articulos clinicos

ARTICULOS CLINICOS
REVISTA ANACEM ISSN 0718-5308
ARTICULO CLINICO
Carcinoma Epitelial Calcificado de Malherbe: Reporte de un caso.
Calcifying Epithelioma of Malherbe: A case report.
Daniela Subiabre F.1, Joaquín Gundelach M.1, Gloria Torres Q.1, Marcelo Olivares V.1, Pablo Aguilera.2
(1) Interno de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.
(2) Alumno de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.
Servicio de Dermatología y Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Las Higueras, Talcahuano, Chile.
Recibido el 23 de Septiembre de 2009. Aceptado el 1 de Noviembre de 2009.
INTRODUCCION
El carcinoma epitelial calcificado de Malherbe es un tumor raro
del folículo piloso, siendo la variante maligna del pilomatrixoma. En 1969, Prandetsky e Iuzuinkevich identificaron un pilomatrixoma agresivo con transformaciones malignas, pero no fue
hasta 1980 que fue descrito por primera vez como carcinoma
epitelial calcificado de Malherbe o pilomatrixoma maligno por
Lopransi y Mihm, quienes sugirieron dos hallazgos histológicos
típicos de proliferación activa de células basofílicas vesiculares
hipercromáticas con numerosas mitosis e infiltración dentro de
lóbulos grasos o en las estructuras subyacentes, o ambos (1). Este
tumor se presenta tres veces más en hombres que en mujeres con
un promedio de edad que es mayor que el de los pilomatrixomas
benignos, siendo de 48 años con un rango reportado de 2 a 88
años, es de tamaño variable y se presenta de preferencia en cuero
cabelludo y cuello, en piel previamente sana (2).
Debido a la naturaleza localmente infiltrativa y destructiva de la
lesión, y su elevada recurrencia, este tumor puede amenazar la
vida del paciente, especialmente cuando se localiza en el cuello,
debido a su cercanía a estructuras como la arteria carótida o la
base del cráneo (3).
Las lesiones generalmente se presentan como tumores asintomáticos y no pueden distinguirse clínicamente de la contraparte benigna, por lo que la mayoría son extirpados como tumores benignos, gracias a lo que cuando la escisión es incompleta, presentan
una alta tasa de recidiva. La incidencia de metástasis linfáticas y
hematógenas es baja (4).
Histológicamente, es un tumor bien circunscrito de la dermis
profunda e hipodermis, compuesto de estructuras nodulares y
proliferación atípica de células basofílicas, de gran tamaño, anaplásicas e hipercromáticas con numerosas mitosis; con infiltración del tejido periférico y linfangiosis focal. Se han observado
hacia el centro del tumor, una abrupta transformación de células
basofílicas en células fantasmas eosinofílicas como las que se ven
en los pilomatrixomas benignos o también un gran centro quístico que contiene detritus necrótico. Los criterios citológicos son
importantes para diferenciar este tumor de su contraparte benigna, encontrándose pleomorfismo celular, nucléolos prominentes
y una elevada tasa mitótica mayor a 20 por campo mayor (5).
El objetivo de nuestro trabajo es describir las características de
este infrecuente tumor para aportar así a los datos ya existentes
y ayudar a esclarecer esta patología.
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PRESENTACION DEL CASO
Paciente de 63 años, sexo masculino, con el antecedente de etilismo crónico y epitelioma calcificado de Malherbe operado 14 años
antes, presenta cuadro clínico de 2 años de evolución de tumoración de cuero cabelludo, de crecimiento gradual, presentando
además nódulos densos en el cuero cabelludo y cuello, por lo que
es derivado al policlínico de cirugía donde se confirma el tumor y
se decide hospitalizar. Al ingreso al Servicio de Cirugía se constata aumento de volumen de 12 cm de diámetro asociado a dolor y
secreción hemática y purulenta ocasional, además de nódulos occipitales dolorosos de 2 cm de diámetro aproximadamente y otra
lesión de 4 cm de diámetro en el antebrazo derecho.
Se realiza extirpación quirúrgica de la lesión que motivó la consulta,
describiéndose en el protocolo quirúrgico un tumor de aproximadamente 10 cm en la región parietooccipital derecha, ulcerado, exofítico, tuberculiforme y con focos de supuración. Se describen además al menos otros 7 tumores indurados sin ulceración en región
parietooccipital derecha. Se envía muestra a anatomía patológica.
La biopsia describe a la macroscopía un trozo de piel de 11 por
10 cm, con un tumor papilomatoso con pedículo ancho que mide
11 por 9 cm, de superficie ulcerada de 6 por 6,5 cm; y a la microscopía, un pilomatrixoma con signos citológico de malignidad,
sin permeación tumoral vascular, a 1 cm de los bordes quirúrgicos
laterales y a 3 mm del borde quirúrgico profundo.
Durante la hospitalización se pesquisa además una masa en el brazo izquierdo de aproximadamente 15 cm de diámetro, de consistencia dura, dolorosa a la palpación y adherida al plano superficial.
En el transcurso de la hospitalización se decide extirpar el resto de
las lesiones antes descritas, describiéndose en el protocolo quirúrgico un tumor sólido en la cara anterior del antebrazo derecho de
4 por 3 cm y otro tumor en la cara externa de la muñeca izquierda,
además de múltiples lesiones induradas en el cuero cabelludo. Se
envían a biopsia las muestras de antebrazo derecho, izquierdo y
cuero cabelludo.
Dada la buena evolución del paciente, este es dado de alta con citación a control en el policlínico de cirugía para el seguimiento y
para conocer el resultado de las biopsias.
Al control se encuentra solamente el resultado de las biopsias de
las lesiones de las extremidades superiores, las que son descritas
como quistes sebáceos fibrosados y parcialmente calcificados, de
carácter benigno.
Artritis Séptica de Cadera Secuelada: Caso Clínico de Resolución Quirúrgica.
DISCUSION
El diagnóstico puede ser un desafío, ya que histológicamente no
se han establecido criterios claros que distingan esta neoplasia de
otros tumores del folículo piloso. Investigaciones sobre la inmunohistoquímica no han logrado encontrar marcadores tumorales que
distingan entre pilomatrixomas malignos de benignos y no han definido, hasta ahora, ningún marcador específico para este tumor.
Extensas evaluaciones se han realizado usando citoqueratinas, ϐ2microglobulina, CEA, S-100, sin encontrar marcadores específicos
para el pilomatrixoma maligno. También se ha realizado citometría de flujo que no ha mostrado evidencia de aneuploidías (6).
ARTICULO CLINICO
FIGURA 2. El tumor muestra una brusca transición de células
basofílicas a células fantasmas eosinofílicas (hematoxilina eosina, ×100).
La citología por aspiración con aguja fina es considerada una
herramienta importante para la diferenciación preoperatoria de
tumores malignos y benignos, pero no sería útil para el diagnóstico histológico del pilomatrix carcinoma (7).
El diagnóstico diferencial de este tumor incluye además de su contraparte benigna, el carcinoma linfoepitelial de piel, carcinoma de
células escamosas, tricoepitelioma y tumores mixtos de la piel.
Una vez establecido el diagnóstico, si se sospecha una invasión
local agresiva, se deberían realizar una tomografía o una resonancia para definir la extensión real de la lesión (8).
Por lo poco frecuente del carcinoma epitelial calcificado de Malherbe, no hay estándares bien definidos para el manejo quirúrgico de
esta neoplasia ni tampoco hay recomendaciones claras del ancho de
los márgenes quirúrgicos (9). Según la información extraída de la
literatura, una escisión amplia de la lesión, se asocia a una baja tasa
de recurrencia del tumor, mientras que los pilomatrixomas malignos recurren en más de un 50% de los casos en que se realiza una
escisión simple (10). Un mínimo de 5mm de margen de resección
se ha recomendado empíricamente en el tratamiento quirúrgico de
esta neoplasia como adecuado, a pesar de que otras publicaciones
hablan de 2cm como lo apropiado, por lo que más estudio es necesario para establecer cuáles serían los márgenes quirúrgicos correctos.
Estos pacientes necesitan además un seguimiento cercano de la lesión, lo que es un requisito debido a que se han descrito metástasis
a distancia en pulmones, hueso y ganglios linfáticos (11).
FIGURA 3. Células basofílicas pobremente diferenciadas muestran nucléolos prominentes, pleomorfismo nuclear y figuras mitóticas anormales frecuentes (hematoxilina eosina, ×400).
Los efectos de la radioterapia y de la quimioterapia son inciertos
debido a la limitada experiencia que se tiene (12).
FIGURA 1. Corte longitudinal de la pieza quirúrgica con múltiples nódulos de la dermis profunda y tejido subcutáneo con
casium.
CORRESPONDENCIA
Gloria Torres Q.
Dirección postal:
Río Calle - Calle 459, Denavi-Sur, Talcahuano, Chile.
Email: [email protected]
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ARTICULO CLINICO
Artritis Séptica de Cadera Secuelada: Caso Clínico de Resolución Quirúrgica.
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ARTICULO CLINICO
Enfermedad de Leo Buerger: Presentación de un caso clínico.
Nicole Claramunt T.1, Enrico Mazzon A.1, Dr. Jorge Gaete V.2
(1) Internos de Medicina, Universidad de Santiago de Chile, Servicio de Cirugía, Hospital Barros Luco Trudeau, Chile.
(2) Cirujano Vascular, Jefe Equipo Cirugía Vascular Hospital Barros Luco Trudeau, Chile.
Recibido el 14 de Octubre de 2009. Aceptado el 5 de Noviembre de 2009.
INTRODUCCION
En 1908 Leo Buerger acuñó el término de Tromboangeítis obliterans (TAO) (1,2). La TAO, o enfermedad de Leo Buerguer, es
una enfermedad inflamatoria oclusiva segmental no ateroesclerótica de los vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre
de las extremidades superiores e inferiores y se caracteriza por
trombosis y recanalización de los vasos afectados (2,3). El consumo y la exposición al tabaco juegan un rol central en el inicio y
progresión de esta la enfermedad, sin embargo su etiología aún
permanece desconocida (3). La TAO se manifiesta clásicamente entre los 40 a 45 años de edad y su prevalencia es variable,
siendo mayor en el medio y lejano oriente. Dentro de todos los
pacientes con enfermedad arterial periférica existe gran variabilidad en la frecuencia de TAO según poblaciones, variando desde
un 0,5% en el oeste de Europa hasta un 80% en regiones de Asia.
Esta variación se debería en parte a la diferencia en los criterios
diagnósticos y a distintas políticas públicas en cuanto a consumo
de tabaco (4,5). No se encontró estudios de prevalencia, ni casos clínicos chilenos de TAO descritos en la literatura. La enfermedad se presenta típicamente con claudicación intermitente,
dolor de reposo, úlceras isquémicas, síndrome de Reynaud, alteraciones sensoriales y tromboflebitis superficial que puede ser
migratoria (7). Su diagnóstico es principalmente clínico, aunque
se han propuesto diversos criterios para establecerlo, ninguno
de ellos ha demostrado superioridad sobre el resto (8).
PRESENTACION DEL CASO
Hombre de 55 años con antecedentes de tabaquismo (42 paquetes/año), etilismo crónico e hipertensión arterial. Presenta
historia previa de dos episodios de isquemia crítica en ambas extremidades superiores, el primero el año 2006, localizada en la
porción distal del índice derecho, y el segundo un año después,
en la porción distal del índice izquierdo y anular derecho. Ambos episodios se resolvieron médicamente de forma satisfactoria
(anticoagulación y analgesia).
Consulta por cuadro de una semana de evolución que comienza
con coloración azulada en porción distal del meñique derecho
que asciende progresivamente, asociándose a disminución de
temperatura local, parestesia, paresia y dolor punzante constante de intensidad creciente, llegando a ser intolerable al momento
de la consulta (EVA: 10/10), irradiado al resto de la extremidad
superior derecha.
Al examen físico destaca dedo meñique derecho necrótico a distal (Figuras 1 y 2) y ausencia de pulsos radial y cubital derechos.
FIGURAS 1 Y 2. Lesión ulceronecrótica en el pulpejo del quinto
dedo de la mano derecha.
Criterios diagnósticos de Shionoya (1998) (9)
- Historia de tabaquismo
- Edad menor de 50 años
- Oclusiones arteriales infrapoplíteas
- Compromiso de extremidades superiores o phlebitis migrans
- Ausencia de factores de riesgo de aterosclerosis distintos al tabaquismo.
Criterios diagnósticos de Olin (2000) (6)
- Edad menor a 45 años
- Historia actual o antigua de consumo de tabaco
- Presencia de isquemia distal de extremidades indicada por
claudicación, dolor de reposo, úlceras isquémicas o gangrena y
documentada por EVNI.
- Exclusión de enfermedades autoinmunes, hipercoagulabilidad
y diabetes mellitus.
- Exclusión de fuente proximal de embolia por ecocardiograma
o arteriografía.
- Hallazgos arteriográficos consistentes en extremidades comprometidas y no comprometidas clinicamente.
PALABRAS CLAVE: enfermedad de Leo Buerguer, tromboangeitis obliterans, enfermedad vascular.
Se le diagnostica isquemia aguda de extremidad superior derecha (ESD) y necrosis del meñique derecho; se hospitaliza y se
inicia tratamiento anticoagulante con heparina y analgesia. En
cuanto a los exámenes de laboratorio: Hemograma, pruebas
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ARTICULO CLINICO
Fractura lateral de clavícula y Disyunción Acromioclavicular tipo V. Reporte de un caso clínico.
de coagulación, velocidad de sedimentación globular, factor
reumatoideo, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticardiolipinas, tiempo de protrombina, examen de orina, función
renal y función hepática resultaron normales. Ecocardiograma
dentro de límites normales. Se realiza estudio vascular no invasivo (EVNI) que muestra descenso de curvas entre brazo y antebrazo con aplanamiento a distal bilateral. Angiografía informa
oclusión de las arterias radial y cubital, sin arterias tronculares a
distal (Figuras 3 y 4).
FIGURAS 3 Y 4. Se aprecia oclusión de las arterias radial y cubital sin arterias tronculares a distal, con colaterales tortuosas.
FIGURA 5. Proliferación vascular con endotelio prominente y oclusión parcial de la luz arterial, rodeada de infiltrado inflamatorio
(40x) FIGURA 6. Trombosis organizada. (40x) FIGURA 7. Trombosis organizada con recanalización (100x). Gentileza Dr. Castillo,
Servicio de anatomía patológica Hospital Barros Luco Trudeau.
procedimiento. Dado persistencia de síntomas y sin otra posibilidad terapéutica se decide amputación de antebrazo derecho.
Paciente evoluciona sin dolor y en buenas condiciones generales,
siendo dado de alta luego de unos días de observación. El estudio
histopatológico de la pieza operatoria muestra hallazgos compatibles con una enfermedad de Leo Buerguer (Figuras 5-7).
DISCUSION
El paciente del caso descrito presentó un cuadro clínico compatible con TAO, cumpliendo 2 de 5 criterios de Shinoya y 5 de 6
criterios de Olin, presentando:
- Historia actual de consumo de tabaco
- Isquemia distal de extremidades: dolor de reposo, gangrena y
documentada por EVNI.
- Exámenes que excluyen enfermedades autoinmunes y diabetes
mellitus, aunque no se realizó estudio de trombofilias por motivos económicos.
- Exclusión de fuente proximal de embolia por ecocardiograma
normal.
- No se realizó arteriografía de las demás extremidades pero el
EVNI de la extremidad superior izquierda se encontró patológico (extremidad no comprometida clínicamente).
Después de los dos episodios previos de características similares a este último, se le aconsejó al paciente abandonar el hábito
tabáquico. Finalmente este admitió que nunca pudo dejarlo por
completo, lo que concluyó lamentablemente en la amputación
de su extremidad superior izquierda. En la pieza amputada se
encontraron hallazgos histopatológicos de fase aguda (trombo
oclusivo inflamatorio altamente celular) y de fase crónica (trombosis organizada con recanalización) compatibles con el cuadro
reciente y los cuadros anteriores, confirmándose el diagnóstico
de TAO. Consideramos que aunque la TAO es una enfermedad
poco frecuente, es importante sospecharla, diagnosticarla y tratarla a tiempo principalmente por su predominio en pacientes
jóvenes y la severidad de sus consecuencias a largo plazo.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece al equipo de cirugía vascular del Hospital Barros Luco
Trudeau por facilitarnos el acceso a este interesante caso clínico.
Evoluciona con persistencia y aumento del dolor a pesar de manejo con opioides a altas dosis por lo que se decide realizar exploración quirúrgica con intención de revascularizar, encontrándose
arteria radial trombosada y cubital con reacción vasoespástica,
sin arterias viables para bypass a distal, por lo cual no se realiza
CORRESPONDENCIA
Nicole Claramunt T.
Dirección postal:
Av. Sucre 2515, Ñuñoa, Santiago, Chile.
Email: [email protected]
BIBLIOGRAFIA
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REVISTA ANACEM. VOL.3 Nº2 (2009)
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ARTICULO CLINICO
Fascitis Eosinofílica: Reporte de un caso en paciente minero.
Eosinophilic Fascitis: A case report in a mining patient.
Alejandro Jankelevich S.¹, Sergio Benavente C.², Gonzalo Labarca T.³, Paloma De Alvarado R.4, Cristián Labarca S.5
(1) Alumno Quinto Año, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo, Chile.
(2) Alumno Cuarto Año, Universidad Andrés Bello, Chile.
(3) Alumno Cuarto Año, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo, Chile.
(4) Alumna Cuarto Año, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo, Chile.
(5) Tutor. Reumatólogo, Clínica Alemana - Hospital Padre Hurtado - Universidad del Desarrollo, Chile.
Recibido el 18 de Octubre de 2009. Aceptado el 10 de Noviembre de 2009.
INTRODUCCION
Fascitis Eosinofílica (FE) es una enfermedad de etiología y fisiopatología desconocida, se piensa que podría ser un subtipo de la
esclerodermia pero, a diferencia de esta, responde al tratamiento
con corticoides. La FE se ha asociado a múltiples causas, principalmente la realización de trabajos físicos extenuantes, la ingesta de L-tryptófano, infecciones por Borrelia burgdorferi, entre
otras. No se ha descrito en la literatura relación con productos
de la minería. (1-8)
El cuadro clínico clásico consiste en induración de las extremidades, tronco y cuello, sin comprometer manos ni pies, la piel
afectada adquiere un aspecto de “piel de naranja”. Característicamente no compromete vísceras ni presenta Raynaud (7). Dentro
de los síntomas acompañantes, se puede encontrar debilidad
y artralgias de brazos y piernas, inflamación de articulaciones
periféricas y Túnel del carpo. Muy rara vez pueden presentar alteraciones hematológicas como anemia aplástica, anemia hemolítica o trombocitopenia.
El laboratorio característico consiste en hemograma con Eosinofília (entre 20-30%), presente en el 90% de los casos, la VHS
normal o alta (en el 80% de casos), Hipergamaglobulinemia
policlonal (en el 75% de casos), PCR alta, Factor reumatoide y
ANA negativos. La Biopsia muestra fibrosis de la fascia muscular, comprometiendo capas profundas de piel y ocasionalmente
músculos. Es frecuente encontrar infiltrado inflamatorio, compuesto por eosinófilos, linfocitos, células plasmáticas e histiocitos. (1-8)
Para plantear el diagnóstico, se deben cumplir los siguientes criterios (3):
1) esclerosis y fibrosis de tejidos blandos, con un desarrollo inicial en las extremidades, respetando manos y pies.
2) ausencia de signo de Raynaud y compromiso visceral.
3) infiltrado linfoplasmocitario en la fascia muscular con un número variable de eosinófilos, sin una lesión vascular necrótica .
No existen pautas de tratamiento, se ha utilizado Prednisona,
hidrocloroquina, azathioprina y metrotrexato. El pronóstico de
estos pacientes es favorable, mejoran generalmente entre los 3-5
años post inicio de la terapia.
Presentamos el caso de un paciente con FE característica, con
una asociación a la minería. Dentro de la etiología de las enfer-
medades autoinmunes, se ha encontrado una fuerte relación con
minerales y compuestos no orgánicos presentes en la biósfera.
KEYWORDS: Fascitis Eosinofílica - Autoinmunidad - Minería
REPORTE DEL CASO
Paciente hombre de 42 años, minero de Calama. Sin síntomas
o patología previa, y sin antecedentes familiares de conectivopatías, que comienza en Febrero del 2004 con un cuadro de empastamiento de antebrazos y muslos, sin compromiso de manos
ni pies, además, presenta acroparestesias, poliartritis de carpos,
metacarpofalángicas y rodillas. De 3 meses de evolución. No
acusa Raynaud, disfagia, ni poliserositis. En la anamnesis refiere
exposición a cesio, arsénico, vanadio, ácido sulfúrico y sulfato
de cobre, durante 15 años. En el examen físico se encuentra empastamiento de antebrazos, muslos, tórax, piel con aspecto de
naranja e hipoestesia digital.
EL laboratorio presentó un Hematocrito de 43.6%, leucocitos de
11.300, eosinófilos de 20%, VHS de 11mm, PCR de 9.3 (máximo
1), Perfil bioquímico normal, ANA, ENA (scl70,Jo -1),DNA, FR,
ANCA y RPR negativos.
Se solicitaron imágenes, radiografía de tórax normal, ante la
sospecha del cuadro, se solicitó una RNM la que mostró engrosamiento de la fascia muscular. Se tomó una biopsia piel y músculo, la que arrojó una epidermis normal, un infiltrado linfoplasmocitario y aumento de colágeno en hipodermis y perimuscular.
Diagnosticándose Fascitis Eosinofílica o Síndrome de Shulman,
diagnóstico diferencial de Esclerodermia y reacción a contaminantes ambientales. El tratamiento consistió en prednisona
1mg/Kg. y colchicina 0.5 mg/d, a las cuatro semanas presentó
una favorable respuesta con disminución de la sintomatología.
DISCUSION
La clínica de la FE ocurre, principalmente, en hombres entre 50
a 60 años, después de realizar un trabajo físico, la ingesta de
L-tryptófano e infecciones por Borrelia burgdorferi. El curso clínico se caracteriza por presentar 3 etapas: en la primera, existe
edema depresible en las extremidades, eritema, dolor y contractura articular por inflamación de la fascia y del tejido celular subcutáneo. En la segunda, la piel tiene aspecto de “piel de naranja”,
mientras que en la tercera hay induración duro leñosa de la piel
afectada. Se comprometen las extremidades, puede extenderse
REVISTA ANACEM. VOL.3 Nº2 (2009)
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ARTICULO CLINICO
Enfermedad de Vogt Koyanagi Harada en una Serie Clínica de Pacientes en Red de Salud UC: Clasificación y Evolución Clínica
al tronco y suele respetar la cara, las manos y los pies. El signo
del surco es positivo (al elevar la extremidad, se evidencian los
trayectos de las venas superficiales entre los músculos). En áreas
severamente afectadas, la piel y el tejido celular subcutáneo se
adhieren al músculo y al hueso subyacente (7).
Nuestro paciente presentaba la clínica, laboratorio, imágenes e
histología compatibles con la patología descrita, aunque no fue
posible encontrar el dato de la realización de alguna fuerza física
fuera de lo normal que explique el inicio del cuadro, ni tampoco antecedentes de picaduras de garrapatas (principal vector de
Borrelia burgdorferi). Por otro lado se ha reportado una fuerte
asociación entre minerales y elementos no orgánicos como agentes causales o gatillantes de autoinmunidad, de los que destacan
el mercurio, el yodo, sílice, entre otros. (9,10). Nuestro paciente estaba expuesto principalmente a cesio y arsénico, el cesio se
ha visto relacionado con alteraciones autoinmunes en tiroides,
mientras que el arsénico, en estudios experimentales en ratas,
recientemente se ha comprobado que altera la función de los linfocitos T reguladores, lo que hace a los pacientes más susceptibles para desarrollar enfermedades autoinmunes (10).
Es de suma importancia dar a conocer esta enfermedad y estandarizar criterios con respecto a su tratamiento, ya que siendo
diagnosticada en forma oportuna y tratada correctamente, tiene
una favorable respuesta con remisión total del cuadro, asegurando la calidad de vida a nuestros pacientes.
FIGURA 2. Fotografía de antebrazo derecho del paciente, a mayor aumento, con el compromiso cutáneo con aspecto de piel de
naranja.
FIGURA 3. RNM de extremidades inferiores del paciente, se ve
engrosamiento de la fascia muscular.
CORRESPONDENCIA
Sergio Benavente C.
Email: [email protected]
FIGURA 1. Fotografía de los antebrazos del paciente con empastamiento.
FIGURA 4. Biopsia con infiltrado linfoplasmocitario en hipodermis.
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REVISTA ANACEM. VOL.3 Nº2 (2009)
Tuberculosis Gástrica. Reporte de un caso.
ARTICULO CLINICO
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