ENcourage Foundation

ENcourage Foundation®
INSTRUCCIONES PARA EL FORMULARIO DE SUSCRIPCION DEL PACIENTE PARA EL PROGRAMA
DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP)
Gracias por su interés en aplicar a la Fundación ENcourage®. La Fundación es una organización sin fines de
lucros que ayuda a pacientes calificados a tener acceso a la medicina Enbrel® (etanercept) sin costo alguno.
REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD
 Residencia: Debe ser residente de los Estados Unidos, Guam, Puerto Rico o en Las Islas Virgenes de Los
Estados Unidos
 De Seguros: Usted Tiene una cobertura limitada o nula para el tratamiento con ENBREL
 Ingresos: Su ingreso anual del hogar cumpla con las directrices del programa de la siguiente manera:
CÓMO SOLICITAR LISTA
Paciente:
□ Complete la sección de PACIENTES INFORMACIÓN DE LOS de la aplicación
□ Si usted tiene seguro, obtener el código de diagnóstico de su médico y entrar en él cuando se indique
□ Firma la CERTIFICACIÓN PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN
Provider:
□ Complete and Sign the PRODUCT PRESCRIPTION FORM
FAX O CORREO LA SOLICITUD COMPLETA
Paciente:
Provider:
Enviar la application completado y la receta del
producto para:
Fax the completed application and the
product prescription form to:
ENcourage Foundation®
PO Box 5730
Louisville, KY 40255-0730
OR
1 (888) 508 - 8083
Una vez que se recibe y se procesa una solicitud completa, usted y su proveedor serán notificados de su
elegibilidad. La falta de información o una solicitud incompleta retrasará la decisión de inscripción.
PO Box 5730
●
Louisville, KY 40255-0730
Effective February 2014
●
Phone: (800) 282-7752
●
RE-EF-001-B V3
Fax: (888) 508-8083
●
www.encouragefoundation.com
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INFORMACION DEL PACIENTE (DEBEN COMPLETAR TODAS LAS SECCIONES)
Nombre del paciente:
___________________________________ _________________________________
APELLIDO
Fecha de Nacimiento:
Dirección del paciente:
/
/
Seguro Social:
-
(
INICIAL
Sexo:
-
M
F
__________________________ __________________________ ______________ _____________
CALLE
Teléfono:
__________
NOMBRE
)
CUIDAD
-
(
_________________________________________
CASA
MÓVIL
Ingreso actual anual del núcleo familiar:
)
CÓDIGO POSTAL
-
________________________________________
TRABAJO
Semanal
ESTADO
CASA
Quincenal
Mensual
MÓVIL
$________._____
Anual
Número total de personas viviendo juntas(incluyéndole a usted): encierre en un círculo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TRABAJO
13
14
15
_____
Debe incluir cualquier persona en su declaración de impuestos federales *. Si usted no presenta una declaración de impuestos federal incluir a su cónyuge, hijos y padres
que viven con usted. * No es necesario presentar una declaración de impuestos para solicitar ENcourage Foundation®.
Ha vivido en los Estados Unidos o sus territorios durante seis meses o más?
Si
No
Ha vivido usted en su estado actual por seis meses o más?
Si
No
¿Es usted un ciudadano de EE.UU. o residente legal?
Si
No
¿Está embarazada?
Si
No
¿Estás ciego o no discapacitados?
Si
No
¿Es usted un padre o pariente al cuidado de un niño menor de 18 años?
Si
No
Está suscrito en Medicaid?
Si
No
Le han negado Medicaid? En caso afirm ativo, una carta de rechazo de M edicaid debe ser presentado con la solicitud
Si
No
Está suscrito en Medicare?
Si
No
Si
No
Es elegible para otros programas federales, estatales o programas de gobiernos locales (VA/DOD/IHS)?
Si
No
Tiene seguro comercial? Si es así, la siguiente sección se debe com pletar
Si
No
MÈDICO
OTRO
SEGURO DE
FARMACIA
SEGURO
SECUNDARIO
SEGURO
PRIMARIO
Está suscrito en Medicare Part D?
Solo Emergencia
Si está, Medicaid ID #:_____________________
Si está, Medicare ID #: __________________________________
Pendiente
Seguro:
Teléfono: (
Nombre del Suscriptor:
Relación con Paciente:
Número de Póliza:
Número de grupo:
Seguro:
Teléfono: (
Nombre del Suscriptor:
Relación con Paciente:
Número de Póliza:
Número de grupo:
Seguro:
Teléfono: (
Nombre del Subscriptor:
Relación con Paciente:
Número de Póliza:
Número de grupo:
Nombre del Programa:
Número de Póliza:
Fecha Effectivo: _____/_____/_____
Teléfono: (
Nombre
del Médico: _____________________________________
APELLIDO
Preferido Teléfono de contacto: (
)
)
-
)
-
)
-
)
-
_____________________________________
NOMBRE
-
Contacto Preferida Fax: (
)
-
Los pacientes código de diagnóstico, es decir, la ICD-9: necesario si el paciente tiene seguro ______________________
PO Box 5730
●
Louisville, KY 40255-0730
Effective February 2014
●
Phone: (800) 282-7752
●
RE-EF-001-B V3
Fax: (888) 508-8083
●
www.encouragefoundation.com
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CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
La Fundación ENcourage® (ENcourage Foundation® ) es un programa de asistencia al paciente sin fines de lucro que
está apoyada por AMGEN y provee la medicina Enbrel® (etanercept) sin costo alguno a pacientes que califican.
Autorización Para Compartir Información
Yo autorizo a la Fundación, Amgen, a todos sus agentes, y contratistas de terceros partidos de sus servicios autorizados a
administrar la Fundación a:
• usar la información que he provéido en la aplicación para la Fundación para determinar mi elegibilidad y asistir en mi
contínua participación en la Fundación.
• usar mi número de seguro social para acceder mi información de crédito, así como información derivada de fuentes
públicas y otras fuentes para estimar mis ingresos monetarios en conjunción con el proceso para determinar mi
elegibilidad.
• contactarme para recibir información sobre los servicios de la Fundación.
Para éstos propósitos también autorizo a que se comparta información acerca de mi condición médica, tratamiento y
covertura de seguro médico entre mi médico, profesionales de la salud, planes de salud, personal que proveé cuidado,
miembros de la familia y la Fundación, Amgen, y sus agentes, y contratistas de tercer partidos o a sus proveedores de
servicios autorizados a administrar la Fundación.
Yo entiendo que:
• Yo me puedo rehusar a firmar este formulario pero si me rehúso a firmar o revoco la autorización, no podré recibir
asistencia de la Fundación.
• Mi proveedor de servicios médicos o mis proveedores de seguro no condicionarán mi tratamiento médico o mis
beneficios de seguro basados en mi acuerdo a firmar este formulario.
• Una vez que provea la información en la aplicación a la Fundación, Amgen, los agentes, y contratistas de terceros
partidos o proveedores de servicios autorizados que trabajan para ellos en relación a esta autorización las leyes
federales de privacidad pudieran no prevenir una futura revelación de esta información.
• Yo puedo recibir una copia de este formulario o revocarla en cualquier momento llamando al 1-800-282-7752, y yo
pudiera revocarla mandando una revocacion por correo a: The Encourage Foundation, PO Box 5730, Louisville, KY
40255-0730.
• una revocación debe ser por escrito y no es eficaz en la medida en que la acción ya ha sido tomada en base a esta
autorización.
• Esta autorización caducará un (1) año después de la fecha en que se firme o un (1) año después de la última fecha en
que reciba un producto de la Fundación, cualquiera sea que ocurra más tarde.
Certificación del Paciente
Yo certifico que:
• La información que he proveído en el formulario de aplicación de la Fundación está completa y correcta.
• No voy a pedir rembolso de ninguna compañía de seguros o programas gubernamentales de beneficios para la
salud por ENBREL que yo reciba de la fundación.
• Notificaré a la Fundación dentro de treinta (30) dias si mi covertura de seguro médico o mi estatus finaciero cambian.
• Si yo decido enrolarme en un plan parte D de Medicare, informaré a al Fundación llamando al número telefónico
proporcionado abajo antes de enrolarme. Si yo recibo noticia de que he sido automaticamente enrolado en un plan
parte D de Medicare, informaré a la Fundación inmediatamente.
• No venderé ,cambiaré o distribuiré ENBREL que se me haya dado a través de la Fundación.
Yo entiendo que completar la aplicación para la Fundación no es una garantía de elegibilidad para la Fundación. Yo
también entiendo que la Fundación puede cambiar o descontinuar el programa en cualquier momento sin previo aviso,
excepto que si estoy enrolado/a en un plan Parte D de Medicare mis beneficios continuarán hasta el fin del año en
calendario.
Yo entiendo que si estoy corrientemente enrolado/a en un plan Parte D de Medicare, no puedo utilizar los beneficios de
mi plan Parte D para productos recibidos a través de la Fundación Encourage (ENcourage Foundation® ) durante el tiempo
que este enrolado en la Fundación. Cualquier medicina que reciba a través de la Fundacion Encourage (ENcourage
Foundation® ) no afectara mi (TrOOP) “true-out-of-pocket” (gastos de bolsillo) en mi Parte D de Medicare. La Fundación
Encourage (ENcourage Foundation® ) enviará una carta a mi plan Parte D de Medicare notificandoles acerca de la
asistencia que estoy recibiendo para ENBREL.
______________________________________ _______________________________________ ______________
Firma del Paciente o Representante Personal
Nombre del Paciente o Representante Personal
Fecha
______________________________________________________________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Personal para firmar por el Paciente (Agrege documentos que muestren dicha
Autoridad)
PO Box 5730
●
Louisville, KY 40255-0730
Effective February 2014
●
Phone: (800) 282-7752
●
RE-EF-001-B V3
Fax: (888) 508-8083
●
www.encouragefoundation.com
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PATIENT
PRODUCT PRESCRIPTION FORM (MUST COMPLETE ALL SECTIONS)
Patient Name (Required. Please print legibly):
Gender:
Male
Female
________________________ ________________________
LAST
FIRST
.
MEDICATION / DOSE
Date of Birth:
FREQUENCY
/
DISPENSE AMOUNT
/
REFILLS
®
Enbrel (etanercept):
Once weekly
12-wk supply
1-year
Twice weekly for 3 months;
then once weekly
____wk supply
__month
Once weekly
12-wk supply
1-year
Twice weekly for 3 months;
then once weekly
____wk supply
__month
12-wk supply
1-year
____wk supply
__month
12-wk supply
1-year
____wk supply
__month
12-wk supply
1-year
____wk supply
__month
®
PRESCRIPTION (MUST BE COMPLETE)
50mg SureClick
50mg Prefilled Syringe
Once weekly
25mg Vial
Twice weekly
Once weekly
25mg Prefilled Syringe
Twice weekly
______________________
_____________________
FACILITY
PRACTICE
SHIPMENT INSTRUCTIONS: ENBREL is shipped to the patient directly. If you prefer to
have the product shipped to the Provider’s office instead, please indicate here:
Facility/Practice Name (Required):
Ship to Provider’s Office
Facility/Practice Contact Name (Required):
PHYSICIAN
Physician Name (Required. Please print legibly):
_____________________________________ ___________________________________________
FIRST
LAST
.
Phone #:
(
)
-
Fax #:
(
)
-
Street Address:
____________________________________ ______________________________ ______________ ___________
STREET (PO BOX NOT ACCEPTED)
CITY
STATE
ZIP
I have prescribed ENBREL for the above patient. My patient gave consent for me to provide this information. I understand that no
third party or patient should be billed or charged for ENBREL provided by this program. I understand that no free product should
be sold, traded, or distributed for sale.
____________________________________________________ __________________________ _______________
Physician’s Signature (stamps not accepted)
State License # (Required)
Date
Completion of this form is independent of the application process and does not guarantee enrollment in the ENcourage
Foundation®. The ENcourage Foundation® must review the complete application to determine the patient’s eligibility.
PO Box 5730
●
Louisville, KY 40255-0730
Effective February 2014
●
Phone: (800) 282-7752
Revision EF-001-A V3
●
Fax: (888) 508-8083
●
www.encouragefoundation.com
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