choque - medicina de urgencias

CHOQUE
VALORACION CLINICA
Dr. Bardo Andrés Lira Mendoza
URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS
CMN S XXI
HGZ 1 A (VENADOS)
CCUJS ESCUELA DE MEDICINA
CHOQUE
• La evaluación clínica del estado de choque
está encaminada a determinar la etiología de la
enfermedad, el estadío y el pronóstico.
CHOQUE
Los criterios empíricos • Frecuencia respiratoria
>22x´
para el Dx de choque
• PaCO2 <32mmHg
circulatorio son:
• Aspecto de enfermedad
grave o alteración del
estado mental
• Frecuencia cardiaca
>100 x´
• Deficit de base en
sangre arterial <5meq/l
• Lactato >4mM
• Uresis <0.5 ml/k/h
CHOQUE
• De acuerdo a Blalock (1934) el estado de
choque se clasifica por sus características
etiológicas y hemodinámicas en:
hematológico, cardiológico, vasogénico y
neurogénico. Tomando en cuenta parámetros
hemodinámicos más recientes, se toman en
cuenta 5 diferentes tipos de choque.
Etiología: Choque Hipovolémico
•
•
•
•
•
•
Hemorrágico:
Traumático: Hemorragias externas o internas
(hemorragia retroperitoneal, trauma esplénico,
hemotórax, hematomas de tejidos blandos)
No traumático: sangrado gastrointestinal, de vías
urinarias, disección aórtica
No Hemorrágico:
Deshidratación severa, vómito, diarrea, fístulas de
alto gasto, poliuria
Tercer espacio: Peritonitis, obstrucción intestinal,
pancreatitis y ascitis
Etiología: Choque Cardiogénico
Isquémico:
• IAM, aneurisma ventricular, ruptura de músculos
papilares, ruptura de pared libre o septum
interventricular
Cardiomiopatías:
• Miocarditis, valvulopatías, cardiopatía dilatada
depresión intrínseca por procesos inflamatorios
Arritmias:
• FV, TSVP, TV.
Complicaciones mecánicas (obstructivo):
• Tamponade, embolia pulmonar masiva, mixomas
Etiología: Choque Obstructivo
Embolismo pulmonar masivo
Tamponade Cardiaco
Neumotórax
Hipertensión pulmonar severa
Pericarditis constrictiva
AMV
Hiperviscosidad sanguínea
Crisis de anemia de células falciformes
Etiología: Choque Distributivo
Choque séptico:
Choque anafiláctico:
Choque Neurogénico:
Choque Medular, dolor, EVC.
Causas endocrinológicas:
Mixedema, insuficiencia suprarrenal,
tirotoxicosis
SIRS:
Pancreatitis, trauma severo, quemaduras.
Otros:
Toxicos, preeclampsia.
CHOQUE: VALORACION
CLINICA
• Laboratorio: Hto, leucos + fórmula, glucosa,
iones, perfiles hepáticos y renales,
coagulación, gases, láctico, (cultivos ..)
• ECG y Rx tórax
• Sonda vesical
• Catéter arterial
• Catéter venoso central
• Catéter de Swanz-Ganz
Valoración clínica: ¿Qué tipo de choque es?
Hipotensión con Gasto
Cardiaco alto: Séptico
¿< Gasto Cardiaco?
GC bajo: Cardiogénico
e Hipovolémico
NO
SI
Dedos de extremidades
TIBIOS
FRIOS
Llenado capilar
RAPIDO
LENTO
Ruidos cardiacos
NITIDOS
APAGADOS
Presión de pulso
Presión diastólica
Temperatura
Leucocitos
Sitio de Infección
Valoración clínica: ¿Qué tipo de choque es?
Función de bomba
Retorno venoso
reducida: Cardiogénico reducido: Hipovolémico
¿Está el corazón
demasiado lleno?
SI
NO
Angina, alteraciones en
ECG
Deshidratación,
hemorragia
Ritmo de galope S3 S4
+++
-
Crepitaciones
respiratorias
+++
-
Hipertrofia
Incremento en el flujo
pulmonar
Edema pulmonar
Normal
Contexto clínico de
síntomas
Presión venosa yugular
Rx de tórax
Valoración clínica: ¿Qué no concuerda?
Gasto cardiaco alto con hipotensión:
•Insuficiencia hepática
•Pancreatitis grave
•Traumatismo con reacción inflamatoria sistémica
significativa
•Tormenta tiroidea
•Fístula arteriovenosa
•Enfermedad de Paget
Valoración clínica: ¿Qué no concuerda?
Hipovolemia no reactiva a la administración de
volumen:
•Insuficiencia suprarrenal
•Anafilaxis
•Choque espinal
Valoración clínica: ¿Qué no concuerda?
Hipotensión con presión auricular derecha alta:
•Hipertensión pulmonar
•Infarto ventricular derecho
•Taponamiento cardiaco
CHOQUE
PERFIL HEMODINÁMICO
Tipo de choque
PVC
PCCP
GC
HIPOVOLEMICO
CARDIOGENICO =
OBSTRUCTIVO
TAMPONADE
EMBOLISMO
DISTRIBUTIVO
=
=
=
=
RVS
Hipovolémico:
Perdida de
sangre
FC
FR
TA
Ll. Capilar
Uresis/hora
750 cc
15%
100
14-20
Normal
Normal
Más de
30 cc
Ortostatismo Ausente
Estado
mental
Normal
750-1500
15-30%
100-120
20-30
Normal
Normal
20-30 cc
Mínimo
Ansiedad
leve
1500-2000
30-40%
120-140
30-40
Disminuid
a
Retardo
4-20 cc
(oliguria)
Mínimo
Confusión
Más de
2000, 40%
140
Más de 40
Disminuida
Retardo
Anuria
Marcado
LetargiaComa
SOFA (Syndrome Organ Failure
Assesment)
1
2
3
4
PaO2/FiO2
< 400
< 300
< 200 VM
< 100 VM
Plaquetas
< 150.000
< 100.000
< 50.000
< 20.000
Bilirrubina
1,2-1,9
2-5,9
6-11,9
> 12
T/A*
< 70
DopaDobuta
≤5
Dopa > 5
NA ≤ 0,1
Dopa > 15
NA > 0,1
GCS
13-14
10-12
6-9
<6
Creatinina
1,2-1,9
2-3,4
3,5-4,9
< 500 ml/d
>5
< 200 ml/d