ANÁLISIS REGIONAL DE LA DIFUSIÓN DEL DENGUE EN

ANÁLISIS REGIONAL DE LA DIFUSIÓN DEL DENGUE EN

PALABRAS CLAVES: SIG, Dengue, Epidemiología Panorámica, Sensores Remotos. ANÁLISIS REGIONAL DE LA DIFUSIÓN DEL DENGUE EN SUDAMÉRICA. * Lamfri Mario*, Quevedo Silvia**,E Solano+, Rotela Camilo*, Scavuzzo Marcelo*. Instituto de altos estudios Espaciales “Mario Gulich”. Comisión Nacional de Actividades Espaciales (CONAE). Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. e­mail: [email protected] . **Universidad Nacional de Lujan, Argentina. + Ministerio de salud Peru. RESUMEN Si bien la meta de erradicar a Aedes aegypti, vector de la fiebre amarilla y el dengue en las Américas, casi se cumple, a partir de la década del 70 y en no mas de 20 años, la región pasó a una situación de hiperendemia, con circulación simultánea de hasta 4 serotipos, epidemias frecuentes con numerosos casos y epidemias de Dengue Hemorrágico. Por tal motivo es evidente la necesidad de comprender cuales son los factores asociados a la expansión de la enfermedad y aquellos que condicionan o evitan su desarrollo. En este trabajo se presentan resultados de análisis espacio temporales, a escala regional, de la difusión de casos notificados oficialmente de la Fiebre del Dengue (FD) en países Sudamericanos; y resultados preliminares de análisis de la relación de la incidencia de la FD con factores biofísicos macro­ambientales estimados a través de sensores remotos. Para tal fin, fue necesaria la creación de un Sistema de Información Geográfico (SIG) que integrara la información epidemiológica de la FD Sudamericana, proveniente de distintas fuentes de los países actores, y la información macroambiental estimada a través de sensores remotos, de distintas resoluciones espaciales y temporales, como el Índice Normalizado de Vegetación (NDVI), la Temperatura de Superficie Terrestre (LST), altura sobre el nivel del mar proveniente de Modelos Digitales de Elevación (DEM) y Presipitaciones. A nivel Subcontinental, la generación de capas SIG de casos notificados de FD disponibles para el período 1980­2005, hizo posible el análisis retrospectivo y sinóptico de la difusión de la enfermedad a nivel regional. Pudo observarse que la altitud opera como un factor limitante o inhibitorio de la introducción del vector­enfermedad y/o de su propagación en pisos altitudinales mayores a los 1000 metros sobre el nivel del mar. A su vez, esta herramienta nos permite apreciar el sentido y la magnitud de la propagación espacio­temporal gradual de la FD en el continente sudamericano. Actualmente se ha perdido el carácter netamente tropical de la enfermedad del dengue circunscripta a los –1,45º Lat. S y –64,83º Long. O en el año 1982, denotando una actual y sostenida propagación hacia el sur­Oeste del continente, constatándose su introducción en zonas subtropicales con menores temperaturas y coberturas vegetales, llegando a alcanzar latitudes de –33,75 S en el año 98 y longitudes de –81,34 O en el año 1995. Por lo tanto, lo alarmante de los resultados de estos análisis, es que si se consideraran las predicciones climáticas globales y regionales para los próximos decenios, es de esperar que la dispersión de la enfermedad a nivel continental continué con una tendencia creciente, con todas sus implicancias. ABSTRACT Even thou the goal of extermination of Aedes aegypti, the south American malaria and dengue vector, was near to be fulfill, after the 70s and in no more than 20 years, the region arrived to an hyper­endemic situation, with simultaneous circulation of 4 serotypes, frequent outbreaks with big amounts of cases and hemorrhagic dengue outbreaks. Do to that the need of understanding of witch factors are associated in a regional scale with the expansion of the epidemics and those that inhibit or avoid their development. In this work we present the results of space ­time regional scale analysis of dengue outbreaks diffusion for south American countries with official notifications, and preliminary results of the relationship between DF incidence and macro­environmental biophysics factors estimated by remote sensors. To do this, it was necessary the creation of a Geographic Information System that integrates the epidemiological information from different countries sources, and macro­environmental information estimated by different space­time scale remote sensors, like the Normalized Difference Vegetation Index (NDVI), Land surface Temperature (LST), height over sea level from Digital Elevation Models (DEM) and Precipitations. At Sub­continental level, the generation
notified DF cases GIS layers available for 1980­2005 period, made possible the retrospective and synoptic analysis of the illness at a regional level. It could be observed that altitude plays as a limitateing and inhibiting factor on vector­illness introduction and/or propagation on altitudinal floors over 1000 meters above sea level. At a time, this tool allows us to appreciate the gradual propagation space­time sense and magnitude over south American continent. Actually the typical tropical character of the illness was lost, that confined dengue at –1,45º Lat. S y –64,83º Long. O on 1982, showing an actual and sustain propagation to south west, confirming its introduction in subtropical zones with lower temperatures and less vegetal coverage, reaching latitudes of –33,75 S on 1998 and longitudes of –81,34 O on 1995. So, the hazardous of this results is that, if global and regional climate forecasts for next decades are taking in account, an increasing tendency of continental level dispersion is likely to happen, with all its consequences. 1­ INTRODUCCIÓN En 1946, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) inició un programa de control del mosquito Aedes aegypti (principal vector de la Fiebre del Dengue en América) con el objetivo de eliminar los focos de fiebre amarilla de países de América (Monath, 1994; Gubler, 2002). A pesar del éxito logrado en su momento, se constató la reinvasión del mosquito vector entre finales de la década de 1960 y principios de la del 1970. En 20 años, la Región pasó de tener una baja endemicidad de Fiebre del Dengue (FD), caracterizada por pocas epidemias, pocos países involucrados y pocos enfermos, a una situación de hiperendemia, con la circulación simultánea de varios serotipos, epidemias frecuentes, muchos países endémicos, con numerosos casos y epidemias de Dengue Hemorrágico (Gubler, 1997). En los últimos veinticinco años el continente Sudamericano ha sido escenario del incremento y propagación de la enfermedad del dengue. Solamente en la región de las Américas fueron notificados 1.019.196 casos de dengue en el año 2002 (Pérez Martínez et al, 2003) y su expansión es de tal proporción que se estima que cada año 50 millones de personas en el mundo se infectan con el virus del dengue. En este contexto, la Epidemiología Panorámica constituye una herramienta idónea que permite la caracterización de áreas eco­geográficas donde una enfermedad puede transmitirse, tomando en cuenta las relaciones e interacciones entre los diferentes elementos de un ecosistema, bajo la hipótesis de que la dinámica de la población de vectores o reservorios de la enfermedad, son determinados por elementos del paisaje mensurables por sensores remotos como la temperatura, vegetación, etc, (Porcasi, et al 2004). Por ultimo, teniendo en cuenta que la Fiebre del Dengue se encuentra en el “Listado de enfermedades de notificación obligatoria entre los estados partes del MerCoSur” (Derogación de la Res. GMC Nº 80/99) y VISTO: El Tratado de Asunción, el Protocolo de Ouro Preto, las Resoluciones Nº 91/93, 50/99 y 80/99 del Grupo Mercado Común y la Recomendación Nº 01/01 del SGT Nº 11 "Salud"; la CONAE está realizando un esfuerzo institucional para la generación de una plataforma SIG (Sistema de Información Geográfico) de la Fiebre del Dengue en Sudamérica, como base para que los países miembros sean capaces de generar información actualizada de casos de dengue notificados. De esta forma, a través de la publicación periódica de la ubicación y numero de casos de FD por parte de cada país, en una única plataforma compartida, esta herramienta, se espera servirá para orientar en la diagramación de programas y tareas conjuntos de prevención y control. En este marco, los Objetivos de este trabajo son los de 1) Construir un SIG del número de casos de FD clásico y hemorrágico notificados por los entes gubernamentales de salud de todos los país Sudamericanos disponibles para el periodo 1980­2005, 2) generar capas SIG de datos biofísicos compatibles con las de casos de FD en el continente, y por ultimo 3) establecer relaciones entre los datos ambientales y los casos de FD en Sudamérica. 2­ ÁREA DE ESTUDIO 2 Sudamérica ocupa una superficie de 18.000.000 de km , extendiéndose desde los 12º Latitud Norte a 55º Latitud Sur. Su población estimada para el año 2006 es de 559.328.541 habitantes (Celade, 2005). Su desarrollo latitudinal otorga variedades climáticas de trópico, subtrópico, templado y frío, el área tropical se extiende sobre la superficie ubicada entre los intertrópicos, precisamente sobre el Ecuador donde tiene su máximo desarrollo en sentido oeste­este. Los climas templados y fríos se sitúan sobre una superficie que se va reduciendo fuertemente hacia el sur, recibiendo la influencia oceánica, reguladora de las temperaturas extremas de verano e invierno. Los Andes se destacan como el elemento morfológico más influyente, tanto como
organizador del espacio continental, como también modelador del clima, teniendo en cuenta que en determinadas zonas alcanza alturas mayores a 6000 m.s.m. (Morello) 3­ MATERIALES Y METODOLOGÍA Bases de datos Epidemiológicos: La información sobre casos notificados de fiebre del Dengue clásico y hemorrágico, por año y en la escala de la Unidad Administrativa inferior inmediata a la de cada país (Provincia, Estado Federativo, Departamento), según correspondiese, se obtuvo de las siguientes fuentes: ­ Argentina: Los datos fueron suministrados por el Ministerio de Salud de la Nación (MSN) y extraídos de las siguientes fuentes: 1) Boletín Epidemiológico Nacional 2000­2001. Ministerio de Salud. Secretaría de Atención Sanitaria. Subsecretaría de Programa de Prevención y Promoción. Dirección de Programas Sanitarios. Dirección de Epidemiología. 2) Coordinación Nacional de Vectores, 2002. D E N G U E. Actualización hasta 2002: a semana 33. 3) Morales MA, Monteros M, Fabbri Fabbri CM; Garay ME; Introini V, Ubeid Obeid MC, Baroni PG, Rodriguez C, Ranaivoarisoa MI, Lanfri M, Scavuzzo M, Gentile A, Zaidemberg M, Ripoll CM, Fernandez H, Blanco S , y Enría DA. Riesgo de aparición de Dengue Hemorrágico en la Argentina. Congreso Internacional de Dengue y Fiebre Amarilla, Cuba, 2004. 4) Dra. Elena Pedroni, 2002. Situación del Dengue y su vector en la Región del Noreste Argentino. República Argentina. Informe de Actualización 2002. Coordinación Nacional Control de Vectores. Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades. – Bolivia: Base de datos del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, Sistema Nacional de Información en Salud, VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA. La obtención de los datos, desde 1996 a 2005, se hizo mediante búsquedas en el Informe de Vigilancia Epidemiológica ( http://www.sns.gov.bo/bolsns/epi/epicob.asp). ­ Brasil: DENGUE ­ Distribuição de casos confirmados, por Unidade Federada. Brasil, 1980­2003*. FONTE: Ministério da Saúde (MS) / Secretaria de Vigilancia em Saude (SVS), SES e SINAN a partir de 1998.(&) O Estado de Tocantins foi criado em 1988. O registro de dados até esse ano era feito no Estado de Goiás. Perú: 1) Centro Nacional de Salud Pública. CNSP/INS/MINSA/PERU. 2) Dirección Ejecutiva de Vigilancia Epidemiológica. Ministerio de Salud. http://www.oge.sld.pe/vigilancia/home.htm. Paraguay: 1) DENGUE EN EL PARAGUAY. Dirección de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Republica del Paraguay. * Datos hasta el mes de mayo 2004. http://www.mspbs.gov.py/dgvsat/den.php. 2) Informe notificación obligatoria semanal. Capitulo V. Morbilidad. Dpto. de Bioestadística. Direcc. Vigilancia Epidemiólogica. Pronasida. M.S.P.Y B.S. 2002. Dra. María Elena Ramírez de Rojas Centro de Documentación. SIG – Bases de datos. Se utilizo como plataforma cartográfica digital el Template (plantilla) de Unidades Administrativas de Sudamérica incluido en el paquete ESRI ®ArcMap TM 9.0. Debido a que las bases de datos de incidencia de fiebre del dengue, se encontraban en diversos formatos y escalas temporales y espaciales, se procedió a transformarlos a formato de tabla .dbf, compatible con la plataforma de base de datos de Arc View y Envi soft. El número de casos notificados de dengue fue normalizado, expresando la incidencia de casos de dengue cada 100.000 habitantes por año, por unidad administrativa, a excepción de Paraguay, cuya resolución espacial fue a nivel de país. Se procedió a la Unión de las bases de datos de los países, con el objetivo de obtener una base de datos única a nivel continental. Teniendo en cuenta la heterogeneidad conceptual utilizada para definir la misma unidad jurídico administrativa de estudio (Departamento, Estado, Provincia, Región), cada una de ellas se consideró como Unidad Administrativa. La capa global, del bloque de países Sudamericanos, contiene los casos de FD notificados durante los últimos veinticinco años en Argentina, Bolivia, Brasil, Perú y Paraguay. Cabe destacar que no se notificaron brotes en Chile y Uruguay. Los mapas de incidencia de FD generados para cada año, fueron utilizados para la generación de una animación que brinda una visión resumida y dinámica del comportamiento espacio­ temporal de la FD en estos países en los últimos 25 años (Fig. 1). Análisis de la Expansión geográfica del dengue en el continente Sudamericano. Con el objeto de detectar la existencia de difusión y el comportamiento de la evolución geográfica del dengue en el continente Sudamericano, los datos sobre la fecha de aparición de casos de dengue en nuevas regiones, fueron relacionados con su ubicación espacial en coordenadas geográficas (latitud / longitud) para cada unidad administrativa. De esta forma, a través de la manipulación de la base de datos, con el software de cálculo Excel, se pueden
observar en forma instantánea y gráficamente, las expansiones y contracciones del rango de incidencia de la fiebre del dengue para los países estudiados en este lapso de tiempo. Fig.1. Difusión de la FD en Sudamérica desde la década del 80. Incidencia por año expresada como Número de casos de FD cada 100.000 habitantes. Generación de Coberturas de variables biofísicas. La generación de coberturas requirió la creación de nuevas entradas en la base de datos del SIG, de modo de integrar datos geoestadísticos de variables biofísicas para poder analizar su relación con los casos de FD. A su vez fue necesario transformar las variables biofísicas provenientes de imágenes en formato raster a formato vectorial compatible, para su posteror integración. Altura ­ Modelo Digital de Terreno (D.E.M.) Para la generación de esta cobertura temática, se utilizó un DEM de Sudamérica de formato raster proveniente del U.S. Geological Survey (http://edcsns17.cr.usgs.gov/glcc/sadoc2_0.html). El mismo contiene los valores de las coordenadas planas X (longitud) e Y (latitud) y el valor de Z (altura sobre el nivel del mar expresado en metros, para cada píxel). El procesamiento de datos y generación de cobertura fue abordado con el programa Envi (2004). Se seleccionaron tres estratos altitudinales entre 0­ 500 msm, 501­1000 msm y alturas mayores a 1001 msm, con el objeto de conocer los rangos de alturas que favorecen o limitan el desarrollo y propagación del vector­enfermedad presumiendo que las condiciones climáticas, estrechamente relacionadas con la altura, limitan sus ciclos. Se identificaron las Unidades Administrativas (polígonos) en que la altura snm promedio cumpliera con alguna de estas tres condiciones mencionadas, generando un nuevo campo en la base de datos del SIG. A través del lenguaje de consulta se obtuvo la cartografía temática específica (Fig.2). 0­500 m.s.n.m 501­1000 m.s.n.m > a 1000 m.s.n.m
Fig.2. Estratos altitudinales de formato raster generados a partir del DEM. Fig.3. Generación de capa de Unidades Administrativas con alturas promedio m ayores a los 1000 m.s.n.m., a partir de la Vectorización de la información Raster del DEM.. Componentes Principales del Índice Normalizado de Vegetación (NDVI) y Temperatura de Superficie Terrestre (LST). Se utilizaron series temporales de NDVI y LST desde 1982 a 1999, obtenidas del satélite meteorológico NOAA/AVHRR. Las imágenes de 8km x 8km de píxel, fueron georeferenciadas (coordenadas latitud­longitud). Se realizo un Análisis de Componentes Principales (PCA) a las series de las dos variables, para la obtención de variables independientes que caracterizaran la variabilidad de los datos. Para la generación de estadísticos de los Componentes Principales se utilizó el lenguaje de programación IDL de Envi. Para la obtención del set de datos de Componentes Principales de cada unidad administrativa, se construyo una máscara de los polígonos vectoriales correspondientes a cada una de estas y se obtuvo la Media aritmética de los valores que asume la primera componente principal tanto para el NDVI como al LST en las unidades administrativas en que se notifico por primera vez la aparición de casos de FD. Los datos extraídos fueron procesados con el software Excel para conocer el comportamiento de ambas variables a través del tiempo. Precipitación. Se adquirieron datos de precipitación a nivel continental de la base de datos “Rainfall Archives”, Monthly TRMM and Others Data Sources, Rainfall Estimate de la NASA (http://disc2.nascom.nasa.gov/Giovanni/tovas/TRMM_V6.3B43.2.shtml). Se evaluó el ciclo de precipitaciones, observándose un patrón temporal que denota la presencia de una estación seca (junio­noviembre) y otra de estación húmeda (diciembre­mayo). Los rangos temporales y espaciales estuvieron definidos en función de la información disponible en la base de datos. En consecuencia, a partir de los datos obtenidos sobre la precipitación semestral acumulada (mm) en Sudamérica para el período 1998­2005, se generó la estadística descriptiva de la variable precipitación para cada unidad administrativa utilizando el programa Envi. Los valores de precipitación media para cada semestre invierno­verano fueron manipulados con la extensión DBF (Administrador de Base de Datos) y luego vinculados al SIG. Las siguientes unidades administrativas de Brasil, Paraiba, Roraima y Pernambuco, fueron seleccionadas, para el estudio y análisis de la posible vinculación de las precipitaciones acumuladas (mm) y el número acumulado de casos de FD, ya que presentaban los valores más altos del total de casos acumulados en estudio. RESULTADOS. Altura. La generación de estratos altitudinales permitió observar los pisos en los que se notifica transmisión vectorial de la enfermedad, habiéndose notificado casos de dengue en alturas comprendidas entre 0­1000 m.s.m, correspondiente al primer y segundo estrato. Para alturas mayores a 1000 m.s.n, tercer estrato, se observó que solo se notificaron casos de de FD, presentándose como un caso atípico, en la provincia de Potosí en Perú, donde se han
documentado siete casos de dengue en 25 años, es decir un promedio de un caso cada 3,57 años. En este caso se deberá corroborar si se trata de casos autóctonos o importados. 2004 2002 2000 1998 1996 1994 1992 1990 1988 1986 Longitud Latitud ­10 1984 0 1982 Expansión geográfica del dengue en el continente Sudamericano. Los resultados permiten observar que en 1980 los casos notificados de FD se encontraban circunscriptos a la zona tropical (1,30º Lat Sur; 64,74º long Oeste aprox.), para 1990 la notificación de casos de FD avanzo hacia zonas con clima subtropical, ubicándose alrededor de los 25º Lat. Sur y los 58º Long. Oeste. A partir de 1994, comienza a ampliarse el rango con dirección sur­oeste, alcanzando los 27º Lat Sur en 1998 (Norte argentino), y 80º de Lon. Oeste en 1995 (Fig.4). ­20 ­30 ­40 Lat ­50 Lon ­60 ­70 ­80 ­90 Año Fig. 4 Evolución geográfica de la frontera del dengue en Argentina, Brasil, Bolivia, Paraguay y Perú, expresada como los límites extremos de Latitud Longitud para cada año. Componentes Principales del Índice Normalizado de Vegetación (NDVI) y Temperatura de Superficie Terrestre (LST). En el análisis del comportamiento del NDVI y LST para el período 1980­2005, las líneas de tendencia indican que en las Unidades Administrativas en la que la aparición de casos de FD es mas reciente, los valores de la 1ra componente Principal tanto de NDVI como de LST, son menores (Fig5). Fig5. Evolución de los NDVI y LST Medios de áreas de aparición por primera vez de FD, en el Período 1980­2005. Precipitación. Para los diferentes casos en estudio, con precipitaciones estacionales, de ciclos bianuales (con un año seco seguido de uno lluvioso), no se puedo establecer una relación directa uniforme entre las precipitaciones y el número de casos de FD registrados. Para el Estado de Paraiba, (Fig. 6) se observa que ambas variables están fuertemente correlacionadas mantienendo las mismas tendencias para un periodo de 5 años. Sin embargo, para el caso de Roraima, se observa un retardo (lag) en el crecimiento y decrecimiento de la notificación de casos con respecto a las lluvias, manteniendo las formas de las curvas similares, pero con un ciclo de picos epidémicos cada 3 años y un ciclo de precipitaciones con temporadas lluviosas cada dos años. Por otro lado, para el estado de Pernambuco, con menor régimen de presipitaciones, se observa un crecimiento del numero de casos de FD anterior al incremento
de las precipitaciones, manteniendo un desfasaje entre ambos ciclos pero con un mantenimiento de los regímenes bianuales. Pr ecipi taciones (mm
) Casos FD
Fig.6 Evolución de las Precipitaciones y el número de casos notificados de FD en Paraiba y Roraima (Brasil) CONCLUSIÓN A nivel Sudamericano, la generación de capas de Información Geográfico (SIG) de casos notificados de FD disponibles para el período 1980­2005, hizo posible el análisis retrospectivo y sinóptica de la difusión de la enfermedad a nivel regional. La integración de macrofactores como la altitud, cuya jerarquía ejerce una fuerte influencia sobre variables macro climáticas, demuestra que la misma opera como un factor limitante o inhibitorio de la introducción del vector­enfermedad y/o de su propagación en pisos altitudinales mayores a los 1000 metros sobre el nivel del mar. Por otro lado, entre los 0­1000 m.s.m es evidente que se dan las condiciones propicias que favorecen el ciclo de vida del vector y la transmisión del virus. A su vez, esta herramienta nos permite apreciar la propagación espacio­temporal gradual de la FD en el continente sudamericano, con un pico de incremento en el número de casos notificados y áreas afectadas en la década de 1990. Conocida inicialmente como enfermedad tropical, actualmente su propagación sigue su avance geográfico hacia el sur­oeste del continente, habiendo avanzado mas de 30º S sobre la latitud y de 15º en la longitud O, habiéndose constatado en zonas subtropicales con menores temperaturas y menores coberturas vegetales. Por lo tanto, si se consideraran las predicciones climáticas globales y regionales para los próximos decenios, es de esperar que la dispersión de la enfermedad a nivel continental continué con una tendencia expansiva. BIBLIOGRAFÍA 1.CELADE, 2005. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía. Naciones Unidas. División de Población. Santiago, Chile. http://www.eclac.cl/celade/proyecciones/xls/AMLpesto.xls. 2.ENVI. Version 4.1, 2004. The Environment for Visualizing Images Copyright (C) 2004, Research Systems, Inc. WWW : http://www.RSInc.com/envi 3.Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever: its history and resurgence as a global public health problem. En: Gubler DJ, Kuno G, eds. Dengue and dengue hemorrhagic fever. New York: CAB International; 1997. Pp. 1–22. 4.Gubler DJ. Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health, social and economic problem in the 21st century. Trends Microbiol. 2002;2:100–3. 5.Monath TP. Yellow fever and dengue the interactions of virus, vector and host in the re­ emergence of epidemic disease. Semin Virol. 1994;5:133–45. 6.Morello, Jorge. “Perfil Ecológico de Sudamérica”. Cultura Hispánica. Madrid 1984. 7.Pérez Martínez, T; Iñiguez Rojas, L; Sánchez Valdés, L y Remond Noa, R. “Vulnerabilidad Espacial al dengue. Una Aplicación de los Sistemas de Información Geográfica en el Municipio Playa de la ciudad de La Habana” en Revista Cubana de Salud Pública. Volumen 29. Número 4. Oct­Dic 2003. 8.Porcasi X, Calderón G, Lamfri M, Cardenal N, Polop J, Sabattini M, Scavuzzo C M. Imágenes de satélite como fuente de información ambiental en el modelado de la dinámica de enfermedades transmitidas por roedores. Publicación electrónica, Comisión Nacional de Actividades Espaciales. http://www.conae.gov.ar/aplicaciones/aqui/FHAE.pdf.