Información de divulgación importante – Pennsylvania
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Información de divulgación importante – Pennsylvania
Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes Información de divulgación importante – Pennsylvania Open Choice® PPO Aetna Open Access® HMO Aetna Choice® POS Aetna Open Access® Managed Choice® Health Network Only Health Network Option www.aetna.com 00.28.324.2-PA B (10/15) Entender su plan de beneficios Índice Entender su plan de beneficios...............................................2 Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono.......................................................................................3 Si usted ya está inscrito en un plan médico de Aetna.............. 3 ¿Aún no es miembro?........................................................................ 3 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos........................................ 3 Haga una búsqueda en la red para los médicos, hospitales y otros proveedores médicos...................................... 4 Costos y normas para utilizar su plan.....................................5 Lo que usted paga.............................................................................. 5 Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red................... 6 Qué hacer si recibe una factura...................................................... 6 Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios................................................................................. 7 Información sobre beneficios específicos.............................8 Descripción de la cobertura............................................................. 8 Atención médica de emergencia y urgencia, y atención después de horas laborables........................................................... 9 Beneficio de farmacia.....................................................................10 Beneficios de la salud mental y adicción...................................11 Trasplantes y otras condiciones complejas..............................11 Cobertura para la diabetes............................................................11 Beneficios importantes para mujeres........................................11 Sin cobertura en base a las sanciones de Estados Unidos....11 Lo que está cubierto................................................................12 Verificamos si es “médicamente necesario”............................12 Verificamos si un procedimiento es experimental.................12 Estudiamos la tecnología médica más reciente......................13 Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com..............13 Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros...................13 Quejas, apelaciones y revisión externa......................................13 Derechos y responsabilidades del miembro........................14 Conozca sus derechos como miembro......................................14 Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento.........14 Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad.......................................................................................14 Protegemos su privacidad..............................................................14 Todos pueden recibir atención médica......................................15 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora...............................................................................15 Junta de directores o funcionarios...............................................15 Es posible que este plan de atención administrada no cubra todos sus gastos de atención médica. Lea su contrato cuidadosamente para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos. Para comunicarse con el plan si usted es miembro, llame el número que aparece en su tarjeta de identificación; todos los demás pueden llamar al 1‑888‑982‑3862. Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de los tipos de atención médica de un médico u hospital, pero no cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada y la atención que necesita por razones médicas. No cubre los servicios que es posible que quiera, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los tratamientos que aún no están ampliamente aceptados. También debe saber que algunos servicios pueden tener límites. Por ejemplo, un plan puede permitir un solo un examen de la vista por año. ¿Tiene un plan Med Premier o plan de Estudiante? Si usted tiene un plan de Accidente y enfermedad de estudiantes, visite www.aetnastudenthealth.com si tiene dudas o llame a Aetna Student Health al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información. Para las apelaciones, envíe su solicitud a la dirección que aparece en su declaración de Explicación de beneficios o en la carta de decisión desfavorable. Los planes de seguro médico con cobertura total para estudiantes están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Aetna Student HealthSM es el nombre comercial para productos y servicios provistos por Aetna Life Insurance Company y sus correspondientes compañías afiliadas (Aetna). Si usted tiene un plan médico principal Med Premier y tiene preguntas, llame a The Boon Group® al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación para obtener más información. El plan Med Premier es un plan médico con cobertura total suscrito por Aetna Life Insurance Company. Los servicios administrativos son proporcionados por Aetna Life Insurance Company y Boon Administrative Services, Inc., un administrador de terceros habilitado y una subsidiaria de propiedad total de The Boon Group, Inc. No toda la información de este folleto corresponde a su plan específico La mayoría de la información en este folleto corresponde a todos los planes, pero alguna no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles o beneficios de farmacia. La información sobre esos temas solo corresponde si el plan incluye esas reglas. Dónde encontrar información sobre su plan específico Sus “documentos del plan” enumeran todos los detalles del plan que elija. Esto incluye lo que está cubierto, lo que no está cubierto y lo que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Ellos pueden incluir un Programa de Beneficios, Certificado de Cobertura, Acuerdo de Grupo, Certificado de Seguro de Grupo, Póliza de Seguro de Grupo y/o cualquier cláusula y actualización que venga con ellos. Si no puede encontrar los documentos del plan, llame a Servicios al Miembro para solicitar una copia. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. * Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company. 2 Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono Si usted ya está inscrito en un plan médico de Aetna Usted tiene tres maneras convenientes de obtener información del plan en cualquier momento del día o de la noche: 1. Inicie sesión en su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator® •Utilizar la Estimación de pagos del miembro •Comunicarse con nosotros por teléfono o email Puede obtener información sobre la cobertura de su plan en Internet. También puede obtener especificaciones sobre todos los programas, herramientas y otros servicios que vienen con su plan. Sólo regístrese una vez para crear un nombre de usuario y una contraseña. 3. Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Como miembro de Aetna puede utilizar las opciones de autoservicio de Aetna Voice Advantage para: •Verificar quién está cubierto bajo su plan •Averiguar qué está cubierto bajo su plan •Conseguir una dirección para enviar su reclamo por correo postal y verificar el estado de un reclamo •Encontrar otras maneras de comunicarse con Aetna •Solicitar una tarjeta de identificación de Aetna de reemplazo •Ser transferido a los servicios de salud del comportamiento (si está incluido en su plan) Tenga su tarjeta de identificación de Aetna a mano para registrarse. Luego visite www.aetna.com y haga clic en “Log In/Register” (Iniciar sesión/registrarse). Siga las instrucciones para completar el registro por única vez. Luego puede iniciar sesión en cualquier momento para: •Verificar quién está cubierto y qué está cubierto •Acceder a sus “documentos del plan” •Realizar el seguimiento a los reclamos o ver copias anteriores de declaraciones de Explicación de beneficios •Utilizar la herramienta de búsqueda DocFind® para encontrar atención dentro de la red •Utilizar nuestras herramientas de costo de atención para saber antes de ir •Conocer más y acceder a los programas de bienestar que vienen con su plan Usted también puede hablar con un representante para: •Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar •Obtener información sobre cómo presentar un reclamo •Obtener una referencia médica •Buscar atención médica fuera de su área de servicio •Presentar una queja o apelación •Obtener copias de sus documentos del plan •Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento (si está incluido en su plan) •Buscar información médica específica •Informarse más sobre nuestro programa de Gestión de la calidad 2. Utilice su dispositivo móvil para acceder a una versión simplificada de Aetna Navigator Vaya a Play Store (Android) o App Store (iPhone) y busque Aetna Mobile. También puede enviar el mensaje de texto APPS a 23862 para descargarlo. •Estos son algunos ejemplos de lo que puede hacer desde Aetna Mobile: •Buscar un médico o un centro médico •Ver alertas y mensajes •Ver sus reclamos, coberturas y beneficios •Ver la información en su tarjeta de identificación ¿Aún no es miembro? Debe revisar el documento Resumen de beneficios y cobertura para ayudarlo a comprender cómo funciona un plan médico en particular o comunicarse con su empleador o administrador de beneficios. Help for those who speak another language and for the hearing impaired If you require language assistance, please call the Member Services number on your Aetna ID card, and an Aetna representative will connect you with an interpreter. You can also get interpretation assistance for utilization management issues or for registering a complaint or appeal. If you’re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you’re calling. Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Si usted necesita asistencia lingüística, por favor, llame al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna, y un representante de Aetna lo conectará con un intérprete. También puede recibir asistencia de interpretación para asuntos de administración de la utilización o para registrar una queja o apelación. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marque 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor, entre o proporcione el número de teléfono de Aetna al que está llamando. 3 Haga una búsqueda en la red para los médicos, hospitales y otros proveedores médicos Organizaciones responsables de la atención médica: Redes de médicos que ayudan a mejorar la atención mientras reducen los costos Las organizaciones responsables de la atención médica son redes de médicos de atención primaria, especialistas y al menos un hospital. Su misión es mejorar la coordinación de la atención del paciente para mejorar la eficiencia, la calidad y la satisfacción del paciente. Utilice nuestra herramienta de búsqueda DocFind para obtener la lista más actualizada de profesionales de atención médica y centros médicos. Puede obtener una lista de los médicos disponibles por código postal o puede ingresar el nombre de un médico específico en el campo de búsqueda. Miembros existentes: Visite www.aetna.com e inicie sesión. Desde la página de inicio del sitio de Internet seguro del miembro, seleccione “Find a Doctor” en la barra de menú superior y comience su búsqueda. Como en la mayoría de los planes, pagamos a estos médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Les pagamos más cuando cumplen ciertos objetivos. El importe de estos pagos depende de lo bien que las redes cumplen con los objetivos* de eficiencia y calidad: Si está considerando inscribirse: Visite www.aetna.com y desplácese hacia abajo hasta “Find a doctor, dentist, facility or vision provider” desde la página de inicio. Usted necesitará seleccionar el plan que le interesa desde el cuadro desplegable. •Aumentar las pruebas de detección de cáncer, diabetes y colesterol •Reducir las visitas a la sala de emergencias que puedan evitarse, las admisiones hospitalarias de corto tiempo, las pruebas repetitivas y el costo general de la atención Nuestra herramienta de búsqueda en Internet es más que una simple lista de nombres de médicos y direcciones. También incluye información sobre: Es posible que la red deba pagarnos si no cumple con sus objetivos. Esto ayuda a fomentar los ahorros que van de la mano del valor y de los mejores resultados en la salud de nuestros miembros. Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red responsable de atención médica tengan su propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los detalles a su médico. •A cuál facultad médica asistió el médico •Estado de certificación de la Junta •Qué idioma habla •Afiliaciones del hospital •Género •Instrucciones para conducir Es importante que los médicos tengan una visión completa de su atención médica para proporcionar planes de tratamiento personalizados para sus necesidades específicas. Por ese motivo podemos compartir su información médica con la organización responsable de la atención médica y/o los médicos de la red. Averiguar si un médico está aceptando nuevos pacientes Los listados de proveedores muestran cuáles médicos están en la red. Es posible que algunos médicos no acepten nuevos pacientes de vez en cuando. Para averiguar si un médico está aceptando nuevos pacientes, usted puede llamar directamente al consultorio del médico o puede llamar a Servicios al Miembro para recibir ayuda. Utilice el número sin cargo de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación. Usted puede ver cuáles proveedores médicos son parte de una organización responsable de la atención médica cuando utiliza la herramienta de búsqueda DocFind®. Consulte “Haga una búsqueda en la red para los médicos, hospitales y otros proveedores médicos” en este folleto para más detalles. Luego de ingresar su criterio de búsqueda, busque el logotipo específico de la red. Obtenga un directorio impreso GRATIS Para obtener un directorio impreso gratis de los médicos y hospitales, llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si usted aún no es miembro, llame al 1‑888‑982‑3862. *Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes. 4 Cómo tener un nuevo médico Recuerde, usted paga menos de su bolsillo cuando utiliza médicos que están en la red de Aetna. Si usted es nuevo en Aetna, Servicios al Miembro puede decirle si su médico actual pertenece a la red. Si no pertenece, pueden ayudarlo a encontrar uno que está en la red. También pueden ayudarlo si su médico actual deja de pertenecer a la red de Aetna. Simplemente llame al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de miembro de Aetna. su atención, incluso si la atención no está cubierta por su plan médico. No le decimos a su médico cómo, cuándo o por qué debe tratarlo. Tampoco evitamos que hablen en su nombre. Son libres de actuar profesionalmente de modo responsable y de acuerdo con su conciencia, conocimiento médico, habilitación y las leyes vigentes. Costos y normas para utilizar su plan ¿Usted tiene una condición médica y visita a su médico habitualmente para recibir tratamiento como quimioterapia o diálisis? Usted puede cumplir con los requisitos para un programa especial que le da más tiempo para encontrar a un nuevo médico. También es para las mujeres que tienen más de 12 semanas de embarazo (segundo trimestre). En este caso, es posible que pueda quedarse con su médico actual durante el resto del embarazo, parto y atención posparto en la medida en que se relaciona con el parto. Lo que usted paga Usted compartirá el costo de su atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Sus documentos del plan muestran los montos que corresponden a su plan específico. Estos costos pueden incluir: •Copago: Un monto fijo (por ejemplo, $25) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted puede pagar un monto diferente para ver a un especialista del que paga para ver a su proveedor médico. •Coseguro: Su parte del costo de un servicio cubierto. Usualmente es un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido. •Deducible: El monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por los servicios cubiertos que están sujetos a deducibles. Es posible que usted no tenga que pagar por algunos servicios. Al mismo tiempo, pueden aplicarse otros deducibles: •Si usted es nuevo en Aetna y su médico no está en la red de Aetna, puede solicitar seguir viendo a su médico hasta 60 días después de la fecha de entrada en vigencia del plan. •Si su médico del plan Aetna deja la red, usted puede solicitar seguir viéndolo hasta 90 días más. Para lograr la aprobación, su médico actual debe aceptar nuestras políticas, procedimientos y tarifas de pago. También debe cumplir con nuestros estándares de calidad. Podemos solicitar información médica relacionada con su atención cuando consideramos su caso. Los médicos deben presentar una solicitud para estar en la red de Aetna. Verificamos sus habilitaciones y otras certificaciones. También revisamos las normas de su consultorio y la calidad de atención que se brinda. Hable abiertamente con su médico Recomendamos que usted y su médico conversen sobre todos los detalles de su condición médica. Usted también debe hablar sobre los riesgos y beneficios de las opciones de --Deducible para pacientes hospitalizados: Este deducible aplica cuando usted ingresa como paciente en un hospital 5 --Deducible en salas de emergencias: Este es el monto que usted paga cuando va a la sala de emergencia; no se aplica si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas Nota: Estos son independientes de su deducible general. Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de $250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted pagará los primeros $250 de esa factura. correspondan según su plan. Ningún monto en dólares por encima del “cargo reconocido” incluye su deducible o límite de gastos de bolsillo. Esto significa que usted será completamente responsable por el pago de todo monto por encima de la tarifa que nosotros permitimos para un servicio o procedimiento. Cuando usted opta por atenderse con un médico fuera de la red, nosotros pagamos su atención médica de acuerdo con el plan que usted o su empleador elijan. Algunos de nuestros planes pagan servicios fuera de la red considerando lo que Medicare pagaría ajustando el monto hacia arriba o hacia abajo. Nuestros planes pagan entre el 90 por ciento de Medicare (es decir, 10 por ciento menos que lo que pagaría Medicare) al 300 por ciento de Medicare (la tarifa de Medicare multiplicada por tres). Algunos planes pagan servicios fuera de la red en base a lo que se denomina el costo “usual y acostumbrado” o “importe razonable”. Estos planes utilizan información de FAIR Health, Inc., una compañía sin fines de lucro que informa cuánto cobran los proveedores por los servicios en cualquier código postal. Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red Planes que solo lo cubren dentro de la red Los planes Open Access HMO y Health Network Only solo permiten los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el plan cubre los servicios médicos solamente cuando los proporciona un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un médico u otro proveedor médico que no pertenece a la red, tendrá que pagar todos los costos de los servicios. Usted puede comunicarse con Servicios al Miembro llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para averiguar el método que utiliza su plan para reembolsar los costos de los médicos fuera de la red. Usted también puede solicitar una estimación de su parte del costo de los servicios fuera de la red que está planeando. Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales fuera de la red corresponde cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Vea “Atención médica de emergencia y urgencia” para obtener más información. Planes que cubren servicios fuera de la red Con el plan Open Choice, Health Network Option, Open Access Managed Choice y Aetna Choice POS, usted puede escoger un médico en nuestra red. Usted puede seleccionar visitar a un médico fuera de la red. El costo de la atención médica que cubrimos depende de si el proveedor, sea el médico u hospital, está “dentro de la red” o “fuera de la red.” Queremos ayudarlo a entender cuánto pagaremos por la atención médica que recibe fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos aclarar el monto adicional que usted tendrá que pagar al recibir esta atención médica. Los ejemplos a continuación son para cuando usted visita a un médico: Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido. •Hemos negociado tarifas con descuento para usted. •Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán por costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos. •Usted está en buenas manos con acceso a una atención médica de calidad que le proporciona nuestra red nacional. “Dentro de la red” significa que tenemos un contrato con ese médico. Los médicos acuerdan cobrar un determinado monto por los servicios cubiertos. Normalmente este monto es menor de lo que él le cobraría a usted si no perteneciese a nuestra red. La mayoría de veces, le cuesta menos atenderse con los médicos que pertenecen a nuestra red. Los médicos también aceptan que no le facturarán ningún monto por encima de esta tarifa contratada. Todo lo que usted paga es su coseguro o copagos junto con cualquier deducible. El médico que pertenece a la red se encargará de cualquier precertificación que su plan requiera. Qué hacer si recibe una factura Dos de las ventajas de utilizar médicos de la red de Aetna son: •Usted generalmente no tiene que presentar formularios de reclamos. •No debe recibir ninguna factura por los servicios cubiertos. Sin embargo, si usted recibe una factura por los servicios cubiertos, envíenos la factura detallada con su número de identificación de Aetna claramente escrito en la factura a la dirección que aparece su tarjeta de identificación. Asegúrese de conservar una copia como constancia. “Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato para tarifas con descuento con ese médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico fuera de la red. Si usted selecciona a un médico fuera de la red, su plan médico de Aetna posiblemente pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los casos, usted pagará más dinero de su bolsillo si opta por atenderse con un médico fuera de la red. No pagaremos la factura si: •Usted no obtiene una referencia médica cuando sea necesario. (Consulte “Referencias médicas: Su PCP lo puede referir a un especialista cuando lo necesite”.) •Usted va directamente a un centro médico de emergencias para recibir tratamiento en su área de servicio cuando no es una emergencia. (Consulte “Atención médica de emergencia y urgencia, y atención después de horas laborables” o su Certificado de Cobertura). Su médico u hospital fuera de la red define la tarifa que le va a cobrar. Puede ser más alta, a veces mucho más alta, de lo que su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no “reconoce”. Usted también deberá pagar los copagos, coseguro y deducibles que 6 La precertificación no verifica que usted haya llegado a algún límite en dólares o al máximo de visitas para el servicio solicitado. Por lo tanto, aunque reciba la aprobación, es posible que el servicio no sea cubierto. •Usted recibe tratamiento de seguimiento después de una emergencia de un médico que no está en nuestra red, a menos que usted tenga una referencia médica para el servicio. •Usted recibe servicios que no están cubiertos por su plan médico. (Consulte “Descripción de la cobertura.” Usted también puede encontrar una lista de limitaciones y exclusiones en sus documentos del plan.) Nuestro proceso de revisión luego de la precertificación (revisión de la utilización/supervisión del paciente) Hemos desarrollado un programa de supervisión del paciente para ayudarlo a acceder al cuidado médico apropiado y a maximizar la cobertura por dichos servicios médicos. En ciertos casos, revisamos su caso para asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices establecidas y que sea un beneficio médico cubierto según su plan. A esto lo llamamos “revisión de la utilización”. Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente se limita a la atención médica más seria, como la cirugía o la hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de la precertificación. Pero si usted obtiene atención médica fuera de la red, tendrá que llamarnos para obtener cualquier precertificación que se requiera. Seguimos normas específicas para ayudarnos a darle prioridad a su salud durante nuestras revisiones: •No ofrecemos recompensa a los empleados de Aetna por denegar cobertura. •No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado apropiado. Cuando tal uso es apropiado, nuestro personal utiliza directrices y recursos reconocidos nacionalmente, como MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines) para revisar las solicitudes de cobertura. Los grupos de médicos, tales como las asociaciones de práctica independientes, pueden utilizar otros recursos que consideren apropiados. •No alentamos las decisiones de utilización que conllevan a la subutilización. Sus documentos del plan enumeran todos los servicios que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que pagar todos los costos o gran parte de los costos del servicio. Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor fuera de la red, normalmente pagará más. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la precertificación antes de recibir los servicios. La precertificación no es necesaria para recibir servicios de emergencia. Qué buscamos al revisar una solicitud Primero, verificamos que usted siga siendo miembro. Luego, nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que recibirá el servicio sean económicos. Nuestras decisiones se basan completamente en el buen uso de la atención y del servicio y en la existencia de cobertura, mediante directrices y recursos que cuentan con reconocimiento nacional. Podríamos sugerir un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted. 7 Información sobre beneficios específicos •Audífonos •Ortótica •Terapia de rehabilitación prolongada •Medicamentos bajo receta y medicamentos de venta libre y suministros •Servicios para el tratamiento de la disfunción o impotencia sexual que incluye terapia, suministros, asesoramiento o medicamentos bajo receta •Partos en el hogar •Equipo médico duradero •Medicamentos implantables y algunos medicamentos inyectables que incluyen medicamentos inyectables para la infertilidad •Reversión de la esterilización •Servicios para la esterilidad, como inseminación artificial y tecnologías reproductivas avanzadas tales como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios relacionados •Extracción de óvulos a la donante •Queratotomía radial o procedimientos relacionados •Tratamiento para los trastornos del comportamiento •Terapia o rehabilitación que no están mencionados como cubiertos •Suministros y servicios que no son médicamente necesarios Descripción de la cobertura Los beneficios médicos se brindan para muchos de los servicios y suministros necesarios para la atención y el tratamiento de enfermedades y lesiones o para mantener la buena salud. No todos los servicios y suministros están cubiertos, algunos están cubiertos sólo hasta cierto punto y algunos requieren precertificación y referencias médicas. Este plan cubre los siguientes beneficios médicos: •Visitas a proveedores de atención primaria (PCP) •Evaluaciones médicas periódicas, que incluyen: visitas de rutina y vacunas para niños, exámenes físicos de rutina, y evaluaciones de rutina de la audición y la vista •Inyecciones, que incluyen las inyecciones de desensibilización por alergia •Yesos y vendajes •Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías •Visitas a médicos especialistas, que incluyen los servicios ambulatorios y de hospitalización •Visitas a especialistas con acceso directo para visitas ginecológicas de rutina y para el diagnóstico y tratamiento de problemas ginecológicos •Atención por maternidad y atención del recién nacido •Atención en el hospital y en el establecimiento de enfermería especializada •Trasplante no experimental •Cirugía ambulatoria •Terapia física, ocupacional y del habla •Atención para abuso de sustancias tóxicas (servicios de desintoxicación para pacientes hospitalizados/ ambulatorios) •Atención de la salud mental, que incluye la cobertura para enfermedades mentales serias •Atención médica de emergencia/atención de urgencia •Cuidado a domicilio y atención de hospicio •Aparatos protésicos •Cirugía reconstructiva de seno luego de una mastectomía * Consideraremos una referencia médica de su PCP como prueba de necesidad médica. Para que sea médicamente necesario, el servicio o suministro debe: •Ser una atención o un tratamiento capaz de producir un resultado positivo significativo, y no producir un resultado negativo, como lo haría cualquier servicio o suministro alternativo, tanto con respecto a la enfermedad o lesión en cuestión como a su estado general de salud •Ser atención o servicios relacionados con el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesiones existente, excepto las evaluaciones de salud periódicas cubiertas y atención preventiva y de rutina del bebé, según lo determinado por Aetna •Ser un procedimiento diagnóstico, indicado por su estado de salud y que es capaz que resulte en información que podría afectar el curso del tratamiento, y no es capaz de producir un resultado negativo, como cualquier servicio o suministro alternativo, tanto con respecto a la enfermedad o lesión en cuestión como a su condición de salud general •Incluir sólo aquellos servicios y suministros que no se pueden proporcionar con seguridad y satisfactoriamente en el hogar, en un consultorio médico, de forma ambulatoria o en un centro médico que no sea un hospital, cuando se utilizan con relación a servicios de hospitalización •No ser más costosos (teniendo en cuenta todos los gastos médicos incurridos con relación al servicio o suministro) que cualquier servicio o suministro igualmente eficaz para cumplir las pruebas anteriores Los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos incluyen, entre otros: •Cirugía estética, incluso reducción de senos •Servicio de enfermería especializada, a menos que sea médicamente necesario y esté autorizado previamente por Aetna* •Sangre y componentes de la sangre •Atención dental y radiografías dentales •Procedimientos experimentales y de investigación •Vacunas por viajes o trabajo 8 •Comuníquele la situación a su médico lo antes posible. Un amigo o familiar pueden llamar en su nombre. •Usted no necesita precertificación para los servicios de atención médica de emergencia. Para determinar si un servicio o suministro es médicamente necesario, el director médico de supervisión del paciente de Aetna o el médico que designe considerarán: •La información proporcionada sobre su estado de salud •Los informes en las publicaciones médicas revisadas por pares •Los informes y las directrices publicadas por las organizaciones de atención médica reconocidas a nivel nacional que incluyen datos científicos que las respaldan •Los estándares profesionales sobre la seguridad y la eficacia que generalmente se reconocen en los Estados Unidos para el diagnóstico, la atención o el tratamiento •La opinión de profesionales médicos en la especialidad médica generalmente reconocida en cuestión •La opinión de los médicos a cargo, que tienen credibilidad, pero no anulan las opiniones contrarias •Toda otra información relevante que se nos presente Cuando usted no tiene ninguna opción sobre su atención A veces usted no tiene la opción de elegir dónde ir para recibir atención, como cuando va a la sala de emergencias por un infarto o un accidente automovilístico. Cuando necesite atención médica de inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de acceso libre, centro de atención de urgencias o sala de emergencias. Cuando usted no tiene posibilidad de elegir, nosotros pagaremos la factura como si usted hubiese recibido atención dentro de la red. Usted paga los copagos, coseguros y deducibles del plan según su nivel de beneficios dentro de la red. Atención médica de emergencia y urgencia, y atención después de horas laborables Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si creemos que la situación no era urgente, posiblemente le solicitaremos más información y le enviaremos un formulario que tendrá que llenar. Complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono. Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Una persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. Una emergencia médica, según lo definido por las leyes de Pennsylvania, es lo siguiente: Seguimiento médico para los planes que requieren un PCP Si usted utiliza un PCP para coordinar su atención médica, su PCP también debe coordinar el seguimiento médico después de su emergencia. Por ejemplo, necesitará un médico para quitar puntos de sutura o un yeso, o tomar otra serie de radiografías para comprobar si se ha curado. Su PCP debe coordinar el seguimiento médico. Usted necesitará una referencia médica para el seguimiento médico que no realiza su PCP. También es posible que deba obtener la aprobación si va fuera de la red. Una condición médica con síntomas agudos de severidad o dolor severo para la que: •Se busca atención tan pronto como sea posible después de que la condición médica se hace evidente para el paciente o para el padre o tutor del paciente; y •La ausencia de atención médica inmediata podría ocasionar: --Poner la salud en grave peligro; --Serios problemas de deficiencia de las funciones corporales; --Seria disfunción de cualquier parte del cuerpo; u --Otras consecuencias médicas serias. Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Comuníquese con su médico si tiene preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si llama después de que cierra el consultorio médico. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte sus documentos del plan para ver cuánto debe pagar por los servicios de atención de urgencia. El transporte de emergencia y el servicio de emergencia relacionado proporcionado por un servicio de ambulancia habilitado están cubiertos como atención de emergencia. La atención de emergencia está cubierta las 24 horas del día, en todo el mundo, siempre y cuando el servicio sea un beneficio médico cubierto y sea médicamente necesario. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o si está cerca de su casa. Esto incluye estudiantes que están en colegios lejanos. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas: •Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si un retraso no pondría en riesgo su salud, llame a su médico o PCP. 9 Beneficio de farmacia Consulte sus documentos del plan para ver si su plan incluye beneficios de farmacia. Algunos planes incentivan el uso de medicamentos genéricos en lugar de los de marca Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos normalmente se venden por menos dinero, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la diferencia entre los dos precios. usted, alguien que lo ayude o su médico puede solicitarnos hacer una excepción. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción para antibióticos y analgésicos. Consulte sus documentos del plan para obtener más detalles. Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de poder probar otro “Terapia escalonada” significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos menos costosos o más comunes antes de que se cubra un medicamento de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, usted, alguien que lo ayude, o su médico pueden solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos. También podemos incentivarlo para que utilice ciertos medicamentos Algunos planes lo incentivan a comprar ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la guía de medicamentos cubiertos de Aetna (también conocida como el “listado de medicamentos”). Esta guía muestra cuáles medicamentos bajo receta están cubiertos como preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en la guía. Algunos medicamentos no están cubiertos en absoluto Los planes de medicamentos bajo receta no cubren los medicamentos que no necesitan receta médica. Sus documentos del plan también podrían enumerar los medicamentos específicos que no están cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos. Cuando compra un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será mayor. Revise sus documentos del plan para ver cuánto tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene un “listado cerrado” esos medicamentos no están cubiertos. Es posible que los medicamentos nuevos no estén cubiertos Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que usted, alguien que lo ayude o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de esos medicamentos nuevos. Obtenga una copia de la guía de medicamentos preferidos La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/ formulary/. Puede solicitar una copia impresa llamando a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Constantemente agregamos medicamentos nuevos a la guía. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada. Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos descuentos se aplican mayormente a la guía de medicamentos preferidos, pero es posible que también se apliquen a medicamentos que no están en la guía. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento. ¿Tiene preguntas? Reciba respuestas. Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para preguntar cómo los paga su plan. Sus documentos del plan también indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto. A veces, en los planes en los cuales usted paga un porcentaje del costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más por un medicamento de la guía de medicamentos preferidos que por un medicamento que no esté en la guía. Los servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna Los servicios de pedido por correo y de medicamentos especializados son de farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias se llaman Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, que son entidades con fines de lucro. Posiblemente usted no tenga que ceñirse a la guía de medicamentos preferidos A veces su médico podría recomendarle un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos. Si es médicamente necesario que usted utilice ese medicamento, 10 Beneficios de la salud mental y adicción Trasplantes y otras condiciones complejas Aquí le informamos cómo obtener los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, hospitalización parcial y otros servicios para la salud mental: Nuestro programa National Medical Excellence Program® (NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado. Es posible que deba visitar un hospital de los denominados Institutes of Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales. •Llame al 911 si es una emergencia. •Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. •Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro. •Los profesionales del Programa de asistencia al empleado (EAP) lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental. Cobertura para la diabetes Este plan cubre: Obtenga información sobre cómo utilizar los terapeutas de la red Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/ docfind y haga clic sobre el enlace “Quality and Cost Information”. ¿No tiene acceso a Internet? Llame a Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa. •Capacitación para la alimentación y el cuidado personal cuando lo supervisa un profesional médico habilitado •Visitas médicamente necesarias al consultorio cuando su médico advierte un cambio en su rutina de cuidados personales o si usted necesita nuevos medicamentos o terapias médicamente necesarios •Medidores de glucosa en sangre, insumos para los medidores, insulina, asistentes de inyección, jeringas, dispositivos de infusión de insulina, agentes farmacológicos para el control de azúcar en la sangre y ortótica Usted es responsable por su parte de los costos (por ejemplo, su copago, coseguro y deducibles) por los servicios cubiertos. El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna ofrece a nuestros miembros dos programas de detección y prevención: •Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio): educación, pruebas de detección y referencia médica para el tratamiento de la depresión perinatal y posparto •Programa SASADA: pruebas de detección de abuso de sustancias tóxicas para adolescentes con depresión y/o ansiedad Para obtener más información sobre estos programas llame a Servicios al Miembro. Beneficios importantes para mujeres Ley de 1998 sobre los Derechos de la Mujeres Relativos a la Salud y el Cáncer Su plan médico de Aetna proporciona beneficios para la realización de una mastectomía y los servicios relacionados con la mastectomía, incluyendo todas las etapas de reconstrucción y cirugía para lograr una apariencia simétrica entre los senos; prótesis; y tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluyendo los linfedemas. La cobertura se proporcionará de acuerdo con su diseño de plan y está sujeta a las limitaciones, los copagos, los deducibles, los coseguros y los requisitos de referencias médicas del plan, si los hubiera, de acuerdo a lo estipulado en sus documentos del plan. Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información o visite el sitio de Internet del U.S. Department of Health and Human Services, www.cms.gov/ HealthInsReformforConsume/Downloads/WHCRA_ Helpful_Tips_2010_06_14.pdf y el sitio de Internet del U.S. Department of Labor, http://www.dol.gov/dol/topic/ Spanish-speakingTopic.htm. Sin cobertura en base a las sanciones de los Estados Unidos Si las sanciones comerciales de los Estados Unidos consideran que usted es una persona bloqueada, el plan no puede proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Si usted viaja a un país sancionado por los Estados Unidos, el plan, en la mayoría de los casos, no puede proporcionarle beneficios 11 Evite facturas inesperadas. Revise sus documentos del plan para ver qué está cubierto antes de recibir la atención médica. ¿No puede encontrar sus documentos del plan? Llame a Servicios al Miembro para hacer una pregunta específica o para que le envíen una copia por correo postal. médicos o cobertura. Asimismo, si su proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, no podemos pagar los servicios de ese proveedor. Por ejemplo, si usted recibe atención mientras viaja por otro país y el proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, el plan no puede pagar estos servicios. Para más información sobre las sanciones comerciales de los Estados Unidos, visite http://www.treasury.gov/lan/es/ Pages/es_index.aspx. Lo que está cubierto Estas son algunas de las formas en que determinamos qué está cubierto: Verificamos si es “médicamente necesario” La necesidad médica es más que simplemente una indicación del médico. “Médicamente necesario” significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Puede ser para ayudar a evitar una enfermedad o condición médica o para revisar si tiene una. También puede ser para tratar una lesión o enfermedad. El producto o servicio: •Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos •Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo •Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma en particular •No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico •No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea igualmente eficaz Verificamos si un procedimiento es experimental Se determinará que un medicamento, dispositivo médico, procedimiento o tratamiento es experimental si: •No se dispone de suficientes datos de los resultados de ensayos clínicos controlados publicados en la bibliografía revisada por pares como para respaldar su seguridad y eficacia para la enfermedad o lesión en cuestión. •La FDA no ha otorgado la aprobación requerida para su comercialización. •Una reconocida sociedad médica o dental nacional o una agencia reguladora ha determinado, por escrito, que es experimental o para fines de investigación. •El protocolo o los protocolos escritos que utiliza el centro médico donde se administra el tratamiento, o el protocolo o los protocolos de cualquier otro centro médico que estudia substancialmente el mismo medicamento, dispositivo médico, procedimiento o tratamiento o el consentimiento informado escrito utilizado por el centro médico donde se administra el tratamiento o por otro centro médico que estudia el mismo medicamento, dispositivo médico, procedimiento o tratamiento declara que es experimental o para fines de investigación. •No se ha comprobado que represente un beneficio para el diagnóstico o tratamiento específicos de su condición médica particular. •No está reconocido por la totalidad de la comunidad médica como eficaz o apropiado para el diagnóstico o tratamiento específicos de su condición médica particular. •Se administra o realiza en ámbitos especiales para fines de investigación. Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No recompensamos a los empleados de Aetna por negar una cobertura. En ocasiones, la necesidad médica la determinará un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que nosotros utilizamos. Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/ cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Supervisión del paciente si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y números de teléfono apropiados. 12 Estudiamos la tecnología médica más reciente Puede designar un representante para participar en el proceso de queja o queja formal. A todas las disputas que implican la denegación del pago de un servicio de atención médica las realizará el personal habilitado con experiencia en el mismo ámbito de práctica o similar. Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio esté alineado con la forma en que los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como MCG (anteriormente Milliman Care Guidelines). Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o pedir la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El número de teléfono sin cargo aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un email a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Consulte “Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono” para más información. También revisamos la tecnología médica más reciente, incluyendo medicamentos, equipo e incluso tratamientos para la salud mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos: Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se transfiera al departamento de quejas apropiado. •Leer revistas médicas para informarnos sobre la investigación. Queremos saber cuán seguro y efectivo es. •Ver lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica. •Preguntarle a los expertos. •Averiguar con qué frecuencia se ha usado y qué éxito ha tenido. Si no está de acuerdo con una decisión relacionada con una queja o queja formal, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o del documento en el cual se explican los beneficios en los cuales se informa que su reclamo fue denegado. La carta también incluirá la información en la que se basa la denegación, lo que necesitamos de usted si desea apelar la decisión y el plazo dentro del cual responderemos su apelación. Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de la política clínica. Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de la política clínica (CPB). Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos una solicitud de cobertura. Es posible que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así que revise sus documentos del plan. Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Hable con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición médica. Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals & Families”. ¿No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un producto o servicio en particular. Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros Quejas, apelaciones y revisión externa Por favor, infórmenos si no está satisfecho con alguna respuesta que haya recibido de nosotros o con la forma en que manejamos nuestro negocio. 13 Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna Si la denegación se basa en el criterio médico, usted puede pedir una revisión externa si no está satisfecho con su apelación (en la mayoría de los casos, usted deberá completar todas las apelaciones internas en primer lugar). Siga las instrucciones que aparecen en nuestra respuesta a su apelación. Llame a Servicios al Miembro para solicitar un formulario de revisión externa o visite el sitio de Internet www.aetna.com. Ingrese “external review” en la barra de búsqueda. Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas: •Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad médica. •Redacte usted mismo sus deseos. •Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios legales o en el departamento de salud local. •Coordine con un abogado para redactar su última voluntad médica. •Cree una última voluntad médica utilizando programas de computadora diseñados para este propósito. Una Organización de Revisión Independiente (IRO) asignará su caso a uno de sus expertos. El experto será un médico u otro profesional que se especialice en esa área o tipo de apelación. Usted deberá recibir una decisión en el término de 45 días calendario a partir de la fecha de su solicitud. La decisión del revisor externo es final y vinculante. Nosotros acataremos la decisión del revisor externo y usted no tendrá que pagar nada, excepto que se trate de una tarifa por la presentación. Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://es.familydoctor.org/familydoctor/es/ healthcare-management/end-of-life-issues/advancedirectives-and-do-not-resuscitate-orders.html. Consultado el 19 de noviembre de 2015. Es posible una revisión “acelerada” Si su médico opina que usted no puede esperar 45 días, solicite una “revisión acelerada”. Eso significa que tomaremos una decisión con mayor rapidez. Infórmese sobre nuestros programas de gestión de la calidad Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com. Ingrese “commitment to quality” (compromiso con la calidad) en la barra de búsqueda. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. El número sin cargo se encuentra en su tarjeta de identificación de Aetna. Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos. Esto incluye nuestros derechos y responsabilidades del miembro. Protegemos su privacidad Consideramos que su información personal es privada. Nuestras políticas nos ayudan a proteger su privacidad del uso ilegal. Cuando decimos “información personal” nos referimos a la información que puede identificarlo como persona, así como a su información financiera y de salud. Algunos de sus derechos se listan a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com/ individuals-families/member-rights-resources.html para ver la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa. La información personal no incluye lo que está disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo que cubre su plan médico. Tampoco incluye informes que no lo identifiquen a usted. Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento Resumen de la Política de privacidad de Aetna Cuando es necesario para su atención o tratamiento, el funcionamiento de los planes médicos u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos compartirla con: Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica. Pero sí tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden preguntarle si tiene una última voluntad médica cuando lo admiten en el hospital. •Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas encargadas de su cuidado •Otras aseguradoras •Proveedores de suministros •Agencias de gobierno •Administradores de terceros (TPA) (esto incluye los patrocinadores del plan y/o empleadores) Estas partes también deben mantener la privacidad de su información tal como lo requiere la ley. Existen tres tipos de última voluntad médica: •Poder notarial: nombra a la persona que usted quiere que tome decisiones médicas por usted. •Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad de atención médica que desea recibir. •Orden de no resucitar: indica que no desea recibir resucitación cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir, ni ser intubado si deja de respirar. 14 Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea inscribirse ahora Algunas de las ocasiones en las que podemos usar su información personal son: •Pago de reclamos •Toma de decisiones sobre qué cubre el plan •Coordinación de los pagos con otros aseguradores •Evaluación de la calidad •Actividades para mejorar nuestros planes •Auditorías Consideramos que estas actividades son clave para la operación de nuestros planes. Cuando la ley lo permite, usamos y divulgamos su información personal de las formas explicadas anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las formas en que usamos y divulgamos su información. También explica cuándo necesitamos su permiso para usar o divulgar su información. Cuando usted pierde su otra cobertura Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 días a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura). Cuando tiene un nuevo dependiente ¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de que se produce un evento de vida. Los eventos de vida incluyen: Tenemos la obligación de permitirle acceder a su información. Si usted considera que hay un error u omisión en su información personal, puede solicitar que se cambie. Debemos completar su solicitud en un plazo razonable. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación. •Matrimonio •Nacimiento •Adopción •Colocación para adopción Hable con su administrador de beneficios para obtener más información o para solicitar una inscripción especial. Para obtener más información sobre nuestro aviso de privacidad o si desea recibir una copia, llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visítenos en www.aetna.com. Junta de directores o funcionarios Todos pueden recibir atención médica Puede obtener una lista de los nombres, direcciones de negocio y cargos oficiales de los miembros de la Junta de directores o funcionarios escribiendo a: Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores de la red tienen la obligación legal de hacer lo mismo. Aetna 980 Jolly Road, U11S Blue Bell, PA 19422-1904 Tenemos la obligación de cumplir con estas leyes: •Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 •Ley de Discriminación por Edad de 1975 •Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades •Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales •Todas las demás leyes que protegen sus derechos a recibir atención médica Cómo usamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizamos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizamos para servirle mejor. Vea “Protegemos su privacidad” para obtener mayor información sobre cómo utilizamos y protegemos su información privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica”. 15 Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de la Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en http://reportcard.ncqa.org. Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: 1. Health Insurance Plans (planes de seguro médico): para los planes médicos HMO y PPO, y 2. Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos): para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de conexiones de la práctica médica, conexiones de la práctica médica-atención del paciente centrada en el hogar, cuidado cardíaco/derrame cerebral, diabetes y práctica de especialidad centrada en el paciente. Los proveedores, en todos los ámbitos, logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios. Consulte “Other Reports on Health Care Quality” (otros informes sobre la calidad de la atención médica) en el menú desplegable para las Managed Behavioral Healthcare Organizations, para la acreditación para la salud del comportamiento y Credentials Verifications Organizations, para las certificaciones de credenciales. If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-888-982-3862. Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-888-982-3862. www.aetna.com ©2015 Aetna Inc. 00.28.324.2-PA B (10/15) 16