CUESTIONARIO DE SALUD PREVIO AL EJERCICIO(Estela)

CUESTIONARIO DE SALUD PREVIO AL EJERCICIO(Estela)

 CUESTIONARIO DE SALUD PREVIO AL EJERCICIO Este cuestionario junto con una observación atenta de las primeras sesiones permitirá al equipo técnico adecuar el programa de ejercicio estándar con las correcciones individuales necesarias. Foto Fecha: _____________ Actividad Multidisciplinar: ______________________________ Grupo/horario:_______________ Nombre y Apellidos:______________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________ Edad: _____________ Teléfono:_________________________ Email:______________________________ 1. Antes de incorporarse a las Actividades Multidisciplinares de la UMH, realizaba alguna actividad deportiva?  No  Sí -­‐ Cual? _____________________ -­‐ Con que frecuencia practicaba este deporte? Días por semana: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 -­‐ Cuanto tiempo llevaba practicando este deporte?  0-­‐3 meses  3-­‐12 meses  Más de 12 meses 2. ¿Actualmente, a parte de asistir a las Actividades Multidisciplinares realiza algún otro tipo de deporte?  No  Sí -­‐ Cual? _____________________ -­‐ Con que frecuencia practica este deporte? Días por semana: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 -­‐ Cuanto tiempo llevaba practicando este deporte?  0-­‐3 meses  3-­‐12 meses  Más de 12 meses 3. En total, cuantos días y horas suele dedicar a la semana al deporte actualmente? Días por semana: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 Horas por semana: ___________________ 4. Cuantas veces al mes suele faltar a su cita con el deporte: Faltas al mes: 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – ______ EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Señale aquellas opciones con las cual se identifica.  Desconoce su tensión arterial en el último año.  Hipertensión diagnosticada (> 160 /> 90 mmHg), medida en, por lo menos, 2 ocasiones diferentes.  Desconoce su colesterol sanguíneo en el último año.  Colesterol sanguíneo > 240 mg/dl.  Sedentarismo  Antecedentes personales de enfermedad coronaria  Antecedentes familiares de enfermedad coronaria  Fuma diariamente o ha dejado de fumar hace menos de 6 meses  Consume habitualmente alcohol  Diabético  Puede estar o está embarazada.  Antecedentes familiares de diabetes.  Durante su ocupación habitual y tiempo de ocio permanece sentado la mayor parte del tiempo.  Está expuesto frecuentemente a periodos de estrés  Asma  Osteoporosis  Artritis  Alergias: __________________________  Cirugía reciente: ____________________  Otros: ____________________________ EVALUACIÓN DE LESIONES Indique, si posee algún tipo de dolor o lesión, marque el lugar en el dibujo e indique los detalles:  Lesiones Musculares Rotura, desgarro, contractura,_____________  Lesiones Ligamentosas Esguince, rotura, hiperlaxitud_____________  Lesiones Tendinosas Distensión, rotura, tendinitis______________  Lesiones Óseas Fracturas, luxaciones, fisuras______________  Lesiones Meniscales  Alteraciones de columna Escoliosis, hiperlordosis, hipercifosis, hernia____  Otros: ____________________________ Las lesiones han sido tratadas y/o supervisadas por un médico? Observaciones: No Sí