informe para el cuidado del menor afectado por cáncer u

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SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
GOBIERNO
DE ESPAÑA
MINISTERIO
DE TRABAJO
E INMIGRACIÓN
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
INFORME PARA EL CUIDADO DEL
MENOR AFECTADO POR CÁNCER
U OTRA ENFERMEDAD GRAVE
1.- DATOS DEL
PROGENITOR/A,
ADOPTANTE
ACOGEDOR/A
Apellidos y nombre
DNI-NIE-pasaporte
Número Bloque Escalera Piso
Domicilio habitual: (calle o plaza)
Código postal
Localidad
Provincia
Número de la Seguridad Social
2.- DATOS DEL MENOR
Apellidos y nombre
Fecha de nacimiento
DNI-NIE-pasaporte
Ingreso hospitalario en la localidad de
Afectado por
Que requirió ingreso hospitalario con fecha
Que requiere tratamiento continuado de la enfermedad por un tiempo estimado
desde
hasta
C-069
3.- DATOS DEL FACULTATIVO DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD
Apellidos y nombre
Número de colegiado
,a
2010
Puerta
de
Firma y sello
de 20