Técnica quirúrgica de rodilla unicompartimental de Zimmer

Transcripción

ZIMMER Unicompartmental Castella
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THE ZIMMER
UNICOMPARTMENTAL
HIGH FLEX KNEE
®
Técnicas quirúrgicas
intramedular, con
bloque espaciador y
extramedular
mínimamente
invasivas
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ZIMMER
UNICOMPARTMENTAL
HIGH FLEX KNEE
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
INTRAMEDULAR, CON
BLOQUE ESPACIADOR Y
EXTRAMEDULAR
MÍNIMAMENTE INVASIVAS
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
DESARROLLADAS EN CONJUNTO CON:
Paolo Aglietti, M.D.
Lindsay Laird, M.D.
Director, The First Orthopaedic Clinic
University of Florence
Florence, Italy
Newcastle Joint Care Centre
Broadmeadow 2292
Australia
Shaw Akizuki, M.D., Ph.D.
David G. Nazarian, M.D.
Executive Vice President and Chief
Clinical Assistant Professor of Orthopaedics
University of Pennsylvania
Pennsylvania Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Surgeon of Orthopedic Surgery
Nagano Matsushiro General Hospital
Clinical Professor
Department of Orthopedic Surgery
Shinshu University School of Medicine
Nagano City, Japan
Fermin Aramburo, M.D.
Director Servei de C.O.T.
Hospital de Sabadell
Sabadell, Spain
Jean-Noël A. Argenson, M.D.
Professor of Orthopedic Surgery
The Aix-Marseille University
Hospital Sainte-Marguerite
Marseille, France
Jean-Manuel Aubaniac, M.D.
Professor of Orthopedic Surgery
The Aix-Marseille University
Hospital Sainte-Marguerite
Marseille, France
Jonathan Braslow, M.D.
Arthritis Institute - JFK Hospital
Advanced Orthopaedics
Indio, California
Robert L. Diaz, M.D.
Palm Beach Orthopaedic Institute
Palm Beach Gardens, Florida
Andrew A. Freiberg, M.D.
Arthroplasty Service Chief
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Aaron Rosenberg, M.D.
Professor of Orthopaedic Surgery
Arthritis & Orthopaedic Institute
Rush Medical College
Rush University Medical Center
Chicago, Illinois
Heinz Röttinger, M.D.
Orthopädische Chirurgie München
Munich, Germany
Alfred J. Tria, Jr., M.D.
Clinical Professor of Orthopaedic Surgery
St. Peter’s University Hospital
Robert Wood Johnson Medical School
New Brunswick, New Jersey
Richard V. Williamson, M.D.
Skagit Valley Hospital
Skagit Island Orthopaedic Center
Mount Vernon, Washington
Russell E. Windsor, M.D.
Professor of Orthopaedic Surgery
Sanford A. Weill Medical School of
Cornell University
Attending Orthopaedic Surgeon and
Co-chief of the Knee Service
The Hospital for Special Surgery
New York, New York
CONTENIDO
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
INTRAMEDULAR (IM)
Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Planificación preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . 4
Preparación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Exposición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Paso uno: Taladro de un orificio
en el fémur distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Paso dos: Resección del cóndilo femoral distal . . 8
Paso tres: Resección de la tibia proximal . . 10
Paso cuatro: Comprobación de los
espacios de flexión y extensión . . . . . . . . . . . 14
Paso cinco: Medición del fémur . . . . . . . . . . 15
Paso seis: Terminación del fémur . . . . . . . . . 18
Paso siete: Terminación de la tibia . . . . . . . 21
Paso ocho: Ejecución de la reducción de prueba 24
Paso nueve: Implante de los componentes
definitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Cierre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO CON
OPCIÓN DE BLOQUE ESPACIADOR
Opción de bloque espaciador . . . . . . . . . . . . . 28
EXTRAMEDULAR
EXTRAMEDULAR Introducción . . . . . . . . . . 30
Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Planificación preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . 32
Preparación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Zona de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Paso uno: Aplicación de instrumental . . . . 36
Paso dos: Alineación de la articulación . . 40
Paso tres: Resección del cóndilo femoral distal . 42
Paso cuatro: Resección de la tibia proximal . 43
Paso cinco: Comprobación de los
espacios de flexión y extensión . . . . . . . . . . 44
Paso seis: Medición del fémur . . . . . . . . . . . 46
Paso siete: Terminación del fémur . . . . . . . 48
Paso ocho: Terminación de la tibia . . . . . . 51
Paso nueve: Ejecución de la reducción
de prueba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Paso diez: Implante de los componentes
definitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Cierre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
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TÉCNICA QUIRÚRGICA INTRAMEDULAR (IM) CON OPCION
DE BLOQUES ESPACIADORES
INTRODUCCIÓN
La artroplastia unicompartimental de rodilla ha
demostrado ser un tratamiento eficaz de la
osteoartritis aislada que afecta a los compartimentos
medial o lateral. El sistema unicompartimental de
dispositivo tibial, el instrumental de resección
femoral distal es exclusivo para cada técnica.
La presente guía de técnica quirúrgica explica el
procedimiento paso a paso para la artroplastia
del compartimento medial de la rodilla. Muchos
de sus principios son aplicables al
compartimento lateral, si bien puede resultar
necesario extender la incisión algunos
centímetros, dada la proximidad de la rótula al
cóndilo lateral.
rodilla M/G® goza desde hace tiempo de éxito clínico
Combinada con la evaluación del cirujano, la
gracias al 98 % de supervivencia en un período de 6 a
selección del paciente adecuado y el uso
10 años.1
apropiado del dispositivo, esta guía ofrece una
El instrumental MIS™ del sistema
unicompartimental de rodilla de alta flexión de
Zimmer está diseñado para brindar unos resultados
precisos y reproducibles mediante una técnica
mínimamente invasiva. Los objetivos de los
procedimientos quirúrgicos de mínima invasión
son los que siguen:
•Facilitar la recuperación del paciente
•Reducir el dolor post-operatorio
•Facilitar una recuperación más temprana de la
movilidad
•Acortar el tiempo de hospitalización
•Acelerar la rehabilitación
Este instrumental permite al cirujano operar sin
evertir la rótula. El sistema ofrece tres opciones de
instrumentales MIS:
• Sistema de instrumental intramedular
• Opción con bloque espaciador (“Spacer blocks”)
• Sistema de instrumental extramedular
2
Aunque en las tres opciones se emplea el mismo
completa técnica que aborda el procedimiento de
selección de los componentes, la preparación del
hueso, la reducción de prueba, las técnicas de
cementación y la implantación de los
componentes. Es recomendable que el cirujano
lea el procedimiento completo para obtener toda
la información, además de las notas y los
consejos aportados.
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FUNDAMENTOS
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El camino a seguir para restablecer la alineación en una
artroplastia unicompartimental, difiere de aquel seguido
Los objetivos básicos de la artroplastia
unicompartimental de rodilla consisten en mejorar
la alineación y función de la articulación,
reduciendo el dolor. Como rutina, se debe
minimizar la disrupción de los tejidos circundantes
durante la operación. La concepción de un
instrumental especialmente diseñado para su uso
a través de un abordaje mínimamente invasivo
tiene una importante repercusión a la hora de
conseguir estos objetivos.
en una osteotomía tibial, en la cual era deseable la
realización de una hipercorrección a fin de desplazar
las fuerzas que sostienen el peso del compartimiento
afectado. En cambio, cuando se ajusta la alineación en
un procedimiento unicompartimental, reviste
particular importancia evitar una hipercorrección,
puesto que ello resultaría en una mayor presión del
compartimento contralateral y aumentaría la
probabilidad de que se produjera la rotura del cartílago.
Algunos estudios realizados sobre los procedimientos
La alineación correcta de la articulación viene
unicompartimentales han demostrado que la
descrita por el eje mecánico de la extremidad
hipocorrección leve de la alineación del miembro
inferior, que traza una línea recta desde el centro
guarda relación con la supervivencia a largo plazo.
de la cabeza femoral hasta el centro del tobillo.
Cuando el eje mecánico pasa por el centro de la
rodilla, se dice de ella que mantiene una alineación
neutra. Las enfermedades unicompartimentales de
la rodilla suelen reducir el espacio articular en el
compartimento afectado, lo cual provoca una
desalineación de la articulación. La corrección de
esa desalineación conseguiría devolver la rodilla a
la alineación neutral (Figura 1).
Es importante advertir que los métodos empleados para
ajustar la alineación en la artroplastia total de la rodilla
son muy distintos de los usados en la artroplastia
unicompartimental. En la primera, el ángulo de los
cortes femoral y tibial condiciona la alineación
postoperatoria en varo y valgo mientras que, en la
segunda, el ángulo de los cortes no influye en la
alineación en varo y valgo; la alineación postoperatoria
en varo o valgo viene determinada por el grosor del
compuesto de los componentes unicompartimentales
Eje mecánico
Desalineación
de la prótesis.
El eje mecánico del fémur se representa con una línea
que une el centro de la cabeza femoral con la fosa
intercondílea de la rodilla. En la técnica intramedular, se
mide el ángulo que separa el eje mecánico del eje
anatómico del fémur para la determinación del ángulo
Eje Transversal
de la resección femoral distal.
La guía de alineación intramedular adecuada se
introduce en el canal femoral para que el corte femoral
distal se realice a partir del eje anatómico. El bloque de
corte se acopla, entonces, a la guía y se coloca con el
ángulo oportuno. Como resultado, se obtiene un corte
femoral distal perpendicular al eje mecánico del fémur y
paralelo al corte tibial.
Fig. 1 Antes de la intervención
Normoalineación
(totalmente corregida)
3
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OPCIÓN CON BLOQUE ESPACIADOR
La opción con bloque espaciador supone un
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
En este catálogo se describe la técnica quirúrgica
método extramedular alternativo para la resección
partiendo de una resección femoral distal como
del cóndilo femoral distal. Una vez realizada la
primer paso. Ahora bien, si se prefiere, cabe la
resección tibial, se introduce en el espacio articular
posibilidad de efectuar la resección de la tibia primero.
el bloque espaciador con el grosor adecuado. A
Si desea resecar antes la tibia, comience con el paso
este bloque se acopla el bloque de corte femoral
tres, «Resección de la tibia proximal» y continúe por el
distal de manera que el corte tibial proximal y el
paso uno, «Taladro del orificio en el fémur distal».
corte femoral distal sean paralelos (son
dependientes).
Si pretende hacer uso de la técnica con bloque
espaciador, hay que cortar primero la tibia pues la
resección femoral se realiza a partir del corte tibial. En
este caso, comience por el paso tres, «Resección de la
tibia proximal», y diríjase, luego, a la explicación de
co
Eje Anatómi
Eje Mecánico
esta técnica de la página 28. Una vez terminado el
procedimiento con el bloque espaciador, siga por el
paso cuatro hasta que complete la técnica.
Realice radiografías en proyecciones anteroposterior y
lateral de la rodilla afectada en carga, además de una
radiografía axial de la rótula. Luego, tome una
radiografía anteroposterior en bipedestación que
muestre el centro de la cabeza femoral, la rodilla y la
Eje Transversal
mayor parte posible de tibia (mejor si incluye el
tobillo). También se puede realizar una única
radiografía anteroposterior de todo el fémur en placas
de 35 x 42 cm (14 x 17 pulgadas), que permitirían
llevar a cabo los cálculos correctos.
La guía de alineación intramedular femoral y el bloque
de resección femoral distal están diseñados para
tomar como referencia el eje anatómico del fémur. En
la radiografía, trace una línea desde el centro de la
cabeza femoral hasta el centro del fémur distal en la
Fig. 2
rodilla. Dicha línea representa el eje mecánico del
fémur. Trace una segunda línea por el centro del
fémur distal (Figura 2) en la zona en la que se
empleará la guía de alineación intramedular femoral
para representar el eje anatómico del fémur. El ángulo
que separa ambos ejes condiciona el corte efectuado
en el cóndilo femoral distal; suele ser de 6.°
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El ángulo del corte femoral distal determina el
Cuando evalúe al paciente y planifique el
punto de contacto del componente femoral con la
procedimiento, considere la posibilidad de pasar a
tibia (Figura 3) pero no influye en la alineación de
una artroplastia total de la rodilla si:
en varo o valgo. El objetivo es obtener una relación
• Se detectan cambios degenerativos en el
de paralelismo entre el corte femoral distal y el
compartimento contralateral o la articulación
corte tibial proximal. El sistema permite elegir entre
patelofemoral.
cuatro ángulos de resección distal: 2, 4, 6, u 8°.
• El ligamento cruzado anterior es deficiente.
• Existe una contractura en flexión significativa.
ico
Eje Anatóm
Eje Mecánico
• No es posible realizar una hipocorrección
leve.
• Existe una hipercorrección significativa con
un stress en valgo.
• Existe una deformidad en valgo o varo ≥15°.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Con el paciente en posición supina, pruebe el
rango de flexión de la cadera y la rodilla. Si la
Fig. 3
rodilla no alcanza una flexión de 120°, es posible
que sea necesario practicar una incisión mayor
En ciertas ocasiones, en pacientes que se han
para aumentar la exposición. Cubra la zona del
sometido a una artroplastia total de cadera con un
tobillo con un vendaje elástico. Procure no cubrir la
componente femoral que presente más valgo de lo
tibia distal, el tobillo o el pie con vendajes
habitual en el ángulo del eje o el cuello o en
voluminosos pues dificultarían la localización del
pacientes con coxa valga, es posible que el ángulo
centro del tobillo y desplazarían el bloque de corte
entre los ejes mecánico y anatómico del fémur sea
tibial, lo cual pondría en peligro la alineación de los
de 4° o incluso de 2°. Los pacientes (nada
cortes.
frecuentes, por otra parte) con coxa vara
Asegúrese de que el fémur proximal sea accesible
significativa o pelvis ancha con cuellos femorales
para la evaluación de la ubicación de la cabeza
largos pueden presentar un ángulo de 8°.
femoral. Identifique con marcas anatómicas la
En el caso de la tibia, no hace falta realizar ningún
situación de la cabeza femoral. Otra opción
cálculo. El dispositivo tibial se alinea visualmente
consiste en marcar la espina ilíaca anterosuperior.
con el eje mecánico de la tibia, y el corte se efectúa
Consejo
en perpendicular a este eje.
Coloque un marcador (por ejemplo, un electrodo de
Reviste particular importancia evitar una
ECG) en el centro de la cabeza femoral y verifique su
hipercorrección. Resulta útil contar con otra
situación por medio de una radiografía anteroposterior.
radiografía tomada forzando los tejidos al evaluar
la corrección apropiada.
5
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EXPOSICIÓN
La incisión puede realizarse con la pierna en
flexión o en extensión, según las preferencias del
cirujano. Efectúe una incisión parapatelar medial
en la piel que se extienda desde el polo superior de
la rótula hasta unos 2 o 4 cm por debajo de la línea
Incisión en la piel
de 7 a 12 cm
articular adyacente a la tuberosidad anterior tibial
(Figura 4).
Corte la cápsula de la articulación en línea con la
incisión de la piel empezando justo en posición
distal respecto del músculo vasto medial y
prolongando la incisión hasta un punto distal
respecto de la meseta tibial (Figura 5). Si es preciso,
retire el panículo adiposo para facilitar la visión
(con cuidado de no cortar el cuerno anterior del
menisco lateral). Libere el tejido blando del
Fig. 4
subperiostio desde la tibia, a lo largo de la línea
articular sobre el ligamento colateral, pero no hacia
su interior. Reseque el tercio anterior del menisco.
La resección del resto del menisco tendrá lugar
una vez seccionado el hueso.
Se debe proceder a una disección subperióstica
hacia la línea media que termine en la inserción
del tendón rotuliano. Ello facilita la colocación de la
guía de corte tibial. Desbride la articulación y
Vasto
Lateral
Vasto
Medial
revísela con cuidado.
Elimine los osteofitos intercondíleos para evitar
que incidan en la espina tibial o el ligamento
Incisión en
la Cápsula
cruzado. Elimine, asimismo, los osteofitos
Incisión en T
periféricos que interfieran con la cápsula y los
ligamentos colaterales. En patologías del
compartimento medial, se suelen encontrar
osteofitos en la zona lateral de la eminencia medial
de la tibia y en la zona anterior al origen del
ligamento cruzado anterior. El desbridamiento
definitivo se efectuará antes de la implantación de
los componentes. La eliminación exhaustiva de los
osteofitos puede ser clave para lograr una
extensión completa.
6
Fig. 5
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PASO UNO:
TALADRE UN ORIFICIO EN FÉMUR DISTAL
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flexione o extienda la rodilla para colocar la guía
de manera correcta. Compruebe que la
Sin evertir la rótula, flexione la rodilla de 20° a 30°
superficie de la guía de resección esté alineada
y mueva la rótula en dirección lateral. Elija el
con los cóndilos y que no se incida en ningún
punto de inserción de la guía de resección femoral
tejido blando. Realice una perforación y coloque
intramedular a aproximadamente 1 cm anterior al
un clavo de sujeción en el reborde posterior de la
origen del ligamento cruzado posterior o justo
guía de resección femoral intramedular.
anterior a la fosa intercondílea del fémur distal.
Perfore el orificio para la guía con la broca
intramedular femoral de 8 mm o con un punzón.
Sujete el taladro en paralelo al eje del fémur en
sentido tanto anteroposterior como lateral (Figura
6). Perfore sólo el hueso esponjoso del fémur
distal. Succione la grasa intramedular del canal
con objeto de reducir la presión intramedular
durante la colocación de las siguientes guías.
La diáfisis hueca apenas opone resistencia a la
Fig. 6
inserción de la varilla intramedular de la guía de
resección. Las guías de resección femorales
intramedulares están disponibles para LT MED/RT
LAT y RT MED/LT LAT, con dos longitudes de
brazo distintas. La longitud estándar es de 23 cm
(9 pulgadas) y ofrece la reproducción más precisa
del eje anatómico. Si existe alteración en la
anatomía femoral (por ejemplo, fémur con un
vástago de cadera largo o con mala unión de
fractura femoral), utilice la guía de resección
Fig. 7
opcional con varilla de 10 cm (4 pulgadas).
Sírvase del mango universal para introducir en el
fémur la guía de resección femoral intramedular
adecuada (Figura 7). Vigile la rotación de la guía a
medida que se acerque a la superficie articular del
fémur. El borde posterior de la guía debe estar en
paralelo a la superficie articular tibial, esto es,
perpendicular al eje tibial (Figura 8). La finalidad
consiste en que esté en paralelo a la superficie de
corte de la tibia cuando ésta ya se ha Figura 8
Figura 7 Figura 6 seccionado. Si es preciso,
Fig. 8
7
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PASO DOS:
RESECCIÓN DEL CÓNDILO DISTAL FEMORAL
Compruebe que la guía de resección femoral
intramedular esté en contacto con el fémur distal
(es decir, que no haya osteofitos) y que el tejido
blando esté protegido. Si no se asienta la guía de
manera correcta, la resección del fémur distal
podría resultar insuficiente.
Elija el bloque de corte femoral distal adecuado. El
bloque plateado es para la resección del
compartimento medial; el dorado, para la
resección del compartimento lateral.
Con el rótulo grabado que corresponda al
compartimento por resecar cara arriba (Right
MED, Left MED, o Right LAT, Left LAT;
respectivamente, medial derecho, medial
izquierdo, y lateral derecho lateral izquierdo),
deslice el bloque de corte femoral distal correcto
por el soporte anterior de la guía de resección
hasta que el borde del bloque toque el fémur distal.
Fíjese en los orificios de ajuste del ángulo situados
en la superficie anterior del bloque y seleccione el
ángulo decidido tras el estudio de las radiografías
preoperatorias. Introduzca un pin de sujeción por el
orificio oportuno del bloque de corte femoral distal
(Figura 9). Acóplelo al orificio en ángulo
correspondiente de la guía de resección femoral
intramedular. De este modo se bloquea el ángulo y
se impide el movimiento del bloque de corte.
Nota: Si se emplea un pin para fijar la guía
intramedular al fémur distal, pueden interferir con la
hoja de la sierra. Aunque es posible iniciar el corte
con el pin colocado, hay que quitarlo antes de que
entre en contacto con la hoja.
Introduzca una hoja estrecha de sierra oscilante o
reciproca de 1,27 mm (0,050 pulgadas) para
seccionar la parte distal del cóndilo por la ranura
del bloque de corte femoral distal (Figura 10). El
hueso y el cartílago articular extraídos se
sustituyen con el componente femoral. Tener la
guía de resección femoral intramedular y el cóndilo
femoral alineados, favorece la resección de la
cantidad de hueso apropiada
Fig. 9
Fig. 10
8
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Página 9
Si se aborda el corte desde el lado medial,
coloque un retractor con cuidado en la parte
medial superior de la incisión en la piel para
proteger ésta.
Una vez que se retiren la guía de resección
femoral intramedular y el bloque de corte femoral
distal, compruebe que el corte del cóndilo
femoral distal esté plano sirviéndose de una
superficie lisa. Si es necesario, retoque la
superficie de dicho corte hasta que quede plano
por completo. Es de especial importancia para la
colocación de las guías siguientes y el correcto
Fig. 11
ajuste del implante. Suavice las protuberancias
óseas (si las hay) y moldee el borde periférico del
fémur para restaurar la forma anatómica.
Introduzca el retractor rotular intramedular en el
canal medular (Figura 11).
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PASO TRES:
RESECCIÓN PROXIMAL DE LA TIBIA
Nota: Esta técnica permite cortar la tibia una vez
realizado el corte distal del fémur. Si se prefiere,
cabe la posibilidad de finalizar primero los cortes
femorales (consulte la página15).
El sistema unicompartimental de rodilla de alta
flexión de Zimmer está diseñado para conseguir
una posición anatómica con una pendiente
posterior de 5°. Resulta de vital importancia que la
resección tibial proximal sea precisa. El dispositivo
tibial consta de un de corte tibial, una base, un
vástago, un brazo telescópico distal y un estribo de
tobillo (Figura 12). La correcta colocación del de
corte tibial es fundamental.
Deslice el estribo de tobillo en la cola de milano de la
parte inferior del brazo telescópico distal y apriete, a
continuación el tornillo de ajuste del lado contrario lo
bastante para que mantenga el estribo en su sitio.
Luego, inserte la varilla de la longitud adecuada en el
extremo proximal del brazo telescópico distal y
apriete el tornillo de ajuste.
Acople el bloque de corte tibial apropiado en la base
correspondiente. Recuerde que el bloque de corte y la
base están disponibles en dos configuraciones: LT
MED/ RT LAT y RT MED/LT LAT. Después, deslice la
cola de milano de la base en el extremo proximal de
la varilla y apriete el tornillo de ajuste de éste. La cola
de milano ofrece un ajuste deslizante que facilita la
colocación mediolateral.
Asegure la parte distal del dispositivo colocando los
brazos de sujeción del estribo alrededor del tobillo,
Bloque de Corte Tibial
proximal a los maléolos (Figura13). Afloje el tornillo
de ajuste situado en la parte superior del brazo
Varilla de
Corte
Tibial
telescópico distal, coloque el bloque de corte tibial
proximal al tubérculo tibial con la ranura de corte en
el lugar aproximado de resección y, por último, vuelva
a apretar el tornillo de ajuste.
Base de Corte Tibial
Brazo
Telescópico
Distal
Estribo de Tobillo
Fig. 12
10
Fig. 13
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Página 11
Mientras sujeta la parte proximal del dispositivo
En el plano sagital, alinee el dispositivo de modo
en la posición deseada, afloje el tornillo de ajuste.
que quede en paralelo a la tibia anterior (Figura15)
mediolateral del brazo telescópico. Ajuste el
mediante el uso del ajuste deslizante
extremo distal del brazo de manera que descanse
anteroposterior del extremo distal del brazo
directamente en la cresta tibial. Entonces, apriete
telescópico. Apriete el tornillo para proceder al
el tornillo al máximo para asegurarlo en su
ajuste. Si el vendaje del tobillo es voluminoso,
posición. De este modo, se garantiza que la parte
ajuste el dispositivo para que se adapte. Así se
proximal de la guía esté en paralelo al eje
facilita la resección de la tibia con la inclinación
mecánico de la tibia. Los ajustes mediolaterales
adecuada.
también se pueden realizar de manera proximal,
aunque la parte proximal permanecerá siempre en
paralelo a la parte distal y, por ende, en paralelo al
eje mecánico de la tibia.
Sírvase del ajuste deslizante mediolateral proximal
situado en el medio del dispositivo, para colocar el
brazo de fijación de la base y el bloque de corte
tibial de tal forma que descanse justo
medialmente respecto del punto medio del
tubérculo tibial y en línea con el centro de la
eminencia intercondílea (Figura14).
Fig. 15
Técnica optativa:
Si el paciente sufre una contractura en flexión leve,
sirve de ayuda realizar un corte menor de la
pendiente posterior puesto que supone una
resección menor posterior que anterior y, por tanto,
se abre más el espacio de extensión si se compara
con el espacio de flexión. Se puede efectuar
moviendo el dispositivo más cerca de la pierna en
posición distal. Después, compruebe la profundidad
y el ángulo de resección con la guía de resección.
Fig. 14
11
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Página 12
Fije el dispositivo a la tibia proximal insertando un
Use la punta de 2 mm del estilete para ajustar la
tornillo con cabeza de 48 mm o bien realizando
profundidad del corte. Introduzca el estilete en el
una perforación e insertando en el orificio en el
orificio de la parte superior del de corte y apriete
brazo de fijación de la base, un pin de sujeción
con suavidad el tornillo. La punta del estilete debe
(Figura 16). No asiente por completo el tornillo o el
apoyar en la zona afectada más profunda de la tibia
clavo hasta que se hayan llevado a cabo los
(Figura 17) para que, con el corte, se retiren 2 mm
ajustes definitivos en la posición del de corte.
de hueso por debajo de dicha punta. Si es
necesario, ajuste la altura de la resección con el
tornillo de mariposa provisto en la base.
Nota: Si la punta del estilete es de 4 mm, se extraen 4
mm de hueso por debajo de la punta con el corte.
Fig. 17
Fig. 16
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Asiente el tornillo o el clavo que introdujo en la
Introduzca un retractor medialmente para proteger
base. A continuación, fije el bloque de corte tibial
el ligamento medial. Introduzca una hoja de sierra
a la tibia proximal realizando una perforación e
oscilante de 1,27 mm (0,050 pulgadas) por la ranura
introduciendo por sendos orificios pines de
de la guía de corte para efectuar el corte transversal.
sujeción dorados sin cabeza o tornillos de
El bloque de corte debe permanecer pegado al
sujeción sin cabeza de 48 mm. Con el
hueso durante la resección.
electrobisturí o la sierra recíproca, marque la
Nota: Absténgase de usar hojas de sierra con un
superficie tibial en la que se deba realizar el corte
grosor inferior a 1,27 mm con el fin de evitar la
sagital. Compruebe este punto en posición tanto
inexactitud del corte.
de extensión como de flexión.
Con la rodilla flexionada, use la hoja reciproca en la
Si lo desea, compruebe la profundidad del corte
base de la eminencia tibial y en paralelo a la
insertando la guía de resección (Figura 18).
eminencia en el plano anteroposterior. Corte por el
borde del ligamento cruzado anterior hasta la
altura no más allá deseada de la resección
transversal (Figura 19). Tenga cuidado de no
tocar la unión del ligamento.
Cuando haya terminado de preparar la tibia, retire el
dispositivo tibial.
Fig. 18
Fig. 19
13
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Página 14
PASO CUATRO:
COMPROBACIÓN GAPS FLEXIÓN/EXTENSIÓN
Retire el bloque y flexione la rodilla. Para
comprobar el espacio de flexión, introduzca el
Para evaluar los espacios flexión y en extensión,
extremo delgado del bloque elegido en la
hay disponibles distintas bloques espaciadores
articulación (Figura 21).
que se corresponden con los grosores de la
Si en ambas posiciones el espacio de la
superficie articular tibial de 8, 10, 12 y 14 mm. El
articulación es demasiado estrecho para
extremo grueso de cada bloque duplica la suma
introducir el bloque espaciador de 8 mm, es
del grosor de los componentes tibial y femoral
preciso extraer más hueso tibial. Después, use los
correspondientes en extensión. El extremo
bloques para volver a comprobar los espacios. Si
delgado de cada bloque espaciador recrea el
en ambas posiciones el espacio de la articulación
grosor del componente tibial en flexión.
es demasiado ancho, introduzca bloques
Para comprobar el espacio de extensión,
espaciadores de mayor tamaño cada vez y repita
introduzca el extremo grueso del bloque de 8 mm
la comprobación.
en la articulación (Figura 20).
Si el espacio es estrecho en extensión pero
aceptable en flexión, existen dos opciones:
1) volver a cortar la tibia proximal con menos
inclinación; o bien
2) volver a cortar de 1 a 2 mm de fémur distal.
Una vez realizados los ajustes oportunos en los
espacios de flexión o extensión, compruébelos
de nuevo con los bloques. La comprobación de
los espacios en esta fase reducirá la
probabilidad de desequilibrios durante la
reducción de prueba.
Fig. 20
Fig. 21
14
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15:27
PASO CINCO:
MEDICIÓN DEL FÉMUR
Existen siete tamaños de implantes femorales
con sus respectivos tamaños de guías de
medición o terminación femoral. El contorno
Página 15
Introduzca los dientes del mango de inserción en
los orificios correspondientes de la guía de
medición o terminación femoral derecha o
izquierda apropiada (Figura 22). Luego, ensarte el
mango en la guía y apriételo para fijarlo (Figura 23).
exterior de estas guías coincide con el contorno
del implante correspondiente.
Fig. 22
Fig. 23
15
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15:27
Página 16
Introduzca el pie de la guía en la articulación con
la superficie plana contra el cóndilo distal
reseccionado. Tire del pie de la guía hacia anterior
hasta que haga contacto con el cartílago o el
a
De 2
3mm
hueso del cóndilo posterior. Deben quedar
expuestos de 2 a 3 mm de hueso por encima del
borde anterior de la guía (Figura 24). Repita el
procedimiento con cuantas guías sean precisas
hasta encontrar el tamaño correcto (Figura 25). Si
el tamaño real del cóndilo parece estar entre dos
tamaños, elija el menor. De este modo se evita que
la rótula incida en la prótesis.
Fig. 24
Nota: asegúrese de que no haya tejido blando ni
queden osteofitos entre la guía femoral y el cóndilo
distal seccionado. Es importante que la guía de
medición o terminación femoral se asiente en el
hueso. Si quedaran huecos entre la guía y el hueso,
peligraría la exactitud de los cortes y, en
consecuencia, el ajuste del componente. Impida que
la rótula provoque una alineación incorrecta de la
guía. La rótula puede desplazar en dirección medial
la guía de terminación en las artroplastias
unicompartimentales de la rodilla medial.
16
a
De 2
3mm
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Tamaño Justo
Demasiado Grande
Fig. 25
Demasiado Pequeña
17
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PASO SEIS:
ACABADO FEMORAL
2. Introduzca un tornillo con cabeza (dorado) de
33 mm en el orificio anterior en ángulo,
Es aconsejable seguir estas instrucciones con objeto
paralelo al corte en bisel (Figura 28). Para
de conseguir la estabilidad y la fijación máximas de la
lograr una mejor fijación, asiente la cabeza
guía de medición o terminación femoral. Así se
despacio. De este modo, la guía debería
garantiza igualmente la precisión de los cortes y los
estabilizarse lo bastante como para terminar el
orificios
fémur. Si es preciso conseguir más estabilidad,
1. Una vez colocada la guía de medición o
terminación femoral del tamaño adecuado,
introduzca un tornillo con cabeza de 48 mm en el
orificio superior o bien realice una perforación e
introduzca un pin de sujeción (Figura 26). Gire la
guía en el tornillo o el clavo hasta que su borde
posterior esté en paralelo a la superficie de corte
introduzca un tornillo con cabeza de 48 mm o
bien realice una perforación e introduzca un
clavo de sujeción de cabeza corta en el orificio
central más cercano a la fosa intercondílea. Si
se emplea este orificio, tendrá que retirar la
guía de medición o terminación femoral antes
de completar las secciones femorales
de la tibia (Figura 27). Compruebe que haya hueso
Nota: En las guías de tamaño A y B, el ángulo del
expuesto a ambos lados de la guía para garantizar
orificio es distinto del de los tamaños más grandes.
que la misma no sobresalga.
Ello se debe a la diferencia relativa en el tamaño de
las clavijas de los componentes femorales de los
tamaños A y B, pero no afecta en modo alguno a la
técnica.
Fig. 26
Fig. 28
Fig. 27
18
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3. Inserte el taladro femoral con tope en el
Página 19
5. Retire la clavija de sujeción femoral anterior y
orificio anterior del soporte y oriéntelo en el
practique un corte en el bisel posterior por la
ángulo apropiado (Figura 29). No intente
ranura de corte de la guía. Si se insertó un
introducir ni alinear la broca mientras el
tornillo o un pin en el orificio central, puede
taladro esté en movimiento. Cuando se
quitarlo o cortar a su alrededor. En este caso, el
consiga la alineación apropiada, taladre en el
islote óseo que queda se seccionaría después,
orificio anterior del soporte y, si lo estima
tras retirar la guía de medición o terminación
oportuno, introduzca una clavija de sujeción
femoral. Si se emplearon tornillos o pines
femoral para mejorar la estabilidad.
posteriores, practique el corte hasta que la hoja
4. Taladre en el orificio posterior del soporte del
mismo modo. El ángulo de este orificio es
de sierra casi entre en contacto con ellos
(Figura 31).
idéntico al del orificio anterior (Figura 30).
Fig. 29
Fig. 30
Fig. 31
19
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Página 20
6. Corte el cóndilo posterior a través de la ranura
de corte de la guía (Figura 32).
7. Retire los tornillos o los clavos así como la guía
Desbride la articulación y revise el cóndilo
posterior. Si detecta espolones protuberantes u
osteofitos, sobre todo en la zona del cóndilo
de medición o terminación femoral y finalice
femoral posterior superior, elimínelos con una
los cortes óseos que queden por completar.
sierra oscilante o un osteótomo pues podrían
8. Asegúrese de que todas las superficies estén
lisas. Elimine las protuberancias o los
fragmentos óseos sin cortar
inhibir la flexión o la extensión (Figura 33).
Consejo
Es posible colocar el dispositivo femoral provisional
y flexionar la rodilla. Esto sirve de ayuda para
identificar y eliminar los residuos de hueso en la
zona condilar posterior que pudieran limitar el
movimiento de flexión.
Fig. 32
Fig. 33
20
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PASO SIETE:
ACABADO DE LA TIBIA
Página 21
El medidor tibial cuenta con una regla deslizante
que facilita la medición anteroposterior (Figura
Reseque los restos de menisco y elimine los
35). Compruebe que la cabeza del medidor
osteofitos, en particular los que interfieran con el
descanse en el hueso cortical cercano al borde de
ligamento colateral.
la cortical alrededor de todo su perímetro.
Coloque la cabeza del medidor tibial en la
superficie seccionada de la tibia con el borde
plano en contacto con la superficie creada por el
corte sagital. Compruebe que se produzca una
Asegúrese de que no sobresalga. Tire de la regla
deslizante en dirección anterior hasta que la
pestaña del extremo haga contacto con el borde
posterior de la tibia (Figura 36).
rotación correcta del corte sagital en el plano
Consejo
transversal. Se entiende que es correcta cuando
Limpie el borde del corte óseo con una cucharilla
el mango del medidor presenta un ángulo de 90°
para que el medidor se asiente por
respecto del plano del coronal (Figura 34). Elija el
completo en el corte.
medidor que mejor cubra la tibia proximal
seccionada en ambas dimensiones,
anteroposterior y mediolateral. Si lo desea,
sírvase del fragmento óseo tibial seccionado
como ayuda en la medición. Cuando lo estime
necesario, practique un segundo corte sagital que
permita una cobertura óptima con el platillo tibial
del siguiente tamaño.
Fig. 35
Fig. 36
Fig. 34
21
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15:27
Página 22
En el medidor tibial aparecen varios indicadores. Si
Retire el medidor tibial y, a continuación, elimine
se utiliza la regla sin el medidor, las marcas
los residuos de tejido blando de la región poplítea.
grabadas (del 1 al 6) en ella indican la longitud
Consejo
anteroposterior del implante correspondiente.
Para facilitar la inserción de la placa de fijación tibial
Cuando se usa la regla con el medidor, la longitud
provisional, gire externamente la tibia mientras la
anteroposterior se señala en el mango del medidor
rodilla permanece flexionada.
(Figura 37). La medida adicional de la regla en el
extremo del mango del medidor indica la longitud
del hueso expuesto posteriormente (por detrás del
implante) con la cabeza del medidor en esa
posición concreta (Figura 37). Además, el corte del
borde recto de la cabeza del medidor apunta a la
situación de la quilla tibial para realizar la marca.
Coloque el platillo tibial provisional del tamaño
oportuno en la superficie seccionada de la tibia.
Introduzca el impactador de platillo tibial en el
hueco del dispositivo provisional y percútalo de
manera que la aleta central se acople al hueso y el
dispositivo provisional se asiente por completo en
la superficie tibial (Figura 38).
Fig. 37
Fig. 38
22
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Página 23
Realice una perforación e introduzca un pin de
sujeción de cabeza corta de 17 mm (00-5977-05602) en el orificio de fijación anterior (Figura 39).
Con la broca tibial con tope, perfore los dos
orificios para la clavija tibial (Figura 40). El ángulo
de 20° en dirección posterior de estos orificios
facilita la perforación. Aunque las clavijas del
implante poseen un ángulo de 90°, el taladro está
diseñado para que se ajusten a estos orificios.
Deje la placa de fijación provisional en el hueso.
Fig. 39
Fig. 40
23
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PASO OCHO:
LA REDUCCIÓN DE PRUEBA
Retire el retractor rotular intramedular. Una vez
que estén preparadas todas las superficies óseas,
efectúe una reducción de prueba con los
dispositivos femoral, platillo tibial y superficie
articular tibial provisionales del tamaño adecuado.
También se puede usar una galga tibial cóncava
en lugar del platillo y la superficie articular
provisionales juntas.
Para dirigir con más facilidad el dispositivo femoral
provisional más allá de la rótula, coloque la pierna
en flexión completa antes de iniciar la
introducción. Inserte el tetón largo en primer lugar.
Luego, coloque la pierna en posición de media
flexión y gire el dispositivo provisional alrededor y
por detrás de la rótula. Vuelva a flexionar la pierna
por completo para finalizar la inserción. Impacte el
dispositivo provisional en el fémur con la ayuda de
un mazo (Figura 42).
los orificios correspondientes del dispositivo
femoral provisional (Figura 41). Ensarte el mango
en el dispositivo provisional y apriételo para fijarlo.
Fig. 42
Deslice las guías de la parte inferior de la
superficie articular tibial provisional por las
Fig. 41
correderas del platillo tibial provisional (Figura 43).
Compruebe el ajuste de los componentes
provisionales. Si es necesario, efectúe cortes
menores en las superficies óseas.
Fig. 43
24
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Una vez colocados todos los componentes de
extensión no sean demasiado justos (Figura 44).
prueba, compruebe que existan un arco de
El grosor correcto de la prótesis es el que produce
movilidad y una estabilidad de ligamentos
la alineación deseada sin provocar un esfuerzo
apropiados. La superficie articular tibial
excesivo de los ligamentos colaterales. Como
provisional o la galga tibial cóncava que haya
norma general, la prótesis ha de permitir una
empleado debe permitir la flexión y la extensión
apertura de unos 2 mm en el espacio articular
completas. Hay que evitar el exceso de relleno
cuando se aplica una presión, con la rodilla
pues supondría un esfuerzo adicional para el
completamente extendida y sin desprendimiento
compartimento contralateral.
de tejido blando.
Estime la tensión del tejido blando en flexión y
También se debe comprobar que, al flexionar 90°
extensión. Use el extremo de 2 mm de la galga
la rodilla, se permita un espacio de 2 mm. Una
para asegurarse de que los espacios de flexión y
excesiva tirantez en la flexión impedirá la flexión
postoperatoria y puede causar la elevación
anterior de la prótesis tibial mientras que el
componente femoral oscila posteriormente en el
componente tibial. Si la articulación presenta
tirantez en la flexión, pruebe a utilizar una
superficie articular tibial más delgada o bien a
aumentar la pendiente posterior de la resección
tibial.
Consejo
Sírvase del extremo de 2 mm de el palpador de
tensión para equilibrar la rodilla tanto en flexión
Fig. 44
como en extensión. Con la rodilla flexionada 90°,
coloque el extremo de 2 mm de la galga entre el
dispositivo femoral provisional y la galga tibial
cóncava. Debe quedar ajustado, pero no justo en
exceso. Después, realice la misma prueba con la
rodilla en extensión completa.
25
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PASO NUEVE:
IMPLANTACIÓN DE LOS COMPONENTES
DEFINITIVOS
Sírvase del impactador tibial para impactar el
platillo (Figura 45).
Nota: No use el impactador de placa tibial para
Prepare los componentes definitivos; implante la
percutir los componentes de todo polietileno.
tibia en primer lugar.
Retire despacio la gasa de la parte trasera de la
Consejo
articulación y el excedente de cemento con el
Debido a la pequeña cantidad de hueso eliminada,
utensilio al efecto.
sobre todo de la tibia, es posible que la superficie del
corte presente endurecimiento. Si las superficies
seccionadas de la tibia o el fémur están escleróticas,
horade varios orificios con un taladro de calibre
pequeño (de 2,0 a 3,2 mm) para mejorar la
penetración del cemento.
Componente tibial
A fin de facilitar la introducción, flexione la rodilla
y gírela externamente. Existe la opción de colocar
una gasa abierta y ligeramente humedecida por
detrás de la tibia antes de implantar los
componentes para que se impregne del cemento
excedente en esa zona.
Aplique el cemento y presione el platillo tibial o el
componente tibial en polietileno hacia la tibia.
Coloque y presione, primero, la parte posterior del
componente. Luego, presione la parte anterior del
componente para sacar el excedente de cemento
por la zona anterior.
Fig. 45
26
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Página 27
Componente femoral
Superficie articular
Aplique cemento y comience a introducir el
Cuando haya fraguado el cemento, elimine el
componente femoral con la pierna en flexión
excedente antes de la colocación definitiva de la
completa. Inserte el tetón largo en primer lugar.
superficie articular tibial. No proceda al ajuste de
Coloque la pierna en posición de media flexión y
este componente antes de que el cemento haya
gire el implante alrededor de la rótula. Luego,
fraguado por completo. Con la cara grabada hacia
vuelva a colocar la pierna en flexión completa y
abajo, deslice el borde del componente de
asiente el componente con el impactador femoral
polietileno bajo el reborde posterior del platillo.
Después, introduzca la lengüeta de la abrazadera
inferior del introductor de la superficie articular
tibial en la muesca situada en la parte delantera
del platillo tibial. Baje la punta de polietileno de la
abrazadera superior del introductor hasta que
toque el implante de superficie articular. Apriete
los mangos del introductor juntos hasta que se
coloque el implante de superficie articular, lo que
se anuncia con un chasquido (Figura 47).
Fig. 46
(Figura 46).
Si se emplea un componente tibial modular,
verifique que la superficie articular tibial
definitiva sea del tamaño y del grosor correctos
comprobándolo con la superficie provisional en
flexión y extensión máximas. Use el palpador de
tensión para evaluar los espacios de flexión y
extensión. A continuación, compruebe de nuevo
la alineación para confirmar que no se haya
realizado una hipercorrección de la articulación.
Fig. 47
CIERRE
Irrigue la rodilla por última vez y proceda al
cierre. Cubra la incisión con un apósito
esterilizado y vende la pierna con un vendaje
elástico desde los dedos del pie hasta la ingle.
27
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Página 28
OPCIÓN DE BLOQUE ESPACIADOR
Después de resecar la tibia proximal, coloque la
rodilla en extensión completa. Inserte el bloque
espaciador de 8 mm en el espacio articular hasta
Introduzca un tornillo con cabeza de 48 mm o
bien realice una perforación e introduzca un pin
de sujeción de cabeza corta en el orificio interno
en ángulo del bloque espaciador (Figura 2). 28
que el tope anterior entre en contacto con la tibia
Acople el soporte de alineación al bloque
anterior (Figura 1). Es preciso que el bloque
espaciador (Figura 3) e introduzca el brazo de
espaciador se introduzca y se asiente por
alineación a través del primero. Luego,
completo en la superficie tibial seccionada para
introduzca la guía dirigida en el brazo de
garantizar la resección de la cantidad correcta de
alineación y compare la guía con la cabeza
hueso femoral.
femoral para comprobar la alineación (Figura 4).
Fig. 1
Si el bloque de 8 mm no cabe en la articulación,
Fig. 3
elimine otros 2 mm de tibia proximal. Si está
demasiado holgado, emplee otro bloque de mayor
grosor.
Fig. 2
Fig. 4
28
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Página 29
flexión de Zimmer está diseñado para una
pendiente tibial posterior de 5°. Por ello, el
mango del bloque espaciador describe un ángulo
de 5° con respecto al cuerpo del bloque. Así se
garantiza que la resección femoral distal se
practique en perpendicular al eje largo del fémur.
Coloque el bloque de corte femoral distal en el
mango del bloque espaciador (Figura 5). Luego,
para fijar la guía, introduzca en el orificio un
Fig. 5
tornillo con cabeza de 48 mm o bien realice una
perforación e introduzca un pin de sujeción
(Figura 6).
Emplee una hoja de sierra oscilante de 1,27 mm
(0,050 pulgadas) para seccionar el fémur distal
(Figura 7). Absténgase de llevar la hoja de sierra
más allá del fémur distal si no quiere dañar la
región poplítea posterior. Si le resulta más
cómodo, inicie el corte femoral en extensión y
termínelo en flexión. Antes de flexionar la rodilla,
retire el bloque de corte femoral distal y el bloque
espaciador. Por último, realice el procedimiento
explicado en Comprobación de los espacios de
Fig. 6
flexión y extensión (paso cuatro), en el
procedimiento quirúrgico intramedular
Fig. 7
29
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Página 30
EXTRAMEDULAR (EM)
INTRODUCCIÓN
La artroplastia unicompartimental de rodilla ha
30
El sistema ofrece tres opciones de instrumentales
MIS:
• ISistema de instrumental intramedular
• Opción con bloque espaciador
• Sistema de instrumental extramedular
demostrado ser un tratamiento eficaz de la
Aunque en las tres opciones se emplea el mismo
osteoartritis aislada que afecta a los
dispositivo tibial, el instrumental de resección
compartimentos medial o lateral. El sistema
femoral distal es exclusivo para cada técnica.
unicompartimental de rodilla M/G goza desde
La presente guía de técnica quirúrgica explica el
hace tiempo de éxito clínico gracias al 98 % de
procedimiento paso a paso para la artroplastia del
supervivencia en un período de 6 a 10 años.1
compartimento medial de la rodilla. Muchos de
El instrumental MIS del sistema
sus principios son aplicables al compartimento
unicompartimental de rodilla de alta flexión de
lateral si bien puede resultar necesario extender la
Zimmer está diseñado para brindar unos
incisión algunos centímetros dada la proximidad
resultados precisos y reproducibles mediante una
de la rótula al cóndilo lateral.
técnica mínimamente invasiva. Los objetivos de
Combinada con la evaluación del cirujano, la
los procedimientos quirúrgicos mínimamente
selección del paciente adecuado y el uso
invasivos son los que siguen:
apropiado del dispositivo, esta guía ofrece una
• Facilitar la recuperación del paciente
completa técnica que aborda el procedimiento de
• Causar menos dolor
selección de los componentes, la preparación del
• Devolver antes la movilidad
hueso, la reducción de prueba, las técnicas de
• Acortar el tiempo de hospitalización
cementación y el implante de los componentes. Es
• Acelerar la rehabilitación
recomendable que el cirujano lea el procedimiento
Este instrumental permite al cirujano operar sin
completo para obtener toda la información,
evertir la rótula.
además de las notas y los consejos aportados.
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FUNDAMENTOS DE DISEÑO
Página 31
Los objetivos respecto de la alineación en la
Los objetivos básicos de la artroplastia
unicompartimental de rodilla consisten en mejorar
la alineación y la función del miembro así como
disminuir el dolor. De forma rutinaria, se hace un
esfuerzo por reducir al mínimo la afectación del
tejido blando circundante durante el
procedimiento. El desarrollo de instrumental
diseñado de manera específica para su uso a
través de un punto de intervención mínimo ha
tenido una importante repercusión en dicho
esfuerzo.
artroplastia unicompartimental difieren de la
finalidad tradicional de la osteotomía en la parte
alta de la tibia, en la cual aparece como deseable
una hipercorrección a fin de desplazar las fuerzas
que sostienen el peso del compartimento afectado.
En cambio, cuando se ajusta la alineación del
miembro con un procedimiento
unicompartimental, reviste particular
importancia evitar una hipercorrección puesto
que ello redundaría en una mayor presión en el
compartimento contralateral y aumentaría la
probabilidad de que se produjera la ruptura del
La alineación precisa del miembro viene descrita
cartílago. Algunos estudios realizados sobre los
por el eje mecánico de la extremidad inferior, que
procedimientos unicompartimentales han
traza una línea recta desde el centro de la cabeza
demostrado que la hipocorrección leve de la
femoral hasta el centro del tobillo. Cuando el eje
alineación del miembro guarda relación con la
mecánico pasa por el centro de la rodilla, se dice
supervivencia a largo plazo.2
de ella que mantiene una alineación neutral. Las
enfermedades unicompartimentales de la rodilla
suelen reducir el espacio articular en el
compartimento afectado, lo cual provoca una
desalineación de la articulación. Una corrección
total de esa desalineación conseguiría devolver la
rodilla a la alineación neutral (Figura1).
Tiene relevancia reconocer que los métodos
empleados para ajustar la alineación en la
artroplastia total de la rodilla son muy distintos de
los usados en la artroplastia unicompartimental.
En la primera, el ángulo de los cortes femoral y
tibial condiciona la alineación postoperatoria en
varo y valgo mientras que, en la segunda, el
ángulo de los cortes no influye en la alineación en
varo y valgo. En cambio, la alineación
Eje mecánico
Desalineación
postoperatoria en varo o valgo viene
determinada por el grosor compuesto de los
componentes unicompartimentales de la
prótesis.
Si se usa instrumental extramedular, no hace falta
medir el ángulo que hay entre los ejes anatómico y
Eje Transversal
mecánico del fémur. Con esta técnica, se alinea la
pierna manualmente en extensión, lo que permite
al cirujano visualizar la alineación y ajustarla
según el grado de hipocorrección deseado.
También es el cirujano quien decide la tensión del
tejido blando durante esta corrección pasiva de la
Fig. 1 Antes de la intervención
Normoalineación
(totalmente corregida)
31
30/10/06
15:29
Página 32
alineación del miembro. Como los cortes femoral
distal y tibial proximal se juntan en extensión,
La técnica descrita presupone que se ha realizado
resulta sencillo determinar y ajustar la alineación
la resección femoral distal antes. Ahora bien, si se
antes de proceder a la resección. Así pues, la
prefiere, cabe la posibilidad de efectuar la
alineación se logra en primer lugar, y el
resección de la tibia primero. Sea cual sea la
instrumental simplemente se acomoda al tamaño
opción elegida, el dispositivo tibial es el que se
y a la colocación pertinentes del implante. Eje
debe montar y aplicar a la tibia en primer lugar.
mecánico Eje transversal.
Después, los pasos tres y cuatro se pueden
Una vez fijada la alineación, el instrumental
ejecutar en el orden que se desee.
facilita una resección ósea reproducible de las
Realice radiografías en proyecciones
superficies articulares. Los cortes femoral distal y
anteroposterior y lateral de la rodilla afectada en
tibial proximal se efectúan mediante guías de
carga, además de una radiografía axial de la rótula.
resección unidas, por lo que son paralelos y dan
Luego, tome una radiografía anteroposterior en
como resultado un espacio predefinido calculado
posición supina que muestre el centro de la
para que coincida con el grosor de los implantes y
cabeza femoral, la rodilla y la mayor parte posible
reproduzca la alineación seleccionada. Estos
de tibia (mejor si incluye el tobillo). Esta
cortes unidos y precisos disminuyen la necesidad
radiografía sirve para determinar la desalineación
de efectuar nuevos cortes y contribuyen a
del miembro.
preservar la densidad ósea de la tibia. Como la
altura de la resección tibial se corresponde con el
grosor de polietileno elegido, es menos probable
que se necesite una superficie articular tibial cuyo
grosor se encuentre entre dos de los disponibles.
El objetivo del procedimiento consiste en
establecer una alineación mecánica con una
hipocorrección leve en relación con un eje
mecánico (Figura 1) neutral. No corrija la
alineación en exceso. Es preferible una
Además, gracias al instrumental extramedular, no
corrección por defecto que arriesgarse a
hace falta invadir el canal medular. Al no horadar
efectuar una hipercorrección.
el canal, se reducen la pérdida de sangre asociada
y la posibilidad de embolia grasa.
32
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
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15:29
Resulta útil contar con otra radiografía tomada
mientras se presionan los extremos de los tejidos
al evaluar la corrección apropiada.
Página 33
PATIENT PREPARATION
Con el paciente en posición supina, pruebe la
flexión de la rodilla. Si la rodilla no alcanza una
Cuando evalúe al paciente y planifique el
flexión de 120°, es posible que sea necesario
procedimiento, considere la idoneidad de la
practicar una incisión mayor y aumentar la zona
artroplastia total de la rodilla en estos casos:
de intervención. Cubra la zona del tobillo con un
• Se detectan cambios degenerativos en el
vendaje elástico. Procure no usar cubrimientos
compartimento contralateral o la articulación
voluminosos en la tibia distal, el tobillo o el pie
patelofemoral.
pues dificultarían la localización del centro del
• El ligamento cruzado anterior presenta
defectos.
tobillo y desplazarían el bloque de corte tibial, lo
cual pondría en peligro la precisión de los cortes.
• Existe una contractura en flexión significativa.
• No es posible realizar una hipocorrección
leve.
• Existe una hipercorrección significativa con
una tensión en valgo.
• Existe una deformación preexistente en valgo
o varo 3 15°.
Asegúrese de que el fémur proximal sea
accesible para la evaluación de la ubicación de la
cabeza femoral. Identifique con marcas
anatómicas la situación de la cabeza femoral.
Otra opción consiste en marcar la espina ilíaca
anterosuperior.
Consejo
Coloque un marcador (por ejemplo, un electrodo
de ECG) en el centro de la cabeza femoral y
verifique su situación por medio de una
fluoroscopia o una radiografía anteroposterior
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EXPOSICIÓN
Incida la cápsula de la articulación en línea con la
La incisión puede realizarse con la pierna en
incisión de la piel empezando justo en posición
flexión o en extensión, según las preferencias
distal respecto del músculo vasto medial y
del cirujano. Efectúe una incisión parapatelar
prolongando la incisión hasta un punto distal
medial en la piel que se extienda desde el polo
respecto de la meseta tibial (Figura 3). Si es
medial de la rótula hasta unos 2 o 4 cm por
preciso, extirpe la almohadilla adiposa para
debajo de la línea articular adyacente al
facilitar la visión. Vuelva subperiósticamente el
tubérculo tibial (Figura 2).
tejido blando de la tibia a lo largo de la línea
articular sobre el ligamento colateral, pero no
hacia su interior. Extirpe el tercio anterior del
menisco. La resección del resto del menisco tendrá
lugar una vez seccionado el hueso.
Incisión en la piel
de 6 a 10 cm
Vasto
Lateral
Vasto
Medial
Incisión en la cápsula
Fig. 2
Fig. 3
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Se debe proceder a una disección subperióstica
hacia la línea media que termine en la inserción
del tendón rotuliano. Ello facilita la colocación de
la guía de corte tibial.
Desbride la articulación y revísela con cuidado.
Elimine los osteofitos intercondíleos para evitar
que incidan en la espina tibial o el ligamento
cruzado. Elimine, asimismo, los osteofitos
periféricos que interfieran con la cápsula y los
ligamentos colaterales. En enfermedades del
compartimento medial, se suelen encontrar
osteofitos en el aspecto lateral de la eminencia
medial de la tibia y en posición anterior al origen
del ligamento cruzado anterior. El desbridamiento
definitivo se efectuará antes del implante de los
componentes. La eliminación concienzuda de
los osteofitos puede ser clave para lograr la
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PASO UNO:
APLICAR LA INSTRUMENTACIÓN
Acople un de corte tibial apropiado en la base
correspondiente. Recuerde que el bloque de corte y
Con la rodilla en flexión, reseque la tuberosidad
la base están disponibles en dos configuraciones:
tibial anterior con ayuda de una sierra oscilante;
LT MED/RT LAT y RT MED/LT LAT. Después,
tenga cuidado de no cortar la superficie articular
deslice la cola de milano de la base en el extremo
tibial (Figura 4). A continuación, extienda la rodilla
proximal del vástago y apriete el tornillo de ajuste
y coloque una toalla o un bulto similar bajo el
de éste. La cola de milano ofrece un ajuste
tobillo para facilitar el mantenimiento de la
deslizante que facilita la colocación mediolateral.
Hay varios modelos de de corte femoral distal
disponibles según la longitud de pala y la
profundidad femoral distal deseadas. Para resecar
2 mm menos de hueso del cóndilo femoral distal,
acople el bloque de corte de -2 mm. Elija la
longitud de pala apropiada para garantizar que se
tome como referencia el aspecto más prominente
del cóndilo femoral distal. Acople el bloque de
corte femoral distal a la cola de milano del
extremo proximal del de corte tibial e inserte la
clavija de sujeción del de corte femoral distal.
Fig. 4
flexión de Zimmer está diseñado para conseguir
Bloque de Corte
Femoral Distal
y Clavija de
Sujeción
una posición anatómica con una pendiente
posterior de 5°. Resulta de vital importancia que la
Bloque de
Corte Tibial
resección tibial proximal sea precisa. El dispositivo
tibial consta de un estribo de tobillo, un brazo
Vastago de
Corte
Tibial
telescópico distal, un vástago, una base, un de
corte tibial y un de corte femoral distal (Figura 5).
La correcta colocación del de corte tibial y del
de corte femoral distal es fundamental.
Base de Corte Tibial
ASSEMBLE THE INSTRUMENT
Deslice el estribo de tobillo en la cola de milano de
Brazo
Telescópico
Distal
la parte inferior del brazo telescópico distal y
apriete, a continuación, el tornillo de ajuste del lado
Estribo de Tobillo
contrario lo bastante para que mantenga el estribo
en su sitio. Luego, inserte un vástago de la longitud
adecuada en el extremo proximal del brazo
telescópico distal y apriete el tornillo de ajuste.
Fig. 5
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APLICACIÓN DEL DISPOSITIVO
Consejo
Asegure la parte distal del dispositivo colocando
Si el bloque de corte femoral distal no cabe en la
los brazos de sujeción del estribo alrededor del
articulación acoplado al dispositivo, retire la clavija de
tobillo próximo a los maléolos (Figura 6). Afloje
sujeción y el bloque de corte. Luego, coloque el
el tornillo de ajuste situado en la parte superior
bloque de corte tibial contra la tibia y deslice el
del brazo telescópico distal y extienda la parte
bloque de corte femoral distal en la cola de milano
proximal del dispositivo hasta la línea articular.
una vez introducida la pala entre el cóndilo femoral
A la vez que aplica una tensión en valgo a la
distal y la meseta tibial proximal.
pierna, introduzca la pala del de corte femoral
distal en el compartimento afectado (Figura 7).
Asegúrese de que la pala linde con el
aspecto más distal del cóndilo femoral y el
bloque de corte tibial se acople a la tibia
anterior. Entonces, vuelva a apretar el tornillo
de ajuste de la parte superior del brazo
telescópico distal.
Fig. 6
Fig. 7
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Mientras sujeta la parte proximal del dispositivo
En el plano sagital, alinee el dispositivo de modo
en la posición deseada, afloje el tornillo de ajuste
que quede en paralelo a la tibia anterior (Figura 9)
mediolateral del brazo telescópico. Ajuste el
mediante el uso del ajuste deslizante
extremo distal del brazo de manera que descanse
anteroposterior del extremo distal del brazo
directamente en la cresta tibial. Entonces, apriete
telescópico. Apriete el tornillo para proceder al
el tornillo al máximo para asegurarlo en su
ajuste. Si el vendaje del tobillo es voluminoso,
posición. De este modo, se garantiza que la parte
ajuste el dispositivo para que se acomode. Así se
proximal de la guía esté en paralelo al eje
facilita la resección de la tibia con la inclinación
mecánico de la tibia. Los ajustes mediolaterales
adecuada.
también se pueden realizar de manera proximal,
aunque la parte proximal permanecerá siempre en
paralelo a la parte distal y, por ende, en paralelo al
eje mecánico de la tibia.
Sírvase del ajuste deslizante mediolateral situado
en el medio del dispositivo para colocar el brazo
de fijación de la base y el bloque de corte tibial de
tal forma que descanse justo medialmente
respecto del punto medio del tubérculo tibial y en
línea con el centro de la eminencia intercondílea
(Figura 8).
Fig. 9
Fig. 8
38
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Técnica optativa
Si el paciente sufre una contractura en flexión leve,
sirve de ayuda realizar un corte menor de la
pendiente posterior puesto que supone una
resección menor posterior que anterior y, por tanto,
se abre más el espacio de extensión si se compara
con el espacio de flexión. Se puede efectuar
moviendo el dispositivo más cerca de la pierna en
posición distal. Después, compruebe la profundidad
y el ángulo de resección con la guía de resección.
Fije el dispositivo a la tibia proximal insertando un
tornillo con cabeza de 48 mm o bien realizando
una perforación e insertando en el orificio en el
brazo de fijación de la base, un pin de sujeción
(Figura10).
.
Fig. 10
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PASO DOS:
ALINEACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
Nota: Evite una alineación del miembro que tenga
como resultado una corrección excesiva. Es
preferible alinearlo en varo leve en caso de
artroplastia del compartimento medial o en valgo
leve en caso de artroplastia del compartimento
lateral a realizar una hipercorrección.
Corrija manualmente la alineación de la pierna.
Solicite a su ayudante que mantenga la alineación
mientras la articulación permanece abierta. Para
comprobar la alineación del dispositivo, introduzca
el brazo de alineación en los soportes del brazo
telescópico distal. Acople la guía de dirección al
extremo proximal del brazo de alineación y coloque
la guía cerca de la cabeza femoral (Figura11).
Mientras se mantiene esta posición corregida, use
el tornillo de mariposa de la base del de corte tibial
para mover las guías de corte en sentido superior
hasta que la pala del de corte femoral distal toque
el cóndilo femoral distal. Es importante que se
mantenga la articulación abierta y se eleve la pala
hasta el cóndilo de forma manual en lugar de abrir
la articulación con la propia pala. Una vez que la
pala entre en contacto con el cóndilo femoral
distal, será ella la que mantenga la alineación
articular prescindiendo de intervención manual.
Con la ayuda de las pinzas del clavo de sujeción,
retire la clavija de sujeción del de corte femoral
distal. Retire los brazos de alineación y la guía de
dirección.
Con el miembro en extensión completa, fije el
bloque de corte femoral distal realizando una
perforación e introduciendo por sendos orificios
pines de sujeción o tornillos con cabeza de 48 mm
(Figura12).
Fig. 11
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Fig. 12
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A continuación, fije el bloque de corte tibial a la
tibia proximal realizando una perforación e
introduciendo por sendos orificios pines de
sujeción dorados sin cabeza o tornillos de sujeción
sin cabeza de 48 mm (Figura13). Con el
electrobisturí o la sierra reciproca, marque la
superficie tibial en la que se deba realizar el corte
sagital. Compruebe este punto en posición tanto de
extensión como de flexión.
Si lo desea, compruebe la profundidad de los cortes
femoral y tibial insertando la guía de resección por
las ranuras de corte (Figura14).
Fig. 14
Fig. 13
41
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PASO TRES:
RESECCIÓN DEL CÓNDILO FEMORAL DISTAL
femoral distal con el gancho de extracción
(Figura16) deslizándolo por los clavos o los
Introduzca un retractor medialmente para
tornillos sin cabeza; si hay clavos o tornillos con
proteger el ligamento colateral medial. Introduzca
cabeza, retírelos.
una hoja estrecha de sierra oscilante de 1,27 mm
Nota: Si se completa el corte femoral distal tras
(0,050 pulgadas) para seccionar el cóndilo femoral
haber retirado el bloque de corte femoral distal, la
distal por la ranura del de corte femoral distal
rodilla ha de estar flexionada.
(Figura15). Si no quiere dañar la región poplítea
Compruebe que el corte del hueso distal sea liso.
posterior, absténgase de llevar la hoja de sierra
Si encuentra protuberancias óseas, elimínelas a
más allá del margen posterior del cóndilo femoral
fin de que el instrumental que use a continuación
mientras la rodilla esté en extensión. Inicie el
se asiente sin problemas en la superficie del
corte femoral con la rodilla en extensión. Antes de
hueso.
flexionar la rodilla, retire el bloque de corte
Fig. 16
Fig. 15
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STEP CUATRO:
RESECCIÓN DE LA TIBIA PROXIMAL
Introduzca una hoja de sierra oscilante de 1,27
mm (0,050 pulgadas) por la ranura del de corte
tibial para efectuar el corte transversal. El bloque
de corte debe permanecer unido al hueso
durante la resección.
Realice el corte sagital con la rodilla flexionada.
Coloque la hoja de sierra recíproca en la base de
la eminencia tibial y en paralelo a la eminencia
en el plano anteroposterior. Corte por el borde
del ligamento cruzado anterior hasta la altura no
más allá deseada de la resección transversal
(Figura 17). Tenga cuidado de no tocar la unión
del ligamento.
Fig. 17
Cuando haya terminado de preparar la tibia,
retire el dispositivo tibial.
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PASO CINCO:
COMPRUEBE ESPACIOS FLEXIÓN/EXTENSIÓN
Para evaluar los espacios de flexión y de
Para comprobar el espacio de extensión,
introduzca el extremo grueso de la galga de 8 mm
en la articulación (Figura18).
extensión, hay disponibles distintas galgas de
espaciado que se corresponden con los grosores
de la superficie articular tibial de 8, 10, 12 y 14 mm.
El extremo grueso de cada galga semeja la suma
del grosor de los componentes tibial y femoral
correspondientes en extensión. El extremo
delgado de cada galga semeja el grosor del
componente tibial en flexión.
Fig. 18
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Retire la galga y flexione la rodilla. Para comprobar
el espacio de flexión, introduzca el extremo delgado
articulación es demasiado ancho, introduzca
de la galga elegida en la articulación (Figura 19).
galgas de mayor tamaño cada vez y repita la
comprobación.
articulación es demasiado estrecho para
Si el espacio es estrecho en extensión pero
introducir la galga de 8 mm, es preciso extraer
aceptable en flexión, existen dos opciones:
más hueso tibial. Después, use las galgas para
1) volver a cortar la tibia proximal con menos
volver a comprobar los espacios.
inclinación; o bien
2) volver a cortar de 1 a 2 mm de fémur distal.
Una vez realizados los ajustes oportunos en los
espacios de flexión o extensión, compruébelos de
nuevo con las galgas. La comprobación de los
espacios en esta fase reducirá la probabilidad de
desequilibrios durante la reducción de prueba.
Fig. 19
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PASO SEIS:
MEDICIÓN DEL FÉMUR
Existen siete tamaños de implantes femorales
con sus respectivos tamaños de guías de
medición o acabado femoral. El contorno
los orificios correspondientes de la guía de
medición o acabado femoral derecha o izquierda
apropiada (Figura 20). Luego, ensarte el mango
en la guía y apriételo para fijarlo (Figura 21).
exterior de estas guías coincide con el contorno
del implante correspondiente.
Fig. 20
Fig. 21
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Introduzca el pie de la guía en la articulación con
la superficie plana contra el cóndilo distal
seccionado. Tire del pie de la guía de forma
anterior hasta que haga contacto con el cartílago o
el hueso del cóndilo posterior. Deben quedar
expuestos de 2 a 3 mm de hueso por encima del
borde anterior de la guía (Figura 22). Repita el
procedimiento con cuantas guías sean precisas
hasta encontrar el tamaño correcto (Figura 23). Si
el tamaño real del cóndilo parece estar entre dos
Too Large
tamaños, elija el menor. De este modo se evita que
la rótula incida en la prótesis.
Nota: Asegúrese de que no haya tejido blando ni
queden osteofitos entre la guía femoral y el cóndilo
distal seccionado. Es importante que la guía de
medición o terminación femoral se asiente en el
hueso. Si quedaran huecos entre la guía y el hueso,
peligraría la exactitud de los cortes y, en
consecuencia, el ajuste del componente. Impida que
la rótula provoque una alineación incorrecta de la
guía. La rótula puede desplazar en dirección medial
la guía de terminación en las artroplastias
unicompartimentales mediales.
a
De 2
Too Small
3mm
Fig. 22
Fig. 23
a
De 2
Just Right
3mm
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PASO SIETE:
ACABADO DEL FÉMUR
2. Introduzca un tornillo con cabeza (de oro) de
33 mm en el orificio anterior en ángulo,
Es aconsejable seguir estas instrucciones con
paralelo al corte en bisel (Figura 26). Para
objeto de conseguir la estabilidad y la fijación
lograr una mejor fijación, asiente la cabeza
máximas de la guía de medición o terminación
despacio. De este modo, la guía debería
femoral. Así se garantiza igualmente la precisión
estabilizarse lo bastante como para terminar el
de los cortes y los orificios.
fémur. Si es preciso conseguir más estabilidad,
1. Una vez colocada la guía de medición o
acabado femoral del tamaño adecuado,
introduzca un tornillo con cabeza de 48 mm en
el orificio superior o bien realice una perforación
e introduzca un pin de sujeción (Figura 24). Gire
la guía en el tornillo o el clavo hasta que su
borde posterior esté en paralelo a la superficie
introduzca un tornillo con cabeza de 48 mm o
bien realice una perforación e introduzca un
pin de sujeción de cabeza corta en el orificio
central más cercano a la fosa intercondílea. Si
se emplea este orificio, tendrá que retirar la
guía de medición o terminación femoral antes
de completar las secciones femorales.
de corte de la tibia (Figura 25). Compruebe que
Nota: en las guías de tamaño A y B, el ángulo del
haya hueso expuesto a ambos lados de la guía
orificio es distinto del de los tamaños más grandes.
para garantizar que no sobresalga.
Ello se debe a la diferencia relativa en el tamaño de
los tetones de los componentes femorales de los
tamaños A y B, pero no afecta en modo alguno a la
técnica.
Fig. 24
Fig. 26
Fig. 25
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3. Inserte el taladro femoral con tope en el
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5. Retire el tetón de sujeción femoral anterior y
orificio anterior del soporte y oriéntelo en el
practique un corte en el bisel posterior por la
ángulo apropiado (Figura 27). No intente
ranura de corte de la guía. Si se insertó un
introducir ni alinear la broca mientras el
tornillo o un pin en el orificio central, puede
taladro esté en movimiento. Cuando se
quitarlo o cortar a su alrededor. En este caso, el
consiga la alineación apropiada, taladre en el
islote óseo que queda se seccionaría después,
orificio anterior del soporte y, si lo estima
tras retirar la guía de medición o terminación
oportuno, introduzca un tetón de sujeción
femoral. Si se emplearon tornillos o pines
femoral para mejorar la estabilidad..
posteriores, practique el corte hasta que la hoja
4. Taladre en el orificio posterior del soporte del
casi entre en contacto con ellos (Figura 29).
mismo modo. El ángulo de este orificio es
idéntico al del orificio anterior (Figura 28).
Fig. 27
Fig. 29
Fig. 28
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6. Corte el cóndilo posterior a través de la ranura
de corte de la guía (Figura 30).
Desbride la articulación y revise el cóndilo
posterior. Si detecta espolones protuberantes u
osteofitos, sobre todo en la zona del cóndilo
femoral posterior superior, elimínelos con una
sierra oscilante o un osteótomo pues podrían
inhibir la flexión o la extensión (Figura 31).
Fig. 30
7. Retire los tornillos o los pines así como la guía
de medición o terminación femoral y finalice
las resecciones óseas que queden por
completar.
8. Asegúrese de que todas las superficies estén
lisas. Elimine las protuberancias o los
fragmentos óseos sin cortar.
Fig. 31
Consejo
Es posible colocar el dispositivo femoral provisional
y flexionar la rodilla. Esto sirve de ayuda para
identificar y eliminar los residuos de hueso en la
zona condilar posterior que pudieran limitar el
movimiento de flexión.
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PASO OCHO:
ACABADO DE LA TIBIA
Reseque los restos de menisco y elimine los
osteofitos, en particular los que interfieran con el
ligamento colateral.
Coloque la cabeza del medidor tibial en la
superficie seccionada de la tibia con el borde
plano en contacto con la superficie creada por el
corte sagital. Compruebe que se produzca una
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El medidor tibial cuenta con una regla deslizante
que facilita la medición anteroposterior (Figura
33). Compruebe que la cabeza del medidor
descanse en el hueso cortical cercano al borde de
la cortical alrededor de todo su perímetro.
Asegúrese de que no sobresalga. Tire de la regla
deslizante en dirección anterior hasta que la
pestaña del extremo haga contacto con el borde
posterior de la tibia (Figura 34).
rotación correcta del corte sagital en el plano
transversal. Se entiende que es correcta cuando
el mango del medidor presenta un ángulo de 90°
respecto del plano del coronal (Figura 32). Elija el
medidor que mejor cubra la tibia proximal en
ambas dimensiones, anteroposterior y
mediolateral. Si lo desea, sírvase del fragmento
óseo tibial seccionado como ayuda en la
medición. Cuando lo estime necesario, practique
un segundo corte sagital que permita una
cobertura óptima con el platillo del siguiente
tamaño.
Fig. 33
Fig. 34
Fig. 32
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Consejo
Retire el medidor tibial y, a continuación, elimine
Limpie el borde del corte óseo con una legra para
los residuos de tejido blando de la región
que el medidor se asiente por completo en el corte.
poplítea.
En el medidor tibial aparecen varios indicadores.
Consejo
Si se utiliza la regla sin el medidor, las marcas
Para facilitar la inserción del platillo de fijación
grabadas (del 1 al 6) en ella indican la longitud
tibial provisional, gire externamente la tibia
anteroposterior del implante correspondiente.
mientras la rodilla permanece flexionada.
Cuando se usa la regla con el medidor, la longitud
Coloque el platillo tibial provisional del tamaño
anteroposterior se señala en el mango del
oportuno en la superficie seccionada de la tibia.
medidor (Figura 35). La medida adicional de la
Introduzca el impactador del platillo tibial en el
regla en el extremo del mango del medidor indica
hueco del dispositivo provisional y percútalo de
la longitud del hueso expuesto posteriormente
manera que la aleta central se acople al hueso y
(por detrás del implante) con la cabeza del
el dispositivo provisional se asiente por completo
medidor en esa posición concreta (Figura 35).
en la superficie tibial (Figura 36).
Además, el corte del borde recto de la cabeza del
medidor apunta a la situación de la quilla tibial
para realizar la marca.
Fig. 35
Fig. 36
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Realice una perforación e introduzca un pin de
sujeción de cabeza corta de 17 mm (00-5977-05602) en el orificio de fijación anterior (Figura 37).
Con el taladro tibial con tope, perfore los dos
orificios para los tetones tibiales (Figura 38). El
ángulo de 20° en dirección posterior de estos
orificios facilita la perforación. Aunque los
tetones del implante poseen un ángulo de 90°, el
taladro está diseñado de forma que se ajusten a
estos orificios.
Deje el platillo provisional en el hueso.
Fig. 37
Fig. 38
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PASO NUEVE:
REALICE REDUCCIÓN DE PRUEBA
Para dirigir con más facilidad el dispositivo
femoral provisional más allá de la rótula, coloque
Retire el retractor rotular intramedular. Una vez
la pierna en flexión completa antes de iniciar la
que estén preparadas todas las superficies óseas,
introducción. Inserte el tetón largo en primer
efectúe una reducción de prueba con los
lugar. Luego, coloque la pierna en posición de
dispositivos femoral, platillo tibial y superficie
media flexión y gire el dispositivo provisional
articular provisionales del tamaño adecuado.
alrededor y por detrás de la rótula. Vuelva a
También se puede usar una galga tibial cóncava
flexionar la pierna por completo para finalizar la
en lugar del platillo tibial y la superficie articular
inserción. Impacte el dispositivo provisional en el
provisionales juntas.
fémur con la ayuda de un mazo.
Deslice las guías de la parte inferior de la
los orificios correspondientes del dispositivo
superficie articular tibial provisional por las
femoral provisional (Figura 39). Ensarte el mango
correderas del platillo tibial provisional (Figura
en el dispositivo provisional y apriételo para
41). Compruebe el ajuste de los componentes
fijarlo (Figura 40).
provisionales. Si es necesario, efectúe cortes
menores en la superficie de los huesos.
Fig. 39
Fig. 41
Fig. 40
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Una vez colocados todos los componentes de
El grosor correcto de la prótesis es el que produce
prueba, compruebe que existan un arco de
la alineación deseada sin provocar un esfuerzo
movilidad y una estabilidad de ligamentos
excesivo de los ligamentos colaterales. Como
apropiados. La superficie articular tibial provisional
norma general, la prótesis ha de permitir una
o la galga tibial cóncava que haya empleado debe
apertura de unos 2 mm en el espacio articular
permitir la flexión y la extensión completas. Hay
cuando se aplica una presión, con la rodilla
que evitar el exceso de relleno pues supondría un
completamente extendida y sin desprendimiento de
esfuerzo adicional para el compartimento
tejido blando.
contralateral.
También se debe comprobar que, al flexionar 90° la
Estime la tensión del tejido blando en flexión y
rodilla, se permita un espacio de 2 mm. Una
extensión. Use el extremo de 2 mm del palpador de
excesiva tirantez en la flexión impedirá la flexión
tensión para asegurarse de que los espacios de
postoperatoria y puede causar la elevación anterior
flexión y extensión no sean demasiado justos
de la prótesis tibial mientras que el componente
(Figura 42).
femoral oscila posteriormente en el componente
tibial. Si la articulación presenta tirantez en la
flexión, pruebe a utilizar una superficie articular
tibial más delgada o bien a aumentar la pendiente
posterior de la resección tibial.
Consejo
Sírvase del extremo de 2 mm de el palpador de
tensión para equilibrar la rodilla tanto en flexión como
en extensión. Con la rodilla flexionada 90°, coloque el
extremo de 2 mm de la galga entre el dispositivo
femoral provisional y la galga tibial cóncava. Debe
quedar ajustado, pero no justo en exceso. Después,
realice la misma prueba con la rodilla en extensión
Fig. 42
completa.
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PASO DIEZ:
IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES DEFINITIVOS
Sírvase del impactador del platillo tibial para
Prepare los componentes definitivos; implante el
Nota: No use el impactador del platillo tibial para
de tibia en primer lugar.
percutir los componentes en polietileno.
Consejo
Retire despacio la compresa de gasa esterilizada
Debido a la pequeña cantidad de hueso eliminada,
de la parte trasera de la articulación y el excedente
sobre todo de la tibia, es posible que la superficie del
de cemento con el utensilio al efecto.
percutir el platillo (Figura 43).
corte presente endurecimiento. Si las superficies
seccionadas de la tibia o el fémur están escleróticas,
horade varios orificios con un taladro de calibre
pequeño (de 2,0 a 3,2 mm) para mejorar la
penetración del cemento
Componente tibial
A fin de facilitar la introducción, flexione la rodilla y
gírela de forma externa. Existe la opción de colocar
una compresa de gasa abierta y ligeramente
humedecida por detrás de la tibia antes de
implantar los componentes para que se impregne
del cemento excedente en esa zona.
Aplique el cemento y presione el platillo tibial o el
componente tibial en polietileno hacia la tibia.
Coloque y presione, primero, la parte posterior del
componente. Luego, presione la parte anterior del
componente para sacar el excedente de cemento
por la zona anterior.
Fig. 43
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Componente femoral
Superficie articular tibial
Aplique cemento y comience a introducir el
Cuando haya fraguado el cemento, elimine el
componente femoral con la pierna en flexión
excedente antes de la colocación definitiva de la
completa. Inserte el soporte largo en primer
superficie articular tibial. No proceda al ajuste
lugar. Coloque la pierna en posición de media
de este componente antes de que el cemento
flexión y gire el implante alrededor y por detrás
haya fraguado por completo.
de la rótula. Luego, vuelva a colocar la pierna en
Con la cara grabada hacia abajo, deslice el borde
flexión completa y asiente el componente con el
del componente de polietileno bajo el reborde
impactador femoral (Figura 44).
posterior del platillo. Después, introduzca la
lengüeta de la abrazadera inferior del introductor
de la superficie articular tibial en la muesca
situada en la parte delantera del platillo tibial.
Baje la punta de polietileno de la abrazadera
superior del introductor hasta que toque el
implante de superficie articular. Apriete los
mangos del introductor juntos hasta que se
coloque el implante de superficie articular, lo que
se anuncia con un chasquido (Figura 45).
Fig. 44
Si se emplea un componente tibial modular,
verifique que la superficie articular tibial
definitiva sea del tamaño y del grosor correctos
comprobándolo con la superficie provisional en
flexión y extensión máximas. Use el palpador de
tensión para evaluar los espacios de flexión y
extensión. A continuación, compruebe de nuevo
la alineación para confirmar que no se haya
realizado una hipercorrección de la articulación
Fig. 45
CIERRE
Irrigue la rodilla por última vez y proceda al
cierre. Cubra la incisión con un apósito
esterilizado y vende la pierna con un vendaje
elástico desde los dedos del pie hasta la ingle.
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Notas
1. BeBerger, R. A., D.D. Nedeff, R. M. Barden,et al. Unicompartmental
knee arthroplasty: Clinical experience at 6 to 10 year follow-up en
Clin Orthop. 1999;367 :50-60.
97-5842-002-00 7.5ML Impreso en EE. UU. © 2004 Zimmer, Inc
2. Cartier P., J. L. Seinouiller y R. P. Grelsamer. Unicompartmental knee
arthroplasty 10-year minimum follow-up period en J Arthroplasty.
1996;11(7):782-788. 97-5842-002-00 7.5ML .
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Técnica quirúrgica de rodilla unicompartimental de Zimmer

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