary headaches.
Palabras clave: Abuso analgésico. Cefalea. Cefalea
crónica diaria. Cefalea de rebote. Fármacos. Ergotismo. Triptanes.
Key words: Analgesic overuse. Headache. Chronic
daily headache. Rebound headache. Drugs. Ergotism. Triptans.
El consumo agudo o crónico de determinadas sustancias, incluidos fármacos como los analgésicos,
puede actuar de forma paradójica generando dolor
de cabeza. Tras esta sencilla afirmación se esconde
uno de los caballos de batalla del mundo de la
cefalea. En efecto, aquellos fármacos que habitualmente se muestran como magníficos aliados en el
tratamiento de tan extendida dolencia son, en ocasiones, nuestro peor dolor de cabeza.
The North Middlesex University Hospital
Este trabajo pretende actualizar o poner al día los
conocimientos y avances de que disponemos actualmente acerca de las cefaleas relacionadas con fármacos. Aunque por motivos fundamentalmente de peso
Dirección para correspondencia:
Dr. S. Abilleira
12 Windmill Drive
Off Somerton Road
NW2 1US, London, UK
E-mail: [email protected]
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
Revisión
KRANION 2003:3
epidemiológico gran parte de la revisión se dedicará a
la cefalea crónica asociada al abuso de analgésicos y
antimigrañosos, es preciso tratar otros fármacos que,
aunque anecdóticamente, pueden provocar cefalea.
UNA VISIÓN GENERAL DEL TEMA. LA
CLASIFICACIÓN DE LA INTERNATIONAL
HEADACHE SOCIETY (IHS)
La clasificación de 1988 de la IHS1 destinó el apartado
número 8 a aquellas cefaleas que se relacionan con el
uso, abuso y retirada de determinadas sustancias. La
subclasificación obedece a la relación temporal que
se establece entre la cefalea y la sustancia en cuestión. Esta clasificación se muestra en la tabla 1. Como
es de suponer, la clasificación de la IHS incluye este
grupo o apartado entre las cefaleas secundarias.
CEFALEA PRODUCIDA POR EL USO O
EXPOSICIÓN AGUDA A UNA
SUSTANCIA (CLASIFICACIÓN IHS 8.1)
En este capítulo deben incluirse aquellas cefaleas
inducidas por ciertos agentes vasodilatadores como
los nitritos, nitratos, calcioantagonistas, y las cefaleas originadas por la inhalación de hidrocarbonos
volátiles que se usan a menudo en procesos de
limpieza en seco.
El “síndrome del restaurante chino”, descrito por
Schaumburg, et al.2, incluye la aparición de cefalea y
otros síntomas como sensación de quemazón en
espalda, tronco y cuello, opresión torácica y facial,
que aparecen unos 20-25 min tras ingerir comida
china. La cefalea, descrita como pulsátil u opresiva
sobre las sienes y en forma de banda alrededor de
la cabeza, se ha relacionado con el glutamato monosódico (GMS), que se usa en abundancia en la
cocina china. El GMS actuaría en determinados individuos sensibles a esta sustancia.
Los nitratos que habitualmente se usan en forma de
aplicaciones tópicas para el tratamiento del angor
pectoris pueden, debido a su efecto vasodilatador,
producir cefalea de tipo pulsátil tanto en sujetos
predispuestos como en aquellos que no la padecen
habitualmente. El trinitrato de glicerol, además, puede actuar como desencadenante de ataques de cefalea en racimos. Un síndrome álgico en estrecha
relación con los nitratos y afortunadamente poco
frecuente es la cefalea que aflige a ciertos sujetos
tras la ingestión de carne curada. En este proceso se
añaden nitritos para dar ese aspecto rojo uniforme a
la carne. Estas concentraciones, aunque pequeñas,
son suficientes para que determinados individuos
susceptibles presenten cefalea tras la ingestión de
perritos calientes, beicon, jamón o salami. Este cuadro fue descrito por Henderson y Raskin en 19723.
Otra sustancia vasodilatadora, la histamina, se ha
relacionado con la aparición de cefalea generalizada.
Los primeros experimentos datan de 19334. Dosis
endovenosas menores de las que producirían cefalea
en la población general pueden también desencadenarla en la mayoría de sujetos migrañosos y hasta en
el 50% de los que padecen cefalea con un perfil
tensional5. El dipiridamol, otro potente agente vasodilatador, debe ser mencionado también en este apartado. Se usa comúnmente en medicina nuclear, conjuntamente con el talio, para el diagnóstico de la
cardiopatía isquémica6, así como en la prevención
secundaria del ictus isquémico y AIT7. Varios trabajos
han comunicado la cefalea como el efecto secundario
más frecuente, presente en aproximadamente el 13%
de los pacientes6. Un trabajo reciente ha demostrado
que la aparición de cefalea tras la administración de
dipiridamol se relaciona temporalmente con el inicio
de la dilatación de la arteria cerebral media8.
La marihuana o el cannabis pueden dar lugar a la
aparición de cefalea frontal que se ha relacionado con
su efecto vasodilatador. En algunos sujetos afectos
de cefalea de tipo tensional se ha comunicado también la mejoría del dolor de cabeza relacionado, probablemente, con su efecto relajante y vasodilatador.
Otra sustancia ilegal, la cocaína, puede dar lugar a
Tabla 1. Clasificación de la IHS1
8. Cefalea asociada al uso o retirada de sustancias
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
Cefalea
Cefalea
Cefalea
Cefalea
Cefalea
inducida
inducida
inducida
inducida
asociada
por el uso o exposición aguda a una sustancia
por el uso o exposición crónica a una sustancia
por la retirada de una sustancia (exposición aguda)
por la retirada de una sustancia (exposición crónica)
al consumo de sustancias pero con mecanismo incierto
12
cefalea que frecuentemente es descrita como una cefalea vascular, es decir, con características clínicas que
asemejan a la migraña. Más controvertido es el hecho
de colocar a la cocaína en este apartado, ya que se ha
descrito la aparición de cefalea tanto durante la exposición aguda a esta sustancia como tras su retirada9,10.
De hecho, algunos cocainómanos abandonaron el uso
de esta droga para evitar la cefalea que les provocaba,
mientras que otros individuos iniciaron su adicción a
esta droga tras iniciar su uso como tratamiento para
los ataques de migraña11. Se han relacionado los
ataques de cefalea tras la exposición aguda a esta
droga con sus efectos vasoconstrictores o simpaticomiméticos, mientras que la cefalea que aparece tras
la suspensión del consumo de cocaína se ha relacionado con los efectos de esta droga sobre el sistema
serotoninérgico10. Sin embargo, la posibilidad de una
forma aguda de encefalopatía hipertensiva12 o de
vasculitis cerebrales13 debe ser tenida en cuenta. Es
de destacar que incluso aquellas vasculitis cerebrales
relacionadas con cocaína que han sido documentadas
histológicamente pueden mostrar un estudio angiográfico negativo.
Un mecanismo similar al que se le imputa a la
cocaína puede relacionarse con la cefalea que aparece tras la administración de descongestionantes nasales. No en vano las sustancias que se emplean con
esta finalidad tienen una acción simpaticomimética.
Así, la seudoefedrina o las asociaciones de este
fármaco, principalmente con antihistamínicos, producen frecuentemente cefalea como efecto secundario. Ello es debido al efecto vasoconstrictor de esta
sustancia14. Aún recientemente, se siguen comunicando casos de ictus isquémicos relacionados con el
potente efecto vasoconstrictor15. Otra familia de fármacos que debe ser recordada en este apartado es
la de los antidepresivos del tipo IMAO, que si se
administran conjuntamente con alimentos que contengan tiramina pueden dar lugar a elevaciones de
la presión arterial. Un síntoma inicial de alarma es el
desarrollo de cefalea pulsátil.
CEFALEA INDUCIDA POR LA RETIRADA
DE UNA SUSTANCIA
Retirada de una sustancia de consumo puntual
(exposición aguda). (Clasificación IHS 8.3)
En este apartado destaca la temida resaca que clásicamente se ha asociado a la retirada o suspensión del
consumo de bebidas alcohólicas. Sin embargo, este
síndrome bien pudiera ser debido a la acción de ciertos
metabolitos tóxicos más que a la retirada del alcohol.
13
El alcohol etílico es una sustancia vasodilatadora y
es bien conocida su capacidad para desencadenar
ataques de migraña y cefalea en racimos. En este
caso, debe considerarse al alcohol como un factor
precipitante del ataque de migraña o de la cefalea en
racimos que aparecen poco después de la ingesta. El
origen de la resaca, que debe definirse como aquella
cefalea que aparece el día después de una copiosa
ingestión de alcohol etílico, persiste incierto. En la
vía catabólica del alcohol etílico cabe destacar una
primera fase oxidativa en la que mediante la enzima
alcohol-deshidrogenasa se obtiene acetaldehído.
Posteriormente, el acetaldehído se transforma en
acetil-coenzima-A, que es oxidado o usado en la
síntesis de colesterol y ácidos grasos. El disulfiram,
que se utiliza en la rehabilitación de sujetos con
adicción al alcohol, origina niveles de acetaldehído
entre 5 y 10 veces superiores, y da lugar a un
síndrome que se caracteriza por la aparición de
enrojecimiento facial, cefalea pulsátil con náuseas y
vómitos, hipotensión y palidez.
La resaca, como todas las cefaleas que se relacionan
con la vasodilatación de estructuras vasculares intracraneales, es una cefalea típicamente pulsátil, que
empeora con los movimientos cefálicos y que tiende
a ser holocraneal. Si la cefalea que define a la resaca
es debida únicamente a la acción del acetaldehído o
a otras sustancias relacionadas es, por el momento,
desconocido. Como sabiamente intuyeron Raskin y
Appenzeller16: “la investigación de un proceso que
mayoritariamente aparece los domingos por la mañana puede ser un factor capital en la perpetuación
de nuestra ignorancia”.
Retirada de una sustancia de consumo habitual
(exposición crónica). (Clasificación IHS 8.4)
A diferencia de las sustancias con efecto vasodilatador, los agentes vasoconstrictores no inducen, por
ellos mismos, cefalea. Sin embargo, tras su retirada,
sustancias consumidas diariamente y en dosis excesivas como la nicotina y la cafeína (contenida en el
té, el café, y en determinadas presentaciones farmacológicas asociada a analgésicos), puede observarse
una vasodilatación reactiva a la constricción inducida por dichas sustancias. Así, no es infrecuente la
aparición de un dolor sordo a medida que el efecto
de la última dosis desaparece, que, su vez, desaparecerá con la administración de una nueva dosis17.
Este mecanismo es el que se ha imputado como uno
de los factores en la génesis del fenómeno de habituación. Mathew, et al.18 demostraron que en individuos con un consumo elevado de cafeína (más de
6 tazas al día) el flujo sanguíneo cerebral regional
S. Abilleira: Cefalea asociada al uso, abuso y retirada de ciertas sustancias
estaba disminuido durante el consumo y que aumentaba durante la abstinencia.
Un aspecto muy interesante que debe destacarse en
este apartado es la cefalea que aparece tras la retirada de analgésicos o calmantes usados en el tratamiento de la cefalea, especialmente cuando existe un
abuso en su consumo. En 1988 la IHS definió la cefalea
inducida por fármacos (drug-induced headache) como
una cefalea crónica (presente más de 15 días por mes)
que aparece tras el consumo frecuente de analgésicos
o ergóticos (más de 15 veces por mes, más de 3 meses
consecutivos) y desaparece tras la retirada del tratamiento1. La cefalea por retirada o de rebote
(withdrawal headache o rebound headache) es
aquella que aparece tras la discontinuación del
tratamiento con analgésicos, ergóticos o triptanes, cuando éstos se toman en exceso para tratar algún tipo de
cefalea. Ciertamente, el dolor de cabeza es el principal
síntoma de este síndrome de retirada en el que también cabe destacar las náuseas, vómitos y alteraciones
del sueño que, habitualmente, se prolongan por un
período de unos 10 días o incluso más. Se ha descrito
que la intensidad de la cefalea de rebote aumenta
especialmente entre el segundo y el cuarto día y
vuelve a decrecer entre el sexto y el octavo día19,20.
Sin embargo, existen muy pocos estudios prospectivos que hayan analizado las características clínicas de
esta entidad y, en todo caso, los que están disponibles datan de la era pretriptanes y, por tanto, no
tuvieron en cuenta la cefalea por retirada de este
grupo farmacológico. Un trabajo reciente21 ha analizado comparativamente las características de la cefalea por retirada de analgésicos, ergóticos y triptanes. La conclusión más importante que se desprende
de este trabajo es que las características clínicas de
esta entidad y las manifestaciones acompañantes
dependen, sobre todo, del fármaco del que se abusó. Así, los síntomas del período de retirada, entre
ellos la cefalea, fueron menos duraderos en aquellos
pacientes que habían abusado de los triptanes, mientras que aquellos sujetos que habían abusado de
analgésicos simples o combinados presentaron una
cefalea de rebote más duradera. Ello probablemente
estaba relacionado con la cefalea primaria que
había originado todo el problema ya que, de entre
diversos factores específicos analizados, únicamente el tipo de cefalea primaria resultó influir
sobre la duración de la cefalea de rebote. Así, este
período fue menor en aquellos pacientes cuya cefalea primaria era la migraña.
Es probable que las diferencias clínicas en la cefalea
por retirada de triptanes, ergóticos y analgésicos
guarde una gran relación con las diferencias farmacológicas que existen entre estos medicamentos.
KRANION 2003:3
Así, la menor duración de la cefalea tras la retirada
de triptanes comparada con la que produce la retirada de ergóticos podría ser resultado de su alta
especificidad por los receptores serotoninérgicos.
Los ergóticos son menos específicos y muestran una
afinidad adicional por receptores dopaminérgicos y
adrenérgicos. Los analgésicos simples, que claramente produjeron una cefalea de rebote de mayor
duración, inhiben diferentes sistemas enzimáticos
como la ciclooxigenasa I y II21.
CEFALEA RELACIONADA CON EL
CONSUMO O EXPOSICIÓN CRÓNICA
A UNA SUSTANCIA. (CLASIFICACIÓN
IHS 8.2)
Los pacientes que aquejan cefalea casi diaria (cefalea crónica diaria, CCD) a menudo consumen de
forma excesiva analgésicos, narcóticos, ergóticos o
triptanes (abuso analgésico, AA). De esta forma, el
abuso de medicación por parte de pacientes cefaleicos frecuentemente induce cefalea (drug-induced
headache o cefalea inducida por fármacos, CIF) además de dependencia de la medicación sintomática.
Así, la CIF es una entidad bien conocida que resulta
del consumo regular de analgésicos, derivados ergotamínicos u otras sustancias paliativas usadas en el
tratamiento abortivo de diferentes cefaleas primarias.
La primera descripción de las características clínicas
de la CIF relacionada con el consumo de ergotamina
data de 195122, y en los 70 apareció la descripción de
la CIF relacionada con analgésicos. Finalmente, en
1988 la IHS estableció la clasificación de la CCD
(Tabla 2) y los criterios diagnósticos para cada uno
de los subtipos. Uno de estos criterios incluye la
desaparición o mejoría de la cefalea crónica diaria
una vez se ha retirado el o los fármacos implicados.
Sin embargo, la tasa de recaída tras la retirada
inicial es del 20-40%23,24. La prevalencia de esta
entidad en la población es desconocida. Un estudio
danés comunicó una prevalencia para todas las CIF
del 3%25, mientras que la prevalencia para la cefalea
inducida por analgésicos o por ergóticos ha sido
estimada en 0,5-1%26. Estas cifras aumentan hasta
5-10% cuando sólo se tiene en cuenta la población
cefaleica que atiende una consulta de cefalea especializada26,27.
La fisiopatogenia de esta entidad es controvertida.
Algunos creen que la cefalea por rebote que aparece
cuando se retira la medicación es uno de los factores
que lleva al abuso. Así se establecería un círculo
vicioso que resultaría en un uso excesivo de medica-
14
ción sintomática o paliativa, la tolerancia a estos fármacos y finalmente la CIF. Los factores que pueden
influir en el desarrollo de CIF todavía están por esclarecer; aunque se cree que la personalidad de los
pacientes o ciertos rasgos psicológicos pueden ser
muy importantes, las propiedades de los fármacos al
alcance de los pacientes también lo son. En este
sentido, parece que aquellos fármacos que mantienen
sus niveles plasmáticos relativamente estables durante
horas, frente a aquellos otros que fluctúan, inducen
menos CIF28. Resulta interesante el hecho de que sólo
aquellos pacientes afectos de una cefalea primaria
(migraña, tensional, cluster) desarrollan CIF, mientras
que el abuso analgésico en aquellos pacientes con
síndromes álgicos no cefálicos no parece inducir tal
proceso29,30. Paralelamente a estas consideraciones individuales y farmacocinéticas que parecen influir en el
desarrollo de cefalea por AA debemos también tener
en cuenta los mecanismos bioquímicos que explican
este proceso. Parece claro que tras la administración
puntal de un analgésico como el paracetamol se produce una liberación de 5-HT en la vía rafeespinal. Sin
embargo, la administración mantenida o a largo plazo
lleva a una reducción de 5-HT31 que, a su vez, origina
la sobreexpresión de receptores 5-HT2A. Mientras que la
estimulación de receptores 5-HT1B-1D es capaz de abortar
una crisis de migraña, los receptores 5-HT2A están implicados en la hiperexcitabilidad neuronal y potencian la
transmisión nociceptiva. Así, el incremento en la densidad de receptores 5-HT2A conduce a un cerebro hiperexcitable, a un estado hiperalgésico, a un descenso en
el umbral nociceptivo y, finalmente, a un incremento
en la frecuencia y gravedad de la cefalea32-34.
El perfil clínico del paciente con CIF suele ser el de
una mujer (habitualmente la relación hombres: mujeres es de 1:4), de aproximadamente 44 años, con
Tabla 2. Clasificación de la cefalea crónica diaria (CCD)
CCD: cefalea diaria o casi diaria que dura más
de 4 h al día y más de 15 días por mes
1.8
2.2
4.7
4.8
Migraña transformada (MT)
1.8.1 Con abuso de medicación
1.8.2 Sin abuso de medicación
Cefalea tensional crónica (CTTC)
Cefalea crónica de inicio reciente (CCIR)
Hemicránea continua (HC)
Adaptado de Silberstein, et al57.
15
una historia de cefalea primaria de unos 18 años de
evolución y una CIF de unos 5,6 años de duración en
el momento del diagnóstico26,27. Curiosamente, el sexo
masculino mostró una latencia menor que el femenino
hasta el inicio de CIF y, de igual modo, este tiempo
también suele ser menor cuando la cefalea primaria
es de tipo tensional. Los fármacos sintomáticos objeto del abuso suelen variar en diferentes países
debido a una diferente disponibilidad de analgésicos
asequibles sin receta (OTC, over the counter), y a las
modas que indefectiblemente influyen en los fármacos que los médicos prescribimos. Resulta muy interesante destacar las diferencias en el perfil clínico y
temporal de la CIF. De este modo, aquellos sujetos
con abuso de analgésicos habitualmente adolecen
de una CIF más crónica, ciertamente una CCD, mientras que aquellos individuos que abusan de triptanes, especialmente aquellos capaces de atravesar la
barrera hematoencefálica, no aquejan una cefalea
tensional diaria, sino una cefalea migrañosa con un
perfil casi diario35,36. Una cefalea parecida, acompañada de náuseas y vómitos, también está presente
en el abuso de derivados ergóticos. Así, es tentador
especular que ergóticos y triptanes, actuando sobre
los receptores 5-HT1B-1D, conducen a una activación
crónica de los receptores 5-HT y a la subsiguiente
infrarregulación de los sistemas nociceptivos centrales serotoninérgicos, resultando en la exacerbación
de la migraña.
El tratamiento de la CIF pasa inevitablemente por la
retirada o desintoxicación del paciente. Ello puede realizarse en régimen ambulatorio o bien interno. Las
estrategias en uso en la desintoxicación ambulatoria
pasan por la disminución gradual del fármaco o fármacos implicados hasta su completa eliminación, o bien
puede plantearse la suspensión brusca de dicho fármaco conjuntamente con la administración de un AINE de
larga duración, corticosteroides orales o dihidroergotamina intramuscular. Siempre debe tenerse en cuenta el
fármaco o fármacos objeto del abuso ya que en algunos
casos no es aconsejable la suspensión brusca debido a
la posible aparición de un síndrome de abstinencia que
empeoraría el pronóstico. Recientemente se ha comunicado que el uso de tizanidina (entre 2 y 16 mg/noche)
conjuntamente con una dosis matinal de un AINE (piroxicam, robecoxib, naproxeno, ketoprofeno, celecoxib)
es efectivo en el manejo de estos pacientes, alcanzando
una tasa de respondedores del 69% a las 12 semanas
del tratamiento37. En algunos casos, el tratamiento deberá realizarse con el paciente ingresado. Ello va a ser
necesario cuando el control del dolor requiera terapia
endovenosa o cuando existan patologías comórbidas
asociadas y es una excelente forma de educar al paciente en las técnicas y tratamientos analgésicos, así como
un buen momento para establecer terapias preventivas.
KRANION 2003:3
Habitualmente se usan regímenes de dihidroergotamina endovenosa asociada a antieméticos (metoclopramida o domperidona) siguiendo el protocolo inicial de Raskin38. Finalmente, si el tratamiento falla y el
paciente no muestra una respuesta satisfactoria deberán revisarse diversos puntos referentes al diagnóstico y tratamiento que están recogidos en la tabla 3.
La ciclosporina, un potente agente inmunosupresor,
también se ha relacionado con la cefalea que puede
aparecer tras un trasplante hepático41. En este caso
deberemos ser cuidadosos en la exploración del paciente ya que hay casos comunicados de leucoencefalopatía
posterior tóxica reversible. Aunque de forma anecdótica
en la literatura médica, ciertas terapias quimioterápicas
como el CHOP se han relacionado con el desarrollo de
leucoencefalopatía posterior reversible42.
5. CEFALEA RELACIONADA CON EL USO
DE OTRAS SUSTANCIAS, AUNQUE CON
MECANISMO INCIERTO. (CLASIFICACIÓN
IHS 8.5)
Determinadas sustancias pueden producir cefalea a
consecuencia del desarrollo de un cuadro de hipertensión intracraneal benigna o seudotumor cerebri.
En este proceso la cefalea suele ser difusa, empeora
con los movimientos cefálicos y las maniobras de
Valsalva, y con frecuencia despierta al paciente por
la noche. Esta patología, frecuentemente asociada a
obesidad, se ha relacionado con varios fármacos que
quedan recogidos en la tabla 4. Otros fármacos, sin
embargo, se han relacionado con el desarrollo de hipertensión intracraneal secundaria a trombosis de senos y
venas cerebrales, especialmente anticonceptivos orales (estrógenos y progestágenos). Esta posibilidad
debe tenerse especialmente en cuenta como causa
de trombosis venosa en mujeres de países desarrollados. Varias series han demostrado que los anticonceptivos orales están asociados a este proceso
hasta en el 10% de los casos43-45 y que, en otros
casos, su efecto protrombótico se suma al de determinadas entidades como el LES o la enfermedad de
El dolor de cabeza puede ser un efecto secundario
de múltiples fármacos sin que ello tenga nada que
ver con un efecto vasodilatador. Se cree que en
estos casos la cefalea tendría su origen en la interacción del fármaco con los mecanismos 5-HT. Sustancias
como la zemelidina, indometacina, ranitidina y cimetidina han sido comunicadas frecuentemente como fármacos causantes de cefalea39.
Los agentes hipocolesterolemiantes como el gemfibrozilo y el bezafibrato pueden originar cefaleas
pulsátiles generalizadas40. La simvastatina, un inhibidor de la HMG-CoA reductasa que se usa eficazmente en el tratamiento de la hipercolesterolemia, puede
ser causa de cefalea y dolores musculares.
Tabla 3. ¿Por qué falla el tratamiento de desintoxicación de la CIF?
Causas
El diagnóstico está incompleto o es incorrecto
– Quizá existe una causa secundaria...
– Un trastorno primario sin diagnosticar...
– Varias cefaleas primarias combinadas...
Algunos factores determinantes de una mala evolución han pasado desapercibidos
– Abuso de medicación...
– Abuso de cafeína...
– Alteraciones en la dieta y/o hábitos diarios que desencadenan cefalea...
– Desencadenantes hormonales...
– Factores psicosociales...
– Otros fármacos desencadenantes de cefalea...
La farmacoterapia es inadecuada
– Fármacos inefectivos...
– Dosis iniciales excesivas...
– Dosis finales inadecuadas...
– Duración inadecuada del tratamiento...
Otros factores
– Condiciones comórbidas que complican la terapia...
– Expectativas irreales...
16
Behçet. Otro aspecto a considerar en relación con los
anticonceptivos orales es su popular relación con la
migraña. Que los cambios hormonales inducidos por
el ciclo ovárico pueden influir en la aparición de una
crisis de migraña es conocido desde antiguo. Pero no
sólo los estrógenos endógenos, responsables de la
migraña menstrual, pueden desencadenar un ataque. El uso de anticonceptivos orales con altas dosis
de estrógenos frecuentemente exacerba el curso de
la migraña. Dalton46 encontró que el 34% de mujeres
que tomaban la píldora y el 60% de aquellas que
habían dejado de tomarla reconocían que el curso
de su migraña empeoró claramente mientras estaban en tratamiento. La relación entre la jaqueca y los
cambios hormonales que acontecen en el ciclo menstrual fueron revisados por Silberstein y Merriam47.
Concluyeron que los efectos adversos de la píldora
anticonceptiva relacionados con la exacerbación de
la migraña se observaban principalmente con aquellos anticonceptivos orales que contenían altas dosis
de estrógenos que, mayoritariamente, pertenecían a
los anticonceptivos de primera generación.
Otra posible complicación derivada del uso de determinados fármacos es el desarrollo de meningitis aséptica, en algunos casos recurrente. La meningitis
aséptica, descrita por Mollaret en 1944, es una
entidad muy infrecuente y multietiológica. Desde
1978 se ha relacionado con la administración de
diversos fármacos: AINE (ibuprofeno48, tolmetina49),
contrastes yodados usados en técnicas mielográficas
(lopamidol, metrizamida50), antibióticos (trimetoprim,
amoxicilina51) y administración endovenosa de inmunoglobulinas52. Se ha sugerido que en este contexto
la meningitis de Mollaret podría ser una forma especial de reacción alérgica inducida por fármacos.
Más recientemente, un fármaco de gran impacto
social como el citrato de sildenafilo (Viagra·) ha
saltado a la palestra por su capacidad de producir
Tabla 4. Fármacos implicados en la génesis de la
hipertensión intracraneal idiopática58
Minociclina
Isotretinoína
Ácido nalidíxico
Tetraciclinas
Trimetoprim-sulfametoxazol
Cimetidina
Prednisolona
Metilprednisolona
Tamoxifeno
Beclometasona
Danazol
Implantes de levonorgestrel
17
cefalea. Así, entre los diferentes efectos secundarios
de este fármaco (rubefacción, dispepsia, alteraciones
visuales, etc.) que mayoritariamente se han relacionado con su efecto vasodilatador, cabe destacar el
dolor de cabeza que puede afectar entre un 11-19%
de la población masculina que lo toma53-54. La cefalea suele ser leve o moderada y habitualmente transitoria55. Un trabajo muy reciente ha demostrado
que la cefalea que aparece tras tomar citrato de sildenafilo no se relaciona con un mecanismo vascular56.
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Autores: J. Ignacio Berrocoso Sánchez, Vanessa Marques Barbosa