Summer School Student Information Sheet
Transcripción
Summer School Student Information Sheet
GEAR UP High School Readiness Program 2015-2016 JULY 5 – JULY 15 9 a.m. – 1 p.m. Registration & Emergency Contact Form @ Norristown Area High School Busing will be provided Breakfast and lunch included Student Name: ________________________________________________ Date of Birth: ___________________ Address: ____________________________________________________________________________________ School Attending in September: Norristown Area High School or Roosevelt High School Parent/Guardian Name: ________________________________________________________________________ Main Phone # _____________________________ Alternate Phone # _____________________________ E-mail Address: ________________________________________________________________________ 1. Please provide two additional contact names and phones numbers to be used in case of emergency. Emergency Contact Name _______________________________________________________________ Phone # ____________________________________ Relationship to child ________________________ Emergency Contact Name _______________________________________________________________ Phone # ____________________________________ Relationship to child ________________________ 2. Does your child have any serious illnesses that the school needs to be aware of? Yes No If yes, please explain: ___________________________________________________________________ 3. Does your child have asthma? 4. Is your child allergic to anything? Yes Yes No If yes, does he or she use an inhaler? Yes No No If yes, please list and indicate: ________________________ Transportation: (Please choose one of the following) ____ I want my child to ride the bus to and from the program. I understand that if I or a person that I have designated on this form wants to pick my child up, I must communicate my intentions to staff ahead of time by note, email, or by phone. ____ I or a person that I have designated on this form will pick my child up every day from the program. Names of persons who will pick up: __________________________________________________________ Parent/Child Participation: ______ I wish to have my child participate in the high school readiness program. As a parent, I will participate in the following way: _______Visit the program as a volunteer/special guest. _______Attend an open house or special parent event. Parent/Guardian Name (Print) _______________________________Signature: ___________________________ Relationship to Child: _______________________________________ Date: ______________________________ Permission to be Photographed I authorize the Norristown Area High School staff (and the Norristown Area School District) to photograph my child for educational or promotional purposes in any type of media. The photographs or videos may not be used for profit without my express permission. I understand that I will not be paid or rewarded for providing this authorization. Parent/Guardian Signature: ____________________________________________________________________ 2015-2016 Questions: Contact Nan Odenthal at [email protected] 610-630-5144 Programa GEAR UP de Preparación para High School Del 5 de julio al 15 de julio De las 9 a.m. a la 1 p.m. (Preparatoria) 2015-2016 Formulario de Inscripción y Contacto de Emergencia En la High School del Área de Norristown Transporte será proporcionado Desayuno y almuerzo incluido Nombre del Estudiante: ___________________________________Fecha de Nacimiento: ___________________ Dirección: ___________________________________________________________________________________ Escuela que asistirá en Septiembre: High School del Área de Norristown o Roosevelt High School Nombre del Padre/Tutor/a: _______________________________________________________________________ # de Teléfono Principal: _______________________ # de Teléfono Alterno: ________________________ Dirección de Correo Electrónico:___________________________________________________________ 1. Favor de proveer nombres de dos contactos adicionales y sus números de teléfono para llamar en caso de emergencia. Nombre de contacto de emergencia: ________________________________________________________ # de Teléfono: ___________________________ Parentesco con el estudiante _______________________ Nombre del Contacto de emergencia: _______________________________________________________ # de Teléfono: ___________________________ Parentesco con el estudiante _______________________ 2. ¿Tiene su hijo/a alguna enfermedad seria de la cual la escuela necesita saber? Sí No De ser así, favor de explicar.: ______________________________________________________________ 3. ¿Tiene su hijo/a asma? Sí No 4. ¿Tiene su hijo/a alguna alergia? Sí De ser así, ¿Utiliza él/ella un inhalador? No Sí No De ser así, favor liste e indique: _____________________________________________________________________________________________ Transporte: (Favor de escoger una de las dos opciones) ____ Quiero que mi hijo/a tome el autobús escolar de ida y regreso al programa. Entiendo que si yo u otra persona designada por mí en esta hoja quiere recoger a mi hijo/a, tengo que comunicar mis intenciones a los maestros con antelación con una nota, por correo electrónico, o por teléfono. _____ Yo o una persona designada por mí en esta hoja va a recoger a mi hijo/a todos los días del programa. Nombres de las personas designadas para recoger a mi hijo/a: ______________________________________ Participación del Padre/niño/a: ______ Quiero que mi hijo/a participe en el High School Readiness Program. (Programa de Preparación para la High School) Como padre o madre, voy a participar en la siguiente manera: _______Visitar el programa como voluntario/a o invitado/a especial. _______Asistir a una apertura o evento especial para los padres. Nombre del Padre/Tutor/a (letra de molde) _______________________________ Firma: ____________________ Relación con el estudiante: ____________________________________ Fecha: ____________________________ Permiso para ser fotografiado/a Yo autorizo al personal de High School del Área de Norristown (y al Distrito Escolar del Área de Norristown) para fotografiar a mi hijo/a para fines educativos o de promoción en todo tipo de medios de comunicación. Las fotografías o vídeos no pueden ser utilizados con fines de lucro sin mi consentimiento expreso. Yo entiendo que no se pagará ni recompensará por proporcionar esta autorización. Firma del Padre/Tutor/a: ___________________________________________________________________________ 2015-2016 Preguntas: Contacte a Nan Odenthal: [email protected] 610-630-5144