Summary of Benefits - North Shore

Transcripción

North Shore-LIJ FIDA LiveWell (Plan Medicare-Medicaid): Resumen de beneficios
Se trata de un resumen de servicios de salud cubiertos por North Shore-LIJ FIDA LiveWell para
2015. Este es solo un resumen. Lea el Manual del Participante para enterarse de la lista completa
de beneficios.
 North Shore-LIJ FIDA LiveWell es un plan de atención administrada que tiene contratos con Medicare y el Departamento de
Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para ofrecer beneficios de ambos programas a los Participantes a través de la
Demostración Ventaja Doble Completamente Integrada (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Es para personas tanto con
Medicare como con Medicaid y que cumplen con otros requisitos de elegibilidad para la Demostración FIDA.
 Bajo North Shore-LIJ FIDA LiveWell puede obtener sus servicios de Medicare y Medicaid en un plan de atención administrada
denominado Plan FIDA. Un Administrador del Cuidado de North Shore-LIJ FIDA LiveWell le ayudará a administrar sus
necesidades de atención.
 Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de beneficios.
Para obtener más información, comuníquese con el plan o lea el Manual del Participante.
 Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Si desea más información, llame a Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA
LiveWell o lea el Manual del Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
 Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar eventualmente a lo
largo del año y el 1 de enero de cada año.
 Puede obtener esta información de manera gratuita en otros formatos, tales como Braille o letra grande. Llame al (855) 776-7545
o al TTY: 711, de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratis.
 You can get this information free in other languages. Call (855) 776-7545 or TTY: 711, Monday through Sunday from 8:00 am to
8:00 pm. The call is free.
 Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al (855) 776-7545 y TTY/TDD 711 de lunes a
domingos de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es gratuita.
H3129_ENR15_07_SPV2 Alternate Format
?
Si tiene alguna pregunta, llame a North Shore-LIJ FIDA LiveWell al (855) 776-7545, de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
La llamada es gratis. Para obtener más información, visite www.NSLIJHealthPlans.com/FIDALiveWell.
2
 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру (855) 776-7545 или 711 (линия TTY/TDD) с
понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.
 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日上午8 時至下午8時致電(855) 776-7545，TTY/TDD 使用者：711。此為免
付費電話。
 이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 월요일-일요일 8:00 am – 8:00 pm 중 (855) 776-7545 나 TTY/TDD 711로 전화 주십시
오. 통화료는 무료입니다.
 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (855) 776-7545 ak nan TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande
oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00 pm. Apèl la gratis.
 È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il (855) 776-7545 e TTY/TDD 711 dal lunedì alla
domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito.
 El Estado de Nueva York creó un Programa del Defensor de los Derechos Humanos de los Participantes (Participant
Ombudsman Program) llamado Red de asesoría al consumidor independiente (Independent Consumer Advocacy Network,
ICAN) para ofrecer a los Participantes, asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio que ofrece North Shore-LIJ
FIDA LiveWell. Puede comunicarse con el ICAN al número gratuito 1-844-614-8800 o en línea en icannys.org.
?
3
La tabla siguiente enumera las preguntas frecuentes.
Preguntas frecuentes
Respuestas
¿Qué es un Plan de Ventaja Doble
Completamente Integrada (FIDA)?
Un Plan de Ventaja Doble Completamente Integrada (FIDA) es una organización conformada
por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios de largo plazo y otros
proveedores. También cuenta con Administradores del Cuidado y Equipos Interdisciplinarios
para ayudarle a planificar y administrar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos
para brindarle el cuidado que necesita. North Shore-LIJ FIDA LiveWell es un Plan FIDA que
proporciona beneficios de Medicaid y Medicare a Participantes en la Demostración FIDA.
¿Qué es un Administrador del
Cuidado de North Shore-LIJ FIDA
LiveWell y un Equipo
Interdisciplinario (IDT)?
Un Administrador del Cuidado de North Shore-LIJ FIDA LiveWell es una persona principal con
quien se puede comunicar. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios
y se asegura de que usted obtenga lo que necesita. Esta persona forma parte de su Equipo
Interdisciplinario (IDT), que también incluye:
 Usted y su(s) designado(s).
 Su Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider, PCP) o una persona designada del
consultorio (o clínica) del PCP que tiene experiencia clínica y conocimiento de sus necesidades.
 Su Profesional de Salud Conductual (Behavioral Health, BH), si tiene uno, o una persona
designada del consultorio (o clínica) del Profesional de BH que tiene experiencia clínica y
conocimiento de sus necesidades.
 Su ayudante para atención de la salud en el hogar, o la persona que este designe, con
experiencia clínica de la agencia de atención en el hogar, que tiene conocimiento de sus
necesidades, si recibe atención en el hogar y autoriza la participación del ayudante para
atención de la salud en el hogar o su designado en el IDT.
 Un representante clínico de nuestro centro de enfermería, si recibe atención en un centro
de enfermería y
 Personas adicionales, incluyendo:
» Otros proveedores, que soliciten usted o su representante, o conforme a las
recomendaciones de los miembros de IDT, según sea necesario, para la planificación
de la atención adecuada y que cuentan con su aprobación y la de su designado.
» La enfermera registrada (Registered Nurse, RN) que realizó su evaluación, si la
aprobaron usted o su representante.
?
4
Respuestas
¿Qué son los servicios y apoyo a
largo plazo?
Los servicios y apoyos a largo plazo son de ayuda para las personas que necesitan ayuda para
realizar tareas cotidianas como bañarse, vestirse, cocinar y tomar medicamentos. La mayoría
de estos servicios se prestan en su hogar o en su comunidad, pero también pueden
proporcionarse en un centro de enfermería u hospital.
¿Puedo dirigir mi propia atención o
contratar a mis propios ayudantes?
Tiene el derecho de optar por dirigir su propia atención al seleccionar Servicios de Asistencia
Personal Dirigida por el Consumidor (Consumer Directed Personal Assistance Services,
CDPAS). Por medio del CDPAS, puede contratar a sus propios ayudantes y tomar otras
decisiones acerca de la forma de recibir servicios.
¿Obtendrá los mismos beneficios de
Medicare y Medicaid en North ShoreLIJ FIDA LiveWell que obtiene
ahora?
Usted obtendrá sus beneficios cubiertos de Medicare y Medicaid directamente de North ShoreLIJ FIDA LiveWell. Trabajará con un equipo de proveedores que le ayudarán a determinar qué
servicios cumplirán mejor sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que
obtenga ahora pueden cambiar. Usted obtendrá casi todos sus beneficios cubiertos de Medicare
y Medicaid directamente de North Shore-LIJ FIDA LiveWell, pero obtendrá los cuatro beneficios
de la misma forma en que lo hace actualmente, fuera del plan. Estos beneficios incluyen:
Cuidados paliativos, Servicios de planificación familiar fuera de la red, Programa de tratamiento
de mantenimiento de metadona y Terapia directamente observada para tuberculosis.
Cuando se inscribe en North Shore-LIJ FIDA LiveWell, usted y su Equipo interdisciplinario (IDT)
trabajarán juntos para desarrollar un Plan de servicio centrado en la persona (Person-Centered
Service Plan, PCSP) para abordar sus necesidades de salud y apoyo. Cuando se inscriba por
primera vez en North Shore-LIJ FIDA LiveWell, puede seguir viendo a sus médicos y obtener
sus servicios actuales durante 90 días o hasta que esté completo su PCSP, lo que ocurra
después. Cuando se une a nuestro plan, si está tomando cualquier medicamento con receta
de Medicare Parte D que North Shore-LIJ FIDA LiveWell no cubra por lo regular, puede obtener
un suministro temporal. Le vamos a ayudar a obtener otro medicamento o una excepción para
North Shore-LIJ FIDA LiveWell para cubrir su medicamento, si es médicamente necesario.
?
5
Respuestas
¿Puede acudir a los mismos médicos
que consulta ahora?
A menudo ese es el caso. Si sus proveedores (incluidos médicos, terapeutas y farmacias)
trabajan con North Shore-LIJ FIDA LiveWell y tienen un contrato con nosotros, puede seguir
acudiendo a ellos. Los proveedores con un acuerdo con nosotros son “de la red”. Debe usar
los proveedores de la red North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Si necesita atención urgente o de
emergencia o servicios de diálisis fuera del área, puede usar proveedores fuera del plan North
Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Para averiguar si sus médicos están en la red del plan, llame a Servicios al Participante o lea el
Directorio de proveedores y farmacias de North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Si North Shore-LIJ FIDA LiveWell es nuevo para usted, puede seguir viendo a los médicos a
donde acude ahora durante 90 días o hasta que esté completo su Plan de Servicios Centrados
en la Persona, lo que ocurra primero. Si actualmente recibe servicios de salud conductual,
su Equipo Interdisciplinario (IDT) revisará su episodio actual de atención para decidir si puede
continuar los servicios con el mismo proveedor que visita actualmente. Si deciden que puede
acudir al mismo proveedor que visita actualmente, podrá acudir donde ese proveedor durante
24 meses luego de su inscripción en North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
¿Puede permanecer en el mismo
centro de enfermería donde vive
actualmente?
Sí. Si vive en un centro de enfermería cuando se inscribe en North Shore-LIJ FIDA LiveWell,
puede permanecer en ese centro de enfermería durante todo el tiempo que esté en un Plan
FIDA, como North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
¿Qué sucede si necesita un servicio
pero nadie en la red de North ShoreLIJ FIDA LiveWell puede
proporcionarlo?
La mayoría de servicios los proporcionará nuestra red de proveedores. Si necesita un servicio
que no se pueda proporcionar dentro de nuestra red, North Shore-LIJ FIDA LiveWell pagará el
costo de un proveedor fuera de la red.
¿Dónde está disponible North ShoreLIJ FIDA LiveWell?
El área de servicio para este plan incluye: Los condados de Nueva York, Kings, Suffolk, Nassau,
Queens y Richmond en Nueva York. Debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan.
¿Paga un monto mensual (también
denominado prima) bajo North
Shore-LIJ FIDA LiveWell?
No pagará ninguna prima mensual a North Shore-LIJ FIDA LiveWell por su cobertura. Tampoco
tendrá copago ni otros costos cuando obtenga atención de los proveedores de la red.
?
6
Respuestas
¿Qué es autorización previa?
La autorización previa significa que debe obtener aprobación de North Shore-LIJ FIDA LiveWell o
su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que pueda obtener un servicio, artículo o medicamento
específico o antes de que pueda consultar a un proveedor fuera de la red. Es posible que North
Shore-LIJ FIDA LiveWell no cubra el servicio, artículo o medicamento, si no obtiene la aprobación
de North Shore-LIJ FIDA LiveWell o de su IDT. Un pequeño número de servicios necesitan la
autorización previa de un especialista y no de North Shore-LIJ FIDA LiveWell o su IDT. Consulte
el Capítulo 4 de su Manual del Participante para obtener mayor información. North Shore-LIJ
FIDA LiveWell también pueden proporcionarle una lista de servicios o procedimientos que
requieren que obtenga autorización previa de un proveedor distinto a su IDT.
Algunos servicios no requieren autorización previa, tal como atención de emergencia o atención
necesaria de urgencia, servicios de diálisis fuera del área, visitas de proveedor de atención
primaria y servicios de especialista en salud de la mujer. Para tener acceso a la lista completa
de servicios que no requieren autorización previa, consulte el Capítulo 4 de su Manual del
Participante o llame a North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
¿Qué es una remisión?
?
Una remisión significa que su Proveedor de Atención Primaria le da su aprobación para
consultar a alguien que no sea su Proveedor de Atención Primaria. Las remisiones no son
necesarias en North Shore-LIJ FIDA LiveWell y no se requerirán. Sin embargo, deben seguirse
las reglas de autorización previa.
7
Respuestas
¿Con quién debe comunicarse si
tiene preguntas o necesita ayuda?
Si tiene preguntas generales o acerca de nuestro plan, servicios, facturación o tarjetas de
Participantes, llame a Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell:
LLAME
(855) 776-7545
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m.
Servicios al Participante también cuenta con servicios de intérprete gratuitos
disponibles para las personas que no hablan inglés.
TTY
711
Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar.
Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo, de 8:00 a. m. a
8:00 p. m.
Si tiene preguntas acerca de su salud, llame a la Línea de Llamada de Consejos de
Enfermería:
?
LLAME
(855) 228-0543
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
TTY
711
Este número es para las personas que tienen problemas para hablar o escuchar.
Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar.
Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
8
La tabla siguiente es una breve descripción general de los servicios que puede
necesitar, sus costos y reglas acerca de los beneficios.
Necesidad o
problema de salud
Los servicios que podría
necesitar
Sus costos para
proveedores de la red
Limitaciones, excepciones e información de
beneficios (reglas acerca de los beneficios)
Desea visitar un
médico
Consultas para tratar una lesión
o enfermedad
$0
No necesita autorización.
Visitas de bienestar, tales como
por asuntos físicos
$0
Transporte al consultorio de un
médico
$0
Se necesita la autorización previa de
North Shore-LIJ FIDA LiveWell o su IDT.
Atención de especialista
$0
Atención para evitar que se
enferme, tal como vacunas
contra la influenza
$0
Visita preventiva “Bienvenido a
Medicare” (una sola vez)
$0
Pruebas de laboratorio, tales
como análisis de sangre
$0
Radiografías u otras imágenes,
tales como exploraciones por
tomografía axial computarizada
$0
Pruebas de detección, tales
como pruebas para verificar
presencia de cáncer
$0
Necesita pruebas
médicas
?
9
Necesidad o
problema de salud
necesitar
Sus costos para
Necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o condición
Medicamentos genéricos (sin
nombre de marca)
$0 por un suministro para
30 días.
Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos
cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos
(Lista de medicamentos) de North Shore-LIJ FIDA
LiveWell para obtener más información.
90 días
Hay disponibles suministros para día extendido en
establecimientos farmacéuticos de venta minorista y
pedido por correo.
Medicamentos con nombre de
marca
30 días.
90 días
Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos
cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos
(Lista de medicamentos) de North Shore-LIJ FIDA
LiveWell para obtener más información.
Hay disponibles suministros para día extendido en
establecimientos farmacéuticos de venta minorista y
pedido por correo.
Medicamentos de venta libre
$0
North Shore-LIJ FIDA LiveWell cubre algunos
medicamentos de venta libre cuando se incluyen en la
receta médica de su proveedor. Consulte la Lista de
medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de
North Shore-LIJ FIDA LiveWell para obtener más
información.
Medicamentos de receta
médica de la Parte B de
Medicare
$0
Los medicamentos de la Parte B que proporciona su
médico en su consultorio, algunos medicamentos
orales contra el cáncer y algunos medicamentos que
se usan con cierto equipo médico. Lea el Manual del
Participante para obtener más información acerca de
estos medicamentos.
Es posible que se necesite la autorización previa de
?
10
Necesidad o
problema de salud
necesitar
Sus costos para
Necesita terapia
después de una
apoplejía o un
accidente
Terapia ocupacional, física o
del habla
$0
Los servicios de terapia física y terapia del habla están
limitados a 20 visitas al año por cada terapia.
Necesita atención de
emergencia.
Servicios de la sala de
emergencia
$0
Es posible que necesite atención de emergencia fuera
de la red.
La atención de emergencia no está cubierta fuera de
los Estados Unidos.
Servicios de ambulancia
$0
No se necesita autorización previa para servicios de
emergencia.
Cuidado urgente
$0
Es posible que necesite atención de urgencia fuera de
la red.
La atención de urgencia no está cubierta fuera de los
Estados Unidos.
Estancia en hospitales
$0
Atención de médico o cirujano
$0
Necesita atención
hospitalaria
?
11
Necesidad o
problema de salud
necesitar
Sus costos para
Necesita ayuda para
mejorarse o tiene
necesidades
especiales de salud
Servicios de rehabilitación
$0
Este servicio se limita inicialmente a 36 visitas (de 2 a
3 por semana) en un período de 12 a 18 semanas, pero
se puede renovar.
No necesita autorización para el primer curso de
tratamiento para servicios de rehabilitación cardiaca y
pulmonar, pero antes se requiere autorización por parte
de un médico o profesional de enfermería para servicios
adicionales de rehabilitación cardíaca y pulmonar.
Se necesita la autorización previa de North Shore-LIJ
FIDA LiveWell o su IDT para otros servicios de
rehabilitación.
Equipo médico para atención
en el hogar
$0
Cuidado de enfermería
especializado
$0
Exámenes de la vista
$0
Los exámenes rutinarios de la vista se limitan a 1 cada
2 años.
FIDA LiveWell o su IDT, pero los servicios de la vista
que se proporcionan por medio del clínicas conforme al
Artículo 28 que prestan servicios de optometría y están
afiliadas al Colegio de Optometría de la Universidad
Estatal de Nueva York no requieren autorización previa.
Usted necesita
atención de la vista
?
12
Necesidad o
problema de salud
necesitar
Sus costos para
Usted necesita
atención de la vista
continúa)
Anteojos o lentes de contacto
$0
Los anteojos o lentes de contacto se limitan a 1 cada
2 años para cada artículo.
Se necesita la autorización previa de un optometrista
o de un oftalmólogo, pero los servicios de la vista que
se proporcionan por medio del clínicas conforme al
Artículo 28 que prestan servicios de optometría y están
afiliadas al Colegio de Optometría de la Universidad
Estatal de Nueva York no requieren autorización previa.
Necesita atención
dental
Chequeos dentales
$0
Los exámenes orales, limpiezas y radiografías dentales
se limitan a 1 cada 6 meses para cada servicio.
FIDA LiveWell o su IDT para exámenes orales y
limpiezas.
Se requiere autorización previa de su dentista para
radiografías dentales.
Los servicios dentales proporcionados por medio de
clínicas conforme al Artículo 28 operadas por Centros
Dentales Académicos no requieren autorización previa.
Necesita servicios
de
audición/auditivos
Pruebas de detección de la
audición
$0
Audífonos
$0
Se necesita la autorización previa de un especialista del
oído.
Usted tiene una
condición crónica,
tal como diabetes o
enfermedad cardíaca
Servicios para ayudar a
manejar su enfermedad
$0
Suministros y servicios para
diabetes
$0
?
13
Necesidad o
problema de salud
necesitar
Sus costos para
Tiene una
enfermedad mental
Servicios de salud mental o
conductual
$0
Tiene un problema
por abuso de
sustancias
Servicios por abuso de
sustancias
$0
Necesita servicios
de salud mental a
largo plazo
Atención de paciente
hospitalizado para personas
que necesitan atención de
salud mental
$0
Necesita equipo
médico duradero
(DME)
Sillas de ruedas
$0
Bastones
$0
Muletas
$0
Andadores
$0
Oxígeno
$0
?
14
Necesidad o
problema de salud
necesitar
Sus costos para
Necesita ayuda para
vivir en el hogar
Las comidas se le llevan a su
casa
$0
Servicios domésticos, tales como
limpieza o tareas domésticas
$0
Cambios a su casa, tales como
rampas y acceso para silla de
ruedas
$0
Asistente para el cuidado
personal
(Puede emplear a su propio
asistente. Llame a Servicios al
Participante para obtener más
información.)
$0
Capacitación para ayudarle a
obtener empleos con o sin
sueldo
$0
Servicios de atención médica
en el hogar
$0
Servicios para ayudarle a vivir
por su cuenta
$0
Servicios del día para adultos u
otros servicios de apoyo
$0
Necesita un lugar
para vivir con
personas disponibles
para ayudarle
Servicios de vida asistida u
otros servicios en el hogar
$0
Atención en centro de
enfermería
$0
Su cuidador
necesita algún
tiempo de descanso
Cuidado de relevo
$0
?
15
Otros servicios que cubre North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Participante o lea el Manual del Participante para averiguar sobre otros servicios cubiertos.
Otros servicios cubiertos por North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Sus costos para proveedores de la red
Servicios quiroprácticos
$0
Podología
$0
Servicios dentales integrales
$0
Salud, bienestar y educación en nutrición
$0
Servicios que North Shore-LIJ FIDA LiveWell no cubre
Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al Participante para averiguar sobre otros servicios excluidos.
Servicios no cubiertos por North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Acupuntura
Cobertura mundial
?
16
Sus derechos como Participante del plan
Como participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer sus derechos sin que se le penalice.
También puede usar esos derechos sin perder sus servicios de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Le indicaremos sus derechos por lo
menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual del Participante. Esta no es una lista completa
de todos sus derechos. Sus derechos incluyen, entre otros, los siguientes:

Usted tiene derecho a recibir respeto, igualdad y
dignidad. Esto incluye:
o
Descripción de los servicios que cubrimos
o
Cómo recibir servicios
o
o
Cuánto le costarán los servicios
o
Nombres de proveedores y administradores del cuidado
o
?
El derecho de solicitar información en otros formatos (por
ejemplo, CD‑ROM de audio, impresión grande, casete,
Braille)

Tiene el derecho a tomar decisiones sobre su atención, lo
que incluye rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho
a:
o
Elegir a un Proveedor de Atención Primaria (PCP) y usted
puede cambiar su PCP en cualquier momento
o
El derecho de estar libre de cualquier forma de restricción
o aislamiento
o
Participar en reuniones del Equipo Interdisciplinario acerca
de su atención
o
El derecho de que no le facturen los proveedores de red
o
o
El derecho de que le respondan sus preguntas e
inquietudes de forma completa y cortés
Recibir sus servicios y medicamentos cubiertos
rápidamente
o
Enterarse de todas las opciones de tratamiento, sin
importar lo que cuesten o si están cubiertas
o
Rechazar el tratamiento, aun si el médico aconseja que no
lo rechace
o
Dejar de tomar medicina
o
Pedir una segunda opinión. North Shore-LIJ FIDA LiveWell
pagará el costo de su visita de segunda opinión
o
Crear y aplicar una directiva anticipada, tal como
testamento en vida o representación para atención médica
o

El derecho a recibir servicios cubiertos sin importar raza,
etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad,
discapacidad mental o física, orientación sexual,
información genética, capacidad de pago o capacidad
para hablar inglés
El derecho de aplicar libremente sus derechos sin ningún
efecto negativo sobre la forma en que North Shore-LIJ
FIDA LiveWell o su proveedor lo trate
Tiene el derecho a recibir información acerca de su
atención médica. Esto incluye información sobre tratamiento
y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en
un formato que pueda entender. Estos derechos incluyen
obtener información sobre:
17

Tiene el derecho de obtener acceso oportuno a la
atención que no tenga ninguna barrera de acceso físico o
de comunicación. Esto incluye el derecho a:
o
Recibir atención médica oportuna
o
Entrar y salir de una oficina de proveedor de atención
médica. Esto significa acceso libre de barreras para
personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley para
Estadounidenses con Discapacidades
o


Usted tiene derecho a confidencialidad y privacidad. Esto
incluye:
o
El derecho a pedir y obtener una copia de sus expedientes
médicos de forma tal que pueda comprender y pedir que
se cambien o corrijan sus registros
o
El derecho de que se mantenga privada su información
personal de salud
o
Tiene el derecho de dirigir su propia atención o contratar
a sus propios ayudantes por medio de Servicios de
Asistencia Personal Dirigida por el Consumidor.
Tener intérpretes que ayuden a comunicarse con sus
médicos y su plan de salud
Tiene derecho a conseguir atención de emergencia y de
urgencia cuando la necesite. Esto significa:

Tiene el derecho a quejarse de sus servicios o atención
cubiertos. Esto incluye el derecho a:
o
Tiene el derecho a recibir servicios de emergencia sin
aprobación previa en una emergencia
o
Presentar una queja o querella contra nosotros o nuestros
proveedores
o
Tiene el derecho de consultar a un proveedor fuera de la
red para atención de urgencia, cuando sea necesario
o
Recibir una razón detallada por el motivo de rechazo de
los servicios
Para obtener más información acerca de sus derechos, puede leer el Manual del Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Si
tiene preguntas, también puede llamar a Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
?
18
Si tiene una queja o cree que debemos cubrir algo que le hayamos negado
Si tiene una queja o cree que North Shore-LIJ FIDA LiveWell debe cubrir algo que le hayamos negado, llame a North Shore-LIJ FIDA
LiveWell al (855) 776-7545. Puede apelar nuestra decisión.
Para preguntas sobre querellas (quejas) y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual del Participante de North Shore-LIJ FIDA
LiveWell. También puede llamar a Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell.
Adicionalmente, el Medicaid de Nueva York tiene un servicio independiente de Defensor de los Derechos Humanos de los Participantes
que le ofrece asistencia confidencial y gratuita sobre cualquier servicio que ofrezca North Shore-LIJ FIDA LiveWell, incluido cualquier
problema para la obtención de atención de calidad. Puede comunicarse con el Defensor de los Derechos Humanos de los Participantes
al número gratuito (844) 614-8800 o en línea en www.icannys.org.
Además de llamar a North Shore-LIJ FIDA LiveWell por quejas, querellas y apelaciones, también puede comunicarse con North ShoreLIJ FIDA LiveWell por fax al (855) 228-0547 o por correo postal a:
North Shore-LIJ FIDA LiveWell
Attn: Appeals and Grievances
P.O. Box 5159
New York, NY 10274
Si tiene sospechas de fraude
En su mayoría, los profesionales y las organizaciones de atención de la salud que prestan servicios son honestos. Desafortunadamente,
es posible que haya algunos que no lo son.
Si cree que un médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo incorrecto, comuníquese con nosotros.

Llámenos a Servicios al Participante de North Shore-LIJ FIDA LiveWell. Los números se indican en la portada de este resumen.

O bien, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede
llamar a estos números de forma gratuita las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
?
19

O bien, puede llamar al Inspector General de la Oficina de Medicaid del Estado de Nueva York (OMIG) de forma gratuita al
1-877-87-FRAUD (1-877-873-7283)

O puede llamar a la Línea directa para fraudes de Medicare, de la Oficina del Inspector General, Departamento de Salud y Servicios
Humanos de EE. UU, al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477).
?
20
Servicios de intérprete en varios idiomas
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an
interpreter, just call us at (855) 776-7545. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro
plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al (855) 776-7545. Alguien que hable español le
podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电 (855) 776-7545。我们的
中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 (855) 776-7545。我們講中文的
人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa
aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa (855) 776-7545.
Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de
santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au (855) 776-7545.
Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men.
Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi (855) 776-7545 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan.
Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter (855) 776-7545. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist
kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화
(855) 776-7545 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
?
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться
нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону
(855) 776-7545. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:
‫ ليس عليك سوى االتصال بنا‬،‫ للحصول على مترجم فوري‬.‫إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا‬
‫ سيقوم شخص ما يتحدث العربية‬.7545-776 )855( ‫ هذه خدمة مجانية على‬.‫بمساعدتك‬.
Hindi: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के लिए हमारे पास मफ्
ु त दभ
ु ाषिया सेवाएँ उपिब्ध हैं. एक दभ
ु ाषिया प्राप्त करने के लिए,
बस हमें (855) 776-7545 पर फोन करें . कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है . यह एक मफ्
ु त सेवा है .
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e
farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero (855) 776-7545. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà
l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano
de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número (855) 776-7545. Irá encontrar alguém
que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou
an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan (855) 776-7545. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu
zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer
(855) 776-7545. Ta usługa jest bezpłatna.
Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご
用命になるには、(855) 776-7545 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。
?

Summary of Benefits - North Shore

Transcripción

Documentos relacionados

EVADES 2015 XVIII EDICION Como crear Equipos de Alto

FIDA concede un préstamo de $12,7 millones para