Infecciones en el adulto mayor - Geriatría Clínica y Académica

Infecciones en el adulto mayor - Geriatría Clínica y Académica

Infecciones en el adulto
mayor
Dr. Gustavo Leandro Astorga
Geriatra – Gerontólogo
Mayo 2011
Objetivo
•  Identificar la presencia de infecciones en la
persona adulta mayor
▫  Presentación atípica
▫  Ausencia de fiebre
•  Importancia pronóstica del estado funcional
basal.
•  Repercusiones clínicas y mortalidad ante el
retraso diagnóstico e inicio de tratamiento.
Epidemiología
•  Costa Rica 2010
▫  4 615 518 total
▫  440 420 individuos mayores de 60años
▫  9.5% de la población
▫  208 888 (47.4%) masculinos
▫  231 532 (52.6%) femeninos
Estimaciones y proyecciones de la población
por sexo y edad, 1950-2052. INEC
Estimaciones y proyecciones de la población
por sexo y edad, 1950-2052. INEC
Estimaciones y proyecciones de la población
por sexo y edad, 1950-2052. INEC
Epidemiología
•  Estados Unidos
▫  13.2% de población son mayores de 65 años.
▫  50% de las UCI ocupadas por adultos mayores de 65
años.
▫  Riesgo relativo sepsis 13 respecto a población adulta
▫  Tasa caso fatalidad: 27.7% vrs 17.7%.
  2.3 veces mayor probabilidad de muerte
  26% casos fallecen en la primera semana
▫  10ª causa de mortalidad.
▫  Promedio edad 65 años.
▫  La mayoría debida a gérmenes Gram Negativos.
Martin GS et al. Crit Care Med 2006;34
(1):15-21
Martin GS et al. Crit Care Med 2006;34
(1):15-21
Martin GS et al. The effect of age on the
development and outcome of adult sepsis Crit
Care Med 2006;34(1):15-21
Estado funcional
•  Infecciones en el adulto mayor
▫  Aumenta el riesgo:
  Deterioro funcional
 
 
 
 
Reserva homeostáticas disminuidas
Exacerbación de comorbilidades
Polifarmacia (interacción – efectos secundarios)
Presentación atípica
  Pérdida de autocuidado
Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the
Aging. A Clinical Handbook. 2009
Estado funcional
•  Importancia pronóstica del estado funcional.
▫  Subvalorada y subinterpretada.
•  Dependencia en ABVD es un predictor
independiente
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
de mortalidad.
de estancia hospitalaria.
de institucionalización.
de elevados costos de atención médica.
Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the
Aging. A Clinical Handbook. 2009
Fisiopatología del deterioro funcional en las
infecciones
Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the Aging. A Clinical
Handbook. 2009
High K et al. A new paradigm for clinical investigation in
older adults. JAGS 53:528-535,2005
High K. The Importance of Geriatric specific instruments and functional
status assessment in infectious diseases research. JAGS
52:1768-1770, 2004
•  No asociación entre mortalidad y severidad de
neumonía utilizando el Índice de severidad de
Neumonía (PORT).
•  Asociación entre el riesgo de mortalidad por
NAC y el estado funcional previo.
Factores que contribuyen a
infección severa y mortalidad en los
adultos mayores
Virulencia
Inóculo
Riesgo
Comorbilidad
Mecanismos
de defensa
Limitación
funcional
Fármacos
Factores
de
riesgo
Comorbilidad
Hospitalización
Institucionalizac.
Limitación
funcional
Hospitalización
institucionalización
Comorbilidad
Fármacos
•  ↓ reflejo tusígeno y nauseoso
•  ↓ vaciamiento vesical
•  ↓reserva cardiopulmonar
•  ↓ aclaramiento ciliar
•  Trastorno marcha
•  Inmovilización
•  Incontinencia
•  Úlceras presión
•  Colonización gérmenes multiresistentes
•  Procedimiento invasivos: catéter vesical, EET, catéter IV
•  Enfermedad vascular
•  EPOC
•  Insuficiencia cardiaca
•  Neoplasia
•  Enf. Neurológicas y degenerativas
•  Malnutrición
•  Inmunosenescencia
•  Diabetes mellitus
• Antipsicóticos
• Benzodiacepinas
• Esteroides
• Polifarmacia
• Interacción
• Efectos secundarios
Mecanismos de defensa del huésped
Inespecífico (Innata-natural)
Específico (adquirido –adapt.)
•  Barreras mucocutáneas
•  Complemento
•  Células efectoras
▫  Macrófago
▫  Polimorfonucleares TLR
▫  Natural Killer
•  Linfocitos B (humoral)
•  Linfocitos T (celular)
▫  “Naive” (natural)
▫  Helper (CD4)
  Th0 (indiferenciadas)
TCR
  Th 1: IL2, FNT, IFγ
  Th2: IL4, 5, 6, 9, 10, 13
▫  Citotóxica (CD8)
Yoshikawa T.T. Infectious Disease in the
Aging. A Clinical Handbook. 2009
Cambios inmunológicos con la edad
Disminuye
Cambios
•  Función de macrófagos
•  Función NK
•  Proliferación células T ante
nuevos antígenos
•  Producción y función células B
•  Función células T citotóxicas
•  Viraje de células T naive a
células de memoria
•  Alteración en producción de
citoquinas
•  Señales TLR
▫  Disminuye producción de citoquinas
  Monocitos disminuye producción de FNTα
e IL-6
▫  Disminuyen moléculas
coestimuladoras activadoras de Lf
  Respuesta disminuida a vacunación
Yoshikawa T:T. Infectious Disease in the
Aging. A Clinical Handbook. 2009
Reto diagnóstico
•  Alteración del estado mental
•  Taquipnea
•  Respuesta febril disminuida o ausente
•  Cambio en estado funcional basal
•  Manifestaciones atípicas
–  Anorexia
–  Debilidad generalizada
–  Caídas
–  Incontinencia urinaria
–  Cambios en Temperatura corporal basal
Lowenstein R y Adedipe A. Emerg Med Clin N
Am. 24(2006):433-448
Retraso en el dx
e inicio de tx
Presentaciones atípicas
•  Bacteremia
•  Meningitis
▫  Disnea, confusión, caídas,
hipotensión, afebril
•  Neumonía
▫  Confusión, delirio, ausencia
meningismos
•  I. urinaria
▫  Taquipnea, afebril, ausencia
tos y espectoración
•  I. intrabdominal
▫  Delirio, afebril, ausencia
síntomas específicos
•  Tuberculosis
▫  Anorexia, afebril, ausencia
peritonismos
▫  Pérdida de peso, deterioro
funcional
Monias AT. Atypical presentation of disease in Long
Term Care patients. Geriatrics and aging. Jul 2004,(7):
56-58
Respuesta febril
•  20-30% afebril ante sepsis severa
▫  Pobre pronóstico
•  Temp. corporal basal es menor en el adulto mayor
(36.3ºC)
▫  Ante una infección raro temp 38.3 °C
•  Reservas fisiológicas bajas por cambios biológicos.
•  Efecto ritmo circadiano
•  Sitio de medición
▫  Técnicas incorrectas
▫  Instrumento utilizado
•  Aferencias vagales hepáticas alteradas
T.T. Yoshikawa. Infectious Disease in the Aging. A Clinical
Handbook. 2009
Fiebre en el adulto mayor
•  Sugieren infección la persistencia de:
▫  Temperatura oral o timpánica ≥ 37.2ºC
▫  Temperatura rectal ≥ 37.5ºC
▫  Incremento en la temperatura basal ≥ 1.3ºC
▫  Cambios clínicos y funcionales
▫  Temperatura axilar poco sensible.
Temperatura oral
Temperatura
Sensibilidad
Especificidad
37.2ºC
83%
89%
37.8ºC
70%
98.3%
38.3ºC
40%
38.5ºC
99.7%
Temp. Oral >37.2 ºC o incremento temp basal 1.3ºC
Castle SC. Lowering the temperatute criterion improves
detection of infections in nursing home residents. Aging
Immunol Infect Dis 1993;4:67-76
•  Ante un cuadro infeccioso
▫  Medición Temp. rectal detecta fiebre en 86% ptes
▫  Medición Temp. oral 66%
▫  Medición Temp. axilar 32%
Darowki A et al. The febril response to mild infectious in
elderly. Age and Aging 1991;20:193-8.
•  Fiebre ausente en 13% pacientes con bacteremia
•  47% pacientes con episodios infecciosos no
presentan fiebre (38.3 °C)
•  25% de casos con infección muestran un cambio
temperatura basal de 1.3 °C.
Respuesta febril
•  Inmunosenescencia
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
Deterioro de R/ a pirógeno endógeno
Disminución producción de pirógenos
Defectos en el paso por la barrera hematoencefálica
Disminución TLR
Disminución vías eferentes involucradas con la fiebre
T.T. Yoshikawa. Infectious Disease in the Aging. A
Clinical Handbook. 2009
Conclusiones
•  Retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento
apropiado de las infecciones en los adultos mayores
debido a la presentación atípica puede llevar a un
aumento en la morbilidad y mortalidad.
•  Prevención, reconocimiento temprano e inicio
antibiótico empírico son fundamentales para reducir
el impacto de las infecciones.
•  Cualquier cambio agudo en el estado funcional basal
puede indicar inicio de proceso infeccioso serio
independiente de la presencia de fiebre.
Conclusiones
•  El cambio en el estado basal funcional o
cognitivo debe sospechar presencia de
infección.La presencia de temp ≥ 38.3ºC debe
ser considerada como una infección bacteriana o
viral seria.
•  Deterioro estado funcional
infección
Comentarios….
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Historia clínica geriátrica
•  Masculino 81 años, La Unión, peón agrícola,
viudo hace 2 años, vive con una hija. Sedentario.
•  Basal:
▫  Independiente AIVB
▫  Marcha sin alteraciones
▫  Alimentación 3 tiempos al día
▫  Hábito defecatorio normal
▫  Patrón de sueño 4 hrs en la noche
▫  No quejas de memoria
▫  No riesgo social
Antecedentes personales
•  Tabaquista de los 15 a los 60 años, 10 cig/día
•  Exposición crónica al humo leña.
•  HTA hace 9 años, enalapril 20 mg/día
•  Asma bronquial: hace 2 años, SBT +
Beclometasona
•  Cirugía catarata OD 2010
Padecimiento actual
•  3 semanas previo a cuadro actual presentó un
episodio autolimitado de diarrea aguda con
deshidratación, asociando desorientación y una
glicemia por micrométodo en 40 mg/dl valorado
en Emergencias HCG. Tratamiento sintomático.
•  Actualmente consulta por hiporexia, fátiga,
decaído, dificultad para respirar y episodios de
desorientación de una semana de evolución.
Valoración
•  PA 167/90 FC 120x´ glucemia: 120 mg/dl
•  Desorientado en tiempo y espacio.
•  Disneico, con crépitos bilaterales, no sibilancias
•  Rx tórax: aumento de la trama bronquial,
infiltrado intersticial bilateral, no consolidados.
•  Hemograma: leucos 12130, 90% segm
•  EKG sinusal, EGO normal, electrólitos normal.
•  Se interna: BNAC tx penicilina sódica +
claritromicina + inhaloterapia + oxígeno
Valoración geriátrica
•  Escala depresión: 2 puntos
•  Minimental: 26 puntos
•  Barthel: 90
•  Lawton: 7
•  No riesgo social
•  Nutricional: buen estado
Salón
•  Día 1.
▫  PA: 119/60 (73)
FC: 97x` FR: 18x`
▫  Tc: 37 °C
Sat O2: 92% aa
▫  Eupneico, hidratado, orientado.
▫  Crépitos bilaterales de moderada frec e intensidad, con
sibilancias de bajo tono y fase espiratoria prolongada.
▫  Sin datos de ICC
▫  Plan:
  manejo de BNAC y exacerbación del asma
  lograr máxima independencia funcional
  manejo de enfermedades crónicas
  Valoración nutricional y social
•  Día 1
▫  Gases arteriales: pH: 7.48 PaO2 57 mm Hg,
PaCO2: 32 mm Hg, Sat O2: 81%
•  Día 2
▫  Hemocultivo negativo
▫  Cultivo esputo: flora bacteriana normal
•  Día 3
▫  Cambios clínicos favorables
•  Día 8
▫  En condiciones de egreso
•  Manifestaciones atípicas le motivaron a
consultar
•  Estado funcional le permite entre otros a una
recuperación adecuada.
Caso 2
Historia clínica geriátrica
•  Femenina 91 años, Tibás, ama de casa, viuda.
•  Basal:
▫  Trast de marcha 5 m evolución
  Artrosis rodillas y caderas
  uso bordón 1 pta hace 2 m
▫  Caídas hace 5 meses
  Trauma cráneo hace 4 meses
  Trauma sacro ilíaco derecho hace 3 meses
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
Cognitivo: quejas subjetivas de memoria
Constipación crónica, incontinencia urinaria mixta
Sueño reparador con tratamiento
Apetito regular
Valoración geriátrica
•  Escala depresión: 4 puntos
•  Minimental: 16 puntos
•  Barthel: 45 (transf., baño/vestimenta, incont)
•  Lawton: 1
•  No riesgo social
•  Nutricional: desnutrición proteico calórica
moderada
Antecedentes personales
•  Cardiopatía valvular hace 5 años
•  ACFA hace 2 años
•  Parkinsonismo vascular hace 3 años
•  HTA hace 20 años
•  Tratamientos
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
Biperideno 1 mg BID
Nifedipina 30 mg/día
Carvedilol 6.25 mg/día
Amiodarona 200 mg al día
Irbesartán 300 mg/día
Natrilix 1.5 mg/día
Lorazepam 2 tab HS
Padecimiento actual
•  Traída por una hija con historia de diarrea de 6 días de
evolución secundario a uso de laxantes por
estreñimiento aproximadamente hace 3 semanas.
Presentó 3-5 deposiciones diarias. Valorada de manera
particular: ceftriaxona y levofloxacina
•  En últimos 3 días le notan desorientada en espacio y
tiempo, con alucinaciones visuales y periodos de
somnolencia. Sin apetito. Agresiva, se ha caído 3 veces
sin trauma mayor en la última semana. Ya no camina.
•  Consultaron a la clínica se le indicó loperamida,
buscapina, SRO y haloperidol.
•  Al persistir deciden consultar al HNGG Valoración
▫  Delirio
•  A la exploración
▫  PA: 90/50 FC: 48x´ FR: 30 x` Tc: 36.2ºC
▫  Pobre respuesta a estímulos, disneica. Mucosa oral
seca, acianótica.
▫  Corazón arrítmico, soplo de insuf mitral.
▫  Pulmones sin ruidos agregados, hipoventilados.
▫  Abdomen: retención aguda de orina
▫  No hallazgos de lesión de neurona motora superior.
▫  Piel con úlceras por presión sacra y talones de II
grado.
•  Laboratorios
▫  Na: 125 NU: 45 Creat: 2.1 gluc: 110 mg/dl
▫  Hb: 12.2 HTO: 37.1 Leucos: 7400, 70% segm
▫  EGO: nitritos negativo, sedimento 1 leuco/campo
cilindros hialinos escasos, eritros no hay
▫  Rx tórax: sin lesiones focales o difusas
▫  Rx abdomen coproectasia alta
▫  EKG: bloqueo AV 1er grado
▫  GA: pH: 7,30 pCO2: 30 HCO3: 18 pO2: 56
▫  Se decide internar
 
 
 
 
Deterioro funcional
Delirio mixto
Insuficiencia renal
BAV
•  Abordaje
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
Oxígenoterapia
Hidratación IV
Alimentación x SNG
Sonda foley, dreno 2000 cc
s/s diuréticos, carvedilol, haldol, biperideno,
nifedipina y diurético.
▫  Ampicilina + nitrofurantoína
▫  Leche magnesia
▫  Curación de UPP
▫  Valoración por fisiatría
  Ejercicio pasivos en salón
▫  Valoración social
  Vive con hija sordomuda, cuidadora principal
•  Día 3
▫  Ha cursado sin fiebre
▫  Laboratorios
  Urocultivo: Enterococcus faecalis,
  Resistente: quinolonas, tetraciclinas
  Sensible a ampicilina, vancomicina, teicoplanina, linezolid
  NU: 22 Creat: 1.8 Na: 133
  Hemograma normal
•  TAC SNC: infartos lacunares difusos, atrofia C/SC
•  US vías urinarias:
▫  No alteraciones
•  Completa 7 días de antibiótico
•  Urocultivo negativo
•  Tolera reinicio de alimentación oral
•  Mejora patrón defecatorio
•  Logra comunicarse, se incorpora con ayuda
•  ….Se egresa
▫  Sind Inmovilización fase 1
▫  Deterioro cognitivo
•  Masculino 76 años
•  Nefropatía hipertensiva
•  Transplante renal hace 20 años
•  Estenosis espinal… trast de marcha
•  Hipertrofia prostática + retención orina
▫  Sonda foley fija
•  Independiente en ABVD
•  Deterioro cognitivo leve
•  Tx: irbesartan + azatioprina
•  Antecedente de internamiento hace un mes por
infección urinaria.
•  Tratado con ciproxina y cefotaxime.
•  5 días del egreso desarrolla diarrea.
•  Ha perdido capacidad de transferencia
•  Asocia hiporexia. Niega fiebre y dolor.
•  Tras 2 semanas de diarrea consulta a valoración
▫ 
▫ 
▫ 
▫ 
No evidencia de deshidratación
Hemograma, función renal y electrolitos normal
Frotis de heces abundantes leucos y eritros
ELISA por Clostridium difficile POSITIVO
•  Se indica manejo ambulatorio
▫  Medidas de higiene en el hogar
▫  Metronidazole 500 mg c/8 hr VO x 10 días.
•  Tras 5 días de tratamiento su cuadro clínico
empeora por lo que reconsulta
▫  Hay evidencia de deshidratación, deterioro
función renal y leucocitosis.
▫  Se interna en aislamiento.
▫  Vancomicina oral + rehidratación.
•  Evolución clínica adecuada
▫  Completa 14 días de vancomicina
•  Se egresa con recomendaciones
▫  Con independencia funcional
▫  Con sonda Foley