Rwanda - Las Mutuas Sanitarias

Buena
Práctica
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Hacia la inclusión y la protección social de los recogedores y
recicladores populares de desechos
Las Mutuas Sanitarias en Ruanda
«Las mutuas sanitarias son importantes para nosotros. Mi hijo nació prematuro y requirió
hospitalización. Ahora, ya no tengo miedo a visitar los centros de salud con mis hijos
porque sé que cuando enseño mi tarjeta, voy a recibir todos los cuidados que necesito. »
Chantal, una joven madre que habla sobre las mutuas sanitarias en Ruanda
A recordar:
 Existen 426 mutuas sanitarias en los 30 distritos sanitarios de Ruanda.
 La colaboración entre el gobierno ruandés, las ONG locales e internacionales, las
mutuas sanitarias y las proveedores de cuidados ha aumentado la cobertura de
un 35% en 2006 a más del 90% en 2012.
 Se calcula que en 2005, los miembros de las mutuas sanitarias eran 4 veces
más susceptibles de acudir a los servicios de salud que los no miembros.
 A diferencia de otros sistemas de microseguro sanitario de otros países (como
por ejemplo de Senegal, véase al ficha nº 16), el sistema ruandés está
coordinado y financiado al 50% por el gobierno y al 50% por las cotizaciones de
los miembros de las mutuas.
 de plastique recyclé.
Resumen:
Contexto ........................................................................................................ 2
El funcionamiento de las Mutuas Sanitarias en Ruanda ......................................... 3
Puntos fuertes ................................................................................................. 5
Puntos débiles ................................................................................................. 6
Viabilidad financiera, social y económica ............................................................ 7
Repetir la experiencia ...................................................................................... 7
Conclusión ...................................................................................................... 8
Fuentes .......................................................................................................... 8
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Hacia la inclusión y la protección social de los recogedores y
recicladores populares de desechos
Contexto
Entre 1999 y 2003, el gobierno
ruandés decidió implementar un plan de
acción presentando un programa piloto
de mutuas sanitarias en las comunidades
de Byumba, Kabgayi y Kabutare. El
objetivo del programa era evaluar los
programas de microseguros comunitarios
con la esperanza de ampliar el sistema
de mutuas a nivel nacional.
Más del 90% de los 10 millones de
ruandeses que trabajan en el sector
informal (El Ministerio de Sanidad de
Ruanda, 2012). En un país con una tasa
de PIB del 4-6% anual (Banco Mundial),
el 45% de la población vive por debajo
del umbral de la pobreza (Ministerio de
Sanidad de Ruanda, 2012). Tras el
genocidio de 1994 en el que mataron a
800.000 personas, el gobierno ruandés
inició un periodo de reestructuración,
durante el cual la seguridad sanitaria era
una de las prioridades.
El programa piloto en Kabutare
Kabutare se encuentra en el
centro de Ruanda, cerca de la capital,
Kigali. En 2003, había un hospital de
referencia y 17 centros de salud en el
distrito sanitario de Kabutare donde el
91% de la población de 304.372
habitantes, trabajaba como agricultores.
El gobierno eligió este distrito para el
programa piloto porque la tasa de
adhesión de los miembros al seguro por
enfermedad era bastante baja en
comparación con otras.
Uno de los objetivos principales
de este programa era encontrar medios
para financiar las adhesiones. Los
responsables del programa propusieron
la introducción de ayudas mutuas
comunitarias o de créditos bancarios, la
opción de pagar por los servicios
médicos en varias cuotas, las ventajas
de la cotización, exenciones para los más
pobres, y subvenciones de los poderes
públicos.
El equipo del proyecto constató
que los miembros frecuentaban los
centros de salud más regularmente que
los no miembros que practicaban la
automedicación
o
frecuentaban
a
médicos
tradicionales. Los
hogares
menos acomodados y los hogares
numerosos son más susceptibles de
inscribirse
en
mutuas
sanitarias.
Asimismo, los miembros gastaron menos
dinero por los cuidados médicos. Según
http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/payszones-geo/rwanda/
El gobierno decidió centralizar el
sistema de seguros sanitarios y ampliar
la cobertura utilizando el modelo de
mutuas
sanitarias
existentes
y
característico
de
las
comunidades
ruandeses desde los años 1970 pero a
pequeña escala. Estos grupos obtienen
dinero de lo miembros de la comunidad
destinado a financiar las urgencias
médicas.
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un sondeo realizado a 1042 hogares en
Kabutare, 521 miembros de las mutuas
gastaron 6,8€ para los servicios médicos
durante 6 meses, mientras que los no
miembros gastaron 8,8€.
Según el estudio, la tasa de
fidelización a las mutuas sanitarias
aumentó del 83% el primero año del
programa piloto al 91% el tercer año.
Ante estos resultados prometedores, y
los de los programas de Byumba y
Kabgayi, el gobierno decidió comenzar la
formalización de las mutuas sanitarias a
mayor escala a nivel nacional.
Año
1998
2001
2003
2004
Una estructura piramidal
Además de las mutuas sanitarias,
hay 3 agentes principales a considerar;
el Ministerio de Sanidad, la Dirección
Regional de Sanidad y los distritos
sanitarios en los que cada uno incluye
una base administrativa, un hospital de
distrito y centros de salud. En 2010, se
estima que había cerca de 40 hospitales
de distrito y 400 centros de salud en
Ruanda (Harvard Global Equity Initiative,
2010). El Ministerio de Salud es
responsable de la política nacional
relativa a la salud. Además de
encargarse
de
aspectos
técnicos,
administrativos y logísticos de las
actividades asociadas a la salud, la
Dirección General de la Salud
gestiona las relaciones contractuales
entre las mutuas sanitarias y los
proveedores de cuidados. Actualmente
(2012) existen 30 oficinas de la
Dirección Regional de la Salud y 426
mutuas sanitarias (Ministerio de Sanidad
de Ruanda, 2012).
Número de
Mutuas
Sanitarias en
Ruanda
1
60
93
214
(Banco Mundial)
Actualmente, entre 7,9 y 9,9
millones de personas (más del 90% de la
población ruandesa) se benefician de los
servicios médicos ofrecidos por las 426
mutuas
sanitarias
(Joint
Learning
Network y Micro-Insurance Innovation
Facility). Paralelamente a estas mutuas
sanitarias, existen otros dos programas
de seguros de enfermedad ofrecidos a la
población ruandesa; El Seguro de
Enfermedad Ruandés (RAMA) y el seguro
de
enfermedad
militar.
Ambos
gestionados por los contratistas y cubren
menos del 5% de la población (Joint
Learning Network).
Las mutuas sanitarias:
 actúan como intermediarias entre las
comunidades y los proveedores de
cuidados;
 facilitan la captación de los miembros
en la comunidad;
 recaudan las cotizaciones;
 actúan como una mutualidad para los
riesgos bajos (por ejemplo, visitas a
los centros de salud)
El funcionamiento de
las Mutuas Sanitarias
en Ruanda
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moderador no es necesario para los
miembros con enfermedades graves a
quienes se les envía enseguida a los
hospitales
de
distritos.
Tratando
enfermedades menos peligrosas, los
centros de salud y las mutuas sanitarias
reducen el número de pacientes que
acuden a los servicios médicos en los
hospitales.
(Sekabaraga, Diop, Banco Mundial, HSO y
Dakar Hub)
Los miembros de la comunidad
son responsables de la organización de
las mutuas sanitarias que, en general, se
componen de asambleas generales,
consejos
de
administración,
varios
comités, y oficinas encargadas de las
relaciones
contractuales
entre
los
miembros de la comunidad y la mutua
sanitaria (Banco Mundial)
Los miembros de las mutuas sanitarias entre
2003 y 2012, Ministerio de Sanidad de
Ruanda, 2012
Prestaciones
Las mutuas sanitarias cubren y ofrecen
los:
 cuidados
curativos
(consultas,
seguimiento
de
enfermedades
crónicas, rehabilitación nutricional);
 cuidados
preventivos
(vacunas,
seguimiento del crecimiento de los
niños menos de cinco años, consultas
prenatales, planificación familiar)
 pruebas de laboratorio (gota espesa,
hemoglobina, examen directo de las
heces y de la orina);
 ciertos medicamentos genéricos en la
lista compuesta por el Ministerio de
Sanidad;
 servicios de ambulancias;
 partos.
Las cotizaciones
sanitarias
en
las
mutuas
Cada miembro paga el equivalente
a 1,40€ al año o 5,89€ para las familias
de 7 miembros. Si un miembro no
dispone de medios para pagar su
cotización, puede tomar prestado dinero
de las instituciones de microfinanciación
asociadas a las mutuas sanitarias con un
tipo de interés del 15%. Según el
Ministerio de Sanidad y la Planificación
Económica, las cotizaciones a plazo
representaron el 8% de los ingresos
medios de la población rural en 2002
(Musango, Dujardin, Dramaix, Criel,
2004). Por otro lado, hay un fondo
financiado por el gobierno y socios
internacionales
que
pagan
las
cotizaciones para los más pobres y las
En el caso en el que los miembros
sean enviados a los centros de salud por
las mutuas sanitarias, cada miembro
paga 0,30 euros por visita. El ticket
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personas seropositivas. 1,5 millones de
beneficiarios (Joint Learning Network).

Financiación
Cerca del 50% de la financiación
de las mutuas sanitarias procede de las
cotizaciones
y
de
los
tickets
moderadores. El otro 50% es financiado
por el gobierno y las organizaciones
locales e internacionales. En 2007, la
financiación gubernamental se repartió
tal y como sigue:
 13% del presupuesto anual del
Ministerio de Sanidad;
 12% de las contribuciones anuales al






seguro sanitario de los funcionarios;
12% de las contribuciones anuales al
seguro sanitario militar;
12% de las contribuciones anuales al
fondo dedicado a las víctimas del
genocidio;
1% de las contribuciones anuales al
seguro sanitario privado;
<1% de los socios de desarrollo;
<1% de los gobiernos locales.


Brookings Global Economy and Development,
2007
La tasa de adhesión a las mutuas sanitarias,
Euphrosine Mukandoli, 2009
Puntos fuertes

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El programa de seguros de
salud anima a la colaboración
entre las ONG, las mutuas, el
gobierno y los proveedores de
cuidados. La descentralización
de las mutuas sanitarias facilita
las
colaboraciones
con
las
estructuras
administrativas,
grupos
básicos,
y
bancos
populares. Además de atraer a
más
miembros,
la
descentralización del seguro de
enfermedad
promueve
la
visibilidad
de
las
mutuas
sanitarias.
Se calcula que en 2005, los
miembros
de
las
mutuas
sanitarias eran 4 veces más
susceptibles de acudir a los
servicios de salud que los no
miembros.
Las mutuas animan a que las
organizaciones
básicas
se
inscriban
en
las
mutuas
sanitarias como grupo. Esto
asegura el acceso al seguro de
salud para muchas personas
pobres que forman parte de
estos grupos.
Los miembros pueden financiar
sus
cotizaciones
con
los
préstamos de las instituciones
de microfinanzas que están a
menudo afiliadas con las mutuas
sanitarias. Este contrato con las
instituciones de microfinanzas
puede asimismo derivar en la
financiación de actividades que
generen ingresos.
El coste de los
cuidados
médicos, sobre todo en los
hospitales,
es
menos
caro
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debido al número creciente de
personas que reciben cuidados
preventivos.

Puntos débiles







Las tasas de las mutuas
sanitarias no se basan en la
capacidad de pago de cada
miembro. Hay gente que no
cuenta
con
los
medios
necesarios para pagar el precio
de 1,40€. Estamos invitando a
estas personas a que contraten
préstamos bancarios con tipo de
interés elevado del 15% ante el
IMF
lo
que
implica
el
endeudamiento de algunos para
los servicios de salud.
Las mutuas sanitarias no cubren
todos los cuidados médicos, por
ejemplo, el coste de transporte
para ir al hospital o al centro de
salud.
Algunas veces resulta difícil
animar a la fidelización de los
miembros de las mutuas.
La calidad de los centros de
salud no es similar en todo el
país.
Si los miembros no enferman
durante
el
año,
solicitan
devoluciones a las mutuas.
Tras el genocidio, Ruanda sufrió
la fuga de cerebros, y con ello,
la
falta
de
personal
administrativo en estos centros.
Para resolver este problema, el
gobierno decidió implementar
cursos de gestión y formación
para este personal.




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A veces resulta complicado para
los centros de salud y los
hospitales identificar a los que
trabajan en el sector informal
cuando los trabajadores no
tienen documentos de identidad.
La mutualización de los riesgos
es bastante baja a nivel de los
distritos y a nivel nacional.
Por un lado, la introducción de
las mutuas y el interés puesto
en los centros de salud más que
en los hospitales han derivado
en la disminución del número de
pacientes en los hospitales. Sin
embargo, hay más pacientes en
los centros de salud y su
presencia
ha
aumentado
considerablemente el trabajo del
personal de los mismos. En
consecuencia,
los
pacientes
deben esperar más tiempo
antes de ser atendidos. En
algunos casos, algunos de ellos
vuelven a casa al final de día sin
haber sido atendidos.
Hay medicamentos que no son
reembolsables por las mutuas
sanitarias.
El proceso para los miembros de
las mutuas es bastante largo en
determinados centros de salud,
se da prioridad a los no
miembros
que
pagan
directamente
los
servicios
médicos.
A veces, las mutuas pagan con
retraso las facturas a los centros
de salud y a los hospitales.
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Viabilidad financiera,
social y económica
Según un estudio sobre las
condiciones de vida y de trabajo de
los ciudadanos realizado en 2012 en
el marco del proyecto IWPAR, menos
del 60% de los entrevistados no van
regularmente al médico por falta de
dinero. A excepción de Colombia en
donde el 100% de los IWPAR poseen
un seguro sanitario, más del 50% de
los IWPAR en Vietnam, Madagascar y
Etiopía
dependen
de
la
automedicación y de la medicina
tradicional.
Antes de la formalización de
las mutuas sanitarias en Ruanda,
existían
varios
grupos
de
microseguros en el país, por lo que
es posible imitar este programa de
microseguros a pequeña escala a
priori y pasar posteriormente a gran
escala con es el caso de Ruanda. La
copia de este tipo de programa,
incluso a pequeña escala, requiere la
participación de numerosos agentes
como
las
autoridades
locales,
hospitales, centros de salud, mutuas
sanitarias y ministerios de sanidad.
Enda puede identificar y trabajar con
estos agentes en cada país para
desarrollar mutuas sanitarias que
cubran a los beneficiarios del
proyecto y a otros trabajadores
informales. Enda puede igualmente
animar a otros grupos del sector
informar a formar mutuas sanitarias
porque un grupo constituido por
varias mutuas sanitarias facilita la
mutualización de los riesgos. La
cuestión más importante es la de la
financiación
(ejemplo
de
la
experiencia de Enda Graf-Graim ficha
de buena práctica nº 17)
Las mutuas sanitarias están
fuertemente subvencionadas por el
gobierno
y
las
organizaciones
internacionales y locales. En 2002,
las organizaciones internacionales
contribuyeron
un
33%
del
presupuesto para la sanidad y en
2006, 56% del presupuesto sanitario
de donantes internacionales (Global
Health Check, 2011). En 2002, el
gobierno ruandés gastó 7,75€ por
habitante para sanidad pero en el
año 2010, gastó cerca de 37,22€ por
habitante en costes sanitarios (Global
Health Check, 2011). Mientras el
gobierno continúe recibiendo fondos,
los cuidados médicos seguirán siendo
accesibles para todos. Todavía queda
por ver si el programa de las mutuas
sanitarias será viable a largo plazo
sin la ayuda financiera de la
comunidad internacional. El gobierno
ruandés ha reconocido que los
fondos han sido indispensables para
esta
primera
etapa
de
la
formalización
de
las
mutuas
sanitarias y ahora, el gobierno busca
los medios para mejorar la viabilidad
de este sistema. A nivel social, falta
formar a más personas que puedan
participar en la gestión y en la
administración del seguro de salud
en Ruanda (tras la fuga de cerebros
post-genocidio).
Repetir la experiencia
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Fuentes
Para financiera las visitas al
médico, será útil identificar y
trabajar con las instituciones de
microfinanzas. Esta alianza puede
animar a los IWPAR a prestar dinero
para otros proyectos que generen
ingresos.
También
hace
falta
asegurarse de que las admisiones en
los hospitales son de buena calidad.
El objetivo aquí es la puesta en
marcha a gran escala de este tipo de
sistema, en la que el gobierno juega
un papel fundamental. En Vietnam y
en Etiopía, estos sistemas se pueden
promover a través del proyecto
IWPAR.
Conclusión
Entre 200 y 2008, tras la
formalización
de
las
mutuas
sanitarias, la tasa de mortalidad
infantil disminuyó de 196 a 103 por
cada 1000. Entre 2007 y 2010, la
tasa de mujeres que dieron a luz en
un centro de salud aumentó del 40%
al 80% (Harvard Global Equity
Initiative, 2010). La accesibilidad de
los precios de los servicios médicos
ha derivado en la reducción de las
muertes
por
paludismo,
la
malnutrición, la diarrea y el VIH. Ya
que el coste de los servicios médicos
es menos caro y más accesible, los
beneficiarios están dispuestos a
recurrir a los servicios médicos.
Ahora que la mayoría de los
ruandeses tienen acceso a los
cuidados
médicos,
el
gobierno
ruandés se concentra en la mejora
de la viabilidad de este sistema.
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
Banco Mundial, Community-Based
Health Insurance in Rwanda, 2005.

Euphrosine Mukandoli, Evaluation de la
satisfaction des bénéficiaires des
mutuelles de santé de la Mairie de la
Ville de Kigali (MVK) au Rwanda, 2009

Laurent Musango, Bruno Dujardin,
Michèle Dramaix, Mart Criel, Le profil
des membres et des non membres des
mutuelles de santé au Rwanda : le cas
du district sanitaire de Kabutare, 2004.

Una presentación de Sabin
Nsanzimana, MD, Ministerio de Sanidad
de Ruanda, Community Baed Health
Insurance in Rwanda, 2012

Hakizimana Gaspard, Les Mutuelles de
Santé au Rwanda

Joint Learning Network for Universal
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sanitarias,
http://www.jointlearningnetwork.org/co
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
Ranu S. Dhillon M.D. Global Health
Check, A Closer Look at the Role of
Community Based Health Insurance in
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http://www.globalhealthcheck.org/?p=
324

Claude Sekabaraga, Francois DIOP,
Banco Mundial, HSO/Nairobi & Dakar
Hub, Community Based Health
Insurance (CBHI) in Rwanda,
http://www.docstoc.com/docs/506335
07/Community-Based-HealthInsurance-%28CBHI%29-in-Rwanda

Microinsurance Innovation Facility,
Mutuelles de Santé (Rwanda), 2012,
http://www.microinsurancefacility.org/
en/hwg/products/mutuelles-de-sante0
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
Harvard Global Equity Initiative,
Cancer Care in Rwanda, 2010,
http://isites.harvard.edu/fs/docs/icb.t
opic761161.files//Cancer_care_and_co
ntrol_in_Rwanda_FINAL%202%200_P
RINT_FINAL.pdf

Caroline Kayonga, Ministerio de
Sanidad, Rwanda, Towards Universal
Health Coverage in Rwanda, Summary
from briefing notes by Caroline
Kayonga, 2007,
http://www.brookings.edu/~/media/e
vents/2007/10/22%20rwanda/1022_r
wanda.pdf
Redacción: Contessa Mwedzi
Esta publicación ha sido creada
con el apoyo financiero de la
Unión Europea. El contenido de
esta
publicación
es
responsabilidad
exclusiva
de
Enda Europa y no pude reflejar
en ningún caso los puntos de
vista de la Unión Europea.
El presente documento se
encuentra disponible en 3
idiomas: inglés, francés y español
en el sitio web www.iwpar.org.
Para información adicional u
observaciones eventuales sobre
este documento, o si conoce
experiencias similares relativas a
la inclusión y la protección social
de
los
recuperadores
y
recicladores
populares
de
desechos, le rogamos contacte
con:
9 / 10
Enda Europe
5 rue des immeubles industriels
75011 Paris – FRANCE
contact @ enda-europe.org
0033 (0)1 44 93 87 40
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