Epidemias: ¿Emergencias desatendidas?

Epidemias:
¿Emergencias
desatendidas?
Octubre 2015
MSF Centro Operacional Ginebra
Monica Rull,
Asesora de Salud para las Operaciones
Médicos Sin Fronteras (MSF) – Centro Operacional Ginebra
Prólogo
p.2
1. Introducción
p.4
2. Brotes: la carga desconocida
p.5
2.1 Inmunización: actuales estrategias de prevención y sus límites
2.2 Enfermedades infecciosas: continúan siendo la principal causa
de muerte en África
3. El reto de responder a los brotes
3.1 Antes de que la epidemia sea declarada
3.2 Cuando la epidemia ha sido declarada
p.7
p.9
p.13
p.14
p.16
4. Conclusiones
p.18
5. Cuestiones clave identificadas
y recomendaciones
p.19
Referencias
p.20
Foto de portada:
© Sylvain Cherkaoui/MSF
1
Prólogo
El brote de Ébola que afectó a África Occidental en 2014 dominó los
titulares durante meses, eclipsando la cobertura de otras emergencias
médicas. Fue una crisis de enorme importancia, con muchas lecciones
aprendidas durante la fase de respuesta y con mucho trabajo remanente por hacer. Pero si nos centramos con demasiada atención en
cualquier única enfermedad, corremos el riesgo de subestimar a los
brotes menos espectaculares pero mucho más comunes de
sarampión, malaria, cólera y meningitis que suceden cada año, con
consecuencias profundas y la pérdida de vidas. De hecho, mientras
publicamos este informe, una epidemia de sarampión está azotando la
provincia de Katanga en la República Democrática del Congo, trayendo
consigo cifras de mortalidad extremadamente altas.
Debemos observar los brotes en su totalidad, incluyendo sin limitar al
Ébola, para realmente obtener una perspectiva respecto a los puntos
en que MSF como organización médica de emergencia y otras pueden
mejorar nuestras respuestas y comprender mejor lo que ha funcionado
y lo que no. Como deja claro nuestro informe, “Epidemias: Emergencias
Desatendidas”, las actuales estrategias de respuesta a los brotes son
incoherentes en gran medida y deben cambiar en algunos aspectos
muy importantes.
El simple hecho de que estemos tocando este tema sugiere que han
fracasado las estrategias preventivas prevalecientes durante las últimas décadas. Las epidemias continúan ocurriendo, especialmente en
los países subdesarrollados, y cuando lo hacen, toman ventaja de las debilidades en los
sistemas nacionales de salud, agotan los recursos disponibles y, en muchos casos,
matan a un gran número de personas. Esto
no sólo resalta los defectos críticos en los esfuerzos preventivos nacionales e internacionales, sino también explica la importancia
de tener capacidades de repuesta rápida
más sólidas establecidas con el fin de ayudar a las personas que se quedan atrapadas
en los brotes que ocurren.
tratar y compartir información cuando se torna claro que está sucediendo algo fuera de lo normal. Esto debería suceder además de, no
en lugar de, los programas que fortalecen la infraestructura médica y
la habilidad para proporcionar atención médica directa. La vigilancia de
salud pública no tiene sentido, después de todo, ¡si no existe la capacidad para tratar las condiciones reveladas por la vigilancia!
Esto también ayudará a generar confianza entre la ciudadanía y sus líderes (junto con mejores informes de las comunidades respecto a lo
que están viendo) y entre las poblaciones nacionales y los extranjeros
que pueden ofrecer asistencia. Los gobiernos nacionales y los actores
de salud también deben asumir la responsabilidad de sus actos, proporcionando un verdadero liderazgo y orientación a las personas que
necesitarán ambos.
Desde el exterior hacia el interior: la naturaleza de la innovación biomédica necesita cambiar, poniendo a los pacientes en primer lugar, en
vez de a las preocupaciones de seguridad y el afán de lucro. Con el
Ébola, gran parte de la investigación que había sido realizada comenzó
sólo a partir de que las naciones desarrolladas creyeron que la enfermedad podría significar una amenaza de seguridad dentro de sus fronteras. Era biodefensa, básicamente, y cuando las preocupaciones se
disiparon, también las investigaciones. La amenaza a otras comunidades, como lo vimos, no se disiparon; sin embargo, tan pronto azotó
la enfermedad (especialmente al llegar a Europa y Estados Unidos), fue
necesario reiniciar las investigaciones antiguas para
ponerse al día con una epidemia que ya estaba en
curso.
“Parte del problema es una postura “defensiva”,
por medio de la
cual la acción internacional es emprendida únicamente cuando una
amenaza potencial
cruza una frontera.”
Por otra parte, hay asuntos que podríamos
llamar del interior al exterior y del exterior al
interior que deben ser abordados. Al mirar
hacia el exterior desde el interior de un país
que está sufriendo un brote, los sistemas nacionales de salud, que con demasiada frecuencia no tienen los recursos para respon
der por sí mismos, en realidad se desalientan porque temen el cierre
de fronteras, las restricciones comerciales y las suspensiones de financiamiento al notificar un brote tan pronto como deberían. Esto permite
que los brotes ganen fuerza antes de que comience una respuesta
real. Perdiendo tiempo valioso y vidas.
Esos sistemas de salud deben ser reforzados por medio de la capaci
tación, el estímulo y otros apoyos a fin de que estén listos para evaluar,
2
Nuevamente y no obstante, esto no aplica sólo al
Ébola. A lo largo de enfermedades y continentes, el
modelo de investigación y desarrollo (I+D) prevaleciente enfatiza la comerciabilidad por encima de la
necesidad, las ganancias por encima de las personas. Las enfermedades que afectan de manera desproporcionada a las poblaciones del mundo en desarrollo que no pueden pagar los precios altos, con
frecuencia son ignoradas a favor de las propuestas
que generan dinero. Esto deja a los médicos como
MSF y a otros trabajando con herramientas, medicamentos, diagnósticos y vacunas que están lejos del
ideal y, en algunos casos, tienen décadas de antigüedad. Debe emprenderse la I+D sobre enfermedades desatendidas, teniendo en mente a las comunidades desatendidas y sus entornos, a fin de
asegurar que las opciones de tratamiento más eficaces, sólidas, accesibles y asequibles lleguen a quienes más las necesitan. Esto también reforzará tanto a las estrategias de prevención como a los esfuerzos de respuesta rápida.
Comentamos a profundidad todos estos asuntos en nuestro informe,
pero debemos reconocer que es necesario un verdadero liderazgo a
© Luca Sola/MSF
nivel internacional para poder lograr cualquier progreso, para motivar
una I+D enfocada en los pacientes, para conducir esfuerzos eficaces
de coordinación, para emprender los pasos necesarios desde interior
hacia el exterior y desde el exterior hacia el interior. Sin ello, la respuesta a las epidemias continuará siendo caótica, mal concebida y peligrosamente insuficiente, con costos que nadie debe estar dispuesto a soportar.
Pero los estados y líderes deben demostrar el compromiso y la voluntad
política para cambiar el sistema, teniendo presentes los siguientes principios básicos en todo momento:
1. Las necesidades de las poblaciones afectadas y no sólo las preocupaciones de seguridad, tienen que ser la piedra angular de todo régimen internacional de salud.
Además, debemos reconocer el Ébola, otros brotes de enfermedades
que las vacunas podrían haber prevenido, y el resurgimiento de la poliomielitis en algunos países expuestos a las deficiencias del régimen
de salud mundial actual. Parte del problema es una postura “defensiva”, por medio de la cual la acción internacional es emprendida únicamente cuando una amenaza potencial cruza una frontera.
2. Deben proveer/exigir recursos adecuados para construir sistemas
eficaces de respuesta de emergencia como parte de (no como un substituto) de un esfuerzo más amplio para ayudar a que los países fortalezcan sus infraestructuras y capacidades médicas.
3. Los mecanismos de alerta rápida deben ser acompañados por actividades de respuesta rápida, atendiendo efectivamente a los pacientes
afectados por el brote.
La respuesta al Ébola, por ejemplo, fue deplorablemente insuficiente
hasta que naciones más grandes y desarrolladas sintieron suficiente
angustia respecto a que fuera arrastrada hasta sus costas y amenazara a su propia seguridad antes de hacer algo.
4. Los Estados Miembro y las comunidades deben incentivar y apoyar la
notificación abierta y oportuna de los brotes desde el interior de los
países.
5. El programa de I+D debe ser reorientado hacia el mayor bienestar
común, reconociendo que no se puede contar con las fuerzas del mer-
Este abordaje es peligrosamente miope. Mantener la “seguridad de
salud” debería significar mantenerla para todos, incluso (tal vez especialmente) para las sociedades más enfermas y vulnerables. Eso es lo
que nuestra ética médica nos empuja a hacer y es así como operamos
nuestros programas en casi 70 países alrededor del mundo.
Continuamos comprometidos con mejorar nuestras propias contribuciones a la salud pública en todo el mundo y, por lo tanto, tenemos la
esperanza de trabajar con todos los actores sobre el terreno para hacerlo, para promover y mejorar la preparación donde sea necesario y
para insistir que los intereses de los pacientes sean puestos en el
corazón del programa de investigación y desarrollo.
cado para proveer herramientas eficaces a poblaciones marginadas.
En este momento, la reforma es una prioridad en el programa de las
naciones y la OMS, pero los interesados deben ir más allá de las conversaciones para abordar realmente los asuntos que, como hemos visto, impiden la preparación y reducen la velocidad de las respuestas de
emergencia. De lo contrario, estaremos condenados a repetir nuestros
errores anteriores y asumiremos la responsabilidad de las consecuencias.
Bruno Jochum
Director General
Centro Operacional Ginebra Médecins Sans Frontières (MSF)
3
1. Introducción
Durante los últimos 40 años se ha logrado
una mejor cobertura de vacunación por medio de la implementación del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) y un aumento en el control de las enfermedades (las
iniciativas mundiales contra el VIH, la tuberculosis y la malaria son buenos ejemplos de
esto).
gresos son las que más sufren. Sistemas de
salud frágiles, inversiones insuficientes en
vigilancia, detección y respuesta temprana,
aunado a un apoyo internacional débil en
las respuestas de emergencia, obstaculizan
la identificación y control de los brotes, lo
que resulta en un exceso de morbilidad y
mortalidad.
Esto ha dado como resultado que las personas vivan más tiempo, y este incremento en
la expectativa de vida se debe principalmente a que menos niños mueren durante
los primeros cinco años de vida. Las enfermedades no transmisibles (ENT) y las lesiones se están convirtiendo cada vez más en
las principales causas de morbilidad y mortalidad alrededor del mundo. En los países
de ingresos altos y medios-altos, más del
90% de las muertes prematuras son causadas por las ENT, pero en países de ingresos
menores, la mayoría de las muertes prematuras aún son causadas por enfermedades
infecciosas que son responsables del 70% o
más de los años de vida perdidos (AVP) .
MSF es reconocido por desempeñar un papel importante en la respuesta a epidemias,
especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Estos incluyen países donde
MSF está presente por medio de sus actividades médicas regulares y aquellos casos
en que se declara una emergencia en la
zona donde la organización no se encuentra
trabajando. Más del 60% de los proyectos
de MSF están en África, incluso en algunos
de los países más vulnerables en términos
de un alto riesgo de epidemias o una débil
capacidad nacional de respuesta en emergencias.
Aunque las epidemias afectan a todos los
países, las personas en países de bajos in-
Durante los últimos 10 años, MSF ha
respondido a cuantiosos brotes en varios
países donde las limitaciones internas y externas han, en algunos casos, conducido a
la imposibilidad de poner en práctica una
respuesta epidémica adecuada y oportuna.
Esta falta de respuesta se traduce en un exceso de mortalidad vinculado directamente
con la enfermedad que ocasiona el brote; o
con el deterioro de las condiciones de salud
de la población derivado del brote, como un
aumento en los niveles de desnutrición
después de un brote de sarampión.
La preparación y respuesta de emergencia a
nivel local, regional y nacional se encuentra
en el núcleo del enfoque de resiliencia mencionado anteriormente; y varias organizaciones están brindando apoyo a los gobiernos
para mejorar su capacidad en ese frente.
Sin embargo, durante nuestras intervenciones hemos enfrentado brechas graves entre
la teoría de la respuesta de emergencia y la
realidad. El propósito de este documento es
describir algunos de los obstáculos encontrados, la manera en que la respuesta ante
brotes algunas veces es retrasada o perjudicada y los efectos de esto sobre la población. Tenemos la esperanza de que esto
motivará a otras organizaciones a conversar
acerca de la manera de mejorar colectivamente la respuesta ante epidemias.
METODOLOGÍA
Se revisaron informes publicados y sin publicar de MSF e informes externos adicionales.
La información incluida en el informe fue recopilada usando documentos a disposición
del público y, en algunos casos, información interna sobre proyectos de MSF.
ALCANCE
El número de enfermedades y contextos con tendencia epidémica que podrían ser
investigados es vasto e incluye una gran variedad de agentes causantes, modos de
transmisión y países vulnerables. Por lo tanto, fue necesario reducir el alcance de las
enfermedades y los contextos incluidos; y este informe se centra en algunas de las
principales enfermedades con tendencia epidémica ante las cuales MSF responde en
África: malaria, sarampión y cólera.
El Ébola fue dejado deliberadamente fuera del informe. Varias revisiones y evaluaciones
críticas internas y externas están en curso y algunas se han publicado recientemente. El
brote de Ébola sin precedentes que afecta a África occidental ha desencadenado debates
intensos en todos los niveles respecto a la capacidad del enfoque y las políticas del
sistema de asistencia nacional e internacional para hacer frente a un evento tan
extraordinario. El propósito de este informe es complementar esas iniciativas.
4
* Epidemia se refiere a un incremento, a menudo repentino, en el número de casos de una enfermedad por encima de lo que normalmente se espera en esa población
en esa zona. Brote lleva la misma definición que epidemia, pero suele utilizarse para una zona geográfica más limitada.
2. Brotes: la carga desconcida
No es fácil saber cuántos brotes están sucediendo en el mun-
ños de uno a 59 meses de edad en todo el mundo. El África
do en un momento dado. La Red Mundial de Alerta y Respu-
Sub-sahariana tiene mayores tasas de mortalidad infantil que
esta ante Brotes Epidémicos (GOARN) coordinada por la OMS
cualquier otra región en el continente y esto está predomi-
tiene un alcance limitado y aunque hay varias fuentes de in-
nantemente relacionado con enfermedades infecciosas y pre-
formación, no existe una sola base de datos validada y en
venibles por vacunación.
tiempo real para consultar. A partir de la información a disposición del público, es posible concluir que la mayoría de los
Esto confirma que las enfermedades con tendencia epidémi-
brotes pequeños (con o sin respuesta adecuada) muy proba-
ca siguen siendo una grave amenaza para la salud pública en
blemente no se reportan, por lo que se dificulta cuantificar el
África. La pobreza, la alta densidad poblacional y el escaso
número real de brotes alrededor del mundo o su impacto so-
acceso al agua y saneamiento, junto con un débil control de
bre la población.
vectores y un acceso limitado a la atención médica primaria y
secundaria, contribuyen al actual resurgimiento de enferme-
Las enfermedades transmisibles con potencial epidémico
dades como la malaria y el cólera que anteriormente se con-
continúan siendo la causa principal de mortalidad en los ni-
sideraban controladas.
Figura 1:
Distribución
geográfica de
eventos de salud
pública por país
en la Región de
África de la OMS,
enero a diciembre de 2014.
Fuente: Boletín de la Oficina Regional de la OMS para los Brotes en África, 13 de febrero de 2015
* El alcance de la labor de alerta y respuesta mundiales: gripe aviar, cólera, enfermedades emergentes (p. Ej., síndrome del cabeceo), infección por el virus Hendra,
influenza (estacional, pandémica) leptospirosis, meningitis, infección por el virus Nipah, peste, fiebre del valle del Rift, SRAG e infecciones por coronavirus, viruela y
viruela de los monos humana, tularemia, fiebres hemorrágicas virales (Ébola, Marburg, Lassa, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, etc.) y fiebre amarilla.
5
© Ikram N’gadi/MSF
Para colmo, los sistemas de vigilancia son dé-
seis distritos en cuatro países durante el mis-
biles en grandes partes de África, haciendo
mo periodo de 2013.
difícil medir el verdadero alcance del problema
o permitir la detección temprana de los brotes.
Lo anterior parece ser una subestimación de
Esto, a su vez, pone en
peligro la implementación de una repuesta
adecuada y oportuna.
Según el informe de
2014 de la Oficina Regional para África de la
Organización Mundial
de la Salud (WHO/
todos los brotes. El
“Las enfermedades
con tendencia epidémica siguen siendo
una grave amenaza
para la salud pública
en África.”
AFRO), 58 eventos de
tra que sólo tres
países notificaron
brotes de sarampión
en 2014, sin incluir a
Sudán
del
S u r,
donde MSF y otras
organizaciones respondieron a bro-tes
de sarampión en
salud pública fueron notificados durante el
varios campamentos para personas desplaza-
año. De ellos, 95% (55/58) se debieron a en-
das en el interior; o en Uganda, donde en la
fermedades infecciosas. El cólera fue el más
zona Arua en enero de 2014 las autoridades
notificado, seguido por el Ébola, el dengue, la
declararon un brote de sarampión que afectó a
meningitis y la poliomielitis.
la población local y a los refugiados de Sudán
del Sur.
En 2014, el número de casos de cólera se duplicó en comparación con el año anterior y 22
distritos en cinco países cruzaron el umbral
epidémico de meningitis en comparación con
6
mapa (Fig. 1) mues-
2.1 Inmunización: estrategias preventivas actuales y sus límites
Desde que la OMS lanzó el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en 1974, el uso de la vacunación
como una herramienta de intervención para la salud
pública ha sido considerada una de las formas más
rentables de reducir la morbilidad y mortalidad infantil.
Los actores de salud mundial, incluidos los donadores
y gobiernos, han hecho grandes inversiones en la prevención como el medio principal para luchar contra las
enfermedades prevenibles por vacunación.
El esfuerzo mundial, que incluye iniciativas con respaldo internacional como Gavi, la alianza para la vacunación; la Iniciativa de Lucha contra el Sarampión y la
Rubéola (MRI); la Iniciativa de Erradicación Mundial de
la Poliomielitis (GPEI); la iniciativa de Inmunización Infantil Universal (UCI); la Visión y Estrategia Mundial de
Inmunización (GIVS) y el Plan de Acción Mundial sobre
Vacunas (GVAP), se percibe como clave para cumplir
con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (MDG).
La priorización de la política de prevención ha producido algunos logros loables y ha tenido un impacto sustancial. Se ha alcanzado un nivel impresionante de progreso durante las últimas décadas con respecto a una
mejor cobertura de vacunación por medio del PAI, dando como resultado una disminución del número total
de casos de enfermedades prevenibles por vacunación
y de la probabilidad de brotes de la enfermedad. Sin
embargo, cada año aún se notifican brotes de enfermedades prevenibles por vacunación.
El éxito de un PAI nacional se cuantifica usando la
cobertura DPT3 (vacuna contra difteria-tétanos-pertusis). La cobertura DPT3 en los primeros 12 meses de
la vida de un niño en África ha aumentado de 5% en
1980 a 75% en 2013. Otro indicador clave es la
cobertura MCV1 (vacuna que contenga sarampión); se
requiere una cobertura del 95% para dar inmunidad
colectiva, evitando así los brotes y asegurando el progreso hacia la eliminación.
Tabla 1:
Cobertura de
vacunación por
vacuna y región
OMS, 2013
Vaccination coverage (%) /Cobertura de vacunación (%)
BCG
DTP3/
DTC3
Polio3
MCV1
MCV2
HepB_BD/
HepB_DN
HepB3
Hib3
Rota
last/
Rota
dernier
Total (worldwide)/
Total (mundo entero)
90
84
84
84
53
38
81
52
14
25
África
83
75
77
74
7
11
76
72
12
35
América
94
90
90
92
46
71
89
90
70
77
Mediterráneo oriental
88
82
82
78
24
65
83
60
22
36
Europa
95
96
96
95
81
82
81
83
3
43
Sudeste de Asia
90
77
76
78
53
26
74
27
0
0
Pacífico occidental
97
96
97
97
92
79
92
18
4
1
WHO region /
Región OMS
PCV3
BCG = Bacillus de Calmette y Guérin; DTP3 = 3 dosis de vacuna contra la difteria, el tétanos y la pertusis; Polio3 = 3 dosis de la vacuna contra la poliomielitis; MCV1 = 1ª dosis de vacuna que contiene sarampión; MCV2 = 2ª dosis de vacuna que contiene sarampión; HepB_BD dosis de nacimiento de vacuna contra la hepatitis B; HepB = 3 dosis de vacuna contra la hepatitis B; Hib 3 = 3 dosis de la vacuna contra la Haemophilus in uenzae tipo b; Última Rota = última dosis de la serie contra el rotavirus; PCV3 = 3 dosis de vacuna neumocócica conjugada.
*Promedio regional ponderado
Fuente: registro epidemiológico semanal, 21 de noviembre de 2014
7
Actualmente en África, la cobertura MCV1 se
encuentra a sólo el 74%, lo que explica los
brotes recurrentes de sarampión en el continente. La mejora en la cobertura de vacunación en África se ha desacelerado en los
últimos años y llegó a una meseta de alrededor del 80% en 2009. Actualmente, 20-30%
de los niños no reciben vacunación alguna y
por lo tanto están desprotegidos ante las
principales enfermedades prevenibles por
vacunación.
La cobertura de vacunación en África difiere
por país, con algunos países mejores que
otros. Diez países en África son el hogar de
78% de los niños sin vacunación en el continente y al menos cuatro de estos países sufrieron epidemias de sarampión en 2014
(Chad, República Democrática del Congo
[RDC], Sudáfrica y Sudán del Sur). Dentro de
un país, la cobertura de vacunación también
varía entre los distritos, las poblaciones de
difícil acceso tienen la peor cobertura.
Hubo una brusca reducción de casos de
sarampión en todo el mundo después de la
introducción de la vacuna, más específicamente en los países en desarrollo, pero el
sarampión comenzó a resurgir en 20092010. Veintiocho países (61%) en la Región
África notificaron brotes de sarampión (>100
casos de sarampión confirmados en el laboratorio), después de que 10 de ellos habían
notificado una cobertura MCV1 mayor a 90%
en 2009. Quince países tuvieron un seguimiento de las actividades complementarias
de inmunización (Supplementary Immunization Activities, SIA) durante los 24 meses previos al brote y todos reportaron una cobertura administrativa mayor al 90%. La mayoría
de los países (20; 71%) lanzaron una investigación del brote, pero sólo la mitad de ellos
le dieron seguimiento con una repuesta de
vacunación (ya sea inmunización en repuesta al brote o las SIA en todo el país).6
Aunque la mayoría de los casos de
sarampión se reportan en niños menores a
cinco años de edad, en países con una cobertura MCV1 subóptima, la edad de distribución podría cambiar a niños mayores y adul-
8
tos jóvenes. Es importante tomar esto en
consideración al definir una respuesta al
brote. Las actividades complementarias de
inmunización sólo están dirigidas a niños
pequeños y las campañas de vacunación de
rutina podrían estar dirigidas sólo a niños
menores de 15 años.
Incluso cuando el sistema de salud es eficiente y la vigilancia está asegurada, las epidemias aún pueden ocurrir y generalmente
estarán vinculadas a una cobertura subóptima de vacunación. Sin embargo, la duración,
el rango y el impacto en la población en general y en los individuos varía mucho según el
país.
Figura 2:
Incidencia de
sarampión
confirmada
- Región África de
la Organización
Mundial de la
Salud, 2009 y
2010
2009
>5.0
1.1–5.0
0.1–1.0
<0.1
País no-AFR
No hay datos reportados
2010
Fuente: Informe semanal sobre morbilidad y
mortalidad, Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC), 1 de abril de 2011
*Chad, RDC, Etiopía, Kenia, Mozambique, Níger, Nigeria, Sudáfrica, Sudán del Sur y Uganda
** Incidencia de sarampión confirmada por cada 100,000 habitantes; casos de sarampión confirmados por pruebas de laboratorio o vinculación epidemiológica
Tabla 2: Número de casos de sarampión,
tasa de ataque y mortalidad en Ginebra
(Suiza) y Katanga (República Democrática del Congo), 2011
Suiza:
Cantón de Ginebra
RDC:
Katanga
Duración:
Duración:
Total de casos:
Total de casos:
Tasa de ataque:
Tasa de ataque:
Ninguna muerte
1.40% Tasa de mortalidad
(1,085 muertes)
7
Enero a agosto 2011
219
47/100,000
El énfasis dado a las actividades preventivas
habituales algunas veces significa que la respuesta a los brotes no es priorizada, por lo
que se retrasa o impide en consecuencia. El
fortalecimiento de los sistemas de salud
(Health System Strengthening, HSS) se ha enfocado en reforzar recursos y la capacidad de
la inmunización sistemática (routine immunization, RI) y las actividades complementarias
de inmunización, pero no se ha invertido suficiente en los planes de contingencia o en la
preparación y repuesta de emergencia.
A pesar del apoyo internacional provisto a los
gobiernos para fortalecer sus sistemas de
salud, aún hay mucho camino por recorrer antes de que algunos países africanos sean capaces de lograr un acceso equitativo a la
salud. En la mayoría de los países donde trabaja MSF, los sistemas de salud todavía son
débiles y la atención es inaccesible para una
porción significativa de la población, en parte
debido a la distancia, los obstáculos financieros o la carencia de personal adecuadamente
capacitado. Actualmente, tal vez no sea realista creer que el Ministerio de Salud en muchos
de estos países puede y va a reaccionar con
rapidez ante una epidemia sin apoyo externo.
En la mayoría de los casos donde las epidemias están confinadas a zonas aisladas o
pequeños centros de población, el Ministerio
de Salud puede esperar poco apoyo externo.
8
Todo el año 2011
45,356
710/100,000
El apoyo sustancial del sistema de asistencia
generalmente se activa para una respuesta
de emergencia cuando la epidemia es grande,
afecta a varios países o se percibe como
fuera de control. La mayoría de los brotes de
enfermedades prevenibles por vacunación
nunca captarán la atención del público, ni
serán etiquetados como una catástrofe lo suficiente grande para que el sistema de asistencia intervenga con toda su fuerza. Esto significa que la respuesta será dirigida por el
Ministerio de Salud del país afectado, la responsabilidad de la intervención generalmente estará descentralizada a nivel local o
regional y la implementación práctica de la
respuesta tendrá el apoyo de unos poco actores de asistencia.
los factores ambientales, los desastres naturales, los sistemas de salud pública débiles (o
funcionando deficientemente), el hacinamiento y los disturbios civiles con desplazamiento
de la población, todos los cuales favorecen la
transmisión.
2.2 Enfermedades infecciosas:
continúan siendo la principal causa de
muerte en África
De 2003 a 2007, los estados miembros reportaron ante OMS-AFRO brotes recurrentes
de cólera, meningitis, fiebre amarilla, malaria,
disentería, fiebres hemorrágicas virales (Ébola, Marburg, Crimea-Congo, Lassa y fiebre amarilla), peste y enfermedades raras como la
viruela de los monos humana o la chikungunya. Algunas de estas enfermedades se encuentran únicamente en países africanos debido a factores ambientales específicos o la
presencia de vectores. En algunos de los
brotes notificados, las medidas preventivas
habían fallado; en otros, enfermedades como
la malaria se consideraban bajo control pero
habían resurgido.
Se puede decir con seguridad que las enfermedades infecciosas siguen representando
una amenaza importante para la salud pública en África. Sumándose a la carga crónica de
la enfermedad, los brotes periódicos desafían
aún más el bienestar de la gente. La mayoría
de las enfermedades que ocasionan epidemias en África han sido controladas o incluso erradicadas en otras zonas del mundo. Las
causas fundamentales de las epidemias son
diversas e incluyen, pero no están limitadas a,
En la lista de 2015 sobre situaciones frágiles
publicada por el Banco Mundial, casi la mitad
de los países identificados como de alto riesgo se encuentran en la Región de África
(17/36). Las poblaciones en los estados frágiles son particularmente vulnerables a los
brotes y de hecho se ha sugerido que la mayoría de las epidemias más importantes en el
mundo ocurren en emergencias complejas
(desastres naturales y antropogénicos).
9
Enfermedades diarreicas: Cólera
Entre 2010 y 2013, muchos países notificaron brotes de cólera. Hubo reportes de casos principalmente en África y el subcontinente asiático, a excepción del periodo
2010-2011 cuando Haití fue el país que encabezó la lista de casos reportados de
cólera. La mayoría de los casos de cólera y
las muertes consecuentes se reportan
sistemáticamente en la Región de África.
© Shannon Jensen/MSF
Aunque la meta ODM 7 de acceso a una mejor fuente de agua se logró como promedio
mundial en 2010, en gran parte de África todavía no se ha alcanzado. Un buen ejemplo
es que la falta de acceso al agua potable y
saneamiento es la causa principal de enfermedades diarreicas y el cólera. Todavía es
endémico en la mitad de los países de África
y también hay brotes de la enfermedad en
varias otras zonas del mundo.
Sólo en 2013, se notificaron 129,064 casos
de cólera alrededor del mundo con una tasa
de letalidad global menor a 2%. Entre los 26
países que notificaron muertes, 17 (65%) se
ubican en la Región de África y de ellos, Congo y Guinea reportaron una tasa de letalidad
significativamente mayor al promedio con
13% y 10%, respectivamente.
Figura 3: zonas que notificaron brotes de cólera 2010-2013
10
*MDG 7: Meta 7C: Reducir a la mitad, para el año 2015, la proporción de personas sin acceso sostenible al agua potable y a servicios básicos de saneamiento de 28%
a 14%. En el año 2010, solo el 11% de la población del mundo seguía utilizando fuentes sin mejoras.
Tabla 3: Distribución de casos de cólera y
muertes por país, Región de África de la
OMS, enero a diciembre, 2013
Países
Casos
Muertes
CFR%
RD Congo
26944
491
1.8
Angola
6655
86
1.3
Nigeria
6600
229
3.5
Mozambique
1869
19
1.0
Congo
1624
221
13.6
Burundi
1557
17
1.1
Guinea Bissau
969
28
2.9
Uganda
748
27
3.6
Níger
585
14
2.4
Benin
528
6
1.1
Sierra Leona
377
2
0.5
Guinea
319
31
9.7
Tanzania
270
17
6.3
Togo
166
4
2.4
Liberia
92
0
0.0
Costa de Marfil
56
2
3.6
Ghana
50
0
0.0
Camerún
29
0
0.0
Mali
23
2
8.7
Namibia
3
0
0.0
Sudáfrica
1
1
100.0
49465
1197
2.4
Total
Con una atención médica adecuada, la tasa de letalidad del cólera
debería ser menor al 1% (estándares de Esfera). En ciertos países africanos, la repuesta al cólera (ya sea a brotes o casos endémicos)
claramente es subóptima. Además, en varios de los países afectados,
a pesar de que los picos estacionales de cólera en áreas endémicas
son predecibles, la preparación es insuficiente y la repuesta puede
ser tanto tardía como deficiente.
11
© Sylvain Cherkaoui/MSF
Fuente: WHO-Regional Office for Africa outbreak bulletin, 31 de enero de 2014
Enfermedades transmitidas por
vectores: malaria
A pesar de que se han logrado avances en
los programas de control de la malaria y el
número total de casos y muertes ha disminuido significativamente en las últimas décadas, la malaria sigue siendo una de las cinco
principales causas de mortalidad de los niños en varios países africanos. Además, se
ha notificado de picos altos y brotes estacionales inesperados en años recientes en la
zona del Sahel y República Democrática del
Congo, con altas tasas de mortalidad.
Sin embargo, los casos notificados de enfermedades transmisibles probablemente son
© Tristan Pfund/MSF
La malaria es endémica en 97 países del
mundo. Se estima que hubo 198 millones de
casos en 2013 y el 90% de las muertes por
malaria ocurrieron en África. Menos de la mitad de la población en riesgo en el África
subsahariana tuvo acceso a una red tratada
con insecticida dentro de su hogar, únicamente al 62% de los pacientes con sospecha de malaria se les realizaron pruebas en
centros de salud pública, sólo fue posible
tratar al 70% de los pacientes confirmados
con terapias de combinación de artemisinina
(artemisin-based combination therapies,
ACTs) que habían sido distribuidas en centros de salud pública; y menos del 26% de
los niños diagnosticados recibieron tratamiento.
sólo la punta del iceberg. Una vigilancia débil
con base en encuentros pasivos de casos en
los centros de salud en las zonas donde la
población no tiene acceso a la atención
médica, sin el sistema de alerta adecuado,
hace posible que ocurran brotes pero pasen
desapercibidos. La poliomielitis es un buen
ejemplo. A pesar de tener establecido uno
de los sistemas de vigilancia más intensivos
bajo la Iniciativa de Erradicación Mundial de
la Poliomielitis, al menos una evaluación
sistemática encontró que no se detectó la
transmisión continua de una cepa nueva durante más de un año.
Figura 4: países con transmisión constante de malaria 2013
Casos confirmados de malaria
por cada 1000 habitantes
>100
50–100
10–50
1–10
0.1–1
0–0.1
Sin transmisión constante de malaria
No aplica
Fuente: OMS (Datos Nacionales de informes de los programas de control de la malaria)
12
Además, hay brotes de enfermedades con
muy bajas tasas de mortalidad que ni siquiera están en el ámbito del sistema de alerta
del Ministerio de Salud/OMS (tos ferina, por
ejemplo). No se notifican los casos diarreicos
que no son sospechosos de cólera y es muy
difícil identificar infecciones del tracto respiratorio inferior o brotes de neumonía en
países de bajos ingresos. Sin embargo, ambos se enumeran dentro de las cinco causas
principales de mortalidad en niños menores
de 5 años.
3. El reto de responder ante brotes
Las epidemias suelen ser vistas como una especie de fracaso a nivel político y, teniendo en
cuenta las brechas en la prevención, esto es
cierto en cierto sentido. A nadie le gusta asumirlas y reconocer el fracaso.
ante los brotes que afectan a las poblaciones
de difícil acceso o a las áreas remotas.
Suele accionarse la alarma ya sea por análisis
de tendencias y/o por notificaciones formales
o informales de un mayor número de casos. A
partir de ese momento, es necesario conducir
una investigación para confirmar o descartar la
existencia de un brote. Una vez hecho esto, el
Ministerio de Salud debe declarar un brote y se
emprenderán acciones. Sin embargo, algunas
veces esta cronología no es tan directa y podrían suceder varios pasos al mismo tiempo.
Las autoridades sanitarias pueden lanzar una
repuesta de emergencia sin confirmación oficial o sin haber declarado un brote.
La definición de la OMS declara: “Un brote de
enfermedad es la aparición de casos de la enfermedad en exceso de lo que normalmente se
esperaría en cierta comunidad, área geográfica o temporada. Un brote puede ocurrir en una
zona geográfica limitada o puede extenderse
sobre varios países. Puede durar unos cuantos
días, semanas o varios años”.
La declaración de un brote puede ser retrasada por razones tan simples como no anticipar
una epidemia y/o no reconocer la enfermedad.
En algunos casos, como por ejemplo en las zonas con cólera o malaria endémicas, hay un
aumento estacional “aceptable” en el número
de casos o puede haber un reconocimiento tardío de los umbrales epidémicos donde hay una
transmisión continua durante todo el año. También es complicado identificar y responder
La revisión mencionada anteriormente muestra que hay varios factores que pueden causar
la ineficacia de una respuesta de emergencia.
160
Ruta principal de transmisión
140
Días desde la fecha de detección
Figura 5: Retraso
en días desde la
detección hasta
otros eventos en
la cronología el
brote, por ruta
principal o agente
etiológico
Tener el brote identificado y declarado es sólo
el primer paso en el camino hacia controlarlo.
Algunas veces es imposible adaptar la respuesta al momento específico del brote, ya que
podría faltar una curva epidemiológica debido
a una vigilancia deficiente o podría ser imposible calcular las tasas de ataques debido a una
carencia de cifras poblacionales confiables.
Una revisión sistemática de los brotes de enfermedades infecciosas en estados frágiles entre
2000 y 2010 identificó retrasos largos desde
la aparición hasta la detección, así como mayores retrasos desde la detección hasta la investigación, confirmación, declaración y control. Esto puede traducirse en hasta cinco
meses desde los primeros casos hasta el comienzo de las medidas de control. Además, las
autoridades nacionales emitieron un solo reporte de los 56 analizados; el resto fueron
emitidos por organizaciones externas. Esto podría indicar que la apropiación nacional de la
vigilancia, alerta y control de los brotes es débil
y refuerza la hipótesis respecto a que los
brotes pequeños no son notificados y muy
probablemente pasan desapercibidos.
120
100
80
Aérea
Vectorial
Fluidos corporales
Fecal-oral
Otros
60
40
20
0
5 32 17 9 20 27 18 16 31 36 23 28 21
investigación
18 32 17 20 6 33 19 23 2
20 16 23 2
13 19 36 11 25
confirmación
declaración
vacunación
ID Brote
*
*
Número de referencia del brote para el análisis
Fuente: Bruckner y Checchi, Detección de brotes de enfermedades infecciosas en veintidós estados frágiles, 2000-2010: una revisión sistemática. Conflicto y Salud 2011.
13
3.1 Antes de que la epidemia sea declarada
Los sistemas de vigilancia débiles, la carencia
ejemplo, esto ocurrió en la Provincia Oriental de
24). A pesar de que la información oficial del
de mecanismos de alerta funcionales y las de-
la República Democrática del Congo, donde las
Ministerio de Salud mostraba un incremento en
cisiones algunas veces basadas en la política
tasas de transmisión de malaria permanecen
el número de casos y muertes a causa de la
pueden conducir a retrasos al identificar y de-
muy altas. Se prevén variaciones anuales en el
malaria, la población misma alertó a los equi-
clarar una epidemia.
número de casos, haciendo difícil el asegurar
pos de MSF sobre las inusuales tasas de mor-
un adecuado sistema de alerta temprana. En
talidad de niños que sufrían de fiebre.
No es raro que brotes de malaria pasen des-
2012, MSF detectó un brote de malaria
apercibidos durante meses y en cambio sean
después de que alcanzó un punto máximo (lan-
etiquetados como ‘aumentos estacionales’. Por
zando una misión exploratoria en la semana
Figura 6: incidencia semanal de malaria en la Provincia Oriental, RDC, 2007-2012
Incidencia (‰)
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2012
2,0
2011
1,5
2010
1,0
2008
0,5
2007
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semana
Fuente: EPICENTRE (con base en casos y muertes notificados en los centros de salud)
La propia experiencia de MSF muestra que
los brotes pueden eludir incluso a una organización de emergencia con voluntad de
respuesta. Sin embargo, reaccionar prontamente una vez que se ha identificado el
brote, asegurará que el número de personas
en riesgo se reduzca rápidamente y tendrá
un impacto significativo en las tasas de morbilidad y mortalidad. Durante el proyecto de
cuatro meses en la Provincia Oriental, clínicas móviles trataron a 58,761 casos sencillos de malaria y los hospitales trataron a
3,537 casos graves de malaria. Además,
6,886 personas se beneficiaron de una estrategia de ‘pruebas y tratamiento’, 3,236
(47%) de los que resultaron positivos en las
pruebas de malaria recibieron el tratamiento
ACT.
Desde 1998, cuando se adoptó la estrategia
regional sobre la Vigilancia Integrada de la
14
Enfermedad y Respuesta (IDSR) en la Región
de África, se han observado avances en la
preparación para emergencias, hay más capacidad de los laboratorios en la región, se
han establecido planes
de emergencia y, según
la base de datos de la
Oficina Regional para
África de la OMS, ha
mejorando el intercambio de información y las
notificaciones semanales sobre enfermedades con tendencia epidémica. Sin embargo,
el sistema de alerta aún es débil y es necesario reforzar la puntualidad de identificación
y repuesta. Por supuesto, no todos los países, incluso no todas las áreas dentro de los
países, se encuentran al mismo nivel respec-
to a los sistemas de vigilancia y alerta.
Los sistemas de vilancia con base en información de las estructuras de salud
no captarán todos
los brotes, ya que el
acceso no está garantizado para toda
la población. La
transmisión puede
estar sucediendo
entre la población
durante algún tiempo antes de que se
active la alerta. Es
necesario tener enfoques hechos a la medida entre los países y dentro de los países
como medida intermedia al trabajar en el fortalecimiento a largo plazo del sistema de
salud, así como de la vigilancia y alerta.
“Reaccionar prontamente una vez que se
ha identificado el
brote, asegurará que
el número de personas en riesgo se reduzca rápidamente”.
La declaración real de una epidemia puede ser delicada
en términos políticos y económicos, afectando al comercio internacional, como sucede con el cólera en los países exportadores de arroz o en otros sectores, como el turismo. En algunos casos, existe incluso el rechazo a
reconocer ciertas enfermedades; por ejemplo, al declarar
un brote de diarrea acuosa aguda (genérica), en vez de
identificarla como cólera.
Las enfermedades prevenibles por vacunación son un
caso especial. Para tener derecho a la ayuda financiera
externa, se esperan buenos resultados de los EPI y las
SIA; ya que las cifras oficiales tienden a reflejarlo. Por
ejemplo, en Chad, la cobertura oficial de DPT1 en 2011
se reportó al 94%, aunque la encuesta sobre la cobertura
de vacunación mostró que únicamente el 45% de los
niños habían sido vacunados.
TCD – DTP1
Figura 7: Cobertura
de vacunación en
Chad 2002-2013
140
Estimaciones OMS-UNICEF
Estimaciones gubernamentales oficiales
Covertura administrativa
Encuesta 12-23 meses de edad, tarjeta o historial
120
100
80
60
40
20
0
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Estimación
45
45
35
46
58
50
47
45
55
55
55
55
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Oficial
68
74
68
82
98
93
74
95
100
NA
93
98
Administrativo
68
74
68
82
98
93
74
95
100
94
103
103
Encuesta
NA
45
NA
NA
NA
NA
NA
45
NA
55
NA
NA
Estimación GoC
Fuente: Chad: estimaciones de cobertura de inmunización de OMS y UNICEF, revisión 2013, 8 de julio de 214
15
© Tristan Pfund/MSF
también a limitaciones de personal, provisiones (principalmente medicamentos) y el desempeño ya débil del sistema de salud existente. Por lo tanto, el sector de las ONG,
junto con las sociedades nacionales de la
Cruz Roja y, en caso de solicitarlo, la Federación Internacional de la Cruz Roja y de la
Media Luna Roja (IFRC) desempeñan un papel crucial como ‘bomberos’.
Esto podría ser explicado en parte por un
Ministerio de Salud que reporta una cobertura administrativa con base en cifras poblacionales obsoletas. Ya que la cobertura teórica es buena, hay muy poco interés en
investigar más allá de las cifras reportadas.
En los países con una débil cobertura de vacunación, esto debería conducir a un aumento en los esfuerzos para mejorar la vacunación de rutina, pero también a un aumento
en la preparación y capacidad de respuesta.
Debido a que los mecanismos nacionales están más dirigidos hacia los EPI y las SIA, los
brotes son muy delicados en el aspecto
político como evidencia del fracaso. Por
ejemplo, un brote de sarampión podría inferir
resultados decepcionantes de los EPI debido
a una cobertura subóptima o una cuestionable eficacia de la vacuna. Un mal desempeño
de los EPI se traduce en una pérdida de
apoyo de los donadores. La mayoría de los
países de bajos ingresos son altamente dependientes del apoyo internacional para operar sus programas EPI. Por lo tanto, no es
sorprendente que los países no estén muy
dispuestos a declarar brotes de enfermedades prevenibles por vacunación, ya que
éstos podrían exponer fallas en los programas nacionales o plantear dudas acerca de
los indicadores reportados, a su vez poniendo en riesgo al financiamiento.
3.2 Cuando la epidemia ha sido
declarada
Incluso la declaración de una epidemia no
garantiza que la repuesta será oportuna ni
adecuada. Responder a una epidemia debería desarrollarse junto con las siguientes
16
líneas: una vez que la epidemia ha sido declarada, el Ministerio de Salud del estado afectado dirige la repuesta, la OMS proporciona asesoría técnica y UNICEF provee
productos, como vacunas, y brinda apoyo
para la movilización social. En el caso de un
brote de una enfermedad prevenible por vacunación, el Grupo Coordinador Internacional (ICG), del cual MSF es un miembro fundador, permite que los actores de respuesta
tengan acceso a las vacunas contra la meningitis, la fiebre amarilla y, más recientemente, las vacunas oral para el cólera (OCV).
Retrasos significativos en la repuesta de las
autoridades gubernamentales a menudo
pueden ser sintomáticas de una carencia en
la preparación para emergencias, los planes
de contingencia y los fondos para implementar una intervención. El apoyo del fortalecimiento de los sistemas de salud no está
diseñado para abordar la capacidad gubernamental de respuesta ante emergencias.
Los actores responsables de la repuesta
ante epidemias podrían ser los mismos que
emprenden las actividades preventivas/curativas, pero suelen usar líneas presupuestales distintas para ‘emergencias y desastres’. A partir de la experiencia de MSF en el
terreno y de comentar el tema con otros socios, muchas personas citan la carencia de
acceso rápido a fondos como el obstáculo
principal para la intervención o ampliación.
Incluso si el Ministerio de Salud dirige la
repuesta, algunas veces está limitada su capacidad para implementar una intervención
exitosa. Esto no sólo está vinculado a una
carencia aparente o real de fondos, sino
La propia Organización de las Naciones Unidas puede tener fondos restringidos pero los
retrasos en su repuesta suelen ser el resultado de procesos lentos en la toma de decisiones. También cabe recordar que las agencias de la ONU y los socios a largo plazo que
trabajan con el Ministerio de Salud están
dedicados a la creación de capacidades y el
fortalecimiento del sistema de salud. Estas
actividades suelen privilegiar las buenas relaciones con las autoridades y la estrecha
colaboración, lo cual algunas veces puede
disminuir la velocidad y calidad de una respuesta de emergencia.
Las actividades de prevención de los actores
de salud internacionales también pueden retrasar la respuesta ante los brotes; esto afecta principalmente a la respuesta ante las
enfermedades prevenibles por vacunación.
Puede haber tensiones entre la respuesta a
brotes, las actividades SIA y estar compitiendo contra otras iniciativas (p. Ej., la poliomielitis). La poliomielitis es mucho más prioritaria en el programa de gobernanza de
salud mundial que el sarampión o la fiebre
amarilla. MSF ha sido forzado a posponer
campañas masivas de vacunación contra el
sarampión porque se habían programado
días contra la poliomielitis o las SIA.
La epidemia de 2012 en Camerún fue un
claro ejemplo de esta tensión. No sólo el
Ministerio de Salud no declaró una epidemia, sino que también planeó aprovechar
las SIA en respuesta al brote y no buscó
adoptar una modalidad más apropiada de
campaña reactiva. Una vez más, esto demuestra la tensión entre la necesidad de invertir en prevención y reforzar las actividades de rutina y la necesidad de cambiar la
marcha y lanzar una repuesta de emergencia.
© Tristan Pfund/MSF
Los retrasos pueden estar vinculados a problemas enfrentados
al
importar vacunas,
al obtener autorización para antígenos particulares o
al acceder a zonas
específicas. En al
menos una ocasión,
MSF ha tenido dificultades para obtener vacunas contra el sarampión
debido a una escasez de proveedores.
En la mayoría de los países, las negociaciones se llevan a cabo a niveles distintos (federal, estatal y provincial), esto suele generar
confusión respecto a quién tomará la decisión final, con la probabilidad de ser bloqueadas en cualquiera de
los niveles. En el caso de la
campaña en repuesta a la
fiebre amarilla en 2013 de
Darfur en Sudán, un distrito
simplemente se rehusó a
cooperar con MSF.
de la oficina conjunta OMS-Organización
Panamericana de la Salud al momento del
brote de cólera decidió apoyar la creación de
capacidades del Ministerio de Salud Pública
y Población para permitirle abordar el cólera
por sí mismo y otras
ONG siguieron su
ejem-plo.
“Existe una
tensión entre la
necesidad de
invertir en prevención y reforzar las actividades de rutina
y la necesidad
de cambiar la
marcha y lanzar
una repuesta de
emergencia”.
También hay retrasos dentro de las ONG. Como con
los gobiernos, puede ser un
reto cambiar de un enfoque
de desarrollo a una emergencia. El reciente ejemplo
extremo de esto fue la ausencia notable de agencias
distintas a MSF y la Brigada
Médica Cubana al inicio de
la repuesta ante la epidemia de cólera en Haití en
2010. Una gran cantidad de
actores (y fondos) estaban
en el país, respondiendo a las consecuencias devastadoras del terremoto (por lo tanto, implementando una respuesta de emergencia), pero los únicos socorristas en esta
nueva emergencia fueron las organizaciones
que se quedaron fuera de la estrategia grupal. Estas organizaciones trataron al 80% de
todos los casos entre 2010 y 2011. El jefe
Por último pero no
menos importante,
la res-puesta de
emergencia tiende
a depender de procedimientos operativos estándar y listos
para usarse en casi
todos los brotes. El
uso débil de la epidemiología para
identificar la etapa
del brote o la evolución de la enfermedad dificulta el mantenerse delante de
la propagación. Por
ejemplo, campañas
masi-vas de vacunación dirigidas a grupos
de edad típicos son la norma y hay muy poco
interés en intentar modelos alternativos (con
base en las tasas de ataque o mortalidad
por grupo de edad). No es fácil adaptar la respuesta a la evolución del brote y puede ser
problemático adaptar un modo de intervención ya validado.
En caso de que un brote sea declarado demasiado tarde, podría ser inadecuado invertir en vacunación masiva en la zona afectada. Aún así, la primera respuesta de la
mayoría de los actores (incluso MSF) es lanzar una campaña masiva de vacunación dirigida a la población que reside en la zona
afectada. Puede ser difícil desafiar este enfoque posteriormente. La gestión de casos
también puede ser un problema, ya que muchas organizaciones son servicios de primera respuesta para movilizar a la comunidad y fomentar la salud, dejando de lado la
gestión de casos debido a su mayor complejidad y costo.
*En Katanga 2010, cuando el proveedor principal de vacunas de MSF quedó abrumado porque el gobierno de India decidió una vacunación masiva
17
4. Conclusiones
Es evidente que no hay una ‘fórmula mágica’
para mejorar la reactividad cuando hay epidemias. Muchos factores que han conducido
a desatender la emergencia son consecuencias de las prioridades de salud mundial. La
prioridad de la política dominante es la prevención y el fortalecimiento del sistema de
salud, y ya que han existido avances notables,
se considera que el riesgo de la epidemia ha
disminuido.
La resiliencia es un
concepto importante
a considerar cuando
se trata el tema de la
repuesta de emergencia. Los donadores,
las ONG y agencias
de la ONU han adoptado la idea de tener
comunidades resilientes como la panacea.
Es un concepto atractivo que regresa el
enfoque a la población afectada, pero
en la mayoría de los contextos mencionados
en este informe, los sistemas de salud y las
comunidades están lejos de lograrlo. La
búsqueda de sistemas de salud resilientes,
sin embargo, no debe distraer de las acciones
inmediatas necesarias para responder a las
necesidades de salud de las poblaciones afectadas por brotes, ni debe evitar que los gobiernos y actores internacionales apoyen a
quienes están dispuestos a lanzar actividades
de respuesta de emergencia.
día y/o inexistente, pero la única citada más
comúnmente por todos los actores del a ONU,
gubernamentales y/o no gubernamentales,
es que los fondos son insuficientes o llegan
tarde (o son subutilizados). Para los actores
que pueden responder, casi todos dicen que
hay una escasez de financiamiento rápido
para intervenir o aumentar. Con frecuencia,
hay dinero disponible pero una falta de experiencia y comprensión sobre la manera de acceder a los fondos.
También existe el
asunto de la capacidad real de respuesta de una organización, que
algunas veces no
está a la altura de
sus aseveraciones.
“Cerrar la brecha
entre la teoría y la
implementación
práctica es uno de
los retos principales
en la respuesta de
emergencia”.
Existen muchas razones por las que una respuesta epidémica puede ser inadecuada, tar-
18
Hay algo de cierto
al afirmar que no
hay suficientes recursos financieros
disponibles para la
respuesta epidémica. Para muchos de los donadores principales, a menos que un brote represente un
riesgo de seguridad bio/humana y/o sea de
interés geopolítico específico y/o sea de tal
magnitud que la respuesta sea imperativa,
liberar el financiamiento puede tardar un
tiempo. Sin embargo, este problema se ve
agravado por las decisiones particulares de
las agencias que pretenden desempeñar un
papel en la respuesta de emergencia. Cuando
se decía que la OMS estaba cerca de la bancarrota, por ejemplo, tenía planes de desmantelar más estructuras de respuesta de emergencia, por lo que estaba debilitando aún
más su propia capacidad. Las agencias de
mandatos múltiples están invirtiendo fuertemente en la promoción y los programas con
objetivos de desarrollo a largo plazo, incluso
si aún aseveran que están muy activos en la
repuesta de emergencia. La repuesta epidémica suele estar vinculada a solicitudes específicas y necesitar recursos humanos y capacidades logísticas que no están
inmediatamente disponibles dentro de la organización, por lo que esto limita la habilidad
de las agencias de mandatos múltiples para
responder desde el inicio.
Aunque podemos anticipar algunas epidemias y tomar medidas para prevenirlas en
las zonas de alto riesgo conocidas, por medio
del fortalecimiento de los EPI y otras actividades de rutina o la implementación de campañas preventivas específicas como la quimioprofilaxis contra la malaria, habrá
momentos que requieran una respuesta reactiva rápida.
Las capacidades nacionales serán desafiadas
y los actores asistenciales (incluso MSF) deben ayudar a convertir en realidad los planes
de contingencia del gobierno para responder
a las necesidades de la población. Cerrar la
brecha entre la teoría y la implementación
práctica es uno de los retos principales en la
respuesta de emergencia. Casi todos los gobiernos han establecido preparación para
emergencias y planes de contingencia excelentes; sin embargo, al momento de actuar
sobre ellos, las brechas se tornan evidentes.
Es necesario considerar enfoques hechos a la
medida para los distintos países a fin de asegurar que mejore la identificación y el control
de las epidemias.
5. Asuntos clave identificados y recomendaciones
Hay una amplia
gama de motivos
relacionados con
lo práctico, las
políticas y las
capacidades por
lo que se retrasan
las declaraciones
y repuestas de
emergencias; y
donde no es
posible dar
recomendaciones
comunes, existe
la necesidad de
desafiar ciertas
decisiones
políticas que
podrían perjudicar
a las repuestas
efectivas.
El énfasis otorgado a las actividades preventivas periódicas significa que no se da prioridad a la respuesta ante
brotes, por lo que se retrasa o evita en consecuencia.
Esto tiene un impacto sustancial en la población y puede
resultar en la pérdida de vidas y afectar de manera negativa el bienestar de las personas.
Los actores internacionales y los gobiernos afectados necesitan asegurar
que exista la voluntad política de facilitar la respuesta a los brotes.
Algunos de los obstáculos a la repuesta epidémica están
arraigados en la dificultad que las organizaciones enfrentan cuando cambian de velocidad frente a una epidemia.
Se concede más importancia al logro de los objetivos a
largo plazo que a la acción inmediata, lo cual algunas
veces se sacrifica dentro del marco de la resiliencia o del
fortalecimiento de los sistemas de salud.
Los actores internacionales y los gobiernos afectados necesitan declarar
que frente a un brote, las prioridades
de desarrollo son secundarias a salvar
vidas y prevenir la propagación de
brotes.
La aseveración de que hay fondos insuficientes para la
respuesta a los brotes está generalizada. Frecuentemente el dinero está disponible pero hay una carencia de
conocimiento y experiencia respecto a cómo acceder a
esos fondos de manera oportuna.
Es necesario tener mecanismos más
rápidos y claros para liberar fondos en
una emergencia.
Las organizaciones de mandatos múltiples que se presentan a sí mismas como servicios de emergencia, no
están haciendo honor a su discurso. Hay una falta de
‘bomberos’ de primera línea y de apoyo práctico. MSF es
una de las organizaciones que tiene el impulso y la experiencia para dirigir respuestas epidémicas. Los Ministerios de Salud y otros actores comúnmente aceptan y dependen de esto. Sin embargo, esto no debe evitar que
otros inviertan más en mejores capacidades para las respuestas epidémicas.
Los actores internacionales que se
comprometen como servicios de emergencia necesitan mantener una capacidad suficiente para actuar. Esto incluye
no sólo a los recursos financieros para
respuestas de emergencia, sino también el conocimiento y el personal calificado. Es necesario reforzar a los
equipos de emergencia o la capacidad
de respuesta rápida para ser funcionales inmediatamente.
La respuesta ante epidemias tiende a ser genérica. Hay
un uso pobre de la epidemiología de los brotes para hacer respuestas a la medida.
Es necesario conducir más investigaciones para encontrar herramientas de respuesta mejores y más adaptadas,
como el uso de vacunas nuevas durante brotes (p. Ej., cólera, rotavirus),
modelos alternativos de intervención y
nuevos diagnósticos y tratamientos.
En los países de bajos ingresos afectados por epidemias,
varios factores limitan la reactividad del Ministerio de
Salud, tales como: una carencia de personal lo suficiente
calificado, un sistema de vigilancia débil y fondos insuficientes. Estos se convierten en un desempeño ineficiente, incluso cuando no hay una epidemia. En estas circunstancias, esperar que el Ministerio de Salud será capaz
de detectar y responder de manera eficaz ante un brote,
podría resultar poco realista.
Es necesario tener un enfoque dirigido/
hecho a la medida de las instituciones
internacionales, como la OMS. Inversiones para mejorar el sistema de vigilancia o el sistema de gestión de casos,
incluso si requiere trabajo práctico en
algunos países, mejorará la respuesta
en general.
19
Referencias
1
Organización Mundial de la Salud (2014) Estadísticas sanitarias mundiales
2014: una mina de información sobre salud pública mundial. Disponible en:
www.who.int/iris/handle/10665/112739 (Visitada: 8 de abril de 2015)
2
Bhaskaram P. Measles & malnutrition. Indian J Med Res 1995; 102: p.
195-199. PubMed Abstract OpenURL
3
Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific
mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015; 385, p. 117–171.
DOI: 10.1016/S0140- 6736(14)61682-2
4
5
6
7
Organización Mundial de la Salud (2015) Oficina Regional para África, Clúster
para la Prevención y Control de las Enfermedades, Programa de Alerta y
Respuesta ante Epidemias y Pandemias. Outbreak Bulletin Vol. 4, Edición 6,
13 de febrero de 2015
ACNUR (2014) Uganda: ACNUR trabaja en Uganda para contener un brote de
sarampión entre los refugiados sursudaneses. Resumen de las declaraciones,
24 de enero de 2014
Organización Mundial de la Salud (2015) Observatorio de Salud de África.
Edición especial: Immunization in the African Region 2015. Disponible en:
https://www.aho.afro.who.int/en/ahm/issue/19 (Visitado: 11 de abril de
2015).
Spiegel, PB, Phuoc, L, Ververs, MT and Salama, P. Occurrence and overlap of
natural disasters, complex emergencies and epidemics during the past decade
(1995–2004). Conflict and Health 2007, 1 (1). DOI: 10.1186/1752-1505-1-2
8
Kebede, S, Duale, S, Yokouide, A and Alemu, W. Trends of major disease
outbreaks in the African region, 2003–2007. East African Journal of Public
Health 2011, 7. DOI: 10.4314/eajph.v7i1.64672
9
OMS Parte epidemiológico semanal, cólera 1 de agosto de 2013 Vol. 89, 31
(p. 345–356). Disponible en línea: www.who.int/wer/2014/wer8931/en/
10
Organización Mundial de la Salud. World malaria report 2014. Disponible en
línea: www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2014/en/
11
OMS Actualización Mundial sobre poliovirus derivados de vacunas, enero
2006–agosto 2007. Parte epidemiológico semanal 2007, 82(39):p. 337–343
12
OMS (2015) Centro de prensa, www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/
en/
13
OMS (2015) Temas de salud, www.who.int/topics/disease_outbreaks/en
14
Buckner and Checchi: Detection of infectious disease outbreaks in twenty-two
fragile states, 2000–2010: a systematic review. Conflict and Health 2011;
5:13
15
Koskalova A and Iscla M. Evaluation of two emergency interventions: outbreak
of malaria and epidemic of measles Orientale Province, DRC, June 2012–September 2013. Vienna Evaluation Unit (Medecins Sans Frontieres) 2014
16
Angola 2006, Etiopía 2007, Sudán del Sur 2015. www.aljazeera.com/
news/2015/06/south-sudan-cholera-outbreak-juba- who-150622163830851.
html; www.msf.org/article/cholera-ango- la-almost-500-new-cases-every-daymsf-urges-government-take-much-stronger-action; www.theguardian.com/
world/2007/ feb/22/ethiopia
17
Estimaciones de la OMS y el UNICEF sobre la cobertura inmunización nacional
2013, Revisión 8 de julio de 2014. Disponible en: www.who.int/immunization/
monitoring_surveillance/data/tcd.pdf (Visitado: 12 de mayo de 2015)
18
Andrea Binder. Is the Humanitarian Failure in Haiti a System Failure?
International Development Policy, Revue internationale de politique de
développement 2013; 4.3. URL: http://poldev.revues.org/1625. DOI :
10.4000/poldev.1625
Reconocimientos
La autora desea reconocer la invaluable asistencia y contribuciones
de muchas personas.
Especialmente a Jacqueline Tong, cuyo documento inédito de
investigación e MSF “Neglected Emergencies: epidemics” (2014) ha
sido empleado como referencia para varias partes de este informe.
La orientación general estuvo a cargo de Jean-Clément Cabrol,
Laurent Ligozat y aportaciones importantes fueron provistas por
Micaela Serafini, Caroline Abu Sa’Da, Tammam Aloudat y Bruno
Jochum.
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Alexandra Brown, Sara Chare, Elias Primoff, Phil Zabriskie, Morgane
Studlé y Marjorie Granjon contribuyeron en la edición de este
informe.
Bruno De Cock seleccionó las fotografías.
Valérie Babize y Cornelia Tobler proporcionaron el diseño y la
coordinación de este informe.
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Case Postale 116,
1211 Genève 21
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