Formularios de FCC para los padres completear
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Formularios de FCC para los padres completear
1 Formularios de FCC para los padres completear www.communitychildcaresolutions.org 1 LISTA DE VERIFICACIÓN DEL NIÑO 2 Antes de la admisión de su hijo (a). Por favor complete los siguientes formularios. En caso de emergencia esta información puede ayudar al proveedor a estar en contacto con usted. Es importante que el proveedor pueda mantener un registro actualizado de la información de su hijo (a). Todo los años el examen medico y las vacunas debe ser actualizada. Los siguientes formularios deben ser completados por los padres: * Formulario de Admisión del Niño * Firma de Recibo de la Declaración del Padre é Información * Declaración del Padre é Información * Universal Registro de Salud tiene que ser completado por el médico * Formulario de Tratamiento de Emergencia y Autorización 2 El Registro de Admisión del niño 3 La fecha de hoy ____________________Fecha de matrícula_____________________ Nombre del niño ________________________Fecha de nacimiento_______________ Nombre por que el niño se llama más a menudo_______________________________ Direccion ___________________________________Telefono Nombre del Padre________________________________________________________ Direccion_____________________________Telefono___________________________ Empleado por ______________________________Telefono_____________________ Dirección_______________________________________________________________ Horas de empleo _________________________________________________________ Nombre de la madre______________________________________________________ Dirección_____________________________Telefono___________________________ Empleado por _____________________________Telefono ______________________ Dirección _____________________________________________________________ Horas de empleo ____________________________________________________ Las personas para avisar en caso de emergencia, si no pueden localizarse los padres: Nombre _________________________________________Telefono______________ Nombre _________________________________________Telefono______________ Nombre del doctor del niño: ______________________________________________ Dirección_______________________________________________________________ Nombre del dentista del niño: _____________________________________________ Dirección_______________________________________________________________ Para el uso de proveedor: Fecha de retiro___________________________________ 3 4 PROVEEDOR DEBE TENER EN EL ARCHIVO FORMULARIO DE FIRMA DE PADRES DEL RECIBO DE LA DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN A PADRES EL NOMBRE DE PROVEEDOR __________________________________________ Yo he recibido una copia de la Información a la Declaración de Padre de mi proveedor de cuidado del niño familiar. NOMBRE DEL NIÑO LA FIRMA DEL PADRE LA FECHA __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ __________________ _______________________ __________________ ______________________ ____________________________ ______________________ 4 5 INFORMACIÓN PARA LOS PADRES DEL CUIDADO DEL NIÑO EN FAMILIA Bajo las provisiones del Manual de Requisitos para el Registro De Cuidado del Niño en Familia (N.J.A.C. 10:126), al proveedor de Cuidado del Niño en Familia registrado en New Jersey se lé exige suministrar a cada padre de un niño matriculado con esta INFORMACIÓN Y DECLARACIÓN para los PADRES que se le ha dado al proveedor por la organización patrocinadora en el Condado de Middlesex. Siguiendo este requisito, el proveedor debe obtener la firma de cada padre que el/ella a recibido esta información. *El proveedor de Cuidado del Niño en Familia recibe un Certificado de Registro. El Certificado del Registro tiene que ser ubicado en un área visible en la casa del proveedor durante las horas de operación. *Para ser registrado, un proveedor debe obedecer el Manual de Requisitos para El Registro de Cuidado del Niño en Familia (las regulaciones del registro oficiales). Las regulaciones cubren tales áreas como: el ambiente físico, la seguridad, las calificaciones del proveedor, salud, actividades, comida y nutrición, vigilancia, los requisitos de descanso y sueño otros regulaciones. *Como padre usted puede obtener una copia Del Manual de Requisitos para El Registro del Cuidado del Niño en Familia, comunicándose con la organización patrocinadora. *Como padre usted puede reportar cualquier infracción Del Manual de Requisitos para El Registro de Cuidado de Niño en Familia a la organización patrocinadora o a la Oficina de Licenciamiento. *Cualquier persona que tenga una causa razonable de que un niño que esta matriculado en una casa de Cuidado del Niño en Familia fue o esta siendo sometido a cualquier abuso/negligencia de parte de cualquier persona en la casa de cuidado en familia o en otro lugar debe de ser reportado por ley del estado, Reporte Alegaciones a DHS Abuso/Negligencia de niño a la Línea directa: Libre de Cargos a 1-877-NJABUSE o 1-877-652-2873. *Cómo padre usted puede visitar la casa de cuidado del niño en familia cuando su niño matriculado este presente sin tener que tener la aprobación previa del proveedor. Usted puede ser restringido a visitar sólo esas áreas de la casa designadas para el cuidado del niño en familia. *Su proveedor de cuidado del niño en familia debe obtener el consentimiento escrito antes de transportar su niño. *El funcionamiento de casas registradas para el cuidado del niño en familia están sujetos a ser supervisado por la agencia patrocinada local por lo menos una vez cada dos años y por el Departamento de Servicios Humano. *El proveedor esta requerido a cumpliré con las inspecciones/investigaciones del funcionamiento de la agencia patrocinadora y el Departamento, incluyendo las entrevistas de adulto y niños en la casa de cuidado de niño en familia. 5 6 * Los padres pueden pedir que la agencia patrocinadora provea asistencia técnica para el padre o proveedor, y referidos a recursos de comunidad. *Cuando un niño matriculado ha sido identificado o hay sospecha de tener problemas de incapacidad o desarrollo, la agencia patrocinadora debe de: 1. 2. 3. Informal a padre de su derecho de temprana intervención y educación especial o los servicios elegibles; Referir al padre a El Departamento de Educación Proyecto Hallazgo del Niño en New Jersey al 1-800-322-8174 (libre de cargo) para una evaluación completa y desarrollar un plan de servicio para el niño apropiado. Referir a padre a los padres al Departamento de Salud y Servicios de Personas Mayores y Programa de Servicios Para la Salud de Niño Especiales. INFORME SUS PREOCUPACIONES Si usted tiene cualquier preocupación que su proveedor de cuidado de niño en familia no está operando según las regulaciones Estatales, haga algo inmediatamente sobre sus preocupaciones. Si posible, intente de resolver sus preocupaciones directamente con su proveedor. Si esto no es posible, o si después de que usted ha hablado con su proveedor y sus preocupaciones permanecen, llame su organización patrocinadora o a la Oficina de Licencia Autorizada. Su nombre permanecerá confidencial a su demanda. CONTACTOS IMPORTANTES Los padres pueden avisar su organización patrocinadora local para la información con respecto a las referencias de cuidado de niño, la información sobre otros recursos de la comunidad que están disponible para los padres y niños y cualquier pregunta con respecto al cuidado del niño en familia. La organización patrocinadora local es: Community Child Care Solutions Condado de Middlesex: 103 Center Street Perth Amboy, NJ 08861 (732) 324-4357 Condado de Somerset: 86 East Main Street Somerville, NJ 08876 (908) 927-0869 www.childcaresolutions.org 6 7 Para reportar Abuso/Negligencia del Niño, llamar a: DHS Línea directa Abuso y Negligencia de Niños libre de cargos a: 1-877-NJABUSE ó 1-877-652-2873 Los padres quizás podrían asegurar información sobre el abuso y negligencia del niño contactando: Community Education Office, Division of Youth and Family Services, PO Box 717, Trenton, New Jersey 08625-0717 o llamando al: (609) 943-4161 Para asegurar una copia del Manual de Requisitos de Registro del Cuidado del Niño en Familia, escriba o llame a la agencia patrocinadora local al (732) 324-4357 Middlesex, ó (908) 927-0869 Somerset. Para reportar alegadas violaciones del Manual de Requisitos del Cuidado del Niño en Familia llame a la organización local patrocinadora al: (732) 324-4357 Middlesex, (908) 927-0869 Somerset o llame a la Oficina de Licenciamiento 1-877-667-9845. 7 8 UNIVERSAL CHILD HEALTH RECORD Endorsed by: New Jersey Department of New Jersey Academy of Health and Senior Services Family Physicians American Academy of Pediatrics New Jersey Chapter SECTION I - TO BE COMPLETED BY PARENT(S) (First) Gender Date of Birth Male Female / / Home Telephone Number Work Telephone/Cell Phone Number Child’s Name (Last) Parent/Guardian Name Parent/Guardian Name Home Telephone Number Work Telephone/Cell Phone Number I give my consent for my child’s Health Care Provider and Child Care Provider/School Nurse to discuss the information on this form. Signature/Date This form may be released to WIC. Yes No SECTION II - TO BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER Date of Physical Examination: Abnormalities Noted: Results of physical examination normal? Yes Weight( must be taken within 30 days for WIC) Height (must be taken within 30 days for WIC) Head Circumference (if <2 Years) Blood Pressure (if >3 Years) Immunization Record Attached Date Next Immunization Due: IMMUNIZATIONS No MEDICAL CONDITIONS Chronic Medical Conditions/Related Surgeries List medical conditions/ongoing surgical concerns: Medications/Treatments List medications/treatments: Limitations to Physical Activity List limitations/special considerations: Special Equipment Needs List items necessary for daily activities Allergies/Sensitivities List allergies: Special Diet/Vitamin & Mineral Supplements List dietary specifications: Behavioral Issues/Mental Health Diagnosis List behavioral/mental health issues/concerns: Emergency Plans List emergency plan that might be needed and the sign/ symptoms to watch for: Type Screening Hgb/Hct Lead: Capillary Venous TB (mm of Induration) Other: Other: Name of Health Care Provider (Print) Date Performed Comments None Special Care Plan Attached Comments None Special Care Plan Attached Comments None Special Care Plan Attached Comments None Special Care Plan Attached Comments None Special Care Plan Attached Comments None Special Care Plan Attached Comments None Special Care Plan Attached Comments None Special Care Plan Attached PREVENTIVE HEALTH SCREENINGS Record Value Type Screening Date Performed Note if Abnormal Hearing Vision Dental Developmental Scoliosis Health Care Provider Stamp: 8 Formulario de Tratamiento de Emergencia y Autorización 9 Yo, (nombre del padre) __________________________________________________ Acepte la administración de emergencia el tratamiento médico a mi niño, (nombre del niño) _____________________________________, por un profesional calificado de salud en mi ausencia. Yo autorizo ( nombre del proveedor) _________________________________para que disponga en tal emergencia el tratamiento médico hasta que yo pueda estar presente. Firma______________________________ Fecha_____________________________ Jurado y subscrito ante mí este ______________dia de ____________, 20_________. Firma _________________________________________________________________ ¿Qué (si cualquiera) enfermedad a tenido su niño en el último mes? ________________________________________________________________________ ¿Su niño está tomando cualquier tipo de medicación ahora? ____________________ Si sí, explique: ___________________________________________________________ ¿Su niño es alérgico a comida, medicina, animales o cualquier otra cosa? Si sí, explique: Liste cualquier problema crónico o impedimento su niño tenga, como ataque, el asma, la diabetes, enfermedad del zón, y la enfermedad respiratoria: Seguro de salud__________________________________________________________ El número de identificación _______________________________________________ La polisa esta a nombre de quien___________________________________________ 9