Autorización solicitud certificados

Registro de Entrada
AUTORIZACIÓN PARA OBTENER
CERTIFICADOS
SIAC
— Datos del Solicitante
Nombre:
Apellido 1:
Apellido 2:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
DNI/NIE/Pasaporte.:
Número de Teléfono Fijo / Móvil:
Provincia:
Correo Electrónico:
En representación de:
— Expone
Que, por convenir a mis intereses particulares, necesito obtener la documentación señalada más abajo, para ello
AUTORIZO a D/Dª. _____________________________________________________, titular del D.N.I./NIE/Pasaporte núm.
____________________, para que solicite y retire del Excmo. Ayuntamiento de Lucena la documentación abajo indicada,
adjuntado fotocopia del mi DNI.
— Solicita (marque con un aspa (X) la/s certificación/es que interesa)
❏
❏
Certificado de empadronamiento.
Certificado acreditativo de empadronamiento colectivo de todas las personas que consten en mi misma hoja
padronal, para lo que declaro que cuento con la autorización de ellos.
❏
Certificado de mi residencia en este municipio desde primeros de mayo de 1996 y de los movimientos que constan
en el Padrón Municipal de Habitantes.
❏
❏
Certificado colectivo e histórico de empadronamiento (los dos anteriores).
❏
Certificado acreditativo de, en su caso, figurar como contribuyente en los censos tributarios correspondientes.
Certificado para el subsidio REAS acreditativo de empadronamiento colectivo de todas las personas que consten
en mi misma hoja padronal mayores de 16 años, para lo que declaro que cuento con la autorización de ellos, y de
figurar en su caso como contribuyente en los censos tributarios, así como mi cónyuge (si procede).
Lucena, a …..……. de ……………………………… de 20……….
Firma del Solicitante
Fdo.: ……………………………………………………………...
SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE LUCENA
Plaza Nueva 1 — 14900 Lucena — Córdoba — Teléfono 957 500 410 — Fax 957 591 119 — www.aytolucena.es