Solicitud certificado de empadronamiento

Solicitud certificado de empadronamiento

AYUNTAMIENTO DE PUNTA UMBRÍA
SERVICIO DE ATENCION AL CIUDADANO
SOLICITUD CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO
D/Dª __________________________________________________ D.N.I. _________________
En calidad de :
Ë Interesado.
Ë Familiar interesado.
Ë Persona autorizada por el interesado.
Teléfono. _______________________
SOLICITA: Certificado de Empadronamiento. A tal objeto aporta los siguientes datos:
NOMBRE
____________________________________________________________
D.N.I
___________________________
DOMICILIO
____________________________________________________________
PARA SU ENTREGA EN
NOTA: si necesita se haga constar un determinado periodo de tiempo empadronado, cítelo a continuación:
Empadronado desde el día ____ de _______________ de ______.
Empadronado hasta el día ____ de _______________ de ______.
Punta Umbría a ___ de _________________ de 200__.
Firmado:
----------------------------------------------------------------------------------JUSTIFICANTE SOLICITUD
CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO.
En la presente fecha D. _________________________________________________________________
solicita certificado de empadronamiento.Punta Umbría a _____ de ______________________ de 20____.-
Plaza de la Constitución, 1 C.Postal 21100 CIF P2107900I Tlf. 959 495100 Fax 959 495150