Encuesta Social

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ENCUESTA SOCIAL
Institución:...........................................................................Lugar:..........................................Fecha:.........../........../...............
1) Paciente
Apellido/s:……………………..…………..……………..Nombres:…………………….………………….………………
Documento Nº:…………………….Tipo:
Sexo:
M
F Nacionalidad:
DNI
Argentino
LE
LC
CI
Otro
Extranjero: País de origen….....................................................…
Año de ingreso al país:…............…
Radicación:
Carta de ciudadanía:
Por iniciar
Edad:……….Fecha de Nacimiento:
en trámite. Fecha de inicio………..
/
Otorgada. Fecha…………..….
/
Localidad………………………….Provincia:………………………Vive en Prov. de Bs. As. desde:.............................
Estado Civil:
Soltero
casado
separado
divorciado
viudo
OTRO…………………………………
Domicilio:
Calle:………………………………………................……………..Nº…………… Piso………..Dto……………………..
Localidad:………………………………………………………C.P:……………Partido:…………………………………..
Teléfono/s:………………………….familiar .............................. vecino……………………….otro…………………….
Tipo de trasplante:…………………………………………………………………………………………….....………….
Donante:
cadavérico
vivo.
relacionado
no relacionado Especificar vínculo y nombre…………………………
........................................…………………….…….…
Cobertura Social:
Cobertura
si
no
Co-seguro
si
no
Certif. de
discapacidad
si
no
Nivel de Instrucción:
alfabeto
cuál:.........................................................................................................
analfabeto
en trámite
primaria incompleta
Secundaria completa
primaria completa
terc/universitario incomp
secundaria incomp
terc/univ completo
Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………..
Religión o creencia:………………………………………………………….Practicante:
Si
No
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Aspecto laboral:
Oficio / profesión:.................................................................................
Ocupación actual.................................................................................
Relación laboral:...................................................................................
Cuenta propia s/aportes
asalariado
Cuenta propia c/aportes
plan social
changas
cuál:...................................................................
emprendimiento familiar cuál:................................................
Otros:.....................................................................................................................................................................
No trabaja, por qué:...............................................................................................................................................
pensión
jubilación
en trámite
Nº de beneficio:.........................................................................
2) RESPONSABLE (para ser llenado en caso de menor de edad)
Apellido/s:………………………………………………….Nombres……………………………………………………….
Vínculo:......................... sexo
M
F Nacionalidad
Documento Nº ……………………………….Tipo: :
Ocupación:
independiente
Estado civil:
Soltero
profesional
casado
DNI
cuenta prop
separado
Arg.
LE
Ext. Edad:......... Fecha Nac:...../...../........
LC
CI
relac. de depen.
divorciado
viudo
Otro ………………………
Pasivo
OTRO………………………………
Domicilio: Calle………………………………….…………Nº …….……...Piso………………Dto……………………..
Localidad:…………………………………CP…………………..Partido……………………Teléfono/s.........................
3) GRUPO CONVIVIENTE
Nº
Apellido y Nombre
vínculo
edad
nacionalidad
E.civil
N. Educac. Ocupación
Ingresos Aportes
O. Social
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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La familia es
Contenedora
Indiferente
Otro, especific……………...................................................…..
ar
………………………………………………………………........................………………………………………………
………………………………………………………………….................................................……….........................
Referente Afectivo:………………………………………………………….......……………………........................…..
Observaciones:…………………………………………………………………………………........................…………
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4) ASPECTO MEDICO
Nº
Salud
Enfermedad que padece
Lugar de atención
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5) VIVIENDA
Tipo de tenencia
propia
Tipo de vivienda
chalet
alquilada
casa
cedida
depto
fiscal
hotel/pens
otro
inquilinato
rancho
otro
Tipo de Construccion
Piso
ceramico
Paredes
Revestida
Techos
Baño
parquet
ladrillo
bloque
emp.pintura
tejas
madera
losas
interno
plástico
madera
rev.fino
suficiente
adobe
chorizo
sin revocar
si
inodoro
letrina
no
regular
buen estado
deteriorado
malo
dormitorio del paciente
Cama del paciente
otro
otro
no instalado
Conservación
bueno
otro
otro
chapa/carton
instalado
insuficiente
Cantidad de dormitorios.................
cartón
fibrocemento
externo
Estado general del inmueble
tierra
chapa
compartido con no convivientes
Mobiliario
ladrillo
rev.grueso
zinc
paja
cemento
individual
i ndividual
compartido
compartida
Observaciones:…………………………………………........................…………………………………………………
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Servicios
Agua
corriente
Desagues
red cloacal
Iluminación
Ga s
motor/bomba
pozo
eléctrica
natural
bomba
Gas
supergas
canilla Munic
con cámara séptica
kerosene
garrafa
de vecino
si
no
electrógeno
kerosene
carbón
otro
velas
leña
otro
otr o
Equipamiento
Electrodomésticos
cocina
heladera
calefón
termotanque
calefón eléctrico
calefacción tipo:................................................................................................
6) MOVILIDAD
Propia
si
no
Pase libre
municipal
provincial
nacional
Otro (especificar)…………………………………………….........................................……………………………..
7) ESTRUCTURA BARRIAL – RECURSOS COMUNITARIOS
Urbana
Suburbana
Accesibilidad barrial
Alumbrado público
asfalto
si
Rural
mejorado
tierra
zona inundable
no
Vecinos a quiénes recurrir……………………………….....................................................................………………..
Medios de transporte público de la zona.....……………………………………….......................................................
Policía cercana………………………………………………………………….................................................…………
Hospital o sala sanitaria cercana………………………….............................................………………………………..
Aspecto comunitario: redes secundarias / comunitarias utilizadas
cuáles....…………………………………………………………....................................................................…………..
Municipio referente………………………………………………………teléfono...........................................…………..
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Declaro que los datos que preceden son correctos y fueron consignados en mi presencia
Firma del paciente / familiar______________
La recolección de los datos se realizó en:
Crai Sur
Utmo
Dom. del paciente
Aclaración firma/vínculo______________
Servicio social-Sede Central
Crai Norte
Otra institución / consignar:.................................................
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Diagnóstico Social (sanitario / individual / familiar / económico / laboral / habitacional / barrial )
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Plan de intervención de T.S.....…………………………………....................................................................…….
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Sello Institución Interviniente
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Firma, sello y matrícula del Profesional interviniente