Para ser cumplimentado por el médico: (puede ser oficial o privado

Para ser cumplimentado por el médico: (puede ser oficial o privado

Para ser cumplimentado por el
médico: (puede ser oficial o privado).
1
Para ser cumplimentado por el
oftalmólogo: (puede ser oficial o
privado).
2
Certifico que el alumno _____________
Certifico que el alumno _____________
__________________________________________
__________________________________________
de ______ Año Nivel ____________________se
de ______ Año Nivel ____________________se
encuentra en ____________ condiciones
encuentra en condición visual (Buena –
cardiopulmonares funcionales al día de la
Regular – Mala). Observaciones___________
fecha para concurrir a clase y a educación
__________________________________________
física.
__________________________________________
_______________ _______________ _________
Firma del
Médico
Sello y Nº de
Matrícula
legible
_______________________
Firma del Padre/Madre/tutor
Fecha
_______________ _______________ _________
Firma del
Médico
Sello y Nº de
Matrícula
legible
Fecha
___________
Fecha
Dr./Dra.: Dejamos constancia que en el
gimnasio de nuestro Colegio no hacemos
Educación Física de alto rendimiento.
_______________________
Para ser cumplimentado por el
otorrinolaringólogo: (puede ser oficial 3
o privado).
Para ser cumplimentado por el
odontólogo: (puede ser oficial o
privado).
___________
Firma del Padre/Madre/tutor
Fecha
4
Certifico que el alumno _____________
Certifico que el alumno _____________
__________________________________________
__________________________________________
de ______ Año Nivel ____________________se
de ______ Año Nivel ____________________se
se encuentra en condición auditiva
se encuentra en condición bucal
(Buena – Regular – Mala). Observaciones
(Buena – Regular – Mala). Observaciones__
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
_______________ _______________ _________
_______________ _______________ _________
_______________________
_______________________
Firma del
Médico
Sello y Nº de
Matrícula
legible
Firma del Padre/Madre/tutor
Fecha
___________
Fecha
Firma del
Médico
Sello y Nº de
Matrícula
legible
Firma del Padre/Madre/tutor
Fecha
___________
Fecha