Autoría del comentario: Lic. Delvalle Lorena Kinesióloga de guardia

Autoría del comentario: Lic. Delvalle Lorena Kinesióloga de guardia

Autoría del comentario: Lic. Delvalle Lorena
Kinesióloga de guardia del Hospital Profesor Posadas
Kinesióloga de staff del Centro del Parque
* RESPIRATORY CARE MAY 2014 VOL 59 N° 5. 673-677 *
EVALUACIÓN DE LABORATORIO DE CUATRO DISPOSITIVOS DIFERENTES PARA
MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES: Acapella Choice, Verde y Azul Versus botella de agua
Autores: Gabi Mueller PhD, Ines Bersch-Porada PT MSc, Sabrina Koch-Borner PT,
Anja M Raab PT MSc, Marga Jonker PT, Michael Baumberger MD, and Franz Michel MD
La eliminación de las secreciones bronquiales es clave en los pacientes con enfermedades
respiratorias, y es conocido, que la frecuencia de la vibración aplicada es más eficaz cuando
coincide con la del movimiento ciliar que es de 13 Hz. Además, cuanto mayor es la amplitud de la
vibración del aire, mejor es la eficacia de la terapia. A pesar de que estos parámetros son
determianantes para el uso efectivo de un dispositivo para la movilización de secreciones, es raro
encontrar esta información en los manuales de usuario.
Los dispositivos Acapella® y la botella de agua se utilizan para la eliminación de las secreciones en
la práctica clínica diaria, pero sin un conocimiento detallado de los ajustes óptimos.
El objetivo de este estudio fue evaluar los 3 dispositivos diferentes de Acapella® (choice,
verde y azul) y la botella de agua en las diversas configuraciones y flujos, para determinar el ajuste
óptimo de estos dispositivos para la eliminación eficaz de las secreciones.
Método:
Tres dispositivos Acapella® diferentes fueron probados en los flujos de 6, 12, 20, 30, 40 y
50 L / min, y en los 5 ajustes.
La botella de agua se llenó con 5, 10, o 15 cm de agua, y probado en los flujos de 3, 6, 10,
12, y 20 L/min.
Para todos los dispositivos y combinaciones de ajustes, se midió la frecuencia y la amplitud
de las vibraciones, así como la presión necesaria para generarlas.
Configuración
de
la
medición
y
adquisición
de
datos
Todos los dispositivos estaban conectados a un analizador de flujo de gas y presión (VT
PLUS, Bio-Tek, Fluke Biomedical, Everett, Washington) y un flujo de aire constante ajustable (fig.
1).
Los 3 dispositivos Acapella® fueron probados en una posición horizontal en los flujos de 6,
12, 20, 30, 40 y 50 L / min, y en los 5 ajustes. Los flujos para las pruebas de los dispositivos
Acapella® fueron elegidos de acuerdo a los valores utilizados en la práctica clínica o publicados en
la literatura. A pesar de que los Acapella® se especifican para diferentes flujos (modelo verde > 15
L / min; Modelo azul < 15 L / min), se probaron todos los dispositivos a todos los flujos para tener
una comparación directa entre ellos.
La botella de agua (botella de plástico de 1,5 L) se llenó hasta alturas de agua de 5, 10, o
15 cm, y se puso a prueba en los flujos de 3, 6, 10, 12, y 20 L / min ya que este dispositivo se utiliza
por lo general para pacientes con insuficiencia espiratoria altamente deteriorada.
Fig. 1 Configuración de la medición: analizador de flujo de gas conectado a un dispositivo Acapella®
Resultados:
Acapella®
La presión espiratoria necesaria para generar vibraciones fue mayor con los flujos
más altos, que con el aumento de la configuración de los dispositivos Acapella® (Tabla 1).
La relación de la frecuencia de flujo del dispositivo Acapella® azul (Fig. 2, izquierda)
mostró un patrón inverso en comparación con el Acapella® Choice (ver. Fig. 2, centro) y el
dispositivo Acapella® verde (ver. Figura 2, derecha).
A pesar de la amplitud de la vibración del aire no mostraron un patrón claro, el
Acapella® azul (Fig. 3, izquierda) produce amplitudes más bajas en comparación con el
Acapella® Choice (ver. Fig. 3, centro) y el Acapella® verde (ver fig. 3, a la derecha).
Botella de agua:
El aumento de la altura de llenado de la botella de agua aumenta la presión
necesaria para generar un efecto de vibración (altura de llenado = presión requerida en
cm H2O), bajo la condición de que el extremo del tubo estaba en el fondo de la botella. Se
obtuvieron señales de vibración claras, sólo si el extremo del tubo de caucho estaba en la
proximidad de la pared de la botella y no si estaba en el medio de la botella. Se
registraron las frecuencias de vibración en el rango (13 + / - 2 Hz) con una altura de
llenado de 5 cm y con un flujo > 6l/min (Fig. 4, izquierda). Todas las amplitudes de
vibración fueron mucho más bajas en comparación con los Acapella® (ver. Fig. 4,
derecha). La configuración óptima para los 4 dispositivos de prueba se muestra en la
Tabla 2.
RESULTADOS:
La configuración 4 fue la mejor de los 3 Acapella®, y la altura de llenado de la
botella de agua debe ser 5 cm. En esta configuración, todos los dispositivos provocaron
frecuencias de vibración de 12 a 15 Hz, que es teóricamente la óptima para favorecer la
movilización de secreciones. Las presiones de resistencia de los dispositivos para provocar
estas vibraciones fueron entre 5 y 11 cm de H2O. Sin embargo, los Acapella® provocan
amplitudes de vibración más altos (5-8 cm H2O) que la botella de agua (1,8 cm H2O).
Limitaciones
Las actuales mediciones se han realizado en un laboratorio, y los resultados son
por lo tanto los valores óptimos teóricos, deberían ser confirmados en los pacientes en un
entorno clínico. Sin embargo, este fue el primer paso en la evaluación de los ajustes
óptimos del dispositivo.
Además, la frecuencia óptima y la intensidad de la terapia son aún desconocidos, y
la respuesta de los pacientes individuales pueden variar en diferentes flujos y amplitudes
en función del grado de obstrucción del flujo de aire y / o especificación de la enfermedad
y la gravedad.
En cuanto a la botella de agua, no se investigó determinar tamaño de la botella, y
la longitud y la colocación de la sonda. Sin embargo, la presión requerida sólo está
determinada por la altura de llenado de agua, y por lo tanto las características de la
botella no parecen jugar un papel importante.
Hay un acuerdo general en la literatura que es necesario llevar a cabo nuevos
estudios de evaluación de dispositivos oscilatorios para la movilización de secreciones.
Conclusiones:
Los dispositivos Acapella® parecen ser más eficientes para la movilización de las
secrecionesque la botella de agua, ya que generan mayores amplitudes de vibración. Los
autores sugieren el uso del Acapella® verde tan pronto como los pacientes sean capaces
de mantener una presión mínima de 11 cm H2O con un flujo de 30 L / min durante al
menos 3 s. En general, todos los Acapella® se deben utilizar en el ajuste 4, porque las
frecuencias y amplitudes de vibración son óptimas sólo en esta configuración.
Comentario
Para facilitar la remoción de secreciones bronquiales en pacientes con aumento de
las mismas o en condiciones reológicas alteradas se han desarrollado dispositivos de
presión espiratoria positiva, con adición de oscilación OPEP. (Fluter, Acapella®). Estos
producen una presión positiva combinada con vibraciones del flujo espiratorio, se cree
que estos factores incrementan la probabilidad de expectoración.
El fundamento teórico de la PEP es proporcionar una contrapresión dentro de las
vías respiratorias durante la espiración. Este incremento de la presión es propuesta para
estabilizar las vías respiratorias colapsables, por lo tanto incrementar el flujo espiratorio,
reclutar la ventilación colateral, colocando aire detrás de las secreciones ayudando a su
movilización hacia la orofaringe.
El clearence de secreciones puede ser ayudado por la oscilación del flujo de aire.
Aunque los mecanismos relacionados con la eliminación de secreciones mediante la
aplicación de vibraciones en las vías aéreas no están completamente explicados, estos
sugieren que la expectoración puede ser optimizada cuando la frecuencia de oscilación
está dentro de la gama de 3-17 Hz la cual facilita la depuración mucociliar. Estas
frecuencias de oscilaciones pueden asistir el clearence de secreciones mediante la
modificación reológica del moco y el aumento del batido ciliar.
Si el flujo de aire oscila a una frecuencia similar a la natural del batido ciliar (11 – 15 Hz),
esta resonancia puede incrementar la amplitud del mismo, lo que podría a su vez
aumentar el transporte de moco. Estos dispositivos podrían facilitar el clearance por este
mecanismo de resonancia.1-2
El uso de estos dispositivos (Acapella® y botella de agua) es dependiente de la
frecuencia y amplitudes de la oscilación y de la presión generada. Parámetros que
dependen a su vez del flujo espiratorio generado por el paciente y del ajuste de los
dispositivos. Las instrucciones de los fabricantes para el uso de los mismos suelen ser
insuficientes y poco específicos. Los kinesiólogos respiratorios necesitamos comprender
los efectos de los dispositivos para optimizar su uso. No tenemos que olvidar que los
resultados de este estudio surgen de una evaluación de laboratorio que aporta datos
útiles sobre el funcionamiento de los distintos dispositivos, pero no son realizados en
pacientes con diferentes patologías respiratorias como para determinar su uso óptimo en
las diversas situaciones de la práctica clínica diaria.
Es por eso que son necesarios más estudios controlados que evalúen las
características mecánicas de los dispositivos en las diferentes situaciones clínicas.
Bibliografía:
1. Alves Silva CE, Santos JG, Jansen JM, de Melo PL. Laboratory evaluation of the
Acapella® device: pressure characteristics under different conditions, and a
software tool to optimize its practical use. Respiratory Care 2009; 54 (11):14801487.
2. McCarren B. and Alison J.A. Physiological effects of vibration in subjects with cystic
fibrosis. Eur Respir J 2006; 27: 1204-1209.