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Transcripción

Manual Práctico
de Oncología en
Pequeños Animales
Elena Martínez de Merlo
Laura Arconada
Dolores Pérez Alenza
Carolina Arenas Bermejo
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Índice
Introducción�� V
1. EL PACIENTE ONCOLÓGICO: PROTOCOLO DIAGNÓSTICO�� 1
2. PRINCIPALES MODALIDADES TERAPÉUTICAS EN ONCOLOGÍA��27
3. TUMORES CUTÁNEOS��61
Histiocitoma cutáneo��62
Tumor de células basales��67
Tumores de células sebáceas��71
Tumores de glándulas perianales��73
Carcinoma de células escamosas��76
Melanoma cutáneo��81
Tumores de base de uña (subungueales)��86
4. MASTOCITOMA CUTÁNEO CANINO��89
5. TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS ��111
Tumores de tejidos blandos benignos��111
Tumores de tejidos blandos malignos��112
Sarcomas felinos asociados a puntos de inyección��123
6. LINFOSARCOMA CANINO Y FELINO��133
Linfosarcoma canino��134
Linfosarcoma felino��150
7. HEMANGIOSARCOMA CANINO��161
8. OSTEOSARCOMA CANINO��181
9. TUMORES MAMARIOS��201
Tumores mamarios caninos��201
Tumores mamarios felinos��215
III
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10. OTROS TUMORES EN PEQUEÑOS ANIMALES��227
Carcinoma de células transicionales��227
Tumores de tiroides��229
Tumores pulmonares��231
Tumores nasales y de senos paranasales��233
Tumores de saco anal��236
Tumores de cavidad oral��239
11. Anexo: Principales protocolos quimioterápicos��245
Perros��245
Linfosarcoma��245
Mastocitoma��247
Sarcomas��248
Carcinomas��249
Osteosarcoma��250
GATOS��251
Linfosarcoma��251
Sarcomas��253
Carcinomas ��254
Tablas de conversión de peso (kg) en superficie corporal (m2)��255
IV
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Introducción
Con este Manual de Oncología pretendemos aportar una ayuda a los
clínicos de pequeños animales, que cada día atienden más pacientes oncológicos y se encuentran en la necesidad de diseñar protocolos terapéuticos que
proporcionen los mayores tiempos de supervivencia y la mejor calidad de vida.
Por ello, el objetivo de este manual es proporcionar información para
conseguir un diagnóstico en el menor tiempo posible, establecer un pronóstico y determinar cuál puede ser el tratamiento más adecuado para cada paciente (y su propietario!). Pretendemos (y espero que lo hayamos conseguido)
que esta información sea lo más práctica posible, aplicable de forma inmediata a los pacientes. Para ello, en cada capítulo destacamos lo más importante
de cada tipo tumoral y aportamos numerosas tablas, imágenes y esquemas
de actuación para que la lectura resulte amena. Nuestro objetivo no ha sido
elaborar un libro de texto, sino una herramienta de trabajo que nos acompañe
en el día a día de la consulta oncológica.
Tras unos capítulos de conceptos generales de diagnóstico y tratamiento,
nos hemos extendido en los tumores más importantes en la clínica de pequeños animales (tumores cutáneos, mamarios, linfáticos, óseos y vasculares) para
finalizar con un capítulo donde nos referimos de forma más breve a otros tipos
tumorales. Somos conscientes de que faltan otros muchos, pero hemos tenido
que elegir los, bajo nuestro punto de vista, tienen mayor repercusión en la clínica. El manual finaliza con un anexo en el que se resumen los principales (no los
únicos) protocolos de quimioterapia que se aplican en perros y gatos.
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Este manual plasma la experiencia de los autores en la consulta oncológica. Todos nosotros trabajamos diariamente con pacientes con cáncer,
de forma que la información que proporcionamos es de primera mano. Pero,
además, nos hemos basado en las numerosas consultas que nos realizan los
compañeros clínicos. Nuestro objetivo ha sido responderlas todas juntas. De
esta forma, nuestro primer agradecimiento se dirige a todos estos compañeros que nos “hacen estudiar” con sus preguntas y, con ello, nos han orientado
a destacar lo realmente importante y aplicable.
Los autores trabajamos en el Servicio de Medicina de Pequeños Animales
del Hospital Clínico Veterinario Complutense (de Universidad Complutense
de Madrid) y nuestra experiencia clínica procede de los pacientes atendidos
en dicho hospital. De hecho, todos los datos aportados de porcentajes de
incidencia, factores de riesgo o características de los pacientes tipo proceden
del registro del hospital, no de lo reflejado en la literatura. Y no hubiéramos
podido realizar todo este trabajo sin la ayuda y colaboración de todo el personal del centro. Por un lado, los compañeros de otras especialidades médicas
que nos aportan toda su experiencia; por otro lado, los compañeros del resto de servicios clínicos y de apoyo, cuyos conocimientos y actividades son
esenciales para completar nuestra actuación clínica. Gracias a todos ellos,
veterinarios y personal técnico, por permitir que formemos un equipo con un
objetivo común. Y, además, nos lo pasamos bien y disfrutamos del trabajo (a
pesar de los momentos de crisis…). No podemos pedir más!!
Muchas de las imágenes de este manual han sido aportadas por el servicio de Diagnóstico por la Imagen (incluyendo a los compañeros del Centro
Militar Veterinario de la Defensa). Gracias a todo el personal de este servicio,
que trabajan día a día con nosotros, mejorando las técnicas de diagnóstico y
que, además, nos han proporcionado todo el material que hemos necesitado.
De forma personal, quiero expresar mi agradecimiento a Lola y Carolina,
que no dudaron en ponerse a trabajar en este proyecto en cuanto se lo pedí.
La experiencia de Lola en tumores mamarios es reconocida y, por supuesto,
su colaboración era imprescindible.
También quiero agradecer la ayuda y colaboración de todos los alumnos
internos que han pasado por la consulta de Oncología durante todos estos
años. Han sido muchos, así que es imposible nombrarlos a todos. He tenido
mucha suerte, porque han sido los mejores alumnos, interesados y eficaces,
sin cuya ayuda yo no podría haber trabajado tanto y tan cómoda. Siempre
son los primeros en llegar y los últimos en irse!!! Gracias especiales al grupo
de las “cenas oncológicas”, que han dejado de ser alumnos para convertirse
en amigos.
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Mención especial merecen Diego Troya y Ana Pleite. Empezaron como
alumnos internos, siguieron como residentes de hospital y ahora, al cabo de
los años, siguen dedicando parte de su tiempo libre a ayudarme, desinteresadamente, en la consulta. Ellos saben todo lo que les debo… y espero que
también sepan que los considero mis amigos.
No puedo terminar este capítulo de agradecimientos sin referirme a
Laura Arconada. Aunque su nombre sólo está en dos capítulos de este manual, su colaboración se refleja en todos los restantes. Lleva muchos años trabajando conmigo, de forma absolutamente desinteresada, sin faltar ni un solo
día. Su capacidad de trabajo y su profesionalidad no tienen límite; y, además,
es una excelente persona!!!. La consulta de oncología no sería lo mismo sin
ella. Mucha suerte en tus proyectos profesionales!
Muchas gracias a Pfizer Salud Animal por confiar en nuestro equipo para
la realización de este proyecto; y a Axón Comunicación por su excelente trabajo editorial.
Madrid, febrero 2011
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EL PACIENTE ONCOLÓGICO: PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
El cáncer es un proceso muy frecuente en medicina veterinaria. El
aumento de las expectativas de vida de las mascotas (consecuencia de los
avances en medicina veterinaria relacionados con la nutrición animal, la
aplicación de medidas preventivas y el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y de protocolos terapéuticos más eficaces) ha provocado que la
incidencia del cáncer sea cada vez más elevada. Pero no solamente diagnosticamos más pacientes con cáncer, sino que cada vez nos encontramos
con propietarios decididos a tratar a sus mascotas con medidas terapéuticas
agresivas. En la sociedad actual, los perros y gatos se consideran un miembro
más de la familia y se establecen lazos afectivos extremadamente fuertes; por
ello, actualmente, cáncer no es sinónimo de eutanasia inmediata, sino que se
considera dentro del conjunto de enfermedades crónicas susceptibles de ser
tratadas con dos objetivos: que el animal viva el máximo tiempo posible y
que, en este tiempo, mantenga una buena calidad de vida.
Aunque cada vez se realizan más avances en las investigaciones sobre
las causas del cáncer y las características específicas de las células tumorales, este campo está mucho menos desarrollado en medicina veterinaria
que en medicina humana. No obstante, en los últimos años se está profundizando en el estudio de las alteraciones genéticas que intervienen en la
carcinogénesis, en los factores que desencadenan dichos cambios y en los
factores que potencian la capacidad de invasión de las células neoplásicas.
Estos estudios están permitiendo definir medidas profilácticas y protocolos
terapéuticos cada vez más específicos, cuyo máximo desarrollo se producirá
en los próximos años.
No se puede considerar el cáncer como una única enfermedad.
Realmente, incluye un conjunto de enfermedades que tienen en común una
característica fundamental: el crecimiento celular incontrolado. Tanto la sintomatología, como el pronóstico y el tratamiento depende del tipo específico
de neoplasia. En la tabla 1 se indican los tumores más frecuentes en las especies canina y felina.
El planteamiento diagnóstico de un paciente en el que se sospecha un
proceso neoplásico debe incluir cuatro puntos:
1.
Establecer si, realmente, el paciente padece un tumor.
2.
Determinar el tipo de tumor.
1
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1 - El paciente oncológico: protocolo diagnóstico
Tabla 1: Tumores más frecuentes en perros y gatos (datos del HCVC)
Localización
Perro
Gato
Macho
Hembra
Macho
Hembra
Mama
0,05%
45%
0,05%
40%
Cutáneo
44,7%
28,5%
28,8%
27%
Digestivo
11,3%
6,4%
8,8%
5,8%
10%
6,1%
37,8%
14%
9,4%
3,7%
Hematopoyético
Respiratorio
Genital
14%
4,1%
3.
Definir la extensión del proceso tumoral (estadificación tumoral, aplicación de la clasificación TNM.- T: tamaño del tumor primario; N: afectación de ganglios linfáticos regionales; M: presencia de metástasis a
distancia).
4.
Evaluar el estado general del paciente.
Para completar este plan de trabajo, podemos recurrir a numerosas
pruebas diagnósticas (tabla 2).
El diagnóstico oncológico se inicia en el momento en que se abre el
historial del paciente, ya que la reseña ya proporciona datos significativos,
sobre todo para determinar si el paciente debe incluirse en la población de
riesgo oncológico. Los estudios epidemiológicos han permitido establecer
que parámetros como la especie, raza, sexo o edad constituyen factores de
riesgo que ayudan a determinar si hay que considerar el cáncer como un diferencial posible de la patología que se va a evaluar e, incluso, orientan sobre
el tipo o agresividad de la posible neoplasia:
•
La incidencia de neoplasia es mayor en la especie canina que en la felina (prácticamente más del doble); sin embargo, en esta última especie,
la incidencia de neoplasias malignas es muy superior. De hecho, los
gatos tienen 6 veces más riesgo de padecer un tumor maligno que los
perros (Más de un 90% de los tumores felinos son malignos frente al 60%
de los caninos)
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Tabla 2: Utilidad de las diferentes pruebas diagnósticas en oncología
Pruebas diagnósticas
Reseña del paciente
(especie, raza, sexo, edad,
otras características)
Objetivos
Inclusión en la población de riesgo
Orientación tipo y agresividad de neoplasia
Valorar el estado general del paciente
Diagnóstico clínico
(anamnesis, exploración
física)
Describir las lesiones accesibles
Elaborar lista de diagnósticos diferenciales
Emitir un diagnóstico presuntivo
Determinar la extensión local del proceso
Localizar lesiones internas
Descartar diferenciales
Determinar la extensión local del proceso
Diagnóstico por la imagen
Definir la existencia de metástasis a
distancia
Facilitar la toma de muestras (citología y/o
biopsia)
Definir el estado general del paciente
Diagnóstico laboratorial
Diagnosticar síndromes paraneoplásicos
Diagnosticar leucemias
Diagnóstico
histopatológico (incluye
citología)
•
Diagnosticar el tipo específico de tumor y
su grado de malignidad
El cáncer es más habitual en razas puras que en mestizos. En la población canina, la raza que presenta un riesgo superior al resto de padecer
tumores malignos es el bóxer. Otras razas con un riesgo elevado para
desarrollar tumores malignos son el golden retriever, cocker spaniel, dóberman, dogo, mastín y pastor alemán; además de una predisposición
general, existen razas en las que describe una mayor incidencia de tipos
tumorales específicos. El estudio de la raza como factor de riesgo en la
especie felina está menos desarrollado, ya que existen pocos datos epidemiológicos de razas puras; sin embargo se conoce la predisposición
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del siamés a padecer determinados tipos tumorales, como el linfoma o
el mastocitoma.
•
En principio, los datos avalan que el riesgo de padecer un tumor, tanto
benigno como maligno, es superior en las hembras; sin embargo, esta
teórica predisposición se debe a la alta prevalencia de los tumores de
mama; de hecho, en el resto de los tumores, excepto en el lipoma, el
riesgo de los machos es superior al de las hembras.
•
El cáncer es una enfermedad geriátrica. Tanto en la especie canina como
en la felina, la prevalencia del cáncer aumenta progresivamente con la
edad para comenzar a disminuir a partir de los 12 años de edad. Como
excepciones a este patrón de distribución se encuentran el histiocitoma
canino y linfosarcoma felino, con una mayor prevalencia en animales
jóvenes, y los tumores de glándulas perianales y cavidad oral en la especie canina que son más frecuentes en animales mayores de 12 años.
En general, la edad media de presentación es de 9 años; sin embargo, el
rango de presentación oscila entre los 3 meses y los 12 años. Este rango
explica que el cáncer nunca debe eliminarse de la lista de diferenciales
en un paciente joven; además, los tumores malignos en un animal joven
suelen ser más agresivos que los desarrollados en pacientes de edad
media o avanzada (foto 1).
•
Otros factores que pueden influir en el riesgo de padecer determinados
tipos tumorales incluyen el peso/altura (mayor riesgo de padecer tumores de hueso en perros de raza grande o gigante), la constitución (los
perros dolicefálicos presentan una mayor incidencia de tumores nasales
que los braquicefálicos) o, incluso, la capa del animal. Está demostrado
que los gatos blancos están predispuestos a padecer tumores inducidos
por la radiación solar (carcinomas de células escamosas); este riesgo es
también superior en el perro. Por el contrario, los perros de capa negra
son los que presentan una mayor incidencia de carcinoma de células
escamosas de base de la uña.
La anamnesis constituye el segundo punto de interés diagnóstico.
Todos los datos que pueda aportar un propietario son importantes desde el
punto de vista oncológico. Como mínimo, la anamnesis debe incluir:
•
La duración del cuadro clínico: fecha de aparición de la sintomatología,
evolución del proceso, velocidad de crecimiento si es una masa visible
y/o palpable.
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1: Melanoma amelánico oral en un cocker spaniel, hembra, de 1 año
de edad
•
La respuesta del proceso a cualquier tratamiento instaurado con anterioridad a su visita. Es importante destacar que los procesos tumorales
pueden responder inicialmente a tratamientos sintomáticos (antibióticos, antiinflamatorios), pero que la duración de esta respuesta es corta,
por lo que la sintomatología reaparece con relativa rapidez. El hecho
de que una patología presumiblemente infecciosa o inflamatoria no
responda adecuadamente a los tratamientos habituales es un dato fundamental para replantear el diagnóstico, dando prioridad a la neoplasia
(foto 2).
•
La presencia de otros problemas potenciales intercurrentes que puedan
afectar al diagnóstico o tratamiento del paciente.
•
La presencia de síntomas paraneoplásicos (por ejemplo, poliuria/
polidipsia).
Existen muy pocos síntomas específicos de tumor, lo que dificulta
enormemente el diagnóstico clínico del cáncer; por ello, la neoplasia debe
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2: Lesión gingival tratada como proceso inflamatorio durante 3 semanas.
Ante la falta de respuesta se realizó una punción con aguja fina, cuyo
resultado fue un linfosarcoma
incluirse en la lista de diagnósticos diferenciales de cualquier patología. Los
principales signos clínicos de neoplasia que pueden advertir los propietarios
(según la Sociedad Americana del Cáncer en Veterinaria) son:
•
Masas anormales que persisten o crecen.
•
Ulceras que no cicatrizan.
•
Pérdida de peso o apetito.
•
Hemorragias por cualquier orificio corporal.
•
Olor fuerte y desagradable.
•
Dificultades para comer o tragar.
•
Intolerancia al ejercicio o pérdida de resistencia.
6
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•
Cojeras persistentes.
•
Dificultad para respirar, orinar o defecar.
Estos síntomas inespecíficos pueden tener dos orígenes: Síntomas
producidos directamente por el crecimiento tumoral (por presión o por insuficiencia funcional del órgano sobre el que asientan) o síntomas paraneoplásicos, que se definen como las alteraciones estructurales y/o funcionales
relacionadas con el tumor que se producen a distancia del foco neoplásico
(Tabla 3) (Fotos 3 y 4). En ocasiones, los síntomas paraneoplásicos aparecen
antes que los directamente derivados del tumor; además, en ocasiones, pueden llegar a ser más graves que la propia neoplasia, por lo que pueden llegar a
constituir una parte fundamental del tratamiento de urgencia de un paciente
oncológico.
La exploración física aporta datos fundamentales en el diagnóstico
oncológico. Siempre que el tumor sea externo, produciendo efecto masa o
deformidad, la exploración es la base del diagnóstico. Como mínimo, los datos obtenidos de la exploración permiten limitar la búsqueda de la patología
a un área o sistema orgánico determinado. En ocasiones, una buena exploración física detecta problemas que el dueño no había advertido. En general, la
exploración física debe proporcionar datos sobre:
•
El estado general del animal.
•
Las características del tumor primario (siempre que sea accesible): localización, tamaño, características de crecimiento (encapsulado vs invasivo, grado de adherencia o movilidad) y relación con otros órganos o
estructuras vitales (Foto 5).
•
El estado de los ganglios regionales (dato fundamental para la estadificación del tumor ya que muestra la extensión local/regional del proceso).
•
En casos avanzados, cuando la diseminación tumoral es masiva, se
observan alteraciones compatibles con la presencia de metástasis a
distancia.
Las pruebas de diagnóstico por la imagen son una herramienta habitual en el diagnóstico de los procesos neoplásicos. Aunque no permiten
establecer un diagnóstico definitivo de neoplasia, son esenciales para:
•
Localizar lesiones internas.
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