Enfermedad de Bowen perianal.

Enfermedad de Bowen perianal.
Remision prolongada luego de
tratamiento con Imiquimod 5%
Dr. A. Schejtman, Dra. M. Maiolino,
Dr. G. Magariños y col.
Act Terap Dermatol 2007; 30: 313
Enfermedad de Bowen
perianal.
Remisión prolongada luego de
tratamiento con Imiquimod 5%
Dr. Adrián A. Schejtman*, Dra. Mónica S. Maiolino**,
Dr. Gabriel A. Magariños***
*
**
***
MÉDICO DERMATÓLOGO.
MÉDICA DERMATÓLOGA.
MÉDICO DERMOPATÓLOGO
CENTRO DERMATOLÓGICO DR. SCHEJTMAN. BUENOS AIRES. ARGENTINA.
RESUMEN
RESUMO
SUMMARY
La enfermedad de Bowen, es una
variante característica de carcinoma
espinocelular in situ, que se presenta
como una placa eritematoescamosa,
rojo brillante, bien delimitada, pruriginosa, propia de las zonas fotoexpuestas.
Presentamos el caso de un paciente
de sexo femenino con enfermedad de
Bowen perianal extensa y crónica,
resistente a otras medidas terapéuticas, tratada, finalmente con imiquimod 5% en crema, con aplicación diaria, durante 16 semanas. Luego de 60
meses de finalizado el mismo, no se
registra recidiva en la zona tratada.
Revisamos la bibliografía existente
en el tema y comparamos los distintos
esquemas terapéuticos utilizados.
A doença de Bowen, é uma variante característica do carcinoma espinocelular in situ, que se apresenta como
uma placa eritêmato-escamosa, vermelho brilhante, com contornos definidos, pruriginosa, própria das áreas
fotoexpostas.
Apresentamos o caso de um paciente de sexo feminino com doença de
Bowen perianal extensa e crônica,
resistente a outras medidas terapêuticas, tratada, finalmente com imiquimod 5% em creme, com aplicação diária, durante 16 semanas. Depois de 60
meses de finalizado o mesmo, não se
registra recidiva na área tratada.
Revisamos a bibliografia existente
no tema e comparamos os diferentes
esquemas terapêuticos utilizados.
Bowen's disease is a typical variant
of the in situ squamous carcinoma, a
pruriginous, well-defined, bright red,
erythematous-squamous plaque, characteristic of the photo-exposed
areas.
We present the case of a female
patient with chronic and extensive
perianal Bowen's disease, resistant to
other therapeutic measures, finally
treated with daily applications of imiquimod 5% cream for sixteen weeks.
Sixty months after finishing treatment,
the treated area shows no relapse.
We reviewed the existing bibliography on the issue and we compared the different therapeutic schemes
used.
Palabras clave: carcinoma espinocelular in situ, enfermedad de Bowen, imiquimod, modificadores de
la respuesta inmune.
Palavras chaves: carcinoma espinocelular in situ, doença de Bowen,
imiquimod, modificadores de resposta imune.
Key words: in situ squamous carcinoma, Bowen's disease, imiquimod, immune response modifiers.
| Dr. A. Schejtman y col. |
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MINICASOS TERAPÉUTICOS
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Bowen (EB) es un
carcinoma espinocelular in situ, característico de las zonas fotoexpuestas,
que puede afectar otras localizaciones
como la perianal. Puede hacerse invasor, aunque infrecuentemente.
El Imiquimod, inmunomodulador
local que induce la producción de
interferón α, algunas interleuquinas y
factor de necrosis tumoral α, es una
molécula presentada originalmente
con propiedades antivirales que luego
muestra capacidad antitumoral, lo que
provoca su aprobación en ciertos carcinomas basocelulares y queratosis
actínicas.
Si bien la enfermedad de Bowen no
figura entre sus indicaciones aprobadas, es amplia la bibliografía existente donde se muestra su efectividad,
por lo que la consideramos una posibilidad terapéutica a tener en cuenta.
El interés de nuestro caso recae en
la cronicidad del proceso, la severidad y la resistencia presentada por el
mismo a otros tratamientos y, fundamentalmente, el largo período libre de
enfermedad desde el momento en que
fue considerado curado.
Caso clínico
R. M., 52 años, femenina, argentina.
Enfermedad actual: Lesión eritematosa erosionada, macerada, húmeda,
amplia, de bordes moderadamente definidos, muy pruriginosa, perianal y perineal, (Foto nº 1), de un año de evolución.
Foto Nº 1:
Enfermedad de
Bowen perianal
pre-tratamiento.
para arribar al diagnóstico de enfermedad de Bowen. La paciente se niega a
realizar tratamiento de la lesión con
cirugía convencional, por lo que se decide, de común acuerdo, realizar criocirugía, la cual fue en profundidad y en
superficie ampliamente satisfactoria, de
acuerdo a los criterios habituales, en dos
oportunidades y, a las cuales, recidivó.
Debido a todo esto se decide comenzar
tratamiento con Imiquimod.
Exámenes complementarios: Se solicitó rutina de laboratorio, VDRL, examen
micológico los cuales mostraron resultados dentro de parámetros normales.
Histopatología: (Dr. G. Magariños).
Dx: Epitelioma Espinocelular in situ (Enf.
de Bowen): Se observa desorganización
arquitectural del epitelio, con severa atipía nuclear y elevado recuento mitótico.
(Foto nº 2).
Tratamiento y evolución: Imiquimod
5% crema, aplicación local diaria, durante 16 semanas. La gran respuesta
inflamatoria desencadenada obliga a
realizar suspensiones temporarias de 5
días cada 15 días de aplicación continua. Se obtuvo notoria mejoría ya a las
8 semanas de tratamiento (Foto nº 4),
continuando hasta las 16a. semanas
(Fotos nº 5 y 6). Sólo muestra hipopigmentación residual difusa en la zona
de aplicación, como única secuela del
tratamiento (Foto nº 7). El control histopatológico mostró epitelio con polaridad celular conservada, sin atipía
nuclear. La dermis subyacente exhibe infiltrados linfo-histiocitarios, proliferación vascular capilar y fibrosis
laxa.
Actualmente está libre de enfermedad
a 60 meses de seguimiento (foto nº 8).
Antecedentes personales: Persona de
piel blanca, casada, con pareja sexual
estable, de gran cuidado e higiene personal, que niega promiscuidad, y no
haber mantenido sexo anal. Personalidad psicológicamente inestable. No
refiere ningún otro antecedente de importancia, personal ni heredofamiliar.
Antecedentes de enfermedad actual:
Se realizaron varios estudios histopatológicos de la lesión en distintos sitios,
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| Act Terap Dermatol | 2007 | 30
Foto Nº 2: Estudio
histopatológico
pre-tratamiento.
Foto Nº 3: Imiquimod 4 semanas
de tratamiento.
Foto Nº 4: Imiquimod 8 semanas
de tratamiento.
Foto Nº 5: Imiquimod 12 semanas
de tratamiento.
Foto Nº 6: Imiquimod 16 semanas
de tratamiento.
Foto Nº 7: Evolución 6 meses
postratamiento.
Foto Nº 8: Evolución 60 meses
postratamiento.
matorio, potenciado por la humedad,
lo que obliga a realizar interrupciones, de corta duración, para permitir
la restitución parcial del tejido, sabido es que la inflamación en esa zona
genera en el paciente, severas dificultades en su vida cotidiana. Y, por último, presentamos este caso, para
mostrar su evolución libre de enfermedad luego de 60 meses postratamiento.
invasora (5% de los casos), descripta
originalmente por John T. Bowen
(1912), usualmente se manifiesta
como una placa eritematosa, única o
múltiple (15% de los casos), de bordes
bien delimitados, cortados a pico, de
superficie suave, color uniforme, progresiva y persistente, que puede afectar piel o mucosas, característicamente localizada en áreas fotoexpuestas,
aunque también en región ungueal,
glande, sectores intertriginosos y área
perianal, siendo las piernas la ubicación de predilección en las mujeres.
Frecuentemente inducida por la radia-
COMENTARIOS
En estos últimos años se han publicado un número importante de trabajos que certifican la acción antitumoral del imiquimod (IMQ), varias veces
cuestionada, por lo que con este caso
sólo pretendemos sumar experiencia
a la casuística ya existente, con la salvedad de estar frente a un caso de
gran extensión y agresividad y sumamente recidivante. Por otro lado, su
uso en sitios con gran sensibilidad a
irritantes, como lo es el pliegue interglúteo, genera un gran proceso infla-
La Enfermedad de Bowen (EB) es
considerada una forma de carcinoma
escamoso in situ, con capacidad
eventual de evolucionar a una forma
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MINICASOS TERAPÉUTICOS
ción solar, aunque también se la ha
encontrado relacionada con HPV,
radioterapia e ingesta de arsénico.
Aparece en adultos de cualquier
edad, pero es más frecuente en mayores de 30 años, y es característica, en
mayores de 60. Aún en Estados
Unidos su incidencia exacta es desconocida1.
Las conductas terapéuticas utilizadas
hasta el momento son: escisión quirúrgica, cauterización y curetaje, criocirugía, 5-fluorouracilo2, láser, radioterapia, terapia fotodinámica e IFN-α o γ
(local o sistémico) y el mismo IMQ. La
cirugía convencional sigue siendo la
primera opción terapéutica. La remoción de amplias lesiones, particularmente de sitios anatómicamente dificultosos, como pretibial y perianal, son
engorrosos de ahí la búsqueda de
otras opciones como el IMQ menos
agresiva y con mejor accesibilidad en
zonas como la perianal.
El IMQ es una imidazoquinolina,
modificador de la respuesta inmune
local, aprobado por FDA para el tratamiento de las verrugas ano-genitales
externas producidas por HPV4, queratosis actínicas5 y carcinoma basocelular. Varios trabajos investigaron su
acción y efectividad sobre la patología
neoplásica y preneoplásica10, 11, 12, 13, 14,
la EB15-19, la neoplasia vulvar intraepitelial20 y la enfermedad de Paget 21-25,
entre otras. Sobre el sitio de aplicación, el fármaco induce un aumento
de los niveles de Interferón-alfa (IFNα), Interleuquinas (ILs) y Factor de
Necrosis Tumoral-alfa (TNF- α)26, lo
que indica que la estimulación local
de la Respuesta Inmune Innata tiene
un rol importante en la curación y disminución de las recidivas de las verru-
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gas. Un mecanismo similar puede
verse involucrado en el tratamiento de
la EB, resultado de un aumento de la
producción, por parte de los queratinocitos, de IFN-α, IL-6, IL-8 e IL-10.
El IFN-α estimula los linfocitos
Natural Killer (NK), e indirectamente
los Linfocitos T. El mecanismo indirecto
que ejerce el IFN-α es la estimulación
de los Linfocitos Th1 (Helper) para producir IL-12 e IFN-γ 3,27, que estimulan
Linfocitos T Citotóxicos y de Memoria,
que serían los responsables de la respuesta antiviral y antitumoral, que se
observa asociada al uso de IMQ y
como manifestación de la respuesta de
inmunidad celular adquirida12.
El IMQ presenta, con respecto a
otros esquemas terapéuticos habituales, dos ventajas: la primera, ser una
terapia de auto-aplicación, y la segunda, la de no destruir tejido sano (crioterapia, electrodisecación o láser).
Otra característica ventajosa del IMQ,
es la de presentar una menos severa
reacción secundaria que el 5-fluorouracilo, el cual induce una mayor reacción citotóxica.
El IMQ aparece como una alternativa terapéutica a la cirugía, tal vez, con
un menor costo y menor morbimortalidad que aquella, registrándose, además, eficacia demostrada en todas las
localizaciones de la EB, como la perianal2, 16, 28, vulvar18, 20, peneana19, 30, palpebral31, entre otras. Está correctamente indicado en pacientes de edad
avanzada o con contraindicaciones a
la cirugía o la criocirugía.
CONCLUSIONES
En
nuestra paciente la ubicación en
una zona de difícil acceso, la resisten-
| Act Terap Dermatol | 2007 | 30
cia a otras estrategias terapéuticas y la
negativa a someterse a la cirugía, nos
llevó a optar por el IMQ como la única
alternativa válida, con un esquema
largo (16 semanas) y agresivo (aplicación diaria), el cual mostró que a pesar
de los inconvenientes por los que se
debe atravesar (severos procesos inflamatorios locales), logró hacer remitir
una lesión que se mostraba refractaria
a todo, e incluso hizo desaparecer la
cicatriz queloide que presentaba en la
zona, causada por la herida de una de
las biopsias realizadas.
Sólo algunos de los trabajos publicados muestran la remisión prolongada obtenida como consecuencia del
tratamiento con IMQ, donde Alfaro
Rubio y col.16, refieren la evolución de
3 años postratamiento, mientras que
nuestro caso ya acumula 60 meses de
remisión completa. Asimismo, Van
Egmond y col. refieren, en su trabajo,
muy recientemente (marzo de 2007),
sólo otros dos trabajos, con resolución de EB con IMQ, siendo el suyo, el
tercero28. Rosen y col. presentan estudios abiertos retrospectivos, con casuísticas amplias (49 casos), con 86%
de efectividad en remisión completa,
la media de seguimiento es de 19
meses29. Es lógico pensar en la asociación de IMQ con otras alternativas.
Algunos trabajos sugieren la asociación de IMQ con terapia fotodinámica32.
Por todo lo expuesto, consideramos
al IMQ una posibilidad de tratamiento, que por sus características, lo hace
muy accesible, como lo son: autoaplicación tópica (comodidad), bajos costos (económica) y menor agresión
local (tolerabilidad).‰
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