exposición de implante

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
EXPOSICIÓN
DE IMPLANTE
y modificación de
los tejidos blandos utilizando
un láser de diodo
Implant uncovery and soft tissue modification utilizing a Diode Laser
24
Dr. Gregori M. Kurtzman.
Labora en la práctica general privada en Silver Spring,
Maryland, EE.UU. Es exprofesor clínico asistente en la
Universidad de Maryland y exdirector del programa
asistente AAID Implante Maxi-Course en la Facultad
de Odontología de Howard University College. Ha
dado conferencias a nivel internacional sobre los
temas de Odontología Restauradora, Endodoncia y
cirugía de implantes y prótesis, prótesis removibles
y fijas, Periodoncia, y tiene más de 450 artículos
publicados. Ha ganado fellowship en la AGD, AAIP, ACD, ICOI, Pierre
Fauchard, ADI, maestrazgo en la AGD y ICOI y estatus diplomático en el ICOI
y la Asociación Americana de Implantes Dentales (ADIA). El Dr. Kurtzman ha
tenido el honor de ser incluido en el Top de Líderes en Educación Continua
por Dentistry Today anualmente desde 2006 y fue publicado en su portada
en junio de 2012.
Dr. Kelvin I. Afrashtehfar.
Es revisor para diversas revistas dentales inter­
nacionales y lleva a cabo investigaciones en el
campo de la odontología basada en evidencias en
Montreal, Quebec, Canadá. Ha publicado y dado
co nfe re n ci a s s o b re te m a s e n O d o nto l o g í a
Rest aura dora , Prosto don cia , Perio don cia e
Implantología Dental. Es autor principal del libro
Análisis Oclusal Computarizado en los Trastornos
Temporomandibulares. El Dr. Afrashtehfar es fellow
del IADFE y ADI. Recientemente, ganó un premio de la prestigiosa Fundación
Alpha Omega con el fin de continuar el desarrollo de un software para ayudar
a los estudiantes y dentistas con la planificación de tratamiento y la toma
de decisiones en prótesis fija y Odontología Restauradora.
El artículo originalmente fue escrito en inglés y los autores no se hacen
responsables de la traducción al español.
Palabras clave: implantes, exposición, cirugía de segunda
etapa, láser de diodo.
Diode lasers have become more widely
used in dental clinical practice and have
demonstrated a safe effective method for
treatment in and around implants that
require soft tissue modification to either
expose the implant for the restorative
phase or reshape the gingival margins
for esthetics. The article will discuss the
methods that have been employed for
soft tissue modification around implants
traditionally and compare these to use
of the diode laser.
Keywords: Implant, uncovery, second
stage surgery, diode laser
25
Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/DJI-FUNK, Vladislav Kochelaevs
Los láseres de diodo se han vuelto más ampliamente utilizados en la práctica clínica dental y han demostrado ser un
método seguro y eficaz para el tratamiento en y alrededor
de los implantes que requieren modificación de los tejidos
blandos, ya sea para exponer el implante para la fase de
restauración o para cambiar la forma de los márgenes gingivales por estética. El artículo discutirá los métodos que se
han empleado para la modificación de los tejidos blandos
alrededor de los implantes de forma tradicional y los comparará con el uso del láser de diodo.
#87. Noviembre
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
Antecedentes
L
a modificación del tejido blando
para exponer los implantes dentales
para iniciar la fase protésica del
tratamiento puede llevarse a cabo mediante varios métodos. Tradicionalmente,
los instrumentos de corte, como una
hoja de bisturí, han sido utilizados para
incidir a través del tejido blando hasta el
implante subyacente, exponiéndolo para
la fase restaurativa.1 El borde sangrado
resultante puede interferir con las impresiones que se pueden tomar en la misma
cita. También puede surgir sensibilidad
posoperativa debido al borde de corte
fresco y por lo general se requiere un
retraso de 2 semanas antes de que se
puedan tomar impresiones, para que el
sangrado no obstaculice la precisión de
cómo se captura el tejido blando.
26
Se ha presentado una alternativa a la hoja
de bisturí, la electrocirugía, que puede
cauterizar los bordes del corte y disminuir
el sangrado posoperatorio; sin embargo,
Background
S
oft tissue modification to uncover dental implants to initiate
the prosthetic phase of treatment
can be accomplished by several methods. Traditionally, cutting instruments
such as a scalpel blade or tissue punch
has been utilized to incise through the
soft tissue to the underlying implant exposing it for the restorative phase.1 The
resulting bleeding edge can interfere
with impressions that may be taken at
the same appointment. Post operative
sensitivity can also result due to the
fresh cut edge and typically a delay of
2 weeks is required before impressions
can be taken so that bleeding doesn’t
hamper the accuracy of how the soft
tissue is captured.
An alternative to the blade has been
offered, electrosurgery, which can cauterize the cut edges and decrease post
operative bleeding. But electrosurgery
presents with two negatives to their use
Dentista&Paciente
su uso en y alrededor de los implantes
dentales presenta dos aspectos negativos. La electrocirugía requiere que un
circuito sea formado entre la punta monopolar por vía intraoral y la unidad
quirúrgica a través de una placa que se
coloca sobre el paciente a distancia de
la cavidad oral. Cuando la unidad se
activa, la corriente fluye entre la punta
de electrocirugía a través de los tejidos
blandos hasta la placa de conexión a
tierra, completando el circuito. Cuando
un implante está siendo tratado directamente o cerca de la zona a tratar, el
implante metálico conduce la corriente
a lo largo de la trayectoria, completando
el circuito.2 Cuando la temperatura aumenta por encima de un umbral de 10 °C
en la interfase ósea entre el implante y
el hueso circundante, puede conducir a
la pérdida ósea y la posible desintegración
del implante. También se advierte al
practicante sobre el uso alrededor de las
coronas con bases metálicas o restauraciones con amalgama, ya que éstas
también pueden conducir corriente y
in and around dental implants. Electrosurgery requires a circuit to be formed
between the monopolar tip intraorally
and the surgical unit, via a grounding
plate which is placed on the patient a
distance from the oral cavity. When the
unit is activated, current flows between
the electrosurgery tip through the soft
tissue to the grounding plate, completing the circuit. When an implant is
being directly treated or near the area
being treated, the metallic implant conducts the current along the path
completing the circuit.2 As temperature
increases over a threshold of 10 degrees
C at the osseous interface between the
implant and surrounding bone may lead
to bone loss and possible de-integration
of the implant. The practitioner is also
advised with its use around crowns with
metallic bases or amalgam restorations
as these also can conduct current and
can transfer this as the circuit is completed to any implants in that quadrant
leading to either a short-term failure or
necrosis of the bone around the implant
pueden transferirla cuando se complete el circuito hacia cualquier implante en
ese cuadrante, lo que lleva ya sea a un
fracaso a corto plazo o necrosis del
hueso alrededor del implante que puede causar fracaso a largo plazo. Una
recomendación general es evitar unidades de electrocirugía en y alrededor de
los implantes dentales. La electrocirugía
tiene una penetración más profunda,
afectando 300-500 capas de células
profundas a la superficie. Esto, combinado con el aumento de temperatura
observada en la zona de corte, conduce
a la contracción del tejido, que requiere
un tiempo de espera de curación de dos
semanas o más antes de que se pueda
tomar una impresión, para que el margen
gingival esté en una posición estable.3
Cuando pensamos en los láseres, inicialmente pensamos en instrumentos
para el corte, principalmente del tejido
blando. Los láseres de diodo son herramientas eficientes para cortar y modificar
quirúrgicamente el tejido blando y han
that can cause a long-term failure. A
general recommendation is to avoid
electrosurgery units in and around
dental implants. Electrosurgery has a
deeper penetration, affecting 300-500
cell layers deep to the surface. This
combined with the temperature increase
reported at the area cut leads to tissue
shrinkage which necessitates waiting
for healing of 2 weeks or more before
an impression can be taken so that the
gingival margin is in a stable position.3
When we think of lasers, we initially think
of instruments for cutting, specifically
soft tissue. Diode lasers are efficient tools
for cutting and surgically modifying soft
tissue and have been in wide use for
procedures such as: soft tissue crown
lengthening, troughing for improved
impressions and gingivectomy to gain
access to caries on the root as well as
esthetic recontouring. 4,5 Aside from
these mechanical/functional applications, lasers have also been proven to
aid in periodontal treatment not only
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
estado siendo ampliamente utilizados
en procedimientos tales como: alargamiento de corona de tejido blando,
vaguada para mejorar impresiones y
gingivectomía para obtener acceso a
la caries en la raíz, así como contorneo
estético. 4,5 Aparte de estas aplicaciones mecánicas / funcionales, los láseres
también han demostrado ayudar en el
tratamiento periodontal no sólo para
mejorar la curación, sino también para
permitir que el sistema huésped repare
el daño causado por la enfermedad periodontal.6,7 Con sus beneficios clínicos,
el láser de diodo es ideal para la exposición de los implantes y modificación
del tejido alrededor de éstos.
Los láseres de diodo:
cómo, qué y por qué
28
Los láseres de diodo son cada vez más
utilizados en la práctica odontológica,
tanto debido a los costos para implementar esta tecnología —menores que
los láseres CO2 y ND:YAG, que son más
to improve healing, but also allow the
host system to repair the damage from
the periodontal disease.6,7 With their
clinical benefits the diode laser is ideally
suited for implant uncovery and tissue
modification around implants.
Diode Lasers:
How, What and Why
Diode lasers, are becoming increasing
utilized in dental practices both due to
lower costs to implement this technology than the more expensive CO2 and
ND:YAG lasers and the wide range of
effective treatment afforded by these
devices.8 Diode lasers, such as the Picasso
(AMD Lasers, Indianapolis, IN, www.
amdlasers.com) provide sufficient power
to modify soft tissue in and around the
dental implant for uncovery or alteration of the gingival margin to improve
the esthetics while operating within the
temperature range recommended so
that negative effects do not occur to the
bone around the implant.9 Additionally,
Dentista&Paciente
costosos—, como a la amplia gama de
tratamientos eficaces ofrecidos por estos
dispositivos.8 Los láseres de diodo como
el Picasso (AMD Lasers, Indianapolis,
IN, www.amdlasers.com) proporcionan
energía suficiente para modificar el tejido blando en y alrededor del implante
dental para exponer o alterar el margen
gingival para mejorar la estética, operando dentro del rango de temperatura
recomendada para que no se produzcan
efectos negativos en el hueso alrededor
del implante.9 Además, la coagulación
puede ser controlada, permitiendo
impresiones que deben tomarse en el
momento de exposición sin miedo a que
la sangre interfiera con la exactitud del
aspecto gingival de la impresión. Ya que
cortar el tejido con el diodo no afecta
las capas profundas de las células en
la encía, a diferencia de una unidad de
electrocirugía, la contracción del tejido
no es una preocupación y la curación
gingival no necesita completarse antes
de que las impresiones puedan ser
tomadas.10-14
coagulation can be controlled allowing
impressions to be taken at the time of
uncovery without fear of blood interfering
with the accuracy of the gingival aspect
of the impression. As cutting the tissue
with the diode does not affect deep
layers of cells in the gingiva, unlike an
electrosurgery unit, tissue shrinkage is
not a concern and gingival healing does
not need to complete before impressions
can be taken.10-14
Energy from the diode laser is absorbed
by hemoglobin, melanin, pigmentation
and water. Dentin, enamel and titanium
as they do not contain these factors
are unaffected by the diode laser. Yet
gingival tissue does contain these factors and the diode has the benefit of
cutting, coagulation and enhanced
sterilization within the soft tissue at the
site of laser contact. The advantages of
the diode laser compared to electrosurg
are more precise results due to significantly reduced zone of necrosis at the
contact (diode laser=3-5 cells deep,
La energía del láser de diodo es absorbida por la hemoglobina, la melanina,
la pigmentación y el agua. Ya que la
dentina, esmalte y titanio no contienen
estos factores, no se ven afectados por
el láser de diodo; sin embargo, el tejido
gingival contiene estos factores y el
diodo tiene la ventaja de corte, coagulación y mejorado de esterilización
dentro del tejido blando en el sitio de
contacto con láser. Las ventajas del
láser de diodo en comparación con
electrocirugía son resultados más precisos debido a la reducción significativa
de la zona de necrosis en el contacto
(láser de diodo=3-5 células de profundidad, electrocirugía=300-500 células
de profundidad) y tiempos de curación
más cortos debido al menor número de
células afectadas. Esto produce menos
Figura 1. Comparación de profundidad de la zona
de necrosis de un láser de diodo y electrocirugía.
Figure 1. Comparison of depth of the zone of necrosis
of an electrosurg and diode laser.
electrosurg=300-500 cells deep), shorter
healing times due to the lower number
of cells effected. Which yields less tissue
shrinkage upon healing (recession is
virtually eliminated from healing) and
elimination of tissue charring (common
when electrosurg is utilized) (Figure 1)
Diode lasers are used primarily in a
contact application when cutting or
coagulation is required.15 The tip of
the diode laser can be used in either
an initiated state or an uninitiated state.
Initiated refers to the tip has been coated
with a blocking material so that energy
from the diode when activated heats the
tip causing cell ablation (vaporization)
and cutting results.16 The light energy
is converted into heat by refraction of
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
contracción de tejido en cicatrización
(la recesión es prácticamente eliminada
de la curación) y la eliminación de carbonización del tejido (común cuando se
utiliza electrocirugía). (Figura 1)
Los láseres de diodo se utilizan principalmente en una aplicación de contacto cuando el corte o la coagulación se
requiere.15 La punta del láser de diodo
puede ser utilizada en un estado iniciado
o no iniciado. Iniciado se refiere a que la
punta ha sido recubierta con un material
de bloqueo para que al ser activada la
energía procedente del diodo caliente
la punta causando la ablación celular
(vaporización) y resultados de corta-
do.16 La energía luminosa se convierte
en calor por la refracción del material
de bloqueo en la punta de los diodos,
creando una "punta caliente". Este efecto térmico secundario de la punta calentada permite el corte o incisión del tejido
blando. En el borde de la vaporización
resulta un área de carbonización. El tejido se coagula bordeando esta zona
de carbonización como resultado del
contacto con la punta recalentada en
lugar de por la propia energía láser. Una
punta de diodo iniciada es útil para la
descontaminación bacteriana, ya sea en
los implantes de superficie o dentro del
surco / bolsa periodontal.
Para iniciar la punta, el diodo se fija en
0.5 vatios, es tocado con un pedazo de
papel de articular azul (Bausch Ref BK05) y
luego se activa el pedal durante 1 segundo.
Esto se repite 6-8 veces contactando
diferentes áreas de la punta, de manera
que cuando haya terminado, toda la punta
y 3-4 mm de los lados se hayan marcado
con el papel de articular. Se debe evitar la
30
Figura 2. Reacción tisular al entrar en contacto con
una punta láser de diodo iniciado, demostrando el
efecto cuando uno se aleja de la punta.
Figure 2. Tissue reaction upon contact with an initiated diode laser tip demonstrating the effect as one
moves away from the tip.
the blocking material on the diodes
tip creating a “hot tip”. This secondary
thermal effect of the heated tip allows
cutting or incising of the soft tissue.
At the border of the vaporization, an
area of carbonization results. Tissue
is coagulated bordering this zone of
carbonization as a result of contact with
the overheated tip rather than by the
laser energy itself. An initiated diode tip
is useful for bacterial decontamination
either on the implants surface or within
the periodontal sulcus/pocket.
To initiate the tip, the diode is set at 0.5
watts and touched to a piece of blue
articulating paper (Bausch Ref BK05)
then activate the foot pedal for 1 second.
Dentista&Paciente
This is repeated 6-8 times contacting
different areas of the tip so that when
finished the entire tip and 3-4 mm of
the sides has been marked with the
articulating paper. Articulating ribbon
should be avoided for this as it will ignite
and is ineffective in initiating the tip. A
properly initiated tip should glow orange
when the foot pedal is depressed. 17
When cutting fibrous tissue it may be
necessary to reinitiate the tip during
the procedure when the tip appears to
not be cutting well. Additionally, the
tip should be wiped with a piece of dry
gauze to remove debris periodically as
it is being utilized to maintain efficiency.
The higher the wattage, the faster the soft
tissue is vaporized, but the greater the
other zones of unwanted lateral thermal
damage may be. It is advised to use the
lowest wattage to accomplish the task to
avoid the risk of thermal damage within
the adjacent tissue. During usage the
assistant uses the HVE near the site to
remove any odors and periodically can
articulación de la cinta, ya que se inflama
y es ineficaz en la iniciación de la punta.
Una punta iniciada debidamente debe
brillar de color naranja cuando el pedal
es presionado.17 Al cortar tejido fibroso
puede ser necesario reiniciar la punta
durante el procedimiento cuando ésta
parece no estar cortando correctamente.
Además, la punta se debe limpiar con un
pedazo de gasa seca para eliminar los
desechos periódicamente, a medida que
se utiliza, para mantener la eficiencia.
Cuanto mayor sea la potencia en vatios,
más rápido se vaporiza el tejido blando,
pero puede ser mayor el daño térmico
lateral de las otras zonas no deseadas.
Se aconseja el uso de la potencia más
baja para realizar la tarea y evitar el
riesgo de daño térmico en el tejido
adyacente. Durante el uso, el asistente
utiliza el HVE cerca del sitio para eliminar cualquier olor y periódicamente
puede rociar agua en el sitio para ayudar a enfriar el tejido y minimizar problemas térmicos, mejorando la cicatri-
spray water on the site to aid in cooling
the tissue and minimizing thermal issues which improves healing initially. A
setting of 0.8-1.0 watts in a continuous
mode is usually sufficient to remove the
soft tissue covering the implants cover
screw or reshape the tissue for esthetics. A 400 micron diode tip (orange) is
utilized and these are designed for oral
surgical applications. A 300 micron tip
(purple) is designed for periodontal
applications such as Laser Assisted
Periodontal Treatment (LAPT).
The area of vaporization is surrounded
by a thin area of carbonization which
signifies the extent of the ablated tissue
where it has interacted with the diodes
tip (Figure 2). Beyond the carbonization
is an area of hemostasis (coagulation)
that the diode has caused and typically sites treated with the diode laser
will demonstrate little to no bleeding
depending on the condition of the
tissue prior to treatment. With these
coagulation affects immediate implant
Exposición de implante y modificación de los tejidos blandos…
zación inicialmente. Un ajuste de 0.8-1.0 vatios en modo
continuo suele ser suficiente para eliminar el tejido blando
que cubre el tornillo protector de los implantes o remodelar
el tejido por razones de estética. Una punta de diodo de 400
micrones (naranja) se utiliza y está diseñada para aplicaciones quirúrgicas orales. La punta de 300 micras (púrpura) está
diseñada para aplicaciones periodontales, como tratamiento periodontal asistido por láser (LAPT).
La zona de vaporización está rodeada por una zona delgada
de carbonización que significa la extensión de tejido extirpado donde ha interactuado con la punta del diodo (Figura
2). Más allá de la carbonización hay un área de hemostasis
(coagulación) que ha causado el diodo y sitios comúnmente
tratados con el láser de diodo demostrarán poco o ningún
sangrado, dependiendo de la condición del tejido antes del
tratamiento. Con estos efectos de coagulación, las impresiones de los implantes se pueden tomar inmediatamente sin
hemorragia que afecte las impresiones de precisión marginal.
El láser también creará un área de bioestimulación adyacente
al área de coagulación. Después de la irradiación, tejidos y
células tienen un efecto bioestimulatorio que permite cicatrización de heridas más rápida y favorable en comparación con
tejido tratado con un escalpelo o unidad electroquirúrgica.
La irradiación con láser estimula la proliferación de células
impressions can be taken without hemorrhaging affecting
the impressions marginal accuracy.
The laser will also create an area of biostimulation adjacent to the coagulation area. Tissues and cells following
irradiation have a biostimulatory effect that allows faster
or more favorable wound healing, as compared to tissue
treated with a scalpel or electrosurgical unit. The laser irradiation stimulates the proliferation of mesenchymal stem
cells without causing DNA alterations in the affected cells.18
Wound healing is enhanced and the soft tissue at the cut
edges demonstrates faster healing than when treated with a
scalpel or other methods by stimulation of gingival fibroblasts
inducing growth factors.19,20
Other authors report that biostimulation via the diode laser
also has a positive affect on the bone cells and can be stimulatory to the bone cells at the crest around the implant.21,22
When compared to conventional methods tissue healing
as well as postoperative sensitivity was less with the diode
laser then with other methods.23
Technical considerations
The width of attached gingiva remaining will dictate how
the implant is uncovered (Figure 3A). When a wide band
#87. Noviembre
31
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
madre mesenquimatosas sin causar
alteraciones del ADN en las células
afectadas.18 La cicatrización de heridas
se mejora y el tejido blando en los bordes de corte muestra una curación más
rápida que cuando se trata con un bisturí
u otros métodos por la estimulación de
los fibroblastos gingivales que inducen
factores de crecimiento.19,20
Otros autores informan que la bioestimulación mediante el láser de diodo
también tiene un efecto positivo en las
células óseas y puede ser estimulante
para éstas en la cresta alrededor del
implante.21,22 En comparación con los
métodos convencionales, la cicatrización
de los tejidos, así como la sensibilidad
posoperatoria, fue menor con el láser
de diodo que con otros métodos.23
Consideraciones técnicas
La anchura de encía adherida restante
dicta cómo se expone el implante (Figura 3A). Cuando una banda ancha de
encía insertada se encuentra presente
y una cantidad suficiente (3 mm idealmente) estará presente después de la
exposición, tanto en bucal como lingual,
entonces el láser de diodo se activa, se
inserta en el centro del sitio y se trabaja en un patrón espiral hacia fuera hasta que todo el tornillo de cubierta está
expuesto (Figura 3B). Puede ser necesario utilizar una cureta u otro instrumento para aflojar el tejido sobre el
tornillo de la cubierta conforme el periostio se vuelve adherente al tornillo
de la cubierta de titanio durante la curación de implante. Los sitios que pre-
sentan una anchura estrecha de la encía adherida de 3-5 mm a la bucal y
lingual del centro de las crestas requerirán alguna conservación de la encía
adherida restante. En este caso, el diodo se utiliza para eliminar una pieza
elíptica del tejido blando sobre el tornillo de cubierta y luego el tejido se
empuja de manera bucal y lingual para
preservar la encía insertada (Figura 3C).
Si está presente menos encía adjunta a
cada lado del centro de la cresta, entonces el practicante tendrá que conservar toda la encía adherida presente
y se recomienda una solapa convencional para poder colocar el tejido en
una dirección más apical. Cuando sea
necesario, se pueden hacer incisiones
con el láser de diodo como una alternativa al bisturí.
32
Figura 3. Implante a exponer (A) se presenta con dos opciones en función de la anchura de la encía adherida disponible. Permanecerá una amplia banda de encía
adherida después de la eliminación de tejido sobre tornillo de la cubierta; el diodo se utiliza en un patrón en espiral comenzando en el centro hasta que se expone
totalmente (B). Banda de encía estrecha adjunta presente, un corte elíptico se hace con el diodo y el tejido se empuja bucal y lingual para preservar la encía adherida (C).
Figure 3. Implant to be uncovered (A) presents with two options depending on width of attached gingiva available. Wide band of attached gingiva will remain
after removal of tissue over cover screw, the diode is utilized in a spiral pattern starting at center until fully exposed (B). Narrow band of attached gingiva present,
an elliptical cut is made with the diode and tissue is pushed buccally and lingually to preserve the attached gingiva (C).
of attached gingiva is present and a
sufficient amount (3 mm ideally) will
be present after uncovery on both the
buccal and lingual then the diode laser
is activated and inserted at the center of
the site and worked in a spiral pattern
outward until the entire cover screw is
exposed (Figure 3B). It may be necessary
to use a curette or other instrument to
loosen the tissue over the cover screw as
the periosteum during implant healing
becomes adherent to the titanium cover
screw. Sites that present with a narrow
width of attached gingiva of 3-5 mm
to the buccal and lingual of the crests
center will require some conservation
of the remaining attached gingiva. In
this instance, the diode is utilized to
Dentista&Paciente
remove an elliptical piece of soft tissue
over the cover screw and then the tissue is pushed buccally and lingually to
preserve the attached gingiva (Figure
3C). If less attached gingiva is present on
either side of the center of the crest then
the practitioner will need to preserve all
of the attached gingiva present and a
conventional flap is recommended to
be able to position the tissue in a more
apical direction. When this is necessary
incisions can be made with the diode
laser as an alternative to a scalpel.
tral incisors tipped facially and a desire
for esthetic improvement. A CBCT was
taken and noted minimal bone was
present over the facial of the central
incisors.24 Options for treatment were
presented to the patient which included: orthodontics to correct esthetics or
extraction of the central incisors, placement of implants at these sites and
restorations on the anterior teeth. The
patient indicated that she did not wish
to pursue a orthodontic treatment option due to the time involved.
Case report
The patient presented for surgery and
the central incisors were atraumatically
extracted under local anesthetic. The
adjacent teeth were prepared for crowns,
A 30 year old female patient presented
with severely malposed maxillary cen­
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
Reporte de un caso
Una paciente de 30 años de edad se
presentó con incisivos centrales maxilares severamente malposicionados,
con punta vestibular y con deseo de
mejora estética. Se tomó una tomografía
computarizada Cone Beam y señaló una
cantidad ósea mínima presente sobre
la facial de los incisivos centrales.24 Se
presentaron a la paciente opciones para
el tratamiento, que incluían: ortodoncia
para corregir la estética o la extracción
de los incisivos centrales, colocación de
implantes en estos sitios y restauraciones
en los dientes anteriores. La paciente
indicó que no deseaba seguir con una
opción de tratamiento de ortodoncia
debido al tiempo involucrado.
34
Se presentó para cirugía y los incisivos centrales fueron extraídos atraumáticamente con anestesia local. Los
dientes adyacentes se prepararon para
las coronas, que apoyarían un puente
provisional durante el periodo de cicatrización/integración. Se colocó un
implante Co-Axis de 4 mm de anchura y
24 grados (Keystone Dental, Burlington,
MA) en la osteotomía en cada incisivo
central orientando el eje protésico a
una posición vertical, mientras que el
cuerpo del implante siguió la trayectoria
de la premaxila. Se colocó un tornillo
de cicatrización y material de injerto
óseo (NovaBone, Jacksonville, FL) en el
facial para espesar el hueso resultante.
El tejido blando se cerró con suturas
reabsorbibles PGA. Un stent creado sobre
el encerado de los modelos de estudio
que habían sido modificados se llenó
de una resina provisional de autocurado (Perfectemp 10, DenMat, Lompoc,
CA), se sentó sobre el anterior y se dejó
fraguar. Al fijar, el stent con provisional
fue eliminado por vía intraoral, recortado y pulido. El material en los sitios
de implante fue moldeado en forma de
bala para ayudar en la formación de un
perfil de emergencia en el tejido blando
y preservar la papila.
Seis meses después de la colocación
del implante, se retiró el puente pro-
visional y la preservación de la papila
se confirmó con un perfil de emergen-
Figura 6. Láser de diodo Picasso removiendo tejido
blando para descubrir los tornillos que cubren
implantes.
Figure 6. Picasso diode laser removing soft tissue to
uncover the implants cover screws.
Figura 7. Exposición de los implantes y tornillos de
curación expuestos.
Figure 7. Uncovery of the implants and healing
screws exposed.
Figura 4. Vista bucal del maxilar anterior, demostrando preservación de la papila debido al puente
provisional.
Figure 4. Buccal view of the anterior maxilla demonstrating preservation of the papilla due to the
provisional bridge.
Figura 5. Vista oclusal del maxilar anterior, demostrando preservación de la papila debido al puente
provisional.
Figure 5. Occlusal view of the anterior maxilla demonstrating preservation of the papilla due to the
provisional bridge.
Figura 8: Exposición de los implantes y eliminación
de tornillos de cicatrización.
Figure 8: Uncovery of the implants and healing
screw removal.
which would support a provisional bridge
during the healing/integration period. A
4 mm wide 24 degree Co-Axis implant
(Keystone Dental, Burlington, MA) was
placed into the osteotomy at each central
incisor orienting the prosthetic axis to
a vertical position while the implants
body followed the trajectory of the
premaxilla. A healing screw was placed
and osseous graft material (NovaBone,
Jacksonville, FL) placed on the facial to
thicken the resulting bone.
The soft tissue was closed with resorbable PGA sutures. A stent created over
the wax-up of the study models that had
been modified was filled with an autocure provisional resin (Perfectemp 10,
DenMat, Lompoc, CA) and seated over
the anterior and allowed to set. Upon
setting the stent with provisional was
removed intraorally and trimmed and
polished. The material at the implant
sites was shaped to a bullet shape to
assist in forming an emergence profile in
the soft tissue and preserve the papilla's.
Six months post implant placement
the provisional bridge was removed
and preservation of the papilla’s was
confirmed with a natural emergence
profile within soft tissue (Figures 4 and
5). Local anesthetic was administered.
The Picasso diode laser (AMD Lasers,
Indianapolis, IN, USA www.amdlasers.
com) was set at 0.8 watts and increased
slowly to 2.5 watts in continuous mode
until the fibrous tissue overlaying the
Dentista&Paciente
Exposición de implante y modificación de los tejidos blandos…
cia natural dentro de los tejidos blandos (Figuras 4 y 5). Se administró anestesia local. El láser de diodo Picasso
(AMD Lasers, Indianapolis, IN, EE.UU.
www.amdlasers.com) se fijó en 0.8
vatios y aumentó lentamente a 2.5 vatios
en modo continuo hasta que se cortó
el tejido fibroso sobre los tornillos de la
cubierta del implante. Se colocó una
punta iniciada en el centro de la depresión de los pónticos del puente provisional en el tejido blando por encima
del tornillo de cubierta del implante y
se trasladó en un movimiento circular
creciente, moviéndose hacia afuera
hasta que el tornillo de la cubierta fue
expuesto (Figura 6). El diodo cortó el
tejido blando deseado y coaguló todo
sangrado de los bordes cortados. Esto
se repitió en el segundo implante (Figura 7). Se retiraron tornillos de cubierta de los dos implantes (Figura 8). Se
colocaron pilares de impresión de implantes y la colocación fue verificada
radiográficamente. Se tomó una impresión de la arcada superior utilizando VPS
Aquasil de cuerpo completo (Caulk,
Milford, DE) en una bandeja de Implante Avanzada Mira (Hager Worldwide,
Hickory, Carolina del Norte) y Aquasil
Ultra con jeringa en torno a las preparaciones y las cabezas de los pilares de
implante. Los pilares de cicatrización
fueron colocados en los implantes (Figura 9). El puente provisional colocado
previamente fue analizado y modificado en las piezas intermedias para permitir que se asentara completamente
en los pilares de cicatrización, y fue
cementado con cemento provisional
(Fuji Temp de LT, GC América, Alsip, IL).
Dos semanas más tarde, las prótesis
regresaron del laboratorio (DenMat Labs,
Lompoc, CA) y el puente provisional
se retiró. Los pilares de cicatrización
se retiraron y el tejido blando mostró
una ausencia de inflamación y una
buena salud periodontal donde había
sido modificado por el láser de diodo
(Figura 10). Se probaron coronas de
cerámica en los dientes 12, 22 y 23, y
las coronas de los implantes a base de
óxido de zirconio atornilladas fueron
Figura 9. Pilares de cicatrización colocados en los
implantes.
Figure 9. Healing abutments placed into the implants.
Figura 10. Eliminación de los pilares de curación 2
semanas después de la exposición, mostrando ausencia de inflamación del tejido blando modificado.
Figure 10. Removal of the healing abutments at
2 weeks post uncovery demonstrating a lack of
inflammation of the modified soft tissue.
implant cover screws cut. An initiated
tip was placed at the center of the
depression from the pontics of the provisional bridge in the soft tissue above
the implants cover screw and moved in
an increasing circular motion moving
outward until the entire cover screw was
exposed (Figure 6). The diode cuts the
desired soft tissue and coagulates any
bleeding from the cut edges. This was
then repeated on the second implant
(Figure 7). cover screws were removed
from both implants (Figure 8). Open tray
implant impression abutments were
placed into the implants and seating
verified radiographically. An impression
of the maxillary arch was taken utilizing
Aquasil heavy body VPS (Caulk, Milford,
DE) in a Mira Advanced Implant tray
(Hager Worldwide, Hickory, NC) and
Aquasil Ultra syringed around the preparations and implant abutment heads.
Healing abutments were placed into
the implants (Figure 9). The previously
insertadas en los sitios 11 y 21. Se tomó
una radiografía, verificando el ajuste
de las prótesis sobre los implantes. Se
utilizó una llave de torsión para apretar
los tornillos de fijación de los implantes
a 30 Ncm y las coronas de cerámica
fueron cementadas con cemento de
resina Panavia SA (Kuraray, Nueva York,
NY). La oclusión se comprobó y se ajustó
donde fue necesario.
Conclusión
Los láseres de diodo son un complemento útil a la modificación de los
tejidos blandos para descubrir implantes
dentales o remodelar estéticamente el
margen gingival, proporcionando una
mejor seguridad que la electrocirugía,
placed provisional bridge was tried in
and modified at the pontics to allow the
bridge to fully seat over the healing abutments and luted with provisional cement
(Fuji Temp LT, GC America, Alsip, IL).
Two weeks later the prosthetics returned
from the lab (DenMat Labs, Lompoc, CA)
and the provisional bridge was removed.
The healing abutments were removed
and the soft tissue demonstrated a lack
of inflammation and a good periodontal
health where it had been modified by
the diode laser (Figure 10). Ceramic
crowns were tried in on teeth 12, 22
and 23, and the screw-retained zirconiabased implant crowns were inserted on
sites 11 and 21. A radiograph was taken
verifying fit of the implant prosthetics.
A torque wrench was utilized to tighten
the fixation screws on the implants to 30
Ncm and the ceramic crowns were luted
with Panavia SA resin cement (Kuraray,
NY, NY). Occlusion was checked and
adjusted where needed.
Conclusion
Diode lasers are a useful adjunct to soft
tissue modification to uncover dental
implants or esthetically recontour the
gingival margin, providing better safety
then electrosurgery, while maintaining
#87. Noviembre
35
INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA
mientras se mantiene un perfil de temperatura dentro de la
gama de seguridad de hueso. Además, no causan la contracción del tejido que puede afectar el resultado estético.
Como la punta de diodo proporciona corte y coagulación
(hemostasia) simultáneos, ofrece una clara ventaja contra el
uso de un escalpelo o bisturí circular, permitiendo impresiones
inmediatas sin sangrado que afecte la exactitud y posición
de los contornos de tejido blando capturados.
∞
36
a temperature profile within the safety range of bone. Additionally, they do not cause tissue shrinkage that can affect
the esthetic outcome. As the diodes tip provides simultaneous cutting and coagulation (hemostasis) it offers a clear
advantage to the use of a scalpel or tissue punch permitting
immediate impressions without site bleeding affecting the
accuracy of the captured soft tissue contours and position.
Referencias
1. Zetz MR, Quereshy FA. Single-stage implant surgery using a tissue punch. J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;58(4):456-7.
2. Wilcox CW, Wilwerding TM, Watson P, Morris JT. Use of electrosurgery and lasers in the presence of dental implants. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2001 Jul-Aug;16(4):578-82.
3. Goharkhay, K., Moritz, A., Wilder-Smith, P., Schoop, U., Kluger, W., Jakolitsch, S., & Sperr, W. (1999, June). Effects on Oral Soft
Tissue Produced by a Diode Laser in Vitro. Lasers in Surgery and Medicine, 401–406.
4. Goldstep F, Freedman GA, Afrashtehfar KI. Soft tissue management with diode lasers. Rev Dent Paciente. 2012 Jun; 46: 11-9.
5. Lee E: Laser-assisted gingival tissue procedures in esthetic dentistry. Clinical Forum. Pract Proc Aesthet Dent. 2006 October:
18(9).
6. Goldstep F, Freedman GA, Afrashtehfar KI. Low level laser therapy in Periodontics. Rev Dent Paciente. 2013 Apr; 56: 10-9.
7. Goldstep F, Freedman G, Afrashtehfar KI. Laser assisted periodontal treatment: diode laser. Odont Act. 2012 Nov; 9 (115): 6-9.
Spanish
8. Jesse J. Laser Dentistry from A to Z. CJRDP. 2009 Fall; 2(4):20-2.
9. Gherlone, EF. Maiorana C Grrani, RF. Ciacaglini, R. Cattoni F. The use of an 980-nm Diode and 1064•nm Nd:YAG Laser for
Gingival Retraction in Fixed Prosthesis/ Oral Laser Applications 2004; 4:183-190
10. El-Kholey KE. Efficacy and safety of a diode laser in second-stage implant surgery: a comparative study. Int J Oral Maxillofac
Surg. 2014 May;43(5):633-8.
11. Van As G. Uncovering the tooth: the diode laser to uncover teeth, brackets and implants. Dent Today. 2012 Jan;31(1):168.
12. Yeh S, Jain K, Andreana S. Using a diode laser to uncover dental implants in second-stage surgery. Gen Dent. 2005 NovDec;53(6):414-7.
13. van As G. The diode laser-The diode laser in second stage implant recovery. Dent Today. 2011 Sep;30(9):144.
14. Deppe H, Horch HH. Laser applications in oral surgery and implant dentistry. Lasers Med Sci. 2007 Nov;22(4):217-21.
15. Aoki A, Mizutani K, Schwarz F et al. Periodontal and peri-implant wound healing following laser therapy. Periodontol 2000.
2015 Jun;68(1):217-69.
16. White JM, Gekelman D et al. Laser interaction with dental soft tissues: What do we know from our years of applied scientific
research? Proc SPIE 2002: 4610: 39–48.
17. Pang P, Andreana S, Aoki A. Laser Energy in Oral Soft Tissue Applications. J Laser Dent 2010;18(3):123-131.
18. Barboza CA, Ginani F, Soares DM et al. Low-level laser irradiation induces in vitro proliferation of mesenchymal stem cells.
Einstein (São Paulo). 2014 Jan-Mar;12(1):75-81.
19. Low SB, Mott A. Laser technology to manage periodontal disease: a valid concept? J Evid Based Dent Pract. 2014 Jun;14
Suppl:154-9.
20. Hakki SS, Bozkurt SB. Effects of different setting of diode laser on the mRNA expression of growth factors and type I collagen
of human gingival fibroblasts. Lasers Med Sci. 2012 Mar;27(2):325-31.
21. Giannelli M, Chellini F, Sassoli C et al. Photoactivation of bone marrow mesenchymal stromal cells with diode laser: effects
and mechanisms of action. J Cell Physiol. 2013 Jan;228(1):172-81.
22. Soleimani M, Abbasnia E et al. The effects of low-level laser irradiation on differentiation and proliferation of human bone
marrow mesenchymal stem cells into neurons and osteoblasts--an in vitro study. Lasers Med Sci. 2012 Mar;27(2):423-30.
23. Elanchezhiyan S, Renukadevi R, Vennila K. Comparison of diode laser-assisted surgery and conventional surgery in the
management of hereditary ankyloglossia in siblings: a case report with scientific review. Lasers Med Sci. 2013 Jan;28(1):7-12.
24. Afrashtehfar KI. Using bidimensional and tridimensional radiography in Dentistry. Rev ADM. 2012 May-Jun; 69(3): 114-9.
Spanish.
Dentista&Paciente