OTITIS Otitis media aguda (OMA) Es la enfermedad bacteriana más

OTITIS Otitis media aguda (OMA) Es la enfermedad bacteriana más

OTITIS
Otitis media aguda (OMA)
Es la enfermedad bacteriana más común en los niños, y la causa
más frecuente de prescripción de antibióticos en la infancia. La edad
de máxima incidencia está entre los 6 y los 15 meses. A los 3 años de
edad, el 71% de los niños ha presentado al menos un episodio de OMA,
y a los 7 años, el porcentaje se eleva al 93%. En nuestro Servicio de
Urgencias supone el sexto diagnóstico más frecuente y cerca del 4% de
nuestros pacientes.
Etiología
Alrededor del 60% de los episodios de OMA están causados por
bacterias:
•Neumococo(25-50%), es la bacteria que con mayor frecuencia origina OMA. Aproximadamente el 20% remiten espontáneamente.Su tendencia
aumenta en los últimos años, junto a la aparición de cepas resistentes a
beta-lactámicos, sobre todo en:1. Nuestra área geográfica.2. Niños que asisten
a guarderías.3. Niños que han tomado beta-lactámicos el mes o los 3 meses previos.
•
Haemophilus influenzae (25%), el 40% de los aislados desarrollan
actividad beta-lactamasas; el 50% se resuelven espontáneamente.
• Moraxella catarrhalis (12%), el 100% tienen actividad beta-lactamasas; la resolución espontánea es del 80%.
El 20-30% de los cultivos de OMA son negativos y, en el 6% de
los casos los únicos patógenos identificados son los virus; éstos juegan
un papel controvertido como precedente o predisponente de OMA.
Tras la introducción de la vacuna conjugada neumocócica (VCN)
parecen observarse modificaciones en la distribución de gérmenes en
la OMA, con aumento de importancia del Haemophilus no tipable y
disminución del neumococo.
Existen algunas consideraciones interesantes respecto a la etiología de la OMA:
1. La presencia concomitante de conjuntivitis purulenta y OMA orienta hacia el Haemophilus influenzae, como agente etiológico.
2. Los niños portadores de tubos de timpanocentesis pueden presentar, como agentes etiológicos de OMA, el Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa.
Clínica
Los niños con OMA frecuentemente presentan una instauración
brusca de signos y síntomas como otalgia, irritabilidad o llanto, otorrea
y/o fiebre. Muchos, salvo la otorrea, son inespecíficos, sobre todo en
los más pequeños, y pueden acompañar a cuadros infecciosos de las
vías respiratorias superiores. Así, la clínica es un pobre predictor de
la presencia de OMA, especialmente en los más pequeños. La otorrea
tras perforación en una OMA suele acompañarse de disminución de la
otalgia.
El manejo de la OMA se basa en dos pilares fundamentales:
1. Diagnóstico de certeza.
2. Tratamiento antibiótico en pacientes seleccionados.
Diagnóstico de certeza
El diagnóstico de OMA, según la AAP, requiere:
1. Inicio abrupto de signos o síntomas de inflamación y derrame en el
oído medio.
2. Presencia de derrame en el oído medio, indicado por cualquiera de
los siguientes:
• Abombamiento de la membrana timpánica.
• Ausencia o limitación de la movilidad de la membrana timpánica.
• Nivel hidroaéreo en el oído medio.
• Otorrea.
3. Signos y síntomas de inflamación del oído medio, indicado por:
• Eritema de la membrana timpánica.
• Otalgia clara (molestia referida al oído que interfiere en la actividad diaria o en el sueño).
La visualización de la membrana timpánica es necesaria para establecer un diagnóstico de certeza.
En la otoscopia, el abombamiento de la membrana timpánica es el
hallazgo con mayor valor predictivo para la presencia de derrame, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico de OMA. Otros signos son la
opacificación de la membrana por el derrame y la hiperemia. La otoscopia neumática es utilizada en EE.UU. hasta por el 40% de los pediatras
como técnica diagnóstica; su uso es excepcional en nuestro entorno.
Las pruebas complementarias (analítica, hemocultivo, radiografías) no deben practicarse de manera rutinaria ya que no son predictivas de complicaciones. Se practicarán ante situaciones de riesgo:
1. Lactante joven con fiebre elevada.
2. Sospecha clínica de mastoiditis, meningitis.
3. Mal estado general (aspecto séptico, deshidratado, etc.).
La otitis media serosa (presencia de líquido en el oído medio con
ausencia de indicadores clínicos de enfermedad aguda) debe ser diferenciada de la OMA, ya que no requiere tratamiento antibiótico para su
curación.
Tratamiento
Medidas generales
• El manejo del dolor, especialmente en las primeras 24 horas, independientemente de la instauración o no de tratamiento antibiótico.
La administración de paracetamol (10-20 mg/kg/4-6 h) o ibuprofeno (5-10 mg/kg/6-8 h) es el tratamiento de elección, y de ello
depende la mejoría que el niño pueda presentar en las primeras 24
horas.
• No están indicados los descongestivos orales, los antihistamínicos ni las gotas óticas.
Tratamiento antibiótico
Los objetivos del tratamiento antibiótico son disminuir las complicaciones supurativas y acelerar la mejoría clínica.
La mayoría de los casos (80-90%) ceden espontáneamente y parece que el uso generalizado y temprano de antibióticos produce sólo
un modesto beneficio frente al placebo; el 60% de los niños con OMA
no tratados con antibiótico están libres de dolor en las primeras 24 horas
tras el diagnóstico. Aún así, un 10-20% de los niños con OMA parecen
mejorar gracias al antibiótico.
a. ¿A quiénes debemos tratar?
El tratamiento antibiótico no debe administrarse de forma rutinaria; dependerá de la certeza diagnóstica y de la existencia de factores de riesgo que seleccionen pacientes susceptibles de iniciar tratamiento antibiótico, como son:
• Asistencia a guarderías.
• Antibiótico 1-3 meses previos.
• OMA recurrente (más de 2 OMA en 6 meses; más de 3, en 12
meses).
• Ingreso hospitalario reciente.
• OMA severa (otalgia moderada-severa y/o fiebre ≥ 39ºC).
• Edad <2 años (en entredicho).
• Inmunodeficiencias y anomalías craneofaciales.
Si se decide iniciar tratamiento antibiótico, en la gran mayoría de
los niños, el indicado es la amoxicilina oral a 80-90 mg/kg/día.
Si OMA severa, puede utilizarse de entrada amoxicilina-clavulánico oral a dosis altas de amoxicilina.
La duración del tratamiento antibiótico será de:
• Edad < 2 años: 10 días.
• Edad ≥ 2 años, sin factores de riesgo y OMA no complicada: 5 días.
Alternativas:
• Cefuroxima oral, 20-30 mg/kg/día, 2 dosis y 10 días.
• Ceftriaxona IM monodosis (50 mg/kg/día), 1-3 días.
b. Actitud expectante: opción razonable si se cumplen los siguientes
criterios:
• Buen estado general.
• No asistencia a guarderías.
• No antibiótico el mes previo.
• Aceptación por parte de los padres.
• >2 años.
• OMA no severa.
Si en 48-72 horas no hay mejoría, debe iniciarse tratamiento antibiótico.
En caso de no mejoría a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento
antibiótico se deberá modificar la pauta a:
• Amoxicilina-clavulánico oral, 80 mg/kg/día (de amoxicilina), 3
dosis y 10 días.
• Ceftriaxona IM monodosis (50 mg/kg/día), 1-3 días, si clínica
severa.
Miringotomía
Considerar en:
• Casos refractarios, para diagnóstico bacteriológico y antibiograma.
• Niños con disfunción inmunitaria.
• Niños con alergias medicamentosas.
• Parálisis facial secundaria a la OMA.
• Laberintitis.
• Niños con aspecto tóxico o dolor intenso.
• OMA en recién nacidos.
• ¿OMA recurrente?
Complicaciones
Perforación de la membrana timpánica
Ocurre en el 5% de las OMA y es la complicación más común; debe
ser controlada hasta su reparación, si no, derivación a ORL.
Mastoiditis
Proceso que frecuentemente, pero no de forma necesaria, va precedido de un episodio de OMA. En la literatura no existe evidencia
de que la observación en OMA aumente la incidencia de mastoiditis.
La mayoría de los casos (87%) recibieron previamente tratamiento antibiótico, principalmente por OMA homolateral, tras 1-2 semanas de
su inicio; la edad pico de incidencia es entre los 6 meses y los 3 años.
El tratamiento antibiótico puede enmascarar la clínica de la mastoiditis, por lo que el grado de sospecha es básico para su diagnóstico.
• Clínica:
– Síntomas generales: empeoramiento del estado general, fiebre,
astenia, anorexia, etc.
– Síntomas locales: aumento de otalgia, otorrea (más de 2 semanas; en general, suele indicar afectación mastoidea), hipoacusia, etc.
OMA
Leve-moderado sin
factores de riesgo
Severa y/o
factores de riesgo
Analgesia y valoración
en 48-72 horas,
si no remisión clínica
Analgesia y
amoxicilina oral
amoxicilina-clav. oral (considerar
en OMA severa)
Analgesia y
amoxicilina oral
amoxicilina-clav (considerar
en OMA severa)
Otras alternativas
No respuesta en 48-72 horas
Amoxicilina-clav o cefuroxima oral,
o ceftriaxona IM
Valorar miringotomía
•
•
Diagnóstico:
– Clínica y exploración física: tumefacción y eritema de la región
retroauricular, antepulsión y despegamiento del pabellón auricular (fluctuación si absceso), palpación muy dolorosa de la zona,
etc. En la otoscopia, se puede observar, además de las alteraciones timpánicas y la secreción purulenta, abombamiento postsuperior del conducto auditivo.
– Laboratorio: hematimetría, PCR.
– Pruebas de imagen: la TAC es la prueba de elección.
Tratamiento:
– Ingreso hospitalario.
– Ceftriaxona IV 100 mg/kg/día, en 2 dosis.
– Antinflamatorios como Ibuprofeno (20 mg/kg/día), en 3 dosis.
– En ocasiones, drenaje quirúrgico.
Otras
Bacteriemia (puede acompañar a la OMA, sobre todo si fiebre
>39ºC), meningitis (sobre todo en menores de 6 meses con afectación
del estado general, letargia, etc.), absceso cerebral, etc.
Otitis externa
Es común en los niños, en especial durante los meses de verano. El
baño, con inmersión de los oídos, parece predisponer a este padecimiento.
Etiología
Los gérmenes mas frecuentemente implicados son el Staphylococcus
aureus y la Pseudomonas aeruginosa.
Clínica
Suele comenzar con prurito, edema y eritema del conducto auditivo externo (CAE), seguido de la aparición de secreción seropurulenta
y obstrucción del mismo. La palpación y movilización del trago resultan muy dolorosas.
Diagnóstico diferencial
Se establece fundamentalmente con:
•
•
•
Forúnculo del CAE, que presenta un área de inflamación localizada.
Cuerpo extraño.
Otitis media: en ésta, la presencia de supuración suele aliviar el dolor
y la movilización del trago no suele incrementar las molestias.
Tratamiento
1. Aliviar el dolor con analgésicos del tipo del ácido acetilsalicílico y
paracetamol (10-20 mg/kg/4-6 horas) o ibuprofeno (5-10 mg/kg/8
horas).
2. Limpieza del CAE con irrigaciones de suero salino y secado posterior con algodón. Instilar ácido acético al 2% para restablecer el
pH ácido.
3. Tratar la inflamación e infección con instilación tópica de gotas
conteniendo corticoides y antibióticos como neomicina, polimixina y ciprofloxacino.
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