DATOS DEL PAGO PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
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DATOS DEL PAGO PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
PLANILLA DE DECLARACIÓN DE IMPUESTOS SOBRE JUEGOS Y APUESTAS LÍCITAS PERMANENTES NÚMERO DE CUENTA FISCAL Cuenta Fiscal Apuestas Lícitas: Cuenta Fiscal Actividades Económicas: DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL 15-03-0715-03-03- Registro Mercantil: N° Tomo Fecha DATOS DEL CONTRIBUYENTE, AGENTE DE PERCEPCIÓN Razón Social: Denominación Comercial: Cédula de Identidad/ Rif: Correo Electrónico: Teléfono(s): Dirección: AUTOLIQUIDACIÓN DEL IMPUESTO PERCIBIDO JUEGOS Y APUESTAS LÍCITAS REALIZADAS Descripción FECHA DEL PERÍODO DECLARADO Valor DESDE: Alícuota % DATOS DEL PAGO N° Planilla Fecha y Sello SEMAT Nota: Funcionario Receptor Apellido(S) Y Nombre(S) Impuesto Percibido Monto Total del impuesto percibido Bs.: Valor Total Vendido Bs. Banco HASTA: PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL Nombre(s) y Apellido(s) Bajo Fe de juramento declaro que son verdaderos los datos contenidos en este formulario y sus anexos, que han sido elaborados y/o examinados por mi y que contiene una declaración completa de las ventas por la actividad de Juegos y Apuestas Lícitas, efectuadas por mi representada, en el período fiscal a que ellas se refiere, en consecuencia de lo cual firmo. Cédula de Identidad N° Firma del Contribuyente o Representante Legal EL CONTRIBUYENTE DEBERÁ PRESENTAR ANTE LA DIRECCIÓN SECTORIAL DE RENTAS, ORIGINAL CON DOS (2) COPIAS FIRMADAS DE ESTA DECLARACIÓN, Y ORIGINAL DEL PAGO CORRESPONDIENTE CON DOS (02) COPIAS.