historial médico de su hijo - Pediatric Dental Specialists

historial médico de su hijo - Pediatric Dental Specialists

ACTUALIZACIÓN DE LA HISTORIA MÉDICA
Nombre del menor ___________________________________________ Fecha de nacimiento ______________________
¿Tiene usted preocupaciones para esta visita?____________________________
_____________________________________________________________________
MARQUE CON UN CÍRCULO “SÍ” O “NO”, CON
RELACIÓN A LA SALUD DE SU HIJO
¿Quien es el pediatra/médico de su hijo?
SÍ NO
Soplo/ Problemas cardíacos
SÍ NO
Válvulas de derivación (Shunts)
SÍ NO
Cáncer
SÍ NO
Diabetes
SÍ NO
Fiebre reumática
SÍ NO
Problemas del hígado/ Hepatitis
SÍ NO
Enfermedad del riñón
Nombre del médico:
Nº de teléfono
_____
¿Quién es el ortodoncista su hijo (si procede)?
Nombre del ortodoncista: ________
Fecha de la ultima visita___
¿Su Hijo Está bajo el tratamiento de un médico/ especialista?
Sí
____
No
Nombre del especialista:
________Nº de teléfono ____________
SÍ NO
Problemas digestivas/de la vejiga
Nombre del especialista:
________Nº de teléfono ____________
SÍ NO
VIH positivo / SIDA
SÍ NO
Hemofilia / Problemas de
sangrado / Anemia
SÍ NO
Discapacidad auditiva
SÍNO
Problemas del habla
SÍ NO
ADD/ADHD
SÍ NO
Dolores de cabeza
Sí
No
¿Toma ALGÚN medicamento con receta /sin receta
o suplemento dietario / de hierbas? Si su respuesta es afirmativa,
enumere todos, junto con la razón, y el nombre del médico
que receta:
________
_____
____
SÍ NO
Sí
No
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO o ALIMENTO?
Enumere:
________
_____
frecuentes
Asma
Último episodio ________
SÍ NO
Convulsiones/ Epilepsia / Ataques
SI NO
Problemas de músculo
SÍ NO
Embarazo
SÍ NO
Discapacidad física /mental
SÍ NO
Problemas de aprendizaje/
Retardo del desarrollo
SÍ NO
Trastornos de
personalidad/ sociales
SÍ NO
Autismo
SÍ NO
Afecciones dermatológicas o
enfermedades de la piel
SI NO
Problemas con la anesthesia
SI NO
Trastornos del sueño/Apnea del sueño
SI NO
Tonsilectomía
SÍ NO
Alguna hospitalización u operación
Enumere:
_____
Sí
No.
¿Es ALÉRGICO a productos de LATEX?
Sí
No
¿Toma píldoras anticonceptivas?
No
¿Necesita antibióticos antes del tratamiento odontológico debido a
soplos cardíacos, válvulas de derivación y dispositivos prostéticos, etc.?
SU HIJO:
Sí
Sí
No
¿Tiene prótesis? Ejemplo: extremidades artificiales,
ojo prostético, clavos, tornillos, etc.
Firme debajo con sus iniciales:
________ La información que he suministrado es correcta según mi leal saber y
entender, y comprendo que se mantendrá en el más estricto nivel de
confidencialidad. También entiendo que es mi responsabilidad informar a este
consultorio cualquier cambio en el estado de salud de mi hijo, dirección, número
de teléfono, dirección de correo electrónico o cualquier otro tipo de información
personal. Le concedo a Pediatric Dental Specialists, P.A. permiso para llevar
a cabo limpiezas, radiografías, revisiones, y tratamiento de flúor, los selladores
(con la autorización previa), o de emergencia para mi hijo.
________ Le concedo permiso a Pediatric Dental Specialists, P. A. para utilizar el
nombre de pila de mi hijo y su foto en su sitio web: www.shermankidsdentists.com,
para publicidades y anuncios futuros.
Firma
Fecha
____
¿Existe alguna otra afección/ problema relacionado con la
salud de su hijo? SÍ NO
De ser así, enumere: ______________________
________________________________________
Relación de el menor
Form24/Rev. 8-11
Pediatric Dental Specialists, P.A. 2921 N. FM 1417 (Heritage Pkwy) Ste. 100 Sherman, TX 75092 www.shermankidsdentists.com