Acuerdo de asignación de deberes modificados/trabajo alterno

Acuerdo de asignación de deberes modificados/trabajo alterno

Acuerdo de asignación de deberes modificados/trabajo alterno
Empleado:
Reclamación #:
Fecha de la Pérdida:
Fecha de nacimiento:
Ubicación:
Empleador:
Asignación de Trabajo Temporal
Puesto:
Horas para trabajar:
Ubicación:
Fecha de inicio:
Fecha anticipada de finalización (90 días):
_________________ se debe reportar a la asignación temporal de trabajo alterno/deberes modificados indicada
anteriormente como parte de su acuerdo sobre la participación en el Programa de Regreso al Trabajo de (Nombre del
empleador).
Acuerdo de Empleado -- Empleador
Al firmar este formulario, todas las partes reconocen que han acordado participar en el Programa de Regreso al Trabajo, de
conformidad con los términos siguientes:
1. El empleado es responsable de reportarse a trabajar a la hora acordada. Si el empleado no puede estar en el
trabajo en un día determinado, debe llamar por lo menos una hora antes del turno.
2. El empleado nunca dejará el lugar de trabajo sin la autorización de un supervisor.
3. El empleado se asegurará de que todas las horas reportadas sean un reflejo de las horas efectivamente
trabajadas.
4. Al empleado se le pagará su tarifa regular de pago por hora por el número de horas trabajadas, sin exceder el
número habitual de horas generalmente trabajadas por semana antes de la lesión o enfermedad.
5. Todas las partes entienden que el trabajo asignado es temporal y ha sido seleccionado para ser compatible con las
capacidades físicas identificadas por el médico tratante. Según el Dr. _________________ las restricciones de
trabajo temporal / capacidades físicas son las siguientes:
______________________________________________________________________________
6. El empleado no debe realizar un trabajo fuera de las restricciones temporales de trabajo documentadas por el
proveedor de atención médica primaria.
7. El supervisor no debe solicitar que el empleado realice cualquier función de trabajo fuera de las indicadas como las
tareas designadas ni exceder las capacidades físicas aprobadas por el médico.
8. El hecho de que el empleado no se reporte a la asignación temporal alterna o deberes modificados en la fecha y a
la hora indicadas o que se ponga en contacto con el supervisor, o para cumplir con los requisitos descritos puede
resultar en una pérdida de la elegibilidad del empleado para el más asignaciones de deberes modificados o de
trabajo alterno.
9. Se espera que el empleado lleve a cabo todo el alcance de los deberes asignados, dentro de las restricciones
previstas por su proveedor médico.
10. Si el empleado considera que él/ella no puede cumplir con las exigencias físicas u otros requisitos de la
asignación, el/ella debe notificar inmediatamente a su supervisor. El supervisor examinará más a fondo lo
apropiado de la asignación o la participación en el programa.
11. El inicio o la continuación de la asignación de un deber modificado o de trabajo alternado es a discreción de la
empresa basado en dictámenes médicos y otras consideraciones legales. Este no es un contrato de empleo.
12. Todas las políticas y los procedimientos de la empresa siguen siendo válidos mientras que esté en la asignación
de deberes alternos o modificados. Por favor consulte el Manual del Empleado de la empresa para políticas y
normas.
Firma del empleado: __________________________________ Fecha: ________________