Racine Unified School District

Distrito Escolar Unificado De Racine
PROGRAMA LIGHTED SCHOOLHOUSE
Formulario de Inscripción Estudiantil
2012-2013
LETRA DE MOLDE POR FAVOR
Inscribo a mi hijo en el siguiente sitio:
Sólo Uso de la Oficina
Payment _$_________ Check#____________
Date Received _______ Initial _______
[ ] Dr. Jones
[ ] Julian Thomas
[ ] Wadewitz
[ ] Fratt
[ ] Mitchell K-5
[ ] Wind Point
[ ] Goodland
[ ] Janes
[ ] Lighthouse Club
[ ] Roosevelt
[ ] S.C. Johnson
[ ] O Brown
[ ] West Ridge
Enrichment Classes: (Per week) $10 (FULL LUNCH STATUS) $5 (REDUCED LUNCH STATUS)
FREE (FREE LUNCH STATUS)
Homework/Tutoring Classes: FREE
Mandar los formularios y tarifa a: Lighted Schoolhouse Program at 3109 Mount Pleasant Street, Racine, WI 53404
Cheque/Money Order a R.U.S.D. Lighted Schoolhouse Program
Apellido
Nombre
2do nombre
ID Estudiantil
Fecha de Nac.
/
Género
[]M
[]F
Etnicidad (indicar 1)
[ ] Nativo Americano/De Alaska
[ ] Asiático
[ ] Negro (no de origen hispano)
[ ] Hispano
[ ] Hawaiiano Nativo/Isleño Pacífico
[ ] Otro ____________________
[ ] Se desconoce
[ ] Blanco
Estado de Almuerzo
(indicar 1)
[ ] Certificado
[ ] Gratis
[ ] Reducido
[ ] Completo
[ ] Se desconoce
Dirección de Domicilio
Casa #
Calle
Ciudad
Estado
WI
Escuela de Asistencia (De Día)
C.P.
¿Es ésta su dirección postal?
[]S[]N
Dirección Postal
Ciudad
Si no, favor de anotar la dirección postal.
Grado
Consentimiento de Fotografías
Doy mi consentimiento para que fotografíen a mi hijo(a) durante las
actividades de CLC, y para que se use para fines de la educación y
relaciones públicas.
[ ] Sí
[ ] No
/
Idioma Principal (indicar 1)
[ ] Inglés
[ ] Español
[ ] Otro_____________________
Casa #
Apto #
Edad
Estudiante vive con: (indicar 1)
[ ] Ambos padres
[ ] Padre soltero
[ ] Madre soltera
[ ] Padres adoptivos provisionales
[ ] Abuelo(s)
[ ] Tutor(a)
[ ] Tutela mutua
[ ] Otro_____________________
Casa
Estado
Apto #
C.P,
WI
Transportación: (indicar 1)
[ ] Lo(la) recogen
[ ] Camina a la casa
[ ] Autobús urbano
[ ] Autobús de Actividad (si se provee)
[ ] Otro _______________________
Distrito Escolar Unificado De Racine
PROGRAMA LIGHTED SCHOOLHOUSE
Formulario de Inscripción – Página 2
2012-2013
Apellido
¿Tiene su hijo(a) alguna necesidad especial o restricción?
Nombre
[]S[]N
Si sí. favor de explicar; anote cualquier alergia, medicamento, dieta, etc.
Epi Pen [] S [] N
Estado de Educación
Especial
[ ] Sí – Ed. especial
[ ] No – No Ed. especial
Estado de Conocimiento Limitado del
inglés
[ ] Sí – Inglés Limitado
[ ] No – Conocimiento Completo del inglés
Inhalador [] S [] N
INFORMACION DEL HOGAR- - - Debe rellenarse
Padre/Tutor Apellido
Nombre
Tel. de Casa
Tel. de Trabajo
Tel. Celular
Contactos Adicionales: Anote cualquier contacto adicional y señale las casillas para indicar si estos individuos son autorizados a recoger a su hijo(a) y/o será un contacto
de emergencia. Su hijo(a) solo podrá salir con el padre/tutor anotado arriba o con los individuos anotados abajo; a menos que se le avise por escrito al Encargado.
Apellido
Nombre
Dirección
Tel. de Casa
Tel. de Trabajo
Parentesco
Recoger
Contacto de
Emergencia
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[ ] Señale la casilla si hay restricciones legales vigentes. Anote los nombres de las personas no permitidas a recoger ni contactar al estudiante según restricciones legales.
Apellido
Nombre
Apellido
Nombre
*FAVOR DE LEER CON CUIDADO - - -Debe rellenarse por el padre/tutor para participantes menores de 18 años
Por medio del presente doy permiso para que mi hijo(a), cuyo nombre está anotado en este formulario, participe en actividades, las cuales pueden incluir eventos fuera de sitio, ayuda académica, educación continua y
programas recreativos. Si surge una emergencia médica, el personal del programa dará todos los pasos necesarios para procurar la seguridad del niño y llamará, si es necesario, a un vehículo de emergencia para el
transporte a un instituto de urgencias. Entiendo que yo tendré la responsabilidad de cualquier gasto de transporte o médico que se cobre. Estoy de acuerdo que si una condición de salud existe ahora o en el futuro que
impactaría la participación de mi hijo(a), cuyo nombre está anotado en la parte delantera, le avisaré al personal de CLC de inmediato. Al indicar el status de almuerzo de mi hijo(a), voluntariamente divulgo a RUSD
el uso de la información del almuerzo gratuito o a precio reducido de mi hijo(a) para el fin de determinar el costo del programa. Además, entiendo que todas las cuotas son NO reembolsables. Doy mi consentimiento
al programa de CLC para compartir los registros de mi hijo(a) para fines del apoyo y ayuda educativos. Además, entiendo que el CLC puede usar los registros para evaluar el progreso y mejoramiento individual,
además de evaluar el impacto general del programa para obtener fondos continuos para el programa. Por este medio certifico que he leído la antedicha información y que la entiendo.
Firma
Nombre en letra de molde
Fecha