authorization for release - Maury Regional Medical Center
Transcripción
authorization for release - Maury Regional Medical Center
Autorización para Divulgar Información de Salud Protegida Maury Regional Medical Center* Lewis Health Center* Wayne Medical Center* Marshall Medical Center* PrimeCare* Teléfono: 931-380-4089 Teléfono: 931-796-6236 Teléfono: 931-722-2035 Teléfono: 931-359-6241, ext. 3326 Teléfono: 931-540-4140 Fax: Fax: Fax: Fax: Fax: 931-380-4092 931-796-6243 931-722-7170 931-270-3616 931-540-4142 Nombre del Paciente:________________________ Fecha de Nacimiento:__________ Últimos 4 dígitos del Núm.de Seg.Soc.: ________ Dirección:______________________________________________________________________ Núm.de Teléfono:___________________________ Yo solicito y autorizo a que la entidad especificada líneas arriba proceda a: Divulgar mi información de salud a: ___________________________________________________________________________ (Nombre y Dirección) – Especifique: Abogado, Seguro, Ud. mismo, etc. Obtener mi información de salud de: __________________________________________________________________________ (Nombre y Dirección) – Especifique: Hospital, Médico, etc. PROPÓSITO: Mayores Cuidados Legal Seguro Pago o Facturación Uso Personal Fecha(s) de tratamiento a ser divulgada(s): ______________________al:_____________________ (indique fechas específicas) Información a ser divulgada: Informes de Laboratorio Facturación Otro ________________ Informes Radiográficos (rayos X) Registros de Sala de Emergencia Resumen del Registro Médico (Historial y Exámenes Físicos, Resumen de dada de alta, Consultas, Informe Operativo y Patología, si corresponde) Yo entiendo que: no tengo que firmar esta autorización a fin de recibir tratamiento, pago, o ser elegible para beneficios. la divulgación de mi información podrá incluir información concerniente a diagnóstico o tratamiento realizados en otras instalaciones y/o por otros proveedores. esta autorización tendrá vigencia por noventa (90) días a partir de la fecha señalada líneas abajo. esta autorización puede ser retirada (revocada) en cualquier momento mediante una solicitud por escrito al Departamento HIM (Registros Médicos). al revocarse esta autorización se interrumpe toda divulgación posterior pero no puede tener efecto retroactivo para divulgación que ya haya ocurrido. Una vez que la información es divulgada debido a esta solicitud, ella podría ser divulgada por el destinatario y la información puede ya no estar protegida por los reglamentos Federales de privacidad. • También entiendo que mis registros podrán incluir información concerniente a diagnóstico o tratamiento por abuso de alcohol y/o drogas; enfermedades mentales o siquiátricas; y/o enfermedades de transmisión sexual (ETS/STDs), así como información referente al SIDA o al HIV, Y que yo puedo limitar la divulgación de este tipo de información. • Mi firma a continuación autoriza a las instalaciones especificadas líneas arriba a poner a disposición u obtener la información previamente especificada, aún cuando la confidencialidad de la información pudiera estar protegida por leyes y reglamentos Federales y Estatales. • Por la presente se libra y exonera a las instalaciones de cualquier responsabilidad, y yo sustentaré el mantener a salvo a las instalaciones por dar cumplimiento a esta autorización. __________________________________________ Nombre del Paciente o Individuo Autorizado (en letras de imprenta) ___________________________________________ Firma del Paciente o Individuo Autorizado _________________________ Fecha y Hora de la Firma (Si esta firma no corresponde al paciente explique por qué. Podrá requerirse anexar evidencia documentaria de tutelaje legal a este formulario.) _________________________________________________________ Parentesco con el paciente y/o descripción de la autoridad actuando a nombre del paciente Se proporcionó identificación con foto: □Sí □ No - De ser “no”, especifique tipo de identificación del paciente: _____________________ Formulario 131 06/2015 131 *Maury Regional Hospital operando comercialmente como (d/b/a) Maury Regional Medical Center, Marshall Medical Center, Wayne Medical Center, Lewis Health Center y PrimeCareClinic